Ensino e aprendizagem da Bioquímica em Ciências da Saúde: retenção de conhecimentos adquiridos e sucesso académico versus tipo de exame preferido, sua preparação e stress associado

Num contexto de reestruturação da formação em Ciências da Saúde baseada em competências, torna-se necessário estudar as diferentes formas de avaliação e o stress que lhe está associado, observando de que forma estas poderão interferir no sucesso académico dos alunos e real aquisição de competências. O objectivo do trabalho foi avaliar estas questões no âmbito da Bioquímica de diferentes cursos de Tecnologias da Saúde. A metodologia foi adaptada de controlled pre-test-postest, e os resultados obtidos apontam para que os alunos que mais estudam, ao longo do ano e não no “sprint final”, parecem possuir menor stress e serem melhor sucedidos.

Álcool e jovens em idade escolar: comportamentos e conhecimentos associados ao consumo - Intervenção do técnico de Anatomia Patológica na promoção da saúde em comunidades escolares

Qual é a relação entre a participação na ação de informação e esclarecimento e o nível de conhecimento, adquirido pelos alunos do 9º ano de escolaridade que pertencem a sub-região da Grande Lisboa sobre o álcool e patologias associadas ao seu consumo?

Grupos de promoção à saúde no desenvolvimento da autonomia, condições de vida e saúde

O artigo apresenta a metodologia dos Grupos de Promoção à Saúde, concebida como um instrumento capaz de contribuir com o desenvolvimento da autonomia e condições de vida e saúde. O método é identificado como uma intervenção coletiva e interdisciplinar de saúde, constituída por um processo grupal e orienta para o desenvolvimento de atitudes e comportamentos direcionados à transformação contínua do nível de saúde e condições de vida dos seus participantes. Os Grupos são identificados no contexto do Sistema Único de Saúde como uma prática que contribui com a superação do modelo biomédico. Desenvolvem ações em que a saúde é tomada em sua positividade, ao mesmo tempo em que podem servir ao atendimento da demanda de assistência a idosos nos sistemas de saúde.

Superposição de atribuições e autonomia técnica entre enfermeiras da Estratégia Saúde da Família

OBJETIVO: Compreender como enfermeiras da Estratégia Saúde da Família vivem a superposição de atribuições e construção da autonomia técnica. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Pesquisa qualitativa realizada com 22 enfermeiras em Recife, PE, entre agosto de 2005 e novembro de 2006. A partir de avaliação da gerência (acesso geográfico, conflitos na equipe, entre equipe e distrito, entre equipe e comunidade e violência pública na área), em cada um dos seis distritos sanitários foram selecionadas quatro equipes. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas. Os principais temas no roteiro referiram-se a expectativas e relevância do trabalho, organização e processo de trabalho e sentimentos sobre as práticas. Os resultados foram interpretados sob a perspectiva do burnout. ANÁLISE DOS RESULTADOS: Foi recorrente a opinião das enfermeiras sobre número excessivo de famílias, suporte organizacional insuficiente e pressões advindas de demandas insatisfeitas dos usuários. A sobreposição de assistência e administração provocou sobrecarga, gerando ansiedade, impotência, frustração e sentimento de ser injustiçada na divisão de tarefas na equipe. A dimensão clínica da prática motivou insegurança de natureza técnica e ética, além de satisfação pelo poder e prestígio conquistados pela categoria profissional. A formação médica especializada representou um obstáculo para concretizar a interdependência da autonomia e responsabilidade. Foram relatados estresse, insatisfação, adoecimento físico e mental, reconhecimento da relevância do trabalho e importância do próprio desempenho e baixo envolvimento laboral. CONCLUSÕES: Diante da falta de expectativa de mudanças em curto prazo, a sobreposição de baixa realização profissional e esgotamento provocam atitudes negativas, indicando a importância da promoção da saúde para ampliar a possibilidade de interferência e mudança nas condições de trabalho.

Prática baseada na evidência em terapia da fala

Mestrado em Gestão e Avaliação em Tecnologias da Saúde

Comunidades de prática nas organizações de saúde: proposta de modelo numa organização hospitalar

Mestrado em Intervenção Sócio-Organizacional na Saúde - Ramo de especialização: Políticas de Administração e gestão de Serviços de Saúde

Reabilitação do edifício do Centro de Saúde da Parede, do Ministério da Saúde

Relatório de Estágio para obtenção do grau de Mestre em Engenharia Civil na Área de Especialização em Edificações

Indicadores de desempenho em saúde : reflexão teórica e prática

RESUMO - O presente trabalho aborda a temática da avaliação de desempenho do ponto de vista dos vários intervenientes no sistema de saúde português. Propõe a criação de indicadores de desempenho para um sistema nacional, em que cada patamar tem o seu próprio modelo definido. Estes modelos de organização dos dados são uma forma de concatenar dois dos modelos mais utilizados, o painel de controlo de gestão e o balanced scorecard. Os dados esperados pelo autor levam a concluir pela inexistência de um sistema tal como o proposto. No entanto alguns dos dados existentes são suficientes para iniciar um processo futuro de análise a partir deste trabalho de projecto. -----------------------ABSTRACT - The present essay focuses on the evaluation of performance from the point of view of all the managers in the Portuguese healthcare system. It proposes the creation of performance indicators in every stage of the healthcare system. The way this is done is by linking together two of the most used models in the world, the tableaux de board and the balanced scorecard. The author is lead to conclude that given the availability of data in Portugal such a model does not exist. However given that some data is available it is possible to initiate a process of future analysis taking the present essay into account.

Programa de formação pós-graduada em fisioterapia respiratória

RESUMO: A fisioterapia caminha inevitavelmente para a especialização em determinadas áreas de intervenção (WCPT, 2007), nomeadamente na da fisioterapia respiratória. Este facto ocorre, por um lado, por se tratar de uma área de intervenção da fisioterapia com um papel específico e de carácter especializado e, por outro lado, devido à enorme procura deste tipo de serviços, causada também pelo aumento da prevalência de doenças respiratórias crónicas, que se tem vindo a verificar e que se prevê que se continue a verificar (OMS, 2005), e ainda à enorme transversalidade deste tipo de intervenção. A formação pós-graduada em fisioterapia respiratória, com o objectivo de fornecer aos formandos competências teórico-práticas que os apetreche para uma prática baseada na evidência, parece ser fundamental, mas a formação de adultos acarreta um compromisso com os princípios da aprendizagem específicos desta população. Os modelos de formação nesta área específica deverão incluir metodologias e conteúdos que cumpram objectivos reais, baseados não totalmente em curricula pré-estabelecidos, mas nas necessidades e expectativas de quem vive esta realidade, para além de se sustentarem nos referenciais teóricos. Assim, este estudo pretende avaliar a eficácia de um programa de formação pósgraduada em fisioterapia respiratória, baseado nas necessidades e expectativas dos sujeitos que estão envolvidos neste processo, e sustentado nos referenciais teóricos que se conhecem sob a forma de “standards”, “guidelines” ou recomendações. Os nossos objectivos específicos foram: a) Aferir quais as características que são importantes para garantir a eficácia de metodologia de um programa de formação pós-graduada na área da fisioterapia respiratória, ou seja, a “dinâmica” do processo. b) Aferir quais os conteúdos base que deverão fazer parte dessa formação e, c) Aferir se há vantagens distintas para formandos que já detenham experiência clínica e para recém-licenciados, e que frequentem o referido curso, ou seja, aferir o público-alvo. O desenho metodológico considerado para atingir os objectivos a que se propõe este estudo teve como base uma abordagem essencialmente qualitativa, mas recorreu a preciosas ferramentas quantitativas. Trata-se assim de uma abordagem de carácter misto. A nossa amostra, de conveniência, foi constituída pelos 22 formandos que se matricularam no único curso de pós-graduação em fisioterapia respiratória, que neste momento existe no nosso país. A recolha de dados obedeceu a uma estratégia comum nas abordagens qualitativas e que incluiu a “triangulação” de várias fontes e de vários métodos de recolha, a fim de permitir articular diferentes pontos de vista sobre um mesmo objecto. Assim, após a análise de referenciais teóricos considerados relevantes, recorreu-se à opinião de diferentes sujeitos, através de painéis, e de questionários, (questionários de opinião, questionários de caracterização, questionários de avaliação de conhecimentos e atitudes, à entrada e no final) bem como à avaliação de comportamentos, competências e atitudes, observados em ambiente simulado e real. A filosofia de formação que esteve subjacente ao nosso programa foi um constante compromisso entre a teoria, a prática e a clínica, em que o fenómeno de “transfert” foi potencializado por algumas características como o “fio condutor” entre os conteúdos, a presença de utentes reais nas aulas, os workshops temáticos e os estágios profissionais, a apresentação e discussão de estudos de caso com profissionais de referência, e os períodos de pausa entre seminários, em que estão facilitadas a reflexão, aplicação e experimentação de novas competências. Estas características estiveram na base dessa estreita relação entre a teoria, a prática e a clínica. Os critérios de selecção do corpo docente, capazes de funcionar como fontes de informação credível e actual e, sobretudo, capazes de funcionar como modelos profissionais, foram cruciais. Também o conhecimento das expectativas iniciais dos formandos e a monitorização facilitaram o processo de aprendizagem e o ajuste do programa ao longo do período de formação, assim como as avaliações formativas frequentes. Acreditamos que estas características do nosso programa foram fundamentais para a eficácia do mesmo, e que através delas obtivemos resultados positivos, em que se destacam a obtenção dos melhores resultados situados, sobretudo, nos níveis de complexidade relativos à resolução de problemas, e a valorização das competências ao do domínio afectivo. Corroborámos a teoria de que pessoas com formações e /ou experiências diferentes agem de maneiras diferentes, e aprendem de maneiras diferentes, e concluímos que os resultados nos estadios de aprendizagem e nas expectativas e necessidades colmatadas são generalizadamente positivos, o que torna qualquer dos grupos estudados, um público-alvo deste tipo de formação, embora possam ser apontadas algumas vantagens distintas conforme a experiência profissional de cada um, sendo os formandos com mais experiência, aqueles que mais evoluem em todos os domínios de aprendizagem. O aumento da empregabilidade dos formandos, directa ou indirectamente relacionado com a frequência do curso, parece ter sido um resultado positivo e inesperado. A possível caducidade do programa, o acompanhamento do grupo após o término do curso, o peso que os métodos de avaliação podem ter tido nos resultados, são algumas questões que ficam por esclarecer, e que merecem estudos futuros. Apesar disto, julgamos poder afirmar que este modelo de formação foi eficaz.

Gestão de Obras: Aplicação prática em ambiente empresarial

O presente Relatório de estágio enquadra-se no âmbito da disciplina de Dissertação / Projeto / Estágio, do Curso de Mestrado em Engenharia Civil, do Instituto Superior de Engenharia do Porto subordinado ao tema “Gestão de Obras: Aplicação prática em ambiente empresarial”. O estágio foi realizado na empresa NEGRO S.A., empresa que atua no mercado Francês, no sector da construção civil no âmbito de obras públicas e privadas. Foi com grande satisfação que o estagiário abraçou esta oportunidade de poder realizar um estágio neste setor da engenharia civil, integrando uma equipa de trabalho com uma ampla experiência no mercado. Foi igualmente gratificante poder aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso e enriquecedor adquirir novas competências, através da resolução das dificuldades ocorridas no dia-a-dia durante o estágio. Considera-se assim esta experiencia como uma mais-valia para ingressar com êxito na futura vida profissional. Este documento descreve essencialmente as tarefas realizadas ao longo do estágio. Estas tarefas foram executadas recorrendo aos conhecimentos adquiridos durante a formação académica, nomeadamente no que se refere a planeamento, qualidade, gestão de obra e segurança e saúde no trabalho e com finalidade de alcançar os seguintes objetivos: - Proporcionar a integração do aluno no ambiente empresarial, realizando as atividades planeadas; - Propiciar a aplicação dos conhecimentos e competências adquiridas ao longo do curso, utilizando os casos reais durante o estágio; - Resolver problemas concretos de engenharia civil em meio profissional e empresarial; - Proceder a recolha de informação com vista a resolução dos problemas que surgem ao longo do estágio; - Analisar as situações que surgem durante a realização do estágio, estabelecendo conclusões; - Desenvolver metodologias aplicáveis no contexto do estágio; - Recolher dados e interpretar os mesmos no contexto do estágio; - Estabelecer conclusões sobre as experiências vividas durante o estágio; - Analisar o impacto do trabalho realizado na instituição de acolhimento.

Competências de Gestão dos Profissionais de Saúde: Estudo de caso sobre as percepções dos Directores Executivos dos Agrupamentos dos Centros de Saúde no contexto da Reforma dos Cuidados Primários

Num contexto de mudança organizacional, a crescente complexidade do sector da Saúde representa grandes desafios para aqueles que nela assumem actualmente as funções de gestão. Existe cada vez mais consenso de que a aposta na qualidade da força de trabalho em Saúde é um factor crítico para o sucesso de qualquer tipo de Reforma da Saúde. Partindo destas premissas, o objectivo desta investigação é estudar as percepções dos 73 Directores Executivos (DE) dos Agrupamentos dos Centros de Saúde (ACES) em Portugal na dimensão de conhecimentos, habilidades e atitudes, para assim obter um diagnóstico que permita perceber a sua contribuição como gestores no processo de Reforma dos Cuidados de Saúde Primários. O estudo realiza-se em dois períodos, sendo o ponto de partida os dados de 2008 referentes ao início da função dos DE e os dados de 2009, após a participação no curso PACES, o ponto de comparação. Através de uma abordagem e metodologia de tratamento de dados essencialmente quantitativa, foram determinadas certas conclusões que permitem obter uma primeira aproximação a evolução dos perfis de gestores destes DE e a sua coerência com as recomendações realizadas pela Literatura. Apesar de depois de um ano certas mudanças poderem ser observadas, a falta de ênfase na importância das pessoas certas nos lugares certos pode-se vir a converter num factor comprometedor. Num cenário onde a maioria dos DE são médicos de profissão com escassa formação em gestão, o desenvolvimento de competências de gestão e liderança é fundamental. A realidade dos ACES e os desafios enfrentados pelos seus líderes devem ainda ser mais explorados. No entanto, para facilitar a mudança e avançar na integração dos serviços de Saúde e eficiência necessária, deve-se focar no factor mais determinante de uma organização: as suas pessoas. Estudar as suas necessidades de gestão e as suas competências permite aproveitar melhor as oportunidades inerentes a um processo de mudança. PALAVRAS CHAVE: Gestão; Liderança: Competências: Conhecimentos; Habilidades; Atitudes; Reforma dos Cuidados Primários; Directores Executivos; ACES; Portugal.

Relatório de estágio na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE

O presente relatório de estágio incide sob a experiência profissional adquirida no âmbito do estágio realizado no Serviço de Auditoria Interna da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Entidade Pública Empresarial (EPE), com vista à conclusão do mestrado em auditoria. O estágio teve como intuito poder observar, aprender e integrar o dia-a-dia de trabalho do Serviço de Auditoria Interna na entidade de acolhimento. O relatório tem uma componente teórica, onde se pretende dar uma breve visão sobre a auditoria interna, controlo interno e gestão de risco, e uma componente prática onde se descrevem as atividades realizadas. O estágio teve como objetivo a aplicação prática dos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do ciclo de estudos, onde foram absorvidos conceitos e técnicas, mas que só na prática se consegue uma real demostração da sua funcionalidade. A atividade de estágio teve início a 24 Junho de 2014, tendo terminado a 21 de Junho de 2015.

Conhecimento acerca dos benefícios e recomendações para a prática de atividade física: relação com o nível de atividade física autorreportada em indivíduos com diabetes tipo 2

RESUMO: Atualmente a prática de regular de atividade física é mencionada na literatura como uma estratégia fundamental no tratamento da diabetes tipo 2, com influencia positiva na redução das comorbilidades associadas a esta doença. (Sigal et al., 2006; Praet & van Loon, 2009). No entanto, e apesar deste reconhecimento, a maioria da população com diabetes tipo 2, apresenta baixos níveis de atividade física que na literatura têm sido relacionados com conhecimento deficitário ou inadequado acerca dos benefícios e das recomendações para a mesma (Madden, et. al., 2009). Este estudo foi realizado com o objetivo de determinar o nível de atividade física e de avaliar a sua associação com o conhecimento acerca dos benefícios da atividade física e recomendações específicas para a sua prática. Trata-se de um estudo observacional, de natureza descritiva e do tipo Survey (estudo de levantamento) realizado com uma amostra de 50 indivíduos recrutados a partir da consulta de diabetes de uma Unidade de Saúde Familiar da região de Setúbal. A recolha de dados foi feita através da aplicação conjunta, e de uma só vez, de três questionários (Questionário de caracterização sócio-demográfica; versão portuguesa do International Physical Activity Questionnaire - IPAQ; Questionário de Avaliação de Conhecimentos acerca dos benefícios e recomendações específicas da prática regular de atividade física), adaptados ao método de entrevista telefónica. Os resultados revelaram que a maioria dos participantes tinham baixos níveis de atividade física (60%), apesar de demonstrarem bons conhecimentos acerca dos benefícios da sua prática regular (67%). Nas analises exploratórias verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre as variáveis, “género” (p= 0,045) e “existência de recomendação para a prática do exercício por parte de um profissional de saúde” (p=0,017), com os conhecimentos acerca dos benefícios da prática regular de atividade física. São os indivíduos do género feminino e com a existência de recomendação para o exercício por parte dos profissionais de saúde, que tendem a demonstrar um nível mais elevado de conhecimento acerca dos benefícios da atividade física. Os resultados mostram igualmente que apesar de não existir uma associação estatisticamente significativa entre o conhecimento acerca das recomendações específicas para a prática da atividade física (recomendações para o modo, frequência duração e intensidade da atividade física), e o nível de atividade física autorreportada, a maioria dos participantes desconhece estas recomendações (70,3%). Estes resultados sugerem a necessidade de realizar programas educativos dirigidos a este aspeto ou de incluir este tipo de informação nas recomendações dos profissionais de saúde para a prática regular de atividade física em indivíduos com diabetes do tipo 2. -----------ABSTRACT:The practice of physical activity has been referred in the research literature as a key strategy in the management of type 2 diabetes mellitus (T2DM), with positive influence in reducing its associated complications (Sigal et al., 2006; Praet & van Loon, 2009). However, the majority of people with T2DM, presents low levels of physical activity, which has been associated, with poor knowledge about its benefits and/or about the current guidelines’ recommendations for that practice (Madden, et. al., 2009). The purpose of this study was to determine the level of physical activity, in a sample of T2DM patients, and to assess its relationship with knowledge of physical activity benefits and knowledge about specific recommendations for the practice of physical activity. An observational descriptive study was carried out with a sample of 50 T2DM participants, recruited from the medical consultation of one of the Familiar Health Units in the Setúbal Region. Three aggregated questionnaires (sociodemographic questionnaire, Portuguese version of the International Physical Questionnaire- IPAQ; Knowledge evaluation about physical activity benefits and specific recommendations for regular physical activity practice Questionnaire) were administrated by telephone interview, all at the same time. The study’s findings showed that the majority of the participants had low levels of physical activity (60%), regardless their appropriate knowledge concerning the benefits of regular physical activity (67%). The results of this study have also shown that participants have a poor and/ or inappropriate knowledge concerning the specific physical activity recommendations that have a positive impact in this specific condition. The exploratory analyses revealed a statistically significant association between an appropriate knowledge about the benefits of physical activity and both “gender” (p=0,045) and “recommendation for physical activity practice by an health professional” (p=0,017). Female participants, who received recommendations for regular physical activity, showed higher levels of knowledge concerning the benefits of being physically ative. The study’s findings suggest that T2DM patients need appropriate information and knowledge about how they should practice physical activity. Practising physical activity following current specific recommendations about the mode, frequency, intensity and duration has a positive effect on the management of T2DM.

Aconselhamento médico na prevenção da doença e promoção da saúde : análise a propósito do consumo de tabaco

RESUMO - O consumo de tabaco foi responsável por 100 milhões de mortes no século XX. Apesar dos grandes avanços alcançados no controlo deste problema a nível mundial, sob os auspícios da OMS, no contexto da Convenção-Quadro para o Controlo do Tabaco da OMS, se não forem adoptadas medidas consistentes e efectivas de saúde pública, a morbi-mortalidade que lhe está associada continuará a aumentar durante o presente século. A promoção da cessação tabágica constitui a estratégia populacional que permitirá obter ganhos em saúde a mais curto prazo. Embora a larga maioria dos fumadores faça, ao longo da vida, várias tentativas para parar de fumar sem apoio, apenas uma pequena minoria consegue manter-se abstinente a longo prazo. Os médicos de Medicina Geral e Familiar são, de entre todos os profissionais de saúde, os que podem intervir de modo mais consistente e efectivo neste âmbito e que melhores resultados obtêm na cessação tabágica dos pacientes fumadores, dado o vínculo terapêutico e a interacção frequente e continuada que com eles estabelecem ao longo do seu ciclo de vida. O aconselhamento breve, tendo por base a adopção de um estilo de comunicação motivacional centrado no paciente, adaptado aos estádios de mudança comportamental, tem-se revelado efectivo no apoio à mudança de comportamentos relacionados com a saúde e à resolução da ambivalência que caracteriza este processo. A revisão de literatura evidenciou o facto de os médicos nem sempre intervirem nas áreas preventivas e de promoção da saúde, em particular na área da cessação tabágica, com o investimento e a continuidade desejáveis. Por outro lado, muitos pacientes fumadores referem nunca ter sido aconselhados pelo seu médico a deixar de fumar.. Não são conhecidos estudos de âmbito nacional que permitam conhecer esta realidade, bem como os factores associados às melhores práticas de intervenção ou as barreiras sentidas pelos médicos de MGF à actuação nesta área. O presente trabalho teve como objectivos: (i) avaliar a hipótese de que os médicos que disseram adoptar o método clínico centrado no paciente teriam atitudes mais favoráveis relativamente à cessação tabágica e uma maior probabilidade de aconselhar os seus pacientes a parar de fumar; (ii) estudar a relação entre as atitudes, a percepção de auto-eficácia, a expectativa de efectividade e as práticas de aconselhamento sobre cessação tabágica, auto-referidas pelos médicos; (iii) Identificar as variáveis preditivas da adopção de intervenções breves de aconselhamento adaptadas ao estádio de mudança comportamental dos pacientes fumadores; (iv) identificar as barreiras e os incentivos à adopção de boas práticas de aconselhamento nesta área. A população de estudo foi constituída pelo total de médicos de medicina geral e familiar inscritos na Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral, residentes em Portugal. Para recolha de informação, foi utilizado um questionário de resposta anónima, de autopreenchimento, aplicado por via postal a 2942 médicos, em duas séries de envio. O questionário integrou perguntas fechadas, semifechadas, escalas de tipo Likert e escalas de tipo visual analógico. Para avaliação da adopção do método clínico centrado no paciente, foi usada a Patient Practitioner Orientation Scale (PPOS). O tratamento estatístico dos dados foi efectuado com o Programa PASW Statistics (ex-SPSS), versão 18. Foram utilizados: o índice de α de Cronbach, diversos testes não paramétricos e a análise de regressão logística binária. Foi obtida uma taxa de resposta de 22,4%. Foram analisadas 639 respostas (67,4% de mulheres e 32,6% de homens). Referiram ser fumadores 23% dos homens e 14% das mulheres. Foi identificada uma grande carência formativa em cessação tabágica, tendo apenas 4% dos médicos afirmado não necessitar de formação nesta área. Responderam necessitar de formação em entrevista motivacional 66%, em prevenção da recaída 59%, de treino numa consulta de apoio intensivo 55%, em intervenção breve 54% e em terapêutica farmacológica 55%. Cerca de 92% dos respondentes consideraram que o aconselhamento para a cessação tabágica é uma tarefa que faz parte das suas atribuições, mas apenas 76% concordaram totalmente com a realização de uma abordagem oportunística deste assunto em todos os contactos com os seus pacientes. Como prática mais frequente, perante um paciente em preparação para parar, 85% dos médicos disseram tomar a iniciativa de aconselhar, 79% avaliar a motivação, 67% avaliar o grau de dependência, 60% marcar o “dia D” e 50% propor terapêutica farmacológica. Apenas 21% assumiram realizar com frequência uma intervenção breve com pacientes em preparação (5 Ás); 13% uma intervenção motivacional com pacientes não motivados para mudar (5 Rs) e 20% uma intervenção segundo os princípios da entrevista motivacional, relativamente a pacientes ambivalentes em relação à mudança. A análise multivariada de regressão logística permitiu concluir que as variáveis com maior influência na decisão de aconselhar os pacientes sobre cessação tabágica foram a percepção de auto-eficácia, o nível de atitudes negativas, a adopção habitual do Programa-tipo de cessação tabágica da DGS, a posse de formação específica nesta área e a não identificação de barreiras ao aconselhamento, em particular organizacionais ou ligadas ao processo de comunicação na consulta. Embora se tenha confirmado a existência de associação entre a adopção do método clínico centrado no paciente e as atitudes face à cessação tabágica, não foi possível confirmar plenamente a associação entre a adopção deste método e as práticas autoreferidas de aconselhamento. Os médicos que manifestaram um nível baixo ou moderado de atitudes negativas, uma percepção elevada de auto-eficácia, que nunca fumaram, que referiram adoptar o Programa-tipo de cessação tabágica e que não identificaram barreiras organizacionais apresentaram uma maior probabilidade de realizar uma intervenção breve (“5 Ás”) de aconselhamento de pacientes fumadores em preparação para parar de fumar. Nunca ter fumado apresentou-se associado a uma probabilidade de realizar uma intervenção breve (“5 Ás”) com frequência, superior à verificada entre os médicos que referiram ser fumadores (Odds-ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,1; 5,7). Os médicos com o nível de auto-eficácia no aconselhamento mais elevado apresentaram uma probabilidade superior à encontrada entre os médicos com o menor nível de auto-eficácia de realizar com frequência uma intervenção breve de aconselhamento, integrando as cinco vertentes dos “5 Ás” (Odds ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,3; 5,3); de realizar uma intervenção motivacional breve com fumadores renitentes a parar de fumar (Odds ratio ajustado = 3,1; IC a 95%: 1,4; 6,5) ou de realizar com frequência uma intervenção motivacional com pacientes em estádio de ambivalência (Odds ratio = 8,8; IC a 95%: 3,8; 19,9). A falta de tempo, a falta de formação específica e a falta de equipa de apoio foram as barreiras ao aconselhamento mais citadas. Como factores facilitadores de um maior investimento nesta área, cerca de 60% dos médicos referiram a realização de um estágio prático de formação; 57% a possibilidade de dispor do apoio de outros profissionais; cerca de metade a melhoria da sua formação teórica. Cerca de 25% dos médicos investiria mais em cessação tabágica se dispusesse de um incentivo financeiro e 20% se os pacientes demonstrassem maior interesse em discutir o assunto ou existisse uma maior valorização desta área por parte dos colegas e dos órgãos de gestão. As limitações de representatividade da amostra, decorrentes da taxa de resposta obtida, impõem reservas à possibilidade de extrapolação destes resultados para a população de estudo, sendo de admitir que os respondentes possam corresponder aos médicos mais interessados por este tema e que optam por não fumar. Outra importante limitação advém do facto de não ter sido estudada a vertente relativa aos pacientes, no que se refere às suas atitudes, percepções e expectativas quanto à actuação do médico neste campo. Pesem embora estas limitações, os resultados obtidos revelaram uma grande perda de oportunidades de prevenção da doença e de promoção da saúde. Parece ter ficado demonstrada a importante influência que as atitudes, em especial as negativas, e as percepções, em particular a percepção de auto-eficácia, podem exercer sobre as práticas de aconselhamento auto-referidas. Todavia, será necessário aprofundar os resultados agora encontrados com estudos de natureza qualitativa, que permitam compreender melhor, por um lado, as percepções, expectativas e necessidades dos pacientes, por outro, as estratégias de comunicação que deverão ser adoptadas pelo médico, atendendo à complexidade do problema e ao tempo disponível na consulta, tendo em vista aumentar a literacia dos pacientes para uma melhor autogestão da sua saúde. Parece ter ficado igualmente patente a grande carência formativa neste domínio. A adopção do modelo biomédico como paradigma da formação médica pré e pós-graduada, proposto, há precisamente cem anos, por Flexner, tem contribuído para a desvalorização das componentes psicoemocionais e sociais dos fenómenos de saúde e de doença, assim como para criar clivagens entre cuidados curativos e preventivos e entre medicina geral e familiar e saúde pública. Porém, o actual padrão de saúde/doença próprio das sociedades desenvolvidas, caracterizado por “pandemias” de doenças crónicas e incapacitantes, determinadas por factores de natureza sociocultural e comportamental, irá obrigar certamente à revisão daquele paradigma e à necessidade de se (re)adoptarem os grandes princípios Hipocráticos de compreensão dos processos de saúde/doença e do papel da medicina.

Saúde dos enfermeiros: contributos para a sua compreensão

INTRODUÇÃO Os profissionais dos cuidados de saúde são essenciais ao desempenho de excelência dos sistemas de saúde pelo que devem ser capazes de funcionar em plenitude. A saúde é um activo para esse pleno funcionamento. Os enfermeiros representam o grupo profissional mais numeroso dos profissionais dos cuidados de saúde. Como tal, têm um importante papel a desempenhar no sistema de saúde e na determinação da saúde da população. O desempenho dos enfermeiros, mas também as condições em que trabalham e o impacto destas na sua saúde, devem, assim, ser estudados. Tem sido sugerido que os enfermeiros têm um perfil de saúde diferente do da restante população, com problemas de saúde específicos. São vários os factores que influenciam a saúde: características e comportamentos dos indivíduos, ambiente económico e social e ambiente físico. A saúde é entedida como um activo para a vida social e laboral plena e eficiente. Compreende-se que mais do que o somatório das diferentes dimensões, a saúde é a interacção e simbiose entre saúde física e mental, auto-percepção do estado de saúde e qualidade de vida e bem estar. A saúde dos enfermeiros é determinada pelo sistema de saúde onde trabalham e, em última análise, pelos problemas e desafios que este enfrenta. O impacto destes desafios pode resultar no aumento do trabalho em tempo parcial, para além do tempo integral, do duplo emprego e insegurança laboral. Concomitantemente, os enfermeiros estão expostos a uma variedade de riscos ocupacionais que podem resultar numa série de problemas de saúde agudos e crónicos. Trabalhar em ambientes particularmente stressantes, em equipas com manifestas insuficiências, com pouco controlo e muita responsabilidade, muitas horas seguidas, com conflitos entre os diferentes papéis sociais, parece contribuir para o aumento da morbilidade dos enfermeiros. A relação com o outro, e o servir-se dessa relação para ajudar, coloca uma forte pressão emocional nos enfermeiros. A presente investigação tem como objectivo contribuir para a compreensão do perfil de saúde dos enfermeiros e do papel que o trabalho de enfermagem, e no sector de saúde, têm no perfil de saúde. A inteligibilidade desse contributo faz-se por analogia com os outros profissionais dos cuidados de saúde e com os outros profissionais e/ou população em geral.Inclui uma revisão sistemática da literatura onde se revêem as evidências existentes sobre a saúde dos enfermeiros, o estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006 e um estudo de mortalidade proporcional. Nestes dois últimos estudos faz-se a comparação entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais, utilizando a Classificação Nacional das Profissões na sua versão de 1994. HIPÓTESES E OBJECTIVOS GERAIS Foram enunciadas 7 hipóteses de estudo que versaram sobre o conhecimento científico sobre o perfil de saúde dos enfermeiros, o estudo do perfil de saúde (percepção do estado de saúde, morbilidade, consumo de medicamentos, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos ligados à saúde) e as causas de morte dos enfermeiros portugueses: H1: As evidências científicas, baseadas em estudos experimentais e observacionais, demonstram que os enfermeiros possuem um perfil de saúde diferente do da restante população e dos restantes profissionais cuidados de saúde. H2: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais percepcionam o seu estado de saúde de forma diferente; H3: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais têm perfis de morbilidade diferentes; H4: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais utilizam os serviços de saúde de formas diferentes e têm diferentes despesas com a saúde; H5: Os comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais são diferentes. H6: A exposição ao trabalho no sector da saúde causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos outros PCS do que nos outros profissionais; H7: A exposição ao trabalho de enfermagem causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos enfermeiros do que nos outros PCS e do que nos outros profissionais. Definiram-se os seguintes objectivos gerais: 1. Rever a evidência existente, publicada e não publicada, sobre a saúde dos enfermeiros (nas vertentes de saúde física, mental, auto-percepção do estado de saúde, estilos de vida e comportamentos ligados à saúde) e sua comparação com a dos outros profissionais dos cuidados de saúde e a da restante população. 2. Compreender se existem diferenças entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais relativamente à auto-percepção do estado de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde; 3. Compreender se existe excesso de mortes por causas específicas nos enfermeiros falecidos entre Junho e Setembro de 2003, em Portugal, quando comparados com os outros PCS e os outros profissionais. MATERIAL, POPULAÇÃO E MÉTODOS Revisão sistemática da literatura Estudo observacional, retrospectivo e descritivo. Identificaram-se as bases de dados a pesquisar tendo em conta o assunto em estudo, o tipo de documentos pretendidos e o intervalo de tempo da RSL. Convencionou-se que, em todas, deveria ser possível fazer a pesquisa on-line. Ao todo, foram pesquisadas 43 bases de dados, utilizando palavraschave em português e inglês (incluindo termos DeCS). A pesquisa limitou-se a documentos em inglês, francês, português, espanhol e italiano. Não foi estabelecido limite temporal e não foi feita pesquisa manual de bibliografia ou de referências. Identificaram-se 2 692 documentos a cujos resumos se aplicaram três critérios de elegibilidade (teste de relevância). Dos 2 692 documentos, 204 (7,6%) foram excluídos por não terem resumo e 1 428 (57,4%) por não cumprirem pelo menos um dos critérios de elegibilidade para esta fase. Passaram à fase de avaliação do texto integral um total de 1 060 documentos. Destes 76 eram duplicados pelo que foram excluídos. A fiabilidade da aplicação do teste de relevância foi avaliada por um segundo revisor que aplicou os 3 critérios de elegibilidade a uma amostra aleatória simples dos documentos seleccionados a partir das bases de dados (coeficiente de Kappa=0,9; erro padrão=0,05; p<0,01). Aplicou-se um formulário de colheita de dados aos documentos seleccionados para avaliação do texto integral que continha uma série de critérios de elegibilidade baseados no STROBE e CONSORT statement e numa extensa revisão de literatura. Dos 984 documentos vários foram sendo excluídos por não se cumprirem critérios de elegibilidade do teste de relevância e metodológicos, acabando-se com 187 estudos sobre os quais foram colhidos dados sobre o local, contexto, participantes, resultados,intervenção, exposição, efeito e condição de interesse. Os estudos foram avaliados quanto à validade interna e externa. Na análise dos dados utilizou-se a síntese narrativa. Não foi feita meta-análise dada a heterogeneidade encontrada. Como sistema de classificação das evidências utilizou-se o Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: Auto-percepção do estado de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros. Estudo observacional, transversal e analítico Utilizaram-se como fontes de dados o 3º e o 4º Inquérito Nacional de Saúde. Definiram-se variáveis dependentes, independentes e de potencial confundimento. Os dados do 4º INS foram analisados pelo Instituto Nacional de Estatística, após redacção das sintaxes pela autora. Neste caso realizou-se, apenas, análise estatística descritiva dado não ter sido possível aceder às variáveis de clustering e de estratificação. Recorreu-se às frequências relativas ponderadas (estimativas) para descrever as variáveis de escala nominal e ordinal e à média, mediana, amplitude do intervalo de variação e amplitude interquartílica para descrever as variáveis numéricas. Os dados do 3º INS foram analisados tendo em conta o efeito de clustering e a estratificação, para controlar o efeito do desenho do estudo e para evitar erros tipo II, respectivamente. Utilizaram-se contagens não ponderadas, estimativas das proporções e médias populacionais. Apresentaram-se, conjuntamente, os intervalos de confiança a 95%. Na análise inferencial considerou-se o nível de significância a 95%. Consideraram-se, no processo de decisão estatística, os intervalos de confiança a 95% para a diferença entre as estimativas de cada uma das sub-amostras. O teste Qui-quadrado de Pearson com correcção de segunda ordem de Rao-Scott foi utilizado para testar diferenças entre variáveis de escala nominal ou ordinal em cada uma das sub-amostras. Utilizou-se o odds ratio e respectivo intervalo de confiança para a tomada de decisão sobre eventuais relações de dependência e para avaliar a força e direcção da associação. O teste F corrigido para o efeito do desenho pela estatística de Wald foi utilizado na análise da diferença da distribuição de uma variável de escala numérica e uma de escala nominal ou ordinal. Utilizou-se a análise de regressão linear e logística binária, multinominal e ordinal para avaliar a existência de associação entre as variáveis dependentes e independentes controlando para o efeito das variáveis de potencial confundimento. Na análise, os dados com omissão foram considerados eventos aleatórios. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Estudo observacional, transversal e analítico. A população em estudo correspondeu à população residente em Portugal Continental e Ilhas dos Açores e da Madeira que faleceu entre 1 de Junho e 30 de Setembro de 2003 não tendo sido feita qualquer amostra. Utilizou-se a base de dados dos certificados de óbitos ocorridos em território nacional entre 30 de Maio e 30 de Setembro de 2003, fornecida pela Direcção Geral da Saúde. O estudo dos dados omissos revelou que estes eram eventos aleatórios pelo que era possível realizar a análise recorrendo a técnicas de dados completos. Na análise das variáveis qualitativas nominais foram usadas frequências absolutas e relativas e moda. A variável quantitativa numérica idade foi analisada recorrendo à média e mediana, primeiro e terceiro quartil, amplitude interquartílica e total e desvio padrão, coeficiente de assimetria e curtose. Realizou-se análise de correspondência múltipla de modo a definir perfis de mortalidade para os indivíduos falecidos no período em estudo que não tinham dados com omissão para a profissão. Calcularam-se as proporções de mortalidade e a razão de mortalidade proporcional de modo a comparar as proporções de mortalidade observadas e esperadas por causa e grupo profissional. RESULTADOS Revisão sistemática da literatura Existe evidência de nível 2+ de que as enfermeiras • estão em maior risco de desenvolver cancro da mama quando comparadas com outras profissionais dos cuidados de saúde; • não têm maior risco de desenvolver doença de Hodgkin; • não têm um excesso de risco de cancro (independentemente da localização), cancro do estômago, cólon, recto, pâncreas, ovário, rim, bexiga, cérebro, tiróide ou linfossarcoma. Existe evidência de nível 2- de que os enfermeiros: • Os enfermeiros estão entre os grupos profissionais mais afectados por problemas músculoesqueléticos; • Os enfermeiros estão mais expostos a agentes patogénicos sanguíneos do que a restante população; • Os enfermeiros estão em maior risco de adquirir Tuberculose (TB) quando comparados com a população em geral; • Os enfermeiros, quando trabalham em enfermarias com doentes infectados com TB, têm maior risco de desenvolver TB comparativamente com os que não trabalham nestas enfermarias; • As enfermeiras têm um excesso de mortalidade por cancro no geral, leucemia e cancro do pâncreas quando comparadas com as outras mulheres trabalhadoras; • Existe um excesso de mortalidade por suicídio nas enfermeiras e os enfermeiros sofrem mais acidentes de origem ocupacional que não com corto-perfurantes do que os restantes PCS (excepto internos) e outros grupos profissionais. Existe evidência de nível 3 de que os enfermeiros; • Estão mais expostos ao vírus da hepatite B do que os médicos, estudantes de enfermagem e administrativos; • Não têm níveis de burnout diferentes dos restantes PCS. Não se encontraram evidências sobre: • Ocorrência de infecção por CMV, hepatite A ou C; • Risco de cancro da mama nas enfermeiras comparativamente com as outras mulheres não enfermeiras; • Risco de melanoma cutâneo, risco de cancro do fígado, pulmão, colo do útero, útero ou leucemia, ocorrência de HTA nos enfermeiros; • Excesso de mortalidade por hepatite viral, cancro do cólon, cérebro, sistema nervoso, quedas acidentais ou morte relacionada com drogas nas enfermeiras em comparação com as mulheres trabalhadoras; • Diferenças nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus das enfermeiras e das mulheres trabalhadoras de colarinho branco; • Ocorrência de alergias de origem ocupacional, obesidade, asma de origem ocupacional, problemas de sono e hábitos de sono, problemas cardiovasculares, saúde mental dos enfermeiros; • Ocorrência de ansiedade, stress ou depressão nos enfermeiros; • Ocorrência de acidentes com corto-perfurantes nos enfermeiros, absentismo nos enfermeiros, abuso de substâncias e ingestão de bebidas alcoólicas pelos enfermeiros; • Prática de vacinação ou de exercício físico, auto-exame da mama, rastreio do cancro do colo do útero, hábitos tabágicos, consumo de medicamentos, hábitos alimentares, autopercepção do estado de saúde ou qualidade de vida e bem-estar dos enfermeiros. Estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: auto-percepção do estado de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros. Os resultados obtidos em 1998/1999 e em 2005/2006 são bastante semelhantes. Em 1998/1999, não existia diferença na prevalência de doença aguda, doença crónica, incapacidade de longa duração ou IMC entre os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais, nada levando a supor que em 2005/2006 os resultados seriam diferentes. Há, nos enfermeiros e nos outros PCS, um claro predomínio dos indivíduos que percepcionam a saúde como muito boa ou boa. Os dados de 1998/1999, demonstram que os outros profissionais, quando comparados com os PCS, têm 52% maior possibilidade de percepcionar o seu estado de saúde como razoável relativamente a percepcioná-lo como muito bom ou bom. Embora a pontuação média e a mediana da pontuação do Mental Health Index não sugira sofrimento psicológico provável, os enfermeiros são o grupo profissional com menor pontuação e, como tal, com saúde mental mais pobre. Tal é, de alguma forma, confirmado por uma maior prevalência de doença mental nos enfermeiros, comparativamente com os restantes grupos profissionais. A realização de consulta de saúde oral nos 12 meses que antecederam o inquérito é diferente entre enfermeiros e outros profissionais. Os enfermeiros têm menor possibilidade de ter feito uma consulta de saúde oral nos 12 meses anteriores ao inquérito comparativamente com os não profissionais dos cuidados de saúde. Esta diferença encontrada em 1998/1999 provavelmente já não se verifica em 2005/2006 já que, neste período, a prevalência de consulta de saúde oral aumentou consideravelmente nos enfermeiros, passando a ser superior à verificada nos outros PCS. Os enfermeiros têm menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses anteriores ao inquérito quando comparados com os outros profissionais. Os outros PCS têm, também, menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses que antecederam o inquérito quando comparados com os outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais não são diferentes no que concerne aos gastos com consultas de urgência ou outras, gastos com medicamentos ou outros gastos com a saúde nas duas semanas anteriores ao inquérito. Conclui-se, também, que os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais não diferem no consumo de medicamentos para dormir, no número de dias de toma destes medicamentos ou nos anos de toma. Ser enfermeiro comparativamente com ter outra profissão que não dos cuidados de saúde diminui as chances de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado em 42%. Ser outro PCS que não enfermeiro, e comparativamente com os outros profissionais, aumenta as chances de ter consumido bebidas alcoólicas na semana anterior ao inquérito. Quer os enfermeiros quer os outros PCS tendem a não beber sozinhos, sendo mais frequente beberem em estabelecimentos comerciais. A percentagem de enfermeiros e outros PCS que ingeria bebidas alcoólicas antes de conduzir era menos de metade da dos outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais não diferiam relativamente à realização de actividade física pelo menos uma vez por semana. A grande maioria dos enfermeiros estava a fazer algum método contraceptivo. A menor percentagem de indivíduos a fazer contracepção verificava-se nos outros PCS. A vacinação contra a gripe era mais frequente nos enfermeiros. Por seu lado, a realização de pelo menos uma citologia era mais frequente nos outros PCS e bastante superior nos enfermeiros e outros PCS do que nos outros profissionais. O mesmo acontecia relativamente à avaliação da tensão arterial. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Entre Junho e Setembro de 2003 tinham ocorrido mais óbitos em mulheres enfermeiras do que nos homens com a mesma profissão. Já nos PCS como um todo, ou naqueles que não eram enfermeiros, existia maior proporção de mortes de indivíduos do sexo masculino. Os PCS, considerados como um todo ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, faleciam mais tarde do que os restantes profissionais. No entanto, para todos os grupos profissionais estudados a maior proporção de óbitos ocorria depois dos 74 anos de idade. O mais frequente, em todos os grupos profissionais, era os óbitos de causa natural, no domicílio. As duas principais causas de morte não diferiam entre PCS (todos, enfermeiros ou outros PCS) e outros profissionais, embora se verificassem alterações na posição (primeira ou segunda) de acordo com o grupo profissional. Já a terceira principal causa de morte variava entre os grupos estudados: nos PCS (e nos outros PCS) era as doenças do aparelho respiratório, nos enfermeiros as doenças do sistema nervoso e nos outros profissionais as doenças do aparelho circulatório, tumores, sintomas, sinais e resultados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte. A análise de correspondências múltiplas veio, em parte, confirmar esta similitude. Permitiu identificar quatro perfis de mortalidade: dois determinados pelo tipo de óbito, o grupo etário e a causa de morte e dois definidos também pelo grupo etário, causa de morte, estado civil e profissão (sem que, contudo, existisse um poder discriminatório das profissões dos cuidados de saúde). Os PCS, comparativamente com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinário. Os enfermeiros, por seu lado, quando comparados com os outros profissionais, tinham um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho respiratório e por sintomas, sinais e resultados anormais de exames clínicos e de laboratório, não especificados em outra parte. Ao comparar a proporção de mortalidade por causa específica dos enfermeiros com a dos outros PCS verificou-se existir um excesso de mortalidade por algumas doenças infecciosas e parasitárias, doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, doenças do sistema nervoso e causas externas de morbilidade e de mortalidade. Verificou-se, também, um défice de mortalidade por doenças do aparelho respiratório. Os outros PCS, quando comparados com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e por doenças do aparelho respiratório e um défice de mortalidade por causas externas de morbilidade e de mortalidade. DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES Das opções metodológicas A revisão sistemática da literatura revelou-se um importante instrumento metodológico, útil e adequado no desiderato de responder à questão de investigação. Tornou-se óbvio que a avaliação da qualidade do estudo é essencial para que, no final, se possa discernir sobre as evidências encontradas. A inexistência de gold standards para os estudos observacionais levou a que se tivessem de estabelecer padrões específicos para esta revisão que se revelaram adequados ao problema em estudo e que permitiram, no final, estabelecer o nível das evidências encontradas. A opção pelo sistema SIGN de classificação das evidências mostrou-se adequada aos objectivos da revisão. A análise dos 3º e 4º INS colocou vários desafios que resultaram do facto de ambos utilizarem um desenho amostral multietápico com probabilidades diferenciais das unidades amostrais que englobou estratificação, clustering e ponderação. Este tipo de amostragem implicou uma análise complexa que contemplou o efeito do desenho da amostra que só foi possível no caso dos dados do 3º INS. Apesar das limitações que um estudo de mortalidade proporcional pode apresentar considera-se que, no presente caso, as vantagens superaram as desvantagens. Para além disso, foi possível, através dos resultados obtidos, discernir acerca das hipóteses estipuladas e, assim, contribuir para futuras linhas de investigação. Da saúde dos enfermeiros Determinantes Em 1998/1999 ser enfermeiro, comparativamente com outra profissão que não dos cuidados de saúde diminuía a possibilidade de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado o que pode reflectir a contribuição do conhecimento sobre os efeitos nocivos do tabaco para a tendência para não fumar. Os outros PCS, comparativamente com os não PCS, têm maior possibilidade de terem consumido bebidas alcoólicas na semana anterior ao inquérito mas o padrão de consumo não diferia. Os enfermeiros e os outros PCS consumiam menos bebidas ao almoço e ao jantar do que os outros profissionais. Por outro lado, também tendiam a beber menos sozinhos optando por beber em estabelecimentos comerciais (mas em menor percentagem do que os outros profissionais) ou em eventos desportivos. A percentagem de enfermeiros e de outros PCS que tinham ingerido bebidas alcoólicas antes de conduzir era cerca de metade da verificada nos outros profissionais. De acordo com a RSL realizada, não existiam evidências sobre o consumo de medicamentos pelos enfermeiros. A análise dos INS revelou, igualmente, não existirem diferenças entre enfermeiros, outros PCS e outros profissionais no consumo de medicamentos para dormir, mesmo relativamente ao número de dias, nas 2 semanas anteriores ao inquérito ou o número de anos de toma. De acordo com os dados do 4ºINS, os enfermeiros e os outros PCS tinham tomado mais medicamentos receitados nas duas semanas anteriores ao inquérito, sendo que nos enfermeiros a percentagem era cerca de 10% superior à dos outros PCS. Os resultados parecem indiciar um provável acesso privilegiado dos PCS a medicamentos para os quais é necessário receita médica. Por outro lado, a baixa diferença na toma de medicamentos não receitados sugere que não existe uma padrão muito marcado de auto-medicação o que seria de esperar num grupo profissional com um conhecimento terapêutico privilegiado. A RSL demonstrou não existirem evidências sobre a prática de vacinação nos enfermeiros. A análise descritiva do 4º INS permitiu verificar que a percentagem de enfermeiros que já tinha, alguma vez, vacinado contra a gripe era superior à dos outros PCS ainda que fosse inferior à dos outros profissionais. Estes dados podem indicar um padrão diferente de vacinação contra a gripe nos enfermeiros. A diferença encontrada na realização de pelo menos uma mamografia durante a vida entre as PCS e as outras profissionais pode, eventualmente, ser explicada pela diferença na idade das primeiras (mais novas) e das segundas. Na RSL não existiam evidências sobre a prática de mamografia. A percentagem de mulheres PCS que já tinha feito pelo menos um rastreio do cancro do colo do útero era superior à verificada nas outras profissionais. Vários estudos demonstraram que os PCS parecem vigiar mais amiúde a sua saúde reprodutiva, nomeadamente, realizando rastreios do cancro do colo do útero e da mama mais frequentemente. Os enfermeiros eram os que apresentavam maior percentagem de indivíduos a fazerem um método contraceptivo, seguiam-se os outros PCS e os outros profissionais. Poder-se-á colocar a hipótese que as diferenças observadas derivam da diferença de idade entre os grupos profissionais. A contracepção não foi estudada na RSL. A percentagem de outros PCS e de outros profissionais que tinham avaliado a TA nos 3 meses anteriores ao 4º INS era inferior à dos enfermeiros. Achado idênticos aos descritos por outros autores. Esta diferença poderá ser explicada pelo facto de a avaliação da TA ser uma actividade habitualmente realizada pelos enfermeiros (e por outros PCS) o que lhes facilitaria o acesso à mesma e lhes permitiria a auto-avaliação. Em 1998/1999 os enfermeiros tinham menor possibilidade de ter feito uma consulta de saúde oral do que os outros PCS. No entanto, e mesmo tendo em conta as limitações de análise dos dados de 2005/2006, esta tendência parecia ter-se alterado. Os enfermeiros tinham menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses anteriores ao INS comparativamente com os outros profissionais. Tal pode indicar uma utilização “de corredor” dos serviços de saúde decorrente da proximidade com o médico e que se efectivaria em consultas informais. Morbilidade Com a análise dos INS, verificou-se que o perfil de morbilidade dos enfermeiros, outros PCS e outros profissionais, nas dimensões consideradas, não era diferente. A inexistência de diferenças entre os grupos profissionais, encontrada a partir dos dados do INS, pode ser explicada por se ter agregado todas as doenças crónicas (diabetes, asma ou bronquite crónica, alergia, hipertensão arterial e lombalgias) numa só variável (doença crónica). Esta categorização pode ter mascarado prevalências superiores de doenças que se sabem estar associadas ao trabalho de enfermagem, como é o caso das lombalgias. Não se verificaram diferenças entre os grupos profissionais relativamente ao valor médio de IMC após controlar para o efeito de potenciais confundimentos. Resultados semelhantes foram descritos por vários autores. Os enfermeiros aparentavam ter estados mais pobres de saúde mental que os outros PCS mas melhores que os outros profissionais. Pode-se postular que a eventual diferença entre enfermeiros e outros PCS deriva da singularidade do cuidar em enfermagem, da atenção especial que o caracteriza. Pode ser reflexo da complexidade emocional do trabalho em enfermagem. Auto-percepção do estado de saúde Verificou-se que os PCS, considerados como um todo, ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, tendiam a percepcionar a saúde de forma mais positiva que os outros profissionais. Vários autores referem como determinantes da auto-percepção do estado de saúde, o estado físico, a doença crónica, o estatuto sócio-económico e os estilos de vida. No estudo da auto-percepção do estado de saúde controlaram-se os efeitos destes determinantes. Contudo, as diferenças entre os grupos profissionais mantinham-se. A disponibilidade de serviços de saúde é um importante determinante da percepção do estado de saúde. Este factor não foi tido em conta o que poderá, eventualmente, explicar a variação obtida. Outro factor não medido foi a saúde mental e outros factores psico-sociais como o apoio emocional, o stress e a auto-estima que influenciam, igualmente, a auto-percepção do estado de saúde. Mortalidade Três aspectos caracterizavam a mortalidade dos PCS: morriam mais tarde do que os não profissionais de saúde, tinham um défice de mortalidade na maioria das causas consideradas até aos 54 anos de idade, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinário. Na base do défice de mortalidade podem estar diversos factores. Os PCS podem beneficiar dos seus próprios conhecimentos e, assim, terem estilos de vida mais saudáveis e comportamentos relacionados com a saúde que lhes permita viver mais tempo. O trabalho no sector da saúde, e mais precisamente o trabalho dos PCS (enfermeiros e outros) era relativamente estável, seguro e não existia desemprego, nos restantes grupos profissionais existiriam profissões para as quais tal não se verificava. Assim, em algumas delas, os indivíduos poderão ter sido vítimas de desemprego ou de condições precárias de trabalho (subemprego) que, cumulativamente com outras desvantagens adquiridas ao longo da vida, podem ter influenciado fortemente a saúde do indivíduo e consequentemente, a sua morte. O excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso nos PCS foi já descrito noutros estudos. Uma das possíveis explicações pode advir dos PCS terem falecido mais tarde do que os indivíduos com outras profissões e, como tal, terem desenvolvido estas patologias devido a um processo natural de envelhecimento. Outra das explicações, e, neste caso especificamente para os enfermeiros, pode ter a ver com a elevada prevalência do sexo feminino. Na presente investigação, detectou-se, também, um excesso de mortalidade por tumores nas mulheres PCS quando comparadas com as mulheres dos outros grupos profissionais. Este padrão mantinha-se quando se comparavam as enfermeiras ou as outras PCS com as restantes mulheres. O excesso de mortalidade por tumores mantinha-se nas enfermeiras quando se utilizava, como grupo de comparação, as outras PCS. O conhecimento actual que existe sobre a etiologia dos tumores malignos está condicionado pela noção desta complexa teia de causalidade e pelos métodos epidemiológicos que são utilizados para a estudar. Os profissionais dos cuidados de saúde, durante o seu exercício profissional são expostos a uma série de substâncias químicas entre as quais se encontram fármacos, gases anestésicos, agentes de limpeza e de esterilização, solventes, sabões e reagentes com potenciais efeitos mutagénicos, carcinogénicos e teratogénicos. Os resultados obtidos com a presente investigação não justificam recomendações sobre intervenções. O conhecimento sobre a saúde dos enfermeiros e a influência que o trabalho de enfermagem tem sobre esta é, ainda, lacunar. Assim, recomenda-se: • O desenvolvimento de programas de vigilância de saúde dos enfermeiros e dos outros profissionais dos cuidados de saúde; • A melhoria da declaração e codificação da profissão nos certificados de óbito; • A análise sistemática das causas de óbito por grupo profissional; • A criação de mecanismos de acesso aos dados dos Inquéritos Nacionais de Saúde que, sem colocar em causa o anonimato dos respondentes, permita a análise de dados exaustiva e inferencial.