Evidências de hiperfluxo portal no pós-operatório de transplantes hepáticos

OBJETIVO: A cirrose hepática causa alterações acentuadas na circulação esplâncnica. Com o objetivo de investigar as alterações hemodinâmicas na velocidade do fluxo da veia porta, realizamos estudos com eco-Doppler em pacientes com cirrose hepática em estágio final antes, durante e após transplante hepático ortotópico (THO). MATERIAIS E MÉTODOS: Cinqüenta e quatro pacientes submetidos a THO e eco-Doppler intra-operatório foram avaliados prospectivamente, entre janeiro de 2002 e julho de 2003. Dezessete pacientes foram excluídos devido a dados incompletos relacionados a dificuldades técnicas para obter medidas ou morte prematura. Os 37 pacientes incluídos na análise tinham cirrose hepática associada principalmente a infecção pelo vírus da hepatite C e doença alcoólica. Todos os pacientes foram submetidos ao eco-Doppler imediatamente antes do THO, no período intra-operatório após a reperfusão do enxerto e no primeiro e sétimo dias do pós-operatório. A velocidade média do fluxo foi medida no tronco, ramo direito e ramo esquerdo da veia porta. A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste t pareado e as diferenças foram consideradas significantes se p < 0,05. RESULTADOS: A velocidade média observada no pré-THO foi de 16.0 cm/s. As medidas intra-operatórias, realizadas minutos após a reperfusão do enxerto, mostraram aumento na velocidade do fluxo da veia porta para 84.09 cm/s. A velocidade do fluxo da veia porta foi de 71,0 cm/s e 58,5 cm/s no primeiro e sétimo dias do pós-operatório, respectivamente. As velocidades obtidas no intra e pós-operatório foram significativamente maiores do que no pré-THO (p < 0,001). No sétimo dia do pós-operatório, a velocidade média diminuiu significativamente em comparação aos valores do intra-operatório (p < 0.05). CONCLUSÃO: Nos transplantes hepáticos ocorre aumento significativo da velocidade média de fluxo da veia porta imediatamente após a reperfusão do enxerto em comparação aos valores pré-THO. De maneira semelhante, após esse pico máximo parece ocorrer redução significativa e progressiva na velocidade média de fluxo, atingindo valores próximos da normalidade no sétimo dia do pós-operatório.

Aspectos ultra-sonográficos da trombose da veia porta

A trombose da veia porta pode estar associada a várias alterações, como a presença de tumores (por exemplo: hepatocarcinoma, doença metastática hepática e carcinoma do pâncreas), pancreatite, hepatite, septicemia, trauma, esplenectomia, derivações porto-cava, estados de hipercoagulabilidade (por exemplo: gravidez), em neonatos (por exemplo: onfalite e cateterização da veia umbilical) e desidratação aguda. Os autores discutem, neste artigo, os aspectos ultra-sonográficos da trombose de veia porta e alguns aspectos de relevância clínica.

O uso dos índices de impedância da artéria esplênica na avaliação da hipertensão portal

OBJETIVO: Estudar os índices de impedância - índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP) - da artéria esplênica em pacientes com hepatopatia crônica. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram estudados, prospectivamente, 42 pacientes com cirrose hepática e 21 pacientes com hepatite crônica. RESULTADOS: Foi observado que, nos pacientes com cirrose, ambos os índices estiveram elevados (IR = 0,63 ± 0,08 e IP = 1,02 ± 0,22) em comparação com os pacientes com hepatite crônica (IR = 0,58 ± 0,06 e IP = 0,89 ± 0,15) e os indivíduos do grupo controle (IR = 0,57 ± 0,04 e IP = 0,87 ± 0,11). Os cirróticos com evidência de circulação colateral à ultra-sonografia apresentaram, no entanto, menores índices de resistência (IR = 0,60 ± 0,08) em comparação com os cirróticos sem circulação colateral (IR = 0,65 ± 0,07), possivelmente devido ao shunt portossistêmico provocado pelos vasos colaterais. Não houve diferença significativa dos índices entre pacientes com e sem varizes esofagianas. CONCLUSÃO: O trabalho demonstrou que os índices de impedância da artéria esplênica podem ser úteis na avaliação de pacientes com hepatopatia crônica e hipertensão portal, contribuindo com dados adicionais à ultra-sonografia com eco-Doppler colorido.

Hépatite C: épidémiologie, histoire naturelle et diagnostic [Hepatitis C: epidemiology natural course and diagnosis].

L'infection par le virus de l'hépatite C (HCV) représente une des causes les plus fréquentes d'hépatite chronique, de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire au niveau mondial. D'énormes progrès ont été réalisés durant ces 25 dernières années depuis la découverte du HCV, notamment dans la compréhension de la virologie moléculaire, de la pathogenèse et de l'histoire naturelle ainsi que dans la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hépatite C. Ces avancées seront résumées dans cet article et discutées à la lumière de nouveaux défis. Hepatitis C virus (HCV) infection represents a major cause of chronic hepatitis, liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma worldwide. Great progress in the understanding of the molecular virology, pathogenesis and natural course as well as the prevention, diagnosis and treatment of hepatitis C have been made in over the last 25 years since the discovery of HCV. Here, we review recent advances and discuss them in the light of new challenges.

Hépatite C: traitement actuel [Hepatitis C: current therapy].

Le traitement de l'hépatite C chronique a été révolutionné par l'introduction de nouveaux antiviraux (directly acting antivirals [DAA]). Ces inhibiteurs de protéase, de la protéine NS5A et de la polymérase peuvent être associés dans des traitements oraux hautement efficaces et bien tolérés sans interféron. Dans cet article, nous fournissons un aperçu du traitement actuel de l'hépatite C chronique avec considération particulière des DAA actuellement autorisés en Suisse. Treatment of chronic hepatitis C is currently being revolutionised, with the introduction of directly acting antivirals (DAA), including protease, NS5A and polymerase inhibitors. These can be combined in interferon-free oral therapies with unprecedented efficacy and good tolerance. Here, we review the current therapy of chronic hepatitis C, with a particular focus on DAA that are approved in Switzerland today.

Situação vacinal dos discentes da Faculdade de Medicina da UFJF-MG

Os profissionais da área de saúde estão expostos a vários tipos de riscos ocupacionais, sendo o de maior impacto o risco biológico, devido ao contato direto com material orgânico potencialmente contaminado. A manutenção da situação vacinal atualizada é uma das ferramentas que devem ser empregadas neste contexto, além da adoção de medidas universais de biossegurança, sendo a educação fundamental neste processo. Avaliamos a situação vacinal e a percepção sobre risco biológico dos discentes da Faculdade de Medicina da UFJF em estudo observacional transversal (n = 136 alunos). Oitenta e nove alunos (65,4%) referiram estar com o cartão vacinal atualizado. Noventa e sete alunos (71,3%) receberam o esquema da hepatite B, e 99 (72,8%) o do tétano. Oitenta e seis 86 alunos (63,2%) declararam ter recebido orientação sobre imunização durante o curso. Setenta e três alunos (53,7%) já foram expostos a material potencialmente contaminado em suas atividades acadêmicas, e 97 deles (71,3%) usam equipamentos de proteção individual (EPI) nestas. Identificamos falhas na imunização (hepatite B e tétano), expondo os discentes a riscos desnecessários. A orientação relativa à imunização se mostrou insuficiente. A significativa taxa de exposição a risco biológico e o insatisfatório uso de EPIs verificados demandam maior atenção, a fim de prevenir acidentes.

Biossegurança e ensino de medicina na Universidade Federal de Juiz de Fora, (MG)

OBJETIVOS: Identificar as atitudes apresentadas por acadêmicos de Medicina da UFJF/MG (2007) com relação a Riscos Ocupacionais (RO), Precauções Universais (PU) e Equipamentos de Proteção (EPI), bem como seus critérios para utilizá-los. MÉTODOS: Utilizou-se a amostragem aleatória estratificada, com reposição, sendo selecionados 204 alunos do quinto ao décimo período do curso, dos quais 180 responderam. RESULTADOS: a) 66,11% relatam participarem de procedimentos com RO durante a graduação e 55,2% afirmaram não conhecerem as PU; b) o conhecimento acerca do uso de EPI foi adquirido por meio de aulas (53,8%); na prática, por observação (37,2%); ou orientação de professores (28,8%); c) 79,4% dos alunos se consideram expostos aos vírus HIV/HBV; d) 10% declararam já terem sofrido acidente com risco biológico durante a graduação; e) 13,89% não são vacinados contra o vírus da hepatite B. CONCLUSÕES: Parte considerável dos alunos de Medicina apresenta déficits de conhecimentos acerca de PU. Apesar da relevante cobertura vacinal para hepatite B, os estudantes não realizam procedimentos sorológicos rotineiramente. As atividades práticas de ensino precocemente instituídas parecem influenciar positivamente no conhecimento acerca das PU.

Tratamento cirúrgico da ginecomastia com pedículos lateral e medial

Ginecomastia é o aumento da mama masculina que pode acometer até 65% dos indivíduos deste sexo na fase infanto-puberal, compreendida entre 13 e 16 anos. Tem como principais causas hepatite ou cirrose hepática, carcinoma ou doenças inflamatórias pulmonares crônicas, carcinomas ou disfunções testiculares, tumores glandulares (pituitária, supra-renal), alterações dos níveis séricos de testosterona, síndromes genéticas (síndrome de Klinefelter, p.ex.), uso de drogas como heroína, maconha ou anabolizantes e hanseníase. Podemos classificar a ginecomastia quanto ao volume, quanto aos tecidos que a compõem (gordurosa ou pseudoginecomastia, glandular e mista), ou quanto ao tratamento necessário para sua correção cirúrgica (pequena, moderada e grave). O tratamento das formas mais graves de ginecomastia é muito diferente daquele aplicado às formas mais suaves, pois nas formas graves, além da ressecção dos tecidos gorduroso e glandular, existe a necessidade de ressecção da pele em excesso e o reposicionamento do complexo aréolo-mamilar. O objetivo deste trabalho é descrever uma técnica cirúrgica específica para estes pacientes portadores de formas graves de ginecomastia, através de dois pedículos dermogordurosos, um lateral e um medial, com aproximadamente 2cm de espessura, mantendo assim a nutrição do complexo aréolo-mamilar. Esses pedículos são delimitados entre as bissetrizes dos quadrantes súpero-lateral e ínfero-lateral, e súpero-medial e ínfero-medial, tendo o mamilo como vértice. Na área de pele excessiva periareolar, obtida através do pinçamento interdigital, é realizada a desepidermização dos pedículos lateral e medial e ressecção de toda pele e tecido celular subcutâneo até a fáscia peitoral nas regiões superior e inferior aos pedículos; a síntese é realizada em dois planos, sendo periareolar a cicatriz resultante. Foram operados com esta técnica vinte pacientes com forma grave de ginecomastia, com média etária de 23,3 anos; sendo seis pacientes da raça negra. O bom posicionamento do complexo aréolo-mamilar e uma cicatriz periareolar resultante, bem como a retirada de conteúdo suficiente, foram as principais vantagens observadas. Como complicações, tivemos assimetria das placas aréolo-mamilares em dois casos, nos quais havia acentuada diferença entre os dois lados na avaliação pré-operatória; cicatrização hipertrófica em um paciente da raça negra, cuja cicatriz foi atenuada com injeções intracicatriciais de triancinolona; necrose parcial de aréola em um caso, cuja ferida cicatrizou por segunda intenção, dispensando qualquer tratamento local posterior; deiscência de sutura periareolar em um caso, no qual foi feita a ressutura, com bom resultado, e quatro pacientes apresentaram coleção sero-hemática subcutânea, que foram drenadas e não apresentaram recidiva.

Incidência de colelitíase em necropsias realizadas em hospital universitário no município de Campinas-SP

OBJETIVO: avaliar a incidência de colelitíase em pacientes submetidos à necropsia no Hospital das Clínicas da UNICAMP e relacioná-la com a ocorrência de outras doenças associadas. MÉTODO: Os autores analisaram a incidência de colelitíase em 2.355 necropsias realizadas pelo Departamento de Anatomia Patológica da UNICAMP, no período de 1975 a 1998, considerando-se somente os casos com idade acima de 10 anos. O teste do qui-quadrado e a "odds ratio" (OR) foram utilizados para análise de correlação com outras afecções. RESULTADOS: A incidência foi de 243 (10,3%) casos de colelitíase; com 110 (7,9%) casos em homens e 133 (13,6%) em mulheres (p=0,00001), resultando numa proporção de 1:1,7. A incidência aumentou com a idade (p<0,000000001) e diferiu, significativamente, entre os grupos raciais estudados, sendo 195 (11,1%) casos em indivíduos da raça branca e 48 (7,8%) em não brancos (p=0,02). Quando relacionada com as demais doenças hepáticas associadas, observou-se que as de maior incidência foram a esteatose, com 33 (13,5%) casos; as neoplasias, com 31 (12,7%); a cirrose, com 30 (12,3%); a hepatite e a congestão crônica do fígado, cada uma com 16 (6,5%) casos, respectivamente. Na análise de correlação verificou-se que as neoplasias, o infarto hepático e a atrofia parda do fígado mostraram associações estatisticamente significantes com a incidência de colelitíase. CONCLUSÕES: Os resultados indicam um aumento progressivo na incidência de colelitíase com a idade, sendo mais incidente na população acima dos 80 anos e, com predomínio, em indivíduos da raça branca.

Transplante de fígado: resultados iniciais

OBJETIVO: Apresentar os resultados iniciais de um serviço de transplante hepático que utiliza a técnica piggyback como padrão. MÉTODO: Análise retrospectiva de 19 transplantes de fígado enfatizando as complicações pós-operatórias e a taxa de sobrevida dos pacientes. A indicação mais freqüente de transplante foi cirrose pelo vírus C em nove pacientes (47%). De acordo com a gravidade da doença hepática, nove casos (47,3%) foram classificados como Child C e oito (42%) como B. Os dois casos restantes foram hepatite fulminante e trombose tardia de artéria hepática. RESULTADOS: Foram realizados 19 transplantes em 18 pacientes com doador cadáver empregando a técnica com preservação da veia cava (piggyback) em 100% dos casos. A indicação mais freqüente de transplante foi cirrose pelo virus C em nove pacientes (47%). De acordo com a gravidade da doença hepática nove casos (47,3%) foram classificados como Child C e oito (42%) como B. Os dois casos restantes foram hepatite fulminante e trombose tardia de artéria hepática. A idade média foi de 45,6 anos. O tempo de isquemia fria do enxerto foi em média de 7,8 horas e a permanência hospitalar média de 18 dias. As complicações mais freqüentes foram as biliares (21%), sendo que três pacientes necessitaram de reoperação e um foi tratado por endoscopia. Houve dois casos de trombose tardia de artéria hepática, sendo um deles tratado por retransplante. Houve um óbito (5,2%) no 8o dia de pós-operatório ocasionado por disfunção primária do enxerto. A sobrevida inicial maior que 30 dias foi de 94,7%. CONCLUSÕES: É possível ter bons resultados no início de um programa de transplante de fígado, desde que haja uma técnica padronizada e uma equipe bem treinada e envolvida com as complicações pós-operatórias.

Correlação entre o doppler da veia hepática direita com a biópsia transcutânea guiada pela ultrassonografia em hepatopatias

OBJETIVOS: Correlacionar os achados da biópsia transcutânea hepática guiada por ultrassonografia com os dados ultrassonográficos modo B e Doppler da veia hepática direita; comparar os padrões de onda entre os grupos de estudo (hepatopatas) e controle (sadios); e avaliar se o Doppler da veia hepática direita serve como marcador de hepatopatia crônica. MÉTODOS: Foram estudados 38 pacientes portadores de hepatopatia crônica comprovada por sorologia e biópsia (grupo de estudo) e dez pacientes sem hepatopatia sorológica (grupo controle), avaliados pela ultrassonografia modo B e Doppler. Os critérios histológicos foram a classificação da Sociedade Brasileira de Patologia de Hepatite Crônica. RESULTADOS: A ultrassonografia modo B e o Doppler diferenciaram os indivíduos portadores de hepatopatia crônica dos normais (p=0,047). Houve diferença significativa entre o grupo de estudo e o controle na comparação entre os achados histopatológicos, ultrassonográficos modo B e o Doppler nos padrões de onda da veia hepática direita (p=0,001). CONCLUSÃO: Foi possível correlacionar a biópsia hepática com a ultrassonografia modo B e o Doppler da veia hepática direita; os hepatopatas apresentaram alteração no fluxo da veia hepática direita e os normais não, sendo que o padrão de onda nos controles saudáveis foi trifásico e nos hepatopatas bifásico ou monofásico; e o Doppler da veia hepática direita serviu como marcador de hepatopatia crônica.

Fatores Associados ao Aborto Espontâneo Recorrente

Objetivo: identificar fatores mais freqüentemente associados ao aborto espontâneo recorrente. Casuística: no período de março de 1993 a março de 1997, 175 pacientes foram avaliadas no Ambulatório de Aborto Recorrente do CAISM/UNICAMP. Os critérios de seleção foram: história de três ou mais abortos espontâneos consecutivos em pacientes com idade inferior a 35 anos e/ou dois abortos e idade superior a 35 anos. Métodos: o protocolo de investigação incluiu: cariótipo; histerossalpingografia; dosagem seriada de progesterona e/ou biópsia de endométrio; pesquisa sorológica de infecções: toxoplasmose, listeriose, brucelose, sífilis e citomegalovírus e pesquisa para Mycoplasma hominis e Chlamydia trachomatis na secreção cérvico-uterina. A investigação também incluiu dosagem de hormônios tiroideanos e da glicemia de jejum; pesquisa de fator auto-imune por meio de painel de auto-anticorpos; pesquisa de fator aloimune mediante anticorpos contra antígenos leucocitários humanos (anti-HLA), prova cruzada por microlinfocitotoxicidade e cultura mista unidirecional de linfócitos, em que se comparam as respostas maternas diante das células paternas e de um doador não-relacionado para pesquisa de fator inibidor destas respostas no soro materno. O exame dos parceiros incluiu: exame físico geral e especial, sorologias para sífilis, doença de Chagas, hepatite B e C e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), além da prova cruzada por microlinfocitotoxicidade e da cultura mista de linfócitos. Resultados: o fator mais freqüentemente encontrado foi o aloimune (86,3% dos casos), representado por prova cruzada negativa e inibição na cultura mista de linfócitos inferior a 50%. O segundo fator mais freqüentemente encontrado foi a incompetência istmo-cervical (22,8%), seguido pelo fator hormonal (21,2%), representado principalmente pela insuficiência lútea. Algumas pacientes apresentavam mais de um fator concomitantemente. Conclusão: para uma investigação completa dos fatores associados ao aborto espontâneo recorrente faz-se necessária a inclusão do fator aloimune, sem a qual a maior parte dos casos não terá etiologia esclarecida.

Prevalência de infecção por HIV, HTLV, VHB e de sífilis e clamídia em gestantes numa unidade de saúde terciária na Amazônia ocidental brasileira

OBJETIVO: estimar a prevalência de infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus linfotrópicos de células T humanas (HTLV), vírus da hepatite B (VHB), Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) e de sífilis em gestantes, bem como fatores de risco associados a essas infecções, na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM). MÉTODOS: foi realizado um estudo transversal incluindo 674 gestantes atendidas consecutivamente da demanda espontânea da FMTAM no período de Março a Setembro de 2008. As informações demográficas, epidemiológicas, socioeconômicas, clínicas e obstétricas foram coletadas em um questionário específico. As pacientes tiveram uma amostra de sangue coletada de veia periférica para a realização de sorologias de HIV, HTLV, hepatite B e sífilis. Foi coletada uma amostra de secreção endocervical para a realização de teste de detecção de antígenos da C. trachomatis. A Odds Ratio foi utilizada para estimar a força de associação entre possíveis fatores de risco e infecção. A análise estatística foi feita com a utilização do teste t de Student, o teste do χ2 e o exato de Fischer. RESULTADOS: a média de idade foi de 23,9 anos (DP 6,3). As prevalências observadas foram de 0,6% para infecção por HIV; 0,7% para o HBsAg; 1% de sífilis e 2,7% para C. trachomati s. Todas as amostras foram negativas para HTLV. Não se evidenciaram variáveis associadas à infecção por HIV, VHB e sífilis. Observou-se associação estatisticamente significativa entre gestantes com idade inferior a 20 anos e de primigestas com infecção por C. trachomatis. CONCLUSÕES: o estudo evidenciou que a prevalência de infecção por HIV nas gestantes atendidas na FMTAM é semelhante aos valores descritos na literatura brasileira, enquanto que as prevalências de HTLV, VHB, sífilis e C. trachomatis na população estudada encontram-se abaixo das encontradas por outros autores. O principal fator de risco para a infecção por C. trachomatis foi ter menos de 20 anos de idade.

Gravidez e disfunção lacrimal

OBJETIVO: Verificar a prevalência de disfunção lacrimal em grávidas, comparando-a com a de mulheres não grávidas. Correlacionar achados de diminuição do filme lacrimal com antecedentes obstétricos. MÉTODOS: Foram entrevistadas 150 mulheres grávidas e 150 não grávidas para avaliação da presença de sintomas de secura ocular e antecedentes obstétricos. Os dois grupos foram submetidos ao teste de Schirmer I e a um questionário para sintomas de olho seco. Pacientes com colagenoses, uso de medicamentos associados à secura de mucosas, hepatite C e infecção por vírus da imunodeficiência humana, inflamação intraocular prévia ou cirurgia ocular foram excluídas. Os dados obtidos foram analisados por testes de Χ2 e Fisher quanto às variáveis nominais, e pelo t de Student e Mann-Whitney quando numéricos. A significância adotada foi de 5%. RESULTADOS: Os dois grupos não diferiram quanto aos sintomas relacionados à secura ocular. O valor absoluto do teste de Schirmer foi igual nos dois grupos, tanto para olho direito (p=0,3) como esquerdo (p=0,3). Todavia, as mulheres grávidas tiveram maior prevalência de disfunção lacrimal em pelo menos um olho (p=0,004). A ocorrência de disfunção lacrimal nos dois grupos (pacientes e controles) estava associada a maior número de gestações a termo por paciente (p=0,04), mas não com número de abortos (p=0,9), nem com o tempo da gravidez (p=0,5). CONCLUSÕES: Mulheres grávidas têm mais disfunção lacrimal do que não grávidas. Nos dois grupos a prevalência de disfunção lacrimal é mais alta em mulheres com maior paridade.