Modificações da hemodinâmica fetal pelo estímulo sonoro: avaliação pela dopplervelocimetria colorida

Objetivos: verificar se ocorrem ou não alterações hemodinâmicas na aréria cerebral média (ACM) aferido pela dopplervelocimetria colorida após realização de um estímulo sonoro. Métodos: trinta fetos de gestantes consideradas clinicamente normais com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas foram submetidos a um estímulo sonoro. Examinamos as alterações da velocidade sangüínea na ACM fetal por meio do índice de resistência e da freqüência cardíaca fetal, pelo doppler colorido, antes e depois do estímulo acústico. Resultados: a média da freqüência cardíaca fetal (FCF) antes do estímulo sonoro foi de 142,41 batimentos por minuto (bpm) com desvio padrão de 9,01 e faixa de variação de 122 a 162 bpm. Após o estímulo sonoro, a média da FCF foi de 159,44 bpm com desvio padrão de 15,49, com faixa de variação de 130 a 187 bpm (p<0,01). A média dos valores do índice de resistência (IR) da ACM fetal antes do experimento foi de 75,89% variando entre 64 e 91%. Após o estímulo acústico, a média dos valores do IR foi de 66,93% variando entre 47 e 83% (p < 0,01). Conclusões: observamos que o estímulo sonoro provoca a conhecida elevação imediata e significativa da FCF e a diminuição da resistência vascular cerebral, quando avaliada pelo índice de resistência na artéria cerebral média fetal.

Gravidez ectópica cervical com embrião vivo: relato de quatro casos

Objetivo: avaliar a eficácia e segurança do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo com a injeção intra-amniótica de metotrexato (MTX). Métodos: quatro pacientes fizeram parte do estudo. O diagnóstico foi efetuado pelo exame clínico e confirmado pela ultra-sonografia, na qual foi visualizado saco gestacional com embrião vivo em topografia do colo uterino. As pacientes foram submetidas a punção do saco gestacional guiada pela ultra-sonografia, tendo sido aspirado o seu conteúdo e injetado metotrexato (1 mg/kg). O controle foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 1, 4 e 7 após a injeção e semanalmente até negativação dos títulos. Resultados: os quatro casos foram tratados com sucesso. O tempo necessário para regressão dos níveis de beta-hCG a valores pré-gravídicos foi de: 60 dias (caso 1), 74 dias (caso 2), 28 dias (caso 3) e 10 dias (caso 4). Conclusão: a injeção intra-amniótica de MTX é uma alternativa do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo, pois evita a cirurgia e preserva a fertilidade.

Peritonite meconial como diagnóstico diferencial de ascite fetal: relato de caso

Introdução: a peritonite meconial, como resultado da perfuração intestinal fetal, apresenta baixa incidência (1:30.000 nascimentos) e elevada mortalidade (em torno de 50%). Os achados ecográficos pré-natais incluem ascite e calcificações intra-abdominais. Há evidências de que o diagnóstico pré-natal possa melhorar o prognóstico pós-natal. Relato do Caso: R.C.M.S., 22 anos, II gesta O para, realizou ultra-sonografia em 02/12/98 com diagnóstico de ascite fetal. Fez investigação para hidropisia fetal, afastando-se causas imunes e não-imunes. Foram realizados ecografias seriadas em que se manteve a imagem de ascite fetal acentuada, sem calcificações. Parto normal em 02/01/99, com 36 semanas, observando-se volumoso poliidrâmnio. Recém-nascido do sexo feminino pesando 2.670 gramas, com sinais de desconforto respiratório, abdome distendido e com petéquias. Apresentou aumento progressivo da distensão abdominal, palpação de massa pétrea no hipocôndrio direito e eliminação de muco branco ao toque retal. Raios-x em 04/01/99 com imagem de extensas calcificações abdominais, distensão de alças intestinais e ausência de gás na ampola retal. Hipótese diagnóstica de peritonite meconial. Indicada laparotomia exploradora em 04/01/99, encontrando-se volumoso cisto meconial e atresia ileal, realizando-se lise de aderências e ileostomia em dupla boca. Evolução satisfatória nos primeiros dias de pós-operatório, complicada posteriormente por quadro séptico, verificando-se o óbito neonatal em 09/01/99. Conclusão: a peritonite meconial deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das causas de ascite fetal. O diagnóstico pré-natal no presente caso poderia ter antecipado a indicação cirúrgica, com possível melhora da evolução neonatal.

Evolução das Características Ecográficas da Placenta, da Posição e da Apresentação Fetal em Gestações Normais.

Objetivo: avaliar as características ecográficas da gestação normal, segundo o grau, a localização e a espessura placentária, a apresentação e a posição fetal ao longo da segunda metade da gestação. Métodos: estudo descritivo, incluindo no mínimo 120 medidas em cada idade gestacional, de 2.868 gestantes normais da cidade de Campinas, por meio de exame ultra-sonográfico de rotina, considerando-se os critérios de Grannum, Berkowitz, Hobbins (1979) para a classificação do grau placentário e a medida da espessura placentária no local da inserção do cordão umbilical. Resultados: a placenta grau 0 foi mais comum até 31 semanas, o grau I apresentou maior freqüência após a 32ª semana e o grau II não foi observado antes da 32ª semana. A placenta grau III foi mais freqüente a partir da 36ª semana. A espessura placentária aumentou significativamente com a gestação. As localizações mais freqüentes foram a anterior e a posterior. A apresentação cefálica foi a mais freqüente em todas as idades gestacionais, com apenas 1% de apresentações pélvicas ao termo. A posição fetal mais freqüente foi a de dorso lateral esquerda, seguida da de dorso lateral direita. Conclusões: os fatores estudados tiveram distribuição similar à esperada para populações normais e podem servir como um padrão para a população brasileira.

Curva de crescimento do diâmetro biparietal e da circunferência cefálica na gestação gemelar

Objetivo: determinar curvas e tabelas de crescimento do diâmetro biparietal médio e da circunferência cefálica média em relação à idade gestacional de gestações gemelares e analisar eventuais diferenças com as existentes para fetos únicos e gêmeos. Métodos: por meio de exames ultra-sonográficos realizados a cada duas ou três semanas por um único observador em 34 pacientes com gestação gemelar sem patologias feto-maternas foi possível estabelecer curvas e tabelas do diâmetro biparietal médio e da circunferência cefálica média em relação a idade gestacional. Os valores destes parâmetros biométricos foram comparados aos descritos pela literatura para fetos únicos e gêmeos. Resultados: foram obtidas curvas e tabelas do diâmetro biparietal e da circunferência cefálica em relação a idade gestacional. O crescimento do diâmetro biparietal e da circunferência cefálica se revelou menor no terceiro trimestre em relação aos observados por Hadlock et al.15 para gestação única. A diferença entre os valores médios foi 6 mm (diâmetro biparietal) e 2,0 cm (circunferência cefálica) na 39ª semana de gestação. Foram observadas também algumas diferenças em relação a outros estudos de gestações gemelares. Conclusão: este estudo sugeriu que as curvas e tabelas de crescimento do diâmetro biparietal médio e da circunferência cefálica média de gestações únicas não são apropriadas para avaliação de gestações gemelares da população analisada principalmente no terceiro trimestre.

Tratamento de endometriomas ovarianos com implantes subcutâneos de ST-1435 (Elcometrina)

Objetivos: avaliar o efeito do progestínico ST 1435 (elcometrina) sobre a evolução de endometriomas ovarianos. Métodos: implantes subcutâneos contendo 50 mg da medicação foram administrados a 51 portadoras de endometriomas ovarianos, cujos volumes foram documentados por ultra-sonografia endovaginal antes e a cada intervalo de três meses após o início do tratamento. Um novo implante foi inserido ao fim de seis meses sempre que houvesse necessidade de continuação do tratamento. Resultados: na admissão, 74% das pacientes apresentavam dismenorréia, 57% dor pélvica crônica e 31% dispareunia. A intensidade da dor foi considerada incapacitante ou forte por 82% das pacientes. Um total de 924 meses de observação foi registrado durante os quatro anos de duração do estudo. O alívio da dor foi observado desde o primeiro mês de tratamento e, ao final do primeiro trimestre, nenhuma paciente referia dor incapacitante ou forte. O volume dos endometriomas foi reduzido em 86% das pacientes. Em 45% o volume normal do ovário foi restabelecido. Em 41% a redução de volume foi incompleta e em 14% das pacientes não houve redução do volume ovariano. Setenta e sete por cento das pacientes apresentaram amenorréia durante o tratamento. Os efeitos adversos mais comuns foram redução da libido (21%) e peso nos membros inferiores (14%). Um ano após a suspensão do tratamento, 33% das pacientes mantinham-se assintomáticas, ao passo que 28% tiveram recidivas com menos de três meses após a suspensão. Trinta e nove por cento optaram pela continuidade no uso do implante para prolongar a amenorréia. Conclusão: elcometrina é eficiente em provocar a regressão e reabsorção de endometriomas ovarianos sem apresentar alguns dos efeitos colaterais dos outros tratamentos.

Endometriose Simulando Neoplasia Vesical

Objetivo: o acometimento do trato urinário pela endometriose é raro e quando ocorre, a bexiga é o órgão mais freqüentemente afetado. Observamos que algumas pacientes têm sido encaminhadas com o diagnóstico clínico de neoplasia vesical. Em geral, a literatura mostra relatos isolados de casos, tornando difícil a padronização de condutas. Tivemos por objetivo apresentar nossa experiência, mostrando os principais aspectos diagnósticos e terapêuticos desta entidade clínica. Métodos: avaliamos retrospectivamente os casos com diagnóstico de endometriose vesical por meio do arquivo do Departamento de Patologia, fazendo revisão dos dados clínicos de prontuário e convocando as pacientes para seguimento ambulatorial após tratamento. Resultados: os principais sinais e sintomas apresentados pelas pacientes foram disúria cíclica, massa e dor pélvica crônica. O diagnóstico presuntivo foi realizado mediante ultra-sonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) de abdome, cistoscopia e laparoscopia. O diagnóstico definitivo com confirmação anátomo-patológica foi obtido pela ressecção endoscópica em 3 casos e biópsia laparoscópica em 1 caso. As opções terapêuticas foram o tratamento medicamentoso exclusivo e a ressecção da lesão empregando a via endoscópica ou cistectomia parcial, sempre complementados por tratamento clínico adjuvante. Conclusões: revisamos os principais aspectos clínicos e terapêuticos da endometriose do trato urinário, lembrando que esta representa um importante diagnóstico diferencial de tumor vesical em mulheres jovens na idade reprodutiva.

Balão Térmico para Ablação Endometrial: Resultados Preliminares

Objetivos: os autores mostram a experiência preliminar com o uso do balão térmico para ablação do endométrio em pacientes com queixas de menorragia. Pacientes e Métodos: foram submetidas a este procedimento 20 pacientes. Após exame pélvico completo e ultra-sonografia endovaginal, todas as pacientes foram submetidas à histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio para excluir causas de malignidade. Das 20 pacientes que se submeteram ao tratamento com balão térmico, 16 foram submetidas em regime ambulatorial com anestesia local. O procedimento teve duração de 8 minutos e 30 segundos. Resultados: duas das 20 pacientes mostraram-se insatisfeitas, mantendo o quadro hemorrágico inalterado, e 18 pacientes referiram melhora da sintomatologia. Não houve complicações do procedimento. Conclusões: o uso do balão térmico para ablação endometrial mostrou-se seguro e eficaz para o tratamento da menorragia de causa benigna.

Correlação entre o Diagnóstico Morfológico Pré e Pós-Natal das Nefrouropatias Fetais

Objetivo: avaliar a acuidade da ecografia antenatal no diagnóstico das nefrouropatias fetais. Pacientes e Métodos: os autores acompanharam prospectivamente 127 gestações, referidas ao Centro de Medicina Fetal da UFMG devido à suspeita de anomalia do trato urinário fetal. Procedeu-se então ao ultra-som morfológico, no qual procurou-se verificar a biometria, padrão de crescimento fetal, vitalidade, malformações associadas e, finalmente, uma descrição sistematizada do sistema renal fetal, visando-se estabelecer o diagnóstico pré-natal. Este foi posteriormente correlacionado com o diagnóstico obtido após o nascimento. Resultados: utilizando-se o índice kappa (que mede a concordância entre diferentes medidas, métodos ou instrumentos de medição com os seguintes critérios: abaixo de 0,40, baixa concordância; entre 0,40 e 0,75, concordância razoável e acima de 0,75, excelente concordância), os autores encontraram excelente índice de concordância global entre o diagnóstico pré e pós-natal (índice kappa 95%). Dos 127 casos, houve apenas 9 casos discordantes, todos referentes às uropatias obstrutivas, nos quais o diagnóstico pós-natal mostrou diferente nível de obstrução (6 casos) ou confusão com rim multicístico (3 casos). Conclusão: o estudo ecográfico sistematizado do sistema renal é um método eficaz de diagnóstico pré-natal das nefrouropatias, permitindo adoção de medidas que visem melhorar a evolução destes neonatos, desde o encaminhamento para centros especializados, antecipação do parto (nos casos em agravamento) até a terapia intra-útero (para preservar a função renal até que seja possível o nascimento). O estudo ecográfico seriado e a amnioinfusão podem ser úteis para melhorar a precisão do diagnóstico pré-natal.

Malformações Fetais em Gestação Múltipla

Objetivos: demonstrar os tipos de malformações em gestações múltiplas assim como a influência da corionicidade nestes casos. Métodos: foram analisadas 169 gestações múltiplas submetidas à avaliação ultra-sonográfica no Setor de Medicina Fetal da Clínica Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de janeiro de 1997 a janeiro de 1999. A corionicidade foi definida por meio de ultra-sonografia no primeiro trimestre, presença de placentas separadas, sexos diferentes ou exame anatomopatológico da placenta. Resultados: do total de gestações, 24 apresentavam malformações fetais (14,2%) sendo 22 em gestações duplas e 2 em gestações triplas. Das gestações gemelares que apresentavam malformações fetais, 13 eram monocoriônicas, 4 dicoriônicas e em 5 a corionicidade não era conhecida. Os tipos de malformações fetais foram aquelas associadas unicamente a gestações múltiplas (gêmeos unidos, n = 5; gêmeo acárdico, n = 3) e as que também ocorrem em gestações únicas. A idade gestacional do parto de fetos com anomalias foi menor em relação aos sem anomalias. Conclusões: a maioria das malformações congênitas ocorreu em gestações monocoriônicas. A determinação precoce do tipo de placentação é útil no estabelecimento do prognóstico de gestações gemelares, permitindo o planejamento das condutas em gestações complicadas por anomalias congênitas.

Avaliação da Cavidade Uterina: Estudo Comparativo entre Histerografia, Histerossonografia e Histeroscopia

Objetivo: realizar um estudo comparativo entre os métodos utilizados para avaliar a cavidade uterina por meio da análise da sensibilidade e especificidade da histerografia e da histerossonografia, comparadas com a histeroscopia (padrão ouro). Métodos: foi realizado um estudo prospectivo para a investigação da cavidade uterina com a histerografia, a histerossonografia e a histeroscopia em 18 pacientes. Todas as pacientes apresentavam suspeita de anomalias da cavidade uterina. As principais indicações para a investigação foram: distúrbios do ciclo menstrual, sangramento pós-menopausa e alterações observadas em exames ultra-sonográficos sugestivas de pólipos, miomas e/ou espessamento endometrial. Resultados: a sensibilidade da histerossonografia foi de 90% e a especificidade 87,5%, quando comparadas à histeroscopia. O valor preditivo positivo foi de 90% e o negativo 87,5%. A histerografia, por sua vez, apresentou sensibilidade de 70%, especificidade de 75%, valor preditivo positivo de 77,7% e valor preditivo negativo de 75%. Conclusão: a histerossonografia parece ser um bom método alternativo para a avaliação da cavidade uterina, identificando algumas lesões não observadas à ultra-sonografia convencional ou à histerografia, e permitindo a triagem das pacientes candidatas à realização de uma histeroscopia diagnóstica ou cirúrgica. A histerografia apresentou resultados inferiores à histerossonografia, e não parece ser de utilidade na triagem das pacientes.

Metaplasia óssea e esterilidade primária

A metaplasia óssea do endométrio é uma condição rara e pode ser explicada por uma neoformação no endométrio, com deposição de sais de cálcio. Entretanto, a situação mais comum é a história prévia de abortamento com permanência de ossículos na cavidade uterina. Foi relatado um caso de ossificação endometrial em uma mulher de 31 anos, sem gravidez prévia ou história de aborto, apresentando dismenorréia e infertilidade. A ultra-sonografia pélvica mostrou área hiperecóica no fundo da cavidade uterina. A histeroscopia foi realizada e uma imagem sugestiva de tecido ósseo foi encontrada. Este tecido foi retirado e a histopatologia confirmou a ossificação endometrial.

Proposta de Nova Curva de Altura Uterina para Gestações entre a 20ª e a 42ª Semana

Objetivos: construir uma curva de altura uterina, em função da idade gestacional, em população de gestantes normais. Analisar diferenças com as curvas existentes e avaliar a influência da cor, paridade e peso materno na variação da altura uterina. Métodos: entre julho de 1997 e julho de 1999, 100 gestantes sem intercorrências clínicas e/ou obstétricas foram submetidas a medidas de altura uterina, da 20ª à 42ª semana de gestação. A idade gestacional foi confirmada por ultra-sonografia em todos os casos. O mesmo observador realizou 726 medidas de altura uterina, com fita métrica, da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino. Resultados: foram obtidas curvas e tabelas de altura uterina em função da idade gestacional. O crescimento da altura uterina foi, em média, 0,7 cm/semana. Os valores médios de altura uterina deste estudo mostraram-se estatisticamente diferentes, quando comparados a outras curvas de altura uterina. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para as variáveis cor, paridade e peso em relação à altura uterina. Conclusão: a construção de uma curva própria de altura uterina, por meio de metodologia adequada, visa o diagnóstico clínico das alterações do crescimento fetal, fato que deverá ser analisado em estudo posterior.

Cariótipo Fetal em Líquido Pleural Obtido por Toracocentese

Objetivos: avaliar a efetividade da realização de cariótipo em líquido pleural obtido por toracocentese de um grupo de fetos portadores de derrame pleural. Métodos: foram avaliados 15 fetos com derrame pleural uni ou bilateral nos quais se realizou uma punção da cavidade torácica. A idade gestacional variou entre 19 e 34 semanas. Os fetos foram estudados com ultra-sonografia morfológica para determinar a presença de anomalias associadas. Nos casos em que não se obteve o cultivo em líquido pleural foi realizada cordocentese para a realização do cariótipo. O líquido pleural obtido foi enviado para cultura de linfócitos e cariótipo, sendo a técnica de cultivo semelhante à realizada com sangue. Resultados: dos 15 casos estudados foi obtido cariótipo em 12, e destes, em quatro se encontrou a trissomia do cromossomo 21 e os outros 8 foram normais. Em todos os casos, normais ou alterados, o cariótipo foi confirmado no sangue dos recém-nascidos e por meio do exame neonatal ou da necropsia. Não ocorreram complicações maternas ou fetais relacionadas ao procedimento invasivo. Conclusões: o cariótipo em líquido pleural obtido por toracocentese mostrou ser procedimento eficaz e seguro, devendo ser empregado nos casos de fetos com derrame pleural.

Comparação dos Métodos para Diagnóstico da Toxoplasmose Congênita

Objetivo: avaliar a eficácia da reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico para a detecção da contaminação fetal pelo Toxoplasma gondii em gestantes com infecção aguda e correlacionar com a técnica de inoculação e a histologia da placenta. Métodos: trinta e sete pacientes foram estudadas prospectivamente e o diagnóstico foi baseado na identificação da infecção aguda materna, seguido pela amniocentese guiada pela ultra-sonografia para obtenção de líquido amniótico para a realização de PCR e inoculação em camundongo. As pacientes foram tratadas com espiramicina durante a gestação; se a infecção fetal era demonstrada, pirimetamina e sulfadiazina eram acrescentadas ao esquema. As placentas foram encaminhadas para exame histológico. As crianças foram acompanhadas durante um período que variou de três a 23 meses para a confirmação ou exclusão da toxoplasmose congênita. Resultados: medidas de associação como sensibilidade, especificidade e valores preditivos foram calculadas para a PCR no líquido amniótico, a inoculação em camundongo e a histologia da placenta, mostrando os seguintes resultados: para a PCR, uma sensibilidade de 66,7% e especificidade de 87,1%; os respectivos valores para a inoculação em camundongo foram 50 e 100% e para a histologia da placenta foram 80 e 66,7%. Conclusões: embora a PCR não deva ser utilizada isoladamente para diagnóstico de toxoplasmose congênita, é um método promissor e necessita de maiores estudos para melhorar sua eficácia.