Custo-efetividade de cardiodesfibriladores implantáveis no Brasil nos setores público e privado

FUNDAMENTO: Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a efetividade do cardiodesfibrilador implantável (CDI) na redução de morte de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estudos de países desenvolvidos já avaliaram a custo-efetividade do CDI, porém as informações não são transferíveis para o Brasil. OBJETIVO: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC sob duas perspectivas: pública e saúde suplementar. MÉTODOS: Um modelo de Markov foi criado para analisar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI, comparado à terapia convencional, em pacientes com ICC. Efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). Na literatura, buscaram-se dados de efetividade e complicações. Custos foram extraídos das tabelas do SUS e de valores praticados pelos convênios, assim como médias de internações hospitalares. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas em todas as variáveis do modelo. RESULTADOS: A RCEI foi de R$ 68.318/QALY no cenário público e R$ 90.942/QALY no privado. Esses valores são superiores aos sugeridos como pontos de corte pela Organização Mundial da Saúde, de três vezes o PIB per capita (R$ 40.545 no Brasil). Variáveis mais influentes na análise de sensibilidade foram: custo do CDI, intervalo de troca do gerador e efetividade do CDI. Em simulação de cenário semelhante ao MADIT-I, as relações foram de R$ 23.739/QALY no cenário público e R$ 33.592/QALY no privado. CONCLUSÃO: Para a população em geral com ICC, a relação de RCEI do CDI, tanto na perspectiva pública como na privada, é elevada. Resultados mais favoráveis ocorrem em pacientes com alto risco de morte súbita.

Implante de Stent guiado por ultrassom intracoronariano melhora desfechos: meta-análise de ensaios randomizados

FUNDAMENTO: Ultrassom Intracoronariano (USIC) tem sido usado como um método auxiliar a fim de otimizar o implante de stents. No entanto, o impacto desse método em alguns resultados é controverso. OBJETIVO: Analisar sistematicamente o impacto dos stents coronarianos guiados por USIC, em comparação com os stents guiados angiograficamente, sobre os resultados clínicos e angiográficos. MÉTODOS: Foi realizada uma busca em bases de dados (MEDLINE, Cochrane CENTRAL, EMBASE) e referências de estudos publicados entre 1982 e 2010. Foram incluídos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) que compararam o implante de stents coronarianos guiados por angiografia e USIC versus implante de stents coronarianos guiados apenas por angiografia (ANGIO). O seguimento mínimo foi de seis meses e os resultados avaliados foram eventos cardíacos adversos importantes (MACE), Revascularização da Lesão-alvo (RLA) e reestenose angiográfica. Dois revisores extraíram os dados de forma independente. Razão de risco sumário e intervalos de confiança de 95% (CI) foram calculados com modelos com efeitos aleatórios. A abordagem GRADE foi utilizada para determinar a qualidade geral de evidências para cada resultado. RESULTADOS: Dos 3.631 artigos identificados, oito ECR avaliando um total de 2.341 pacientes foram incluídos. Houve uma redução de 27% na reestenose angiográfica (95% IC: 3% -46%) e uma redução de 38% em RLA (95% IC: 17% -53%) em favor de USIC versus ANGIO. No entanto, os MACE não foram reduzidos por USIC (RR: 0,79; 95%CI: 0,61-1,03). Os dados MACE representam apenas 47% do tamanho ótimo de informações necessárias para detectar com segurança um efeito de tratamento plausível. CONCLUSÕES: Observamos que o implante de stent coronariano guiado por USIC oferece reduções significativas em RLA e reestenose angiográfica em comparação com implante de stent guiado por angiografia, porém não reduz casos de MACE.

Angioplastia guiada por ultrassom intracoronariano: metanálise de ensaios clínicos randomizados

FUNDAMENTO: O impacto do uso do ultrassom intracoronariano (USIC) na implantação de stents tem resultados inconclusivos. OBJETIVO: Revisão sistemática, com metanálise, do impacto do USIC na implantação de stents quanto à evolução clínica e angiográfica. MÉTODOS: Efetuada busca nas bases Medline/Pubmed, CENTRAL, Embase, Lilacs, Scopus e Web of Science. Incluídos estudos clínicos randomizados (ECR) que avaliaram o implante de stents, orientados pela USIC, comparados com aqueles utilizando a angiografia isoladamente (ANGIO). O intervalo mínimo de acompanhamento foi de seis meses, avaliados os desfechos: trombose, mortalidade, infarto do miocárdio, revascularização percutânea e cirúrgica, eventos cardiovasculares maiores (ECVM) e reestenose. Os desfechos binários foram apresentados considerando o número de eventos em cada grupo; as estimativas foram geradas por um modelo de efeitos aleatórios, considerando a estatística de Mantel-Haenzel como ponderadora e magnitude de efeito ao risco relativo (RR) com seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Para quantificação da consistência entre os resultados de cada estudo, utilizou-se o teste de inconsistência I² de Higgins. RESULTADOS: Avaliados 2.689 artigos, incluídos 8 ECR. Houve redução de 27% na reestenose angiográfica (RR: 0,73; IC 95%: 0,54 - 0,97; I² = 51%) e redução estatisticamente significativa nas taxas de revascularizações percutânea e geral (RR: 0,88; IC 95%: 0,51 - 1,53; I² = 61% e RR: 0,73; IC 95%: 0,54 - 0,99; I² = 55%), sem diferença estatística na revascularização cirúrgica (RR: 0,95; IC 95%: 0,52 - 1,74; I² = 0%) em favor do USIC vs. ANGIO. Não foram observadas diferenças nos demais desfechos na comparação entre as duas estratégias. CONCLUSÃO: Angioplastias com implante de stents guiadas por USIC reduzem taxas de reestenose e de revascularizações, não tendo impacto nos desfechos ECVM, infarto agudo do miocárdio, mortalidade ou trombose.

Choques inapropriados em portadores de CDI VR versus DR: meta-análise de ensaios clínicos randomizados

FUNDAMENTO: Apesar da evolução tecnológica do cardiodesfibrilador implantável, uma das questões que permanece em aberto é sobre o eventual benefício do cardiodesfibrilador implantável de dupla câmara comparativamente ao de câmara única, para diminuir os choques inapropriados. OBJETIVO: Avaliar, em pacientes com cardiodesfibrilador implantável, qual é o tipo de dispositivo que proporciona menor número de choques inapropriados (câmara dupla versus câmara única). MÉTODOS: Meta-análise da literatura publicada, de estudos randomizados, comparando cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla ao de câmara única, que tenham, como endpoint avaliado, a ocorrência de choques inapropriados. RESULTADOS: O cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla não mostrou benefícios na redução do número de pacientes com choques inapropriados. Pelo contrário, na análise de efeitos fixos, a associação foi tendencialmente favorável ao cardiodesfibrilador implantável de câmara única (OR = 1,53; IC95%: 0,91-2,57), não obstante a ausência de significado estatístico (p = 0,11). Merece destaque a heterogenia observada nos resultados (I2 = 53%), o que motivou a replicação da análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. No entanto, as diferenças significativas permaneceram na ocorrência de choques inapropriados em ambos os grupos (OR = 1,1; IC95%: 0,37-3,31; p = 0,86). Para complementar a análise, procedeu-se à análise de sensibilidade, na qual se verificou que a exclusão de um estudo resultava na mais baixa heterogenia observada (I2=24%) e na associação com os choques inapropriados significativamente favorável ao cardiodesfibrilador de câmara única (OR = 1,91; IC95%: 1,09-3,37; p = 0,27). CONCLUSÕES: Verificou-se a não existência de evidência clara de superioridade de qualquer um dos dispositivos avaliados.

Os efeitos de diferentes regimes de irrigação sobre vários caracteres da cultura da cebola (Allium cepa, L.)

Os estudos relativos as melhores condições de umidade do solo para a cultura da cebola são importantes, para a região em que os ensaios foram instalados, devido a necessidade de aplicação da água suplementar. O experimento foi conduzido utilizando-se do processo de bulbinhos para a propagação da cultura, do método de sulcos de infiltração para a irrigação e do método gravimétrico direto para a avaliação da umidade do solo. Implantaram-se, os ensaios, num solo Latosol Vermelho Escuro-Orto (COMISSÃO DE SOLOS, 1960). Os tratamentos diferenciaram-se pelos potenciais matriciais médios mínimos de água permitidos ao solo antes de cada irrigação em: -0,5; -1,0; -6,0 e -15,0 barias. Verificou-se, ainda, a evapotranspiração potencial, que se conduziu com valores intermediários.

Efeitos de anos de produção de folhas em diferentes variedades de amoreira em três tipos de espaçamentos e três épocas de poda, cultivadas no sistema de cepo: parte II - estudo na região de Pindorama

São apresentados os resultados da produção de folhas em kg/ha, de três variedades de amoreiras comuns, como a calabresa, a fernão dias e a lopes lins, cultivadas no sistema de "cepo", e que, como a formosa, a ungaresa, a miura etc, caracterisam-se por se multiplicar facilmente pela estaquia natural, isto é, prescindem do emprego de substâncias químicas, como os hormônios vegetais sintéticos para enraizar. Em conseqüência, o cultivo das variedades comuns é predominante nas regiões sericícolas do Estado, principalmente a calabresa, por ser muito precoce na brotação, muito rústica, apresentar boa produção de folhas e suportar até quatro colheitas de ramos enfolhados num ciclo anual incluída a poda de produção ou de inverno. As três primeiras variedades em estudo neste experimento foram plantadas de haste única, raízes nuas, nos espaçamentos de 1,50x 1,00 m, 1,50x1,50 m e 1,50 x 2,00 m e podadas em três diferentes épocas - 1.ª quinzena de junho, 2.ª quinzena de junho e 1.ª quinzena de julho dos anos agrícolas 1963/64, 1964/65 e 1965/66. Neste experimento, que constou de um fatorial 3 x 3 x 3, as colheitas parciais de ramos enfolhados foram três para cada ano agrícola, realizadas no intervalo de quatro meses uma da outra. Depois de as mudas plantadas apresentarem-se bastante desenvolvidas, foram, nas respectivas épocas de poda, cortadas ao rés do solo com golpes firmes de enxadão bem afiado. Nas duas outras colheitas parciais realizadas em pleno período vegetativo, o corte dos ramos enfolhados foi feito a alguns centímetros acima da(1) Dois outros ensaios idênticos ao presente, foram instalados nas regiões agrícolas de Limeira e Mococa. superfície do solo. A formação da amoreira nesse sistema é conhecida pela denominação de cultivo em "cepa", porque após cada colheita ficam tocos sobre o solo. Decorridos alguns anos de colheitas de ramos nesse sistema, uma única muda de haste única por contínua perfilhação, transforma-se em espessa touceira, desde que se efetuem as necessárias adubações acompanhadas da correção do pH do solo. A análise estatística conjunta das produções médias de folhas dos três anos agrícolas, mostrou que a variedade calabresa foi a mais produtiva, quando adotado o espaçamento de 1,50 x 1,00 m e podada na terceira época: l.ª quinzena de julho. Em segundo e terceiro lugar na ordem decrescente da produção de folhas em kg/ha, seguiram-se as variedades fernão dias e lopes lins, também no espaçamento 1,50x1,00 m e podadas na mesma época que a calabresa: 1.ª quinzena de julho.

Ensaios em parcelas subdivididas delineados em blocos incompletos balanceados. I - Equações normais

Com o objetivo de ampliar o uso dos ensaios com parcelas subdivididas na pesquisa agropecuária, realizou-se um estudo de tais ensaios delineados em blocos incompletos balanceados. Adotou-se, para tanto, o modelo tradicionalmente usado no delineamento completo. Optou-se pela existência de correlação constante entre subparcelas distintas. A obtenção das estimativas para efeitos de blocos ocorreu como nos ensaios em blocos incompletos balanceados, enquanto que as estimativas para efeitos de tratamentos secundários e para a interação tratamentos principais x tratamentos secundários portaram-se como nos ensaios com parcelas subdivididas em blocos (completos), casualizados.

Influência de sexo e energia sobre a taxa de crescimento, eficiência de utilização alimentar, taxa de uréia (U) e de proteína iodada do plasma (PI) em gado de corte

Três rações, com nível alto, médio e baixo de energia - tratamento T1 , T2 T3 - foram ministradas em confinamento, à vontade, a bovinos recém-desmamados, machos inteiros, castrados e fêmeas, durante dois períodos de 17 semanas. Os machos inteiros exibiram a maior habilidade de ganho de peso, e as novilhas a menor habilidade. O tratamento T1 proporcionou os melhores ganhos e conversões, e o T2 os inferiores. Verificou-se pequena superioridade no teor protéico de T3, ao que se atribuiu sua vantagem sobre T2 no 1º período, e aparente crescimento compensatório no 2º período. O teor de uréia foi superior nos machos inteiros, e semelhante nos outros animais, superior em T3 e semelhante em T1 e T2, bem como aumentou consistentemente durante o experimento. Aparentemente a uréia refletiu o fornecimento adequado de proteína e, mais ainda, de energia. O teor de proteína-iodada não mostrou diferença significativa, mas apenas tendência de se elevar com o decorrer do tempo. Não houve correlação entre os dois componentes do sangue. Concluiu-se que a eficiência de utilização alimentar foi: superior nos machos inteiros, proporcional à quantidade de energia ingerida (no caso do 1º período); favorecida pelo teor maior de proteína de T3 em relação a T2 no 19 período, e talvez por ganho compensatório no 2º período; refletida pelos níveis de uréia no plasma, mas não correlacionado com proteína- iodada.

Rendimentos no corte e na desossa manual parcial de carcaças resfriadas comerciais de frango (Gallus gallus)

Carcaças resfriadas comerciais de frango foram subdividadas, obtendo-se quatro cortes: peito, coxas e pernas, dorso e asas. O peito e as coxas e pernas foram desossados, obtendose as seguintes partes: carne (branca ou escura), gordura, pele e ossos. Do dorso foram separadas pele e gordura e das asas pele e a carne da coxinha. O rendimento percentual médio no corte diferiu pouco para o peito e o conjunto de coxas e pernas, que totalizaram 60% do peso da carcaça. Na obtenção de carne branca (do peito), o rendimento médio foi de 65%, em relação ao peso do corte, e de 18%, em relação ao peso da carcaça; a carne escura (das coxas e pernas) foi obtida na proporção de 58%, em relação ao peso dos pares, e de 18%, em relação ao peso da carcaça. Esta apresentou, em média, 3% de carne da coxinha das asas, 5% de gordura é 14% pele. Foi observada uma correlação negativa significativa entre o rendimento de carne escura e o peso da carcaça.

Nutrição mineral de hortaliças: LXXXVI. concentração de nutrientes de alface (Lactuca sativa) c.v. grand rapids, de semeadura direta e para corte

Com o objetivo de determinar a concentração e acúmulo de nutrientes durante as fases de desenvolvimento da alface Grand Rapids, cultura de corte, foi instalado um experimento na área experimental da ESALQ e amostras foram coletadas aos 20, 30, 40 e 50 dias da semeadura, em canteiros com alto teor de matéria orgânica e solo Latossolo Vermelho Escuro Orto série Luiz de Queiroz. Aos 50 dias após a semeadura o teor de nutrientes foi: N-3,35% e 1,76%, P-0,46% e 0,5%, K-4,49% e 5,92% , Ca-0,92% e 0,58%, Mg-0,32% e 0,23%, S-0,23% e 0,25%, B-43ppm e 62ppm , Cu-21ppm e 22 ppm, Mn-71ppm e 39ppm , Zn-98ppm e 103ppm e Fe-513ppm e 1.100ppm, na parte aérea a raiz, respectivamente. Um are dessa cultura extrai: N-1,44kg, P-0,23kg , Ca-0,40kg, Mg-0,15kg, S-0,11kg, B-2,10g, Cu-0,97g, Mn-3,07g, Zn-4,52g.

Sobre o bi-iodeto de cobre: ensaios de farmacodinamica

O Cul² prepara-se sob a forma de hidrosol cuja dosagem pode ser rigorosa. De suas propriedades quimicas já estudadas por TRAUBE é mais notavel a sensibilidade desse corpo ao oxijeno nacente. Basta em verdade 0,00001 de H²O² para que o Cul² se decomponha desprendendo-se I. Inversamente ele decompõe a agua oxijenada em solução neutra a 1 % (Perhydrol MERCK). O oxijeno do ar atmosferico só o decompõe muito lentamente. As soluções se conservam bem por 6 mezes em vidro escuro. Mesmo em 24 horas, uma corrente de ar não o altera. A ação hemolitica desse hidrosol depende principalmente da H²O distilada que entra em sua composição. Em uma solução isotonisada pelo NaCl, a ação hemolitica diminue proporcionalmente ao aumento de concentração de NaCl, ainda mesmo que se aumente a concentração em Cul². A concentração em Cul² só tem influencia manifesta sobre o fenomeno da precipitação da hemoglobina, sobre a qual ele aje como redutor. Tem ação fixadora sobre os leucocitos, e aglutinante sobre as hematias. Não destroe o fermento da fibrina nem a catalase do sangue. Precipita os albuminoides do soro, pelo menos in vitro. In vivo, esses fenomenos não são aparentes. Foi possivel a aplicação do Cul² por via venosa, sem que isso tivesse determinado acidentes nos animais experimentados (cão, cobaia, coelho, rato). Por via peritoneal não era suportado pelo coelho, nem pela cobaia, morrendo os animais dentro das primeiras 24 horas. Por via subcutanea não era tolerado facilmente por cobaias e ratos. Formava-se sempre escara no ponto da inoculação. O cão tolerava bem as inoculaçõis subcutaneas. Mostrou-se esse hidrosol ineficaz na esporotricose e tuberculose experimentais. Ao terminar, deixo aqui consignado ao distinto colega Dr. ANTONIO PINTO JNR. os meus agradecimentos pelo valioso concurso prestado em toda a parte experimental por ele acompanhada com a maior dedicação e boa vontade.

Ensaios de Mycologia

Morphologically the fungus reminds one of the Microsporum species of man. The microscopic elements are: the shape of the mycelia within the hairs, size and disposition of spores intercalar and terminal chlamydospores, simple clusters, hyphae, pectinate and denticulate elements. Of the 17 species of Microsporum described up to now, none can be identified with Microsporum circuluscentrum. The microsporum described is of the pure-by human type. (Culture fairly vivacious, almost total absence of spindles.) Microscopically at first sight the culture might be taken for Microsporum fulvum URIBURU 1917 or for M. felineum. These are however from animals. The bean shaped culture on potatoes leaves a place apart for it among Microsporum fungi. The anomalous elements seen in the cultures are also found in other species of Microsporum. Besides the pseudo-perithecia described and interpreted I must mention that the pseudo-nodular organs are not an exception among these fungi, for Microsporum fulvum also shows what writers have described as nodular organs. The spiral elements are also not exclusive features of the trichophytes. Microsporum tardum also shows quite characteristic spiral forms.

Febre maculosa das Montanhas Rochosas: ensaios negativos de transmissão experimental do virus por Triatomideos

1. - As seguintes especies de Triatomideos não puderam transmitir pela picada o virus da febre maculosa das Montanhas Rochosas a cobayas normaes, nos seguintes prazos após a sucção de animal infectado: Eutriatoma uhleri, 33, 47, 75 e 141 dias (1 exemplar); Triatoma protracta, 15 e 37 dias (1 exemplar), Triatoma infestans, 8 dias (15 exemplares), e Rhodnius prolixus, 2 dias (1 exemplar). Foi demonstrado por inoculaçao que o ultimo insecto ainda continha o virus vivo. 2. - Experiencias de transmissão mechanica, por picada interrompida em animal infectado e continuada immediatamente em animal são, foram tambem negativas, com as especies T. protracta e R. prolixus. Um unico insecto da primeira especie picou 2 vezes cada animal, emquanto que 22 exemplares da segunda especie picaram de 1 a 3 vezes cada cobaya. 3. - A inoculação de gottas de dejecções de um R. prolixus eliminadas 2 dias depois de sugar animal infectado, não produziu a infecção em cobaya normal, não obstante ter sido demonstrada a presença do virus no organismo do barbeiro, por inoculação do conteúdo estomacal em outra cobaya. 4. - Foram feitas experiencias para determinar o tempo de sobrevivencia do virus nos barbeiros, inoculando-se conteúdo intestinal a diversos intervallos depois da sucção de cobayas infectadas, com os seguintes resultados: T. infestans: positivo 1 vez em 24 horas e 2 vezes em 48 horas; negativo 2 vezes em 72. 96, 120 e 192 horas. P. megistus: positivo 3 vezes em 24 horas, 2 vezes em 48 horas e 1 vez em 72 horas; negativo 1 vez em 72 e 96 horas; resultado duvidoso ou sem valor (infecção intercorrente) 1 vez em 48 horas e 2 vezes a 72, 96 e 144 horas cada um. R. prolixus: positivo 1 vez em 24, 48 e 72 horas e negativo em 96 horas. 5. - Em vista dos resultados destas experiencias, feitas com 5 especies pertecentes a 4 generos de Triatomideos, torna-se muito pouco provavel que estes Hemipteros possam transmitir pela picada o virus da febre maculosa das Montanhas Rochosas, ou retel-o em seu organismo, em estado virulento, por mais de 2 a 4 dias.