Infiltrations épiduro-foraminales versus foraminales sous guidage scanner.

Objectifs: Evaluer l'intérêt d'une double infiltration sous guidage scanner épiduro-foraminale versus foraminale seule dans les conflits disco -radiculaires. Matériels et méthodes: Etude randomisée prospective monocentrique portant sur 110 patients évaluant à J1, J7 et J30 l'évolution clinique par EVA, ODI et prise antalgiques. L'ensembledes interventions est réalisé sous guidage scanner avec opacification de la zone traitée pour confirmer le bon positionnement des corticoïdes . Résultats: Une différence significative (p<0,04) est montrée pour les hernies postéro-latérales avec une meilleure efficacité de l'injection double épidurale et foraminale.Aucune complication majeure n'a été constatée sur les 400 patients eligibles. Conclusion: Les infiltrations sous scanner sont des interventions efficaces et sûres . Le double abord épidural et foraminal présente un intérêt dans les herniespostéro-latérales.

Laparoscopic and open colorectal surgery in everyday practice : retrospective study

Résumé Introduction: La plupart des études disponibles sur la chirurgie colorectale par laparoscopie concernent des patients hautement sélectionnés. Le but de cette étude est d'analyser les résultats à court et à long terme de l'ensemble des patients traités dans un service de chirurgie générale. Méthodes: Il s'agit d'une analyse rétrospective d'un registre prospectif interne au service, dans lequel tous les patients consécutifs opérés pour la première fois du colon et du rectum entre mars 1993 et décembre 1997 ont été enregistrés. Les informations concernant le suivi ont été collectées par questionnaire. Résultats: Un total de 187 patients ont été opérés par laparoscopie et 215 patients par chirurgie ouverte durant la période d'étude. Les informations concernant le suivi ont pu être collectées dans 95% des cas avec une évolution de 1-107 mois (médiane 59 mois), respectivement de 1-104 mois (médiane 53 mois). Une conversion fut nécessaire dans 28 cas (15%) mais ceux-ci restent inclus dans le groupe laparoscopie pour l'analyse par intention de traitement. Dans le groupe laparoscopie, les opérations ont duré plus longtemps (205 vs 150 min, p<0.001) mais l'hospitalisation a été plus courte (8 vs 13 jours, p<0.001). La reprise du transit a été plus rapide après laparoscopie, mais uniquement après intervention sur le colon gauche (3 vs 4 jours, p<0.01). Cependant, la sélection préopératoire (nombre plus élevé d'urgences et de patients avec un risque anesthésiologique élevé dans le groupe de la chirurgie ouverte) a été favorable à la laparoscopie. Le taux de complications (global ainsi que pour chaque complication chirurgicale) a été similaire dans les deux groupes, avec un taux global de 20% environ. Conclusions: Malgré une sélection favorable des cas, uniquement très peu d'avantages à la laparoscopie sur la chirurgie ouverte ont pu être observés. Abstract Background: Most studies available on laparoscopic colorectal surgery focus on highly selected patient groups. The aim of the present study was to review short- and long-term outcome of everyday patients treated in a general surgery department. Methods: Retrospective review was carried out of a prospective database of all consecutive patients having undergone primary laparoscopic (LAP) or open colorectal surgery between March 1993 and December 1997. Follow-up data were completed via questionnaire. Results: A total of 187 patients underwent LAP resection and 215 patients underwent open surgery. Follow up was complete in 95% with a median of 59 months (range, 1-107 months) and 53 months (range, 1-104 months), respectively. There were 28 conversions (15%) in the LAP group and these remained in the LAP group in an intention-to-treat analysis. The LAP operations lasted significantly longer for all types of resections (205 vs 150 min, P<0.001) and hospital stay was shorter (8 vs 13 days, P<0.001). Recovery of intestinal function was faster in the LAP group, but only after left-sided procedures (3 vs 4days, P<0.01). However, preoperative patient selection (more emergency operations and patients with higher American Society of Anesthesiologists (ASA) score in the open group) had a major influence on these elements and favours the LAP group. Surprisingly, the overall surgical complication rate (including long-term complications such as wound hernia) was 20% in both groups with rates of individual complications also being comparable in both groups. Conclusion: Despite a patient selection favourable to the laparoscopy group, only little advantage in postoperative outcome could be shown for the minimally invasive over the open approach in the everyday patient.

Efeito da presa alternativa no desenvolvimento e consumo de Orius insidiosus (Say) (Hemiptera, Anthocoridae) e comportamento de oviposição em cultivares de crisântemo

Este trabalho teve como objetivo avaliar o desenvolvimento e o consumo de Orius insidiosus (Say, 1832) tendo Aphis gossypii Glover, 1877 como presa, bem como seu comportamento de oviposição em duas cultivares de crisântemo. O experimento foi conduzido em câmara climática a 25 ± 1ºC, UR 70 ± 10% e fotofase de 12 horas. Ninfas do predador com até 24 horas de idade foram colocadas individualmente em placas de petri (5 cm) contendo 20 ninfas de A. gossypii (1º, 2º e 3º ínstares), as quais estavam posicionadas sobre disco foliar (4 cm) de cada cultivar ('White Reagan' e'Yellow Snowdon') em camada de ágar-água . Na avaliação da oviposição foram utilizados pecíolos de cada cultivar como substrato de oviposição e ovos de Anagasta kuehniella (Zeller, 1879) como alimento. O predador completou seu desenvolvimento alimentando-se somente de A. gossypii presente em ambas as cultivares. A duração da fase ninfal de O. insidiosus foi de 21,1 e 18,3 dias, em 'White Reagan' e 'Yellow Snowdon', respectivamente. O consumo de A. gossypii por fêmeas foi maior (P<0,01) em 'White Reagan' (2,63 ninfas), comparado a 'Yellow Snowdon' (0,7 ninfas). Fêmeas de O. insidiosus ovipositaram em pecíolos das cultivares, com 22,5 e 23,3 ovos/fêmea em 'White Reagan' e 'Yellow Snowdon', respectivamente. Liberações de O. insidiosus em cultivos de crisântemo podem auxiliar na diminuição da população de A. gossypii, uma vez que o predador completa o seu desenvolvimento tendo este inseto como presa e as cultivares de crisântemo oferecem condições para colonização e estabelecimento de O. insidiosus.

Development and use of a high-fidelity simulator for fetal endotracheal balloon occlusion (FETO) insertion and removal.

Objectives The objective of this article is to describe the development of an anatomically accurate simulator in order to aid the training of a perinatal team in the insertion and removal of a fetal endoscopic tracheal occlusion (FETO) balloon in the management of prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia. Methods An experienced perinatal team collaborated with a medical sculptor to design a fetal model for the FETO procedure. Measurements derived from 28-week fetal magnetic resonance imaging were used in the development of an anatomically precise simulated airway within a silicone rubber preterm fetal model. Clinician feedback was then used to guide multiple iterations of the model with serial improvements in the anatomic accuracy of the simulator airway. Results An appropriately sized preterm fetal mannequin with a high-fidelity airway was developed. The team used this model to develop surgical skills with balloon insertion, and removal, and to prepare the team for an integrated response to unanticipated delivery with the FETO balloon still in situ. Conclusions This fetal mannequin aided in the ability of a fetal therapy unit to offer the FETO procedure at their center for the first time. This model may be of benefit to other perinatal centers planning to offer this procedure.

Chirurgie [Surgery].

The evolution of visceral surgery is characterized by defining with ever increasing precision the real role of new techniques. Hernia repair, abdominal compartment syndrome, pancreatic and colorectal cancers, as well as haemorrhoids, confirm this reality. Although laparoscopy has clear indications in hernia repairs, many still prefer open approach. The abdominal compartment syndrome, now better understood thanks to laparoscopy, is increasingly important in intensive care. The role of laparoscopy for pancreatic and colorectal cancers is still limited. The development of minimally invasive techniques has led to a reduced morbidity of surgery for haemorrhoids and better results. The economic impact of new technologies must remain a primary concern.

Raymond C. Read (2007) Arthur Keith, the anatomist who evisioned herniosis

We would like to add a comment on another important contribution of Arthur Keithto the Weld of herniology, that is, the original and accuratedescription of the inguinal “shutter” mechanism, a remarkableanatomic action against development of an inguinal hernia. [...] Today, virtual reality surgicalsimulation models allowing three-dimensional (3D) visualizationof the human inguinal anatomy can be used as a complementary tool to assess dynamics of the inguinal area. In fact, using simulations with the Wnite elementmethod we have recently confirmed the physiological “shutter” mechanism already described almost 100 years ago. These virtual reality Wndings are our presenttribute to the outstanding anatomic descriptions of ArthurKeith.

Resistência à penetração e permeabilidade de latossolo vermelho distrófico típico sob sistemas de manejo na região dos cerrados

As conseqüências diretas do manejo inadequado do solo são a erosão, a redução da produtividade e a perda da sustentabilidade. Objetivou-se com este estudo avaliar a resistência à penetração (RP) e a permeabilidade do solo à água (PER) sob sistemas de manejo em uso na região dos cerrados. O estudo foi realizado na Embrapa Milho e Sorgo, em Sete Lagoas (MG), em Latossolo Vermelho distrófico típico textura muito argilosa fase cerrado. O cerrado nativo propiciou menor densidade do solo, maior macroporosidade, maior volume total de poros, conseqüentemente, menor resistência à penetração (0,84 a 2,09 MPa) e maior permeabilidade (95 mm h-1). Foram verificados maiores valores de resistência à penetração vertical para o sistema com preparo convencional com arado de discos e cultivo em rotação com milho e feijão, na profundidade de 15-30 cm no solo, sendo o valor 3,04 MPa classificado como alto, podendo ser um indicativo de restrição ao desenvolvimento radicular e compactação do solo. De modo geral, ao longo do perfil do solo, os maiores valores de RP foram observados para o plantio direto. Não houve diferenças significativas na PER entre os sistemas de manejo, estando os valores na faixa de 6 a 14 mm h-1, sendo a mesma classificada como lenta; estes valores foram bem inferiores aos do sistema em equilíbrio. Os atributos físicos utilizados neste estudo, como indicadores da qualidade do solo, apresentaram boa performance na distinção dos efeitos proporcionados pelos sistemas de manejo em relação ao sistema em equilíbrio, contribuindo para o monitoramento do manejo sustentável de solos da região dos cerrados.

Uso alternativo da grade aradora superpesada na correção da acidez do solo em profundidade e na produção da aveia preta

A máxima eficiência da calagem depende, além da qualidade do material corretivo, de uma incorporação adequada quanto à profundidade e homogeneidade. Diante disto, objetivou-se avaliar o efeito dos modos de incorporação de calcário na produção da aveia preta e na correção da acidez no perfil do solo. Para isto, foi realizado um experimento em um Latossolo Vermelho distrófico textura argilosa, na região do Triângulo Mineiro, em Uberlândia (MG), no período de maio de 1995 a fevereiro de 1996. O delineamento experimental foi em parcelas subdivididas, com as parcelas principais organizadas em blocos, com três repetições. As parcelas foram constituídas pelos modos de incorporação do calcário: grade aradora pesada e grade niveladora GP+GN (14x34"); modo tradicional, com aração (4x26") e grade niveladora A+GN (60x22"); grade aradora superpesada e grade niveladora GSP+GN (14x34"); nas subparcelas, pelas doses de calcário dolomítico, como se segue: D0 = zero de calcário; D1 = dose para elevar V = 70%; D2 = dose para elevar V = 100%, que corresponderam a 0; 6,0 e 9,2tha-1, respectivamente. O modo de incorporação do calcário influiu na eficiência da calagem no perfil do solo. A gradagem pesada não foi adequada para a incorporação do calcário. O arado de disco mais a gradagem niveladora tiveram desempenho satisfatório, atingindo até 0,20m de profundidade. A gradagem superpesada proporcionou maior uniformidade e profundidade de incorporação, com neutralização da acidez do solo até 0,30m de profundidade.

Escarificação em plantio direto como técnica de conservação do solo e da água

O plantio direto (PD) é, comprovadamente, uma técnica de manejo do solo eficiente no controle à erosão, minimizando as perdas de solo. No entanto, o não-revolvimento do solo, aliado ao tráfego de máquinas, acarreta alterações na sua estrutura que, associada à reduzida rugosidade superficial, podem ser desfavoráveis à infiltração de água, modificando a sua dinâmica nesse sistema. O objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações nas propriedades físico-hídricas do solo sob PD e plantio direto escarificado (PDE), após seis anos sob PD, e os efeitos de sulcadores de semeadoras-adubadoras no solo. Avaliaram-se a densidade do solo, a porosidade total, a macroporosidade e a infiltração da água no solo antes da semeadura da soja, a rugosidade superficial e o percentual da superfície do solo coberto com restos culturais antes e depois da semeadura e a condutividade hidráulica do solo saturado após 12 meses da escarificação. O PDE apresentou uma densidade do solo menor que o PD e uma maior infiltração de água, condutividade hidráulica do solo saturado e rugosidade superficial, demonstrando ser uma técnica eficaz para melhorar a conservação do solo e da água, apresentando efeito residual da escarificação transcorrido um ano da operação. A porosidade total e a macroporosidade não apresentaram diferença significativa entre os manejos. Nos dois manejos, a cobertura do solo apresentou-se similar antes da semeadura, isto é, após seis meses da escarificação. Durante a semeadura da soja, os mecanismos sulcadores de adubo apresentaram ação distinta, tendo o tipo guilhotina incorporado significativamente mais restos culturais do que o duplo disco.

Densidade do solo no ambiente solo-semente e velocidade de emergência em sistema de semeadura de milho

O microambiente próximo à semente é influenciado diretamente pelo tipo de mecanismo de abertura do sulco e elemento compactador do solo. Nesse sentido, este trabalho objetivou avaliar a densidade do solo na região da semente, em sistema plantio direto, utilizando a tomografia computadorizada. O experimento foi montado em esquema de parcelas subsubdivididas, em que as parcelas foram constituídas de três teores de água do solo (0,22; 0,28; e 0,34 kg kg-1); as subparcelas, de dois mecanismos de abertura do sulco (haste sulcadora tipo facão e disco duplo); e as subsubparcelas, de dois tipos de elementos compactadores (borracha e lisa), com três repetições, no delineamento em blocos casualizados, na cultura do milho. Foram retiradas amostras indeformadas de solo sobre a linha de plantio, onde deveria conter a semente, para a obtenção de tomografias com resolução milimétrica, a fim de determinar sua densidade. Foram realizadas as determinações de densidades de solo (máxima, mínima e média), na posição onde se encontrava a semente no bloco indeformado. Os resultados mostraram que os tratamentos estudados não interferiram significativamente nos valores de índice de velocidade de emergência e densidade mínima medida pelo tomógrafo. O mecanismo tipo disco duplo proporcionou maiores valores de densidades (média e máxima), bem como menor percentagem de emergência; e o uso do elemento compactador de borracha proporcionou menor pressão aplicada sobre a semente, em decorrência da maior área de contato com o solo. O método da tomografia computadorizada mostrou-se adequado e eficiente na determinação da densidade do solo na região da semente.

Arterial hypertension after surgical closure of omphalocele and gastroschisis.

Arterial hypertension has been reported as a complication of surgical closure of an abdominal wall defect. No report studying the incidence, the characteristics and the clinical significance of hypertension after surgical correction of an omphalocele or gastroschisis has been published so far. The medical records of all newborns with surgically corrected gastroschisis or omphalocele identified in two centers were retrospectively evaluated. Arterial hypertension was defined as a mean daily systolic and/or diastolic blood pressure value higher than the 95 percentile for age and/or weight, according to literature data. The timing of surgery, weight gain, plasma creatinine and the use of diuretics or vasoactive drugs were compared between the groups with and without hypertension. Seventy-two patients were identified and included in the study, 29 with omphalocele and 43 with gastroschisis. Those with omphalocele were born at a mean age of 37.3+/-2.6 weeks with a mean birth weight of 2,971+/-715 g, and those with gastroschisis were born at 36.1+/-2.0 weeks with a mean birth weight of 2,527+/-498 g. Blood pressure values of 66 patients were available for analysis. Of the omphalocele patients, 46.2% (12/26) developed systolic hypertension, compared to 17.5% (7/40) of the patients with gastroschisis (P =0.024). Hypertension was always transient, lasting an average of 4 and 1 day in the omphalocele and gastroschisis groups, respectively. Two patients with omphalocele were given anti-hypertensive therapy. There was no difference between patients with or without hypertension regarding weight gain, use of vasoactive drugs or diuretics, mean weekly creatinine values or the timing of surgery. Newborns with an abdominal wall defect frequently present with transient arterial hypertension. Hypertension occurs significantly more often, is more severe and lasts longer in patients with omphalocele than in patients with gastroschisis. In both groups, hypertension is transient and rarely requires therapy. The cause of hypertension remains unclear.

Atributos químicos de um latossolo bruno sob sistema plantio direto em função da estratégia de adubação e do método de amostragem de solo

Adubo em sulco de semeadura nem sempre aumenta a produtividade de culturas anuais, contudo aumenta a variabilidade química das áreas agrícolas, especialmente dos nutrientes P e K. Essa variabilidade é maior no sistema plantio direto por não haver homogeneização da camada superficial pelo preparo mecânico. Neste trabalho, avaliou-se, em um Latossolo Bruno, por longo período sob plantio direto, o efeito de estratégias de aplicação de adubo sobre a distribuição de alguns atributos químicos do solo em profundidade após três e seis anos do início do experimento e sobre a variação desses atributos em função de dois métodos de coleta de amostras de solo, com e sem inclusão da linha de semeadura. Foram feitos dez tratamentos, nove contemplando fontes de P (fosfato natural e superfosfato triplo - STP), mecanismos sulcadores (disco duplo e haste), formas (sulco e superfície) e épocas (inverno e verão) de aplicação de adubo de semeadura e um tratamento controle, sem adubação. Os atributos químicos do solo foram maiores nas camadas superficiais e sua distribuição em profundidade, com exceção do P, não foi alterada pelas estratégias de adubação. O teor de P foi menor na profundidade de 0-5 cm com o uso contínuo, por mais de três anos, do sulcador tipo haste e com a ausência de adubação. Com a inclusão da linha de semeadura na amostragem, foram observados maiores teores de K e Ca e maiores valores de CTC. Os métodos de coleta de amostras de solo, com e sem inclusão da linha de semeadura, e as profundidades de coleta 0-10 e 0-20 cm foram semelhantes quanto à interpretação dos resultados das análises para recomendação de adubação e calagem para áreas sob sistema plantio direto, por longo período.

Preparo do solo em áreas de produção de grãos, silagem e pastejo: efeito na resistência tênsil e friabilidade de agregados

A compreensão e a quantificação do impacto do uso e manejo na qualidade do solo são fundamentais no desenvolvimento e seleção de sistemas de produção agrícola sustentáveis. O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade estrutural de um Latossolo Bruno argiloso submetido a diferentes sistemas de produção e preparo do solo por meio da resistência tênsil (RT) e friabilidade (F) de agregados. O estudo foi realizado no município de Castro, Estado do Paraná, em três sistemas de produção e sete tipos de preparo de solo, estabelecidos em um delineamento fatorial em blocos casualizados. Os sistemas avaliados foram: (SP I) - plantio de azevém para cobertura do solo (no inverno) e milho para a produção de grãos (no verão); (SP II) - plantio de azevém para a produção de silagem pré-secada e milho para a produção de grãos; e (SP III) - utilização de azevém como forrageira para pastejo animal e milho para a produção de grãos. Em cada sistema de produção foram avaliados sete tipos de preparo do solo: (G1) - grade aradora no inverno a 0,15 m de profundidade; (G2) - grade aradora no inverno e no verão a 0,15 m de profundidade; (Arado) - arado de discos a 0,20 m de profundidade; (Subsolador Asa Laser) - subsolador com ponteiras tipo asa até 0,45 m; (Subsolador) - subsolador até a profundidade de 0,80 m; (Aerador) - aerador de solo Aeromix® com profundidade efetiva de mobilização de 0,15 m; e (SPD) - Sistema Plantio Direto, em que a semeadura do azevém foi realizada com disco duplo e a do milho com haste sulcadora. Um bloco de solo (0,20 x 0,15 x 0,07 m) de cada parcela experimental foi manualmente destorroado em seus agregados naturais, os quais foram secos ao ar por 24 h e passados em peneiras com diâmetros de 12,5 e 19 mm. Quarenta agregados de cada bloco foram selecionados e submetidos a testes de tensão indireta com dinamômetro digital eletrônico de precisão (Lutron FG-20 kg), para determinação de RT e quantificação da F. Os resultados demonstraram que a RT foi influenciada pelos sistemas de produção e tipos de preparo do solo. O menor valor de RT foi verificado no solo sob Pastejo, enquanto o Sistema Plantio Direto apresentou o maior valor de RT. A friabilidade não distinguiu os sistemas de produção e tipos de preparo de solo estudados.

Morfologia e estabilidade de agregados superficiais de um argissolo vermelho-amarelo sob diferentes manejos de longa duração e mata atlântica secundária

Experimentos de longa duração submetidos a diferentes manejos de solo fornecem importantes informações quando as alterações nas propriedades físicas, químicas e biológicas são avaliadas e comparadas às das condições originais do solo. Este estudo teve como objetivo avaliar a morfologia externa e a estabilidade de agregados superficiais de um Argissolo Vermelho-Amarelo sob diferentes tipos de manejo em experimento de longa duração e nas condições sob Mata Atlântica secundária. Foram coletadas amostras de solo deformadas e indeformadas na camada de 0-5 cm, em dois tipos de manejo de solo: plantio direto (PD) e preparo com arado de disco + grade pesada (AD + GP). Também foi avaliada, como referência do estado de agregação original do solo, uma área de Mata Atlântica secundária (MS) adjacente ao experimento. As amostras indeformadas foram impregnadas com resina de poliéster e, na sequência, lâminas delgadas com 30 µm de espessura foram confeccionadas. Posteriormente, as lâminas foram examinadas em microscópio óptico, acoplado à câmera digital, para obtenção de imagens fotográficas mediante seleção aleatória de campos nas lâminas. As imagens geradas foram processadas pelo programa de computador Adobe Photoshop CS3 para análise de parâmetros relacionados à morfologia externa de agregados (perímetro, área, comprimento do maior eixo, comprimento do menor eixo, diâmetro de Feret, alongamento e arredondamento), que visam fornecer informações sobre o tamanho, a forma e a rugosidade dos agregados. Para as amostras deformadas, além da estabilidade dos agregados em água em classes de tamanho 4-2; 2-1; 1-0, 5; 0,5-0,25; 0,25-0,105; e < 0,105 mm de diâmetro, foi determinado o C orgânico total (COT). Foram calculados: diâmetro médio ponderado (DMP), diâmetro médio geométrico (DMG) e índice de estabilidade de agregados (IEA). Houve predomínio da classe de agregados de 4-2 mm nos dois tipos de manejo e na MS, sendo superior no solo sob MS e PD. Os índices de agregação DMG, DMP e IEA foram semelhantes no PD e na MS, sendo maiores que o do manejo por AD + GP. O PD promoveu diferenças morfológicas nos agregados em comparação ao AD + GP, mostrando proximidade com a referência MS.

Spectrum of congenital anomalies in pregnancies with pregestational diabetes.

BACKGROUND: Maternal pregestational diabetes is a well-known risk factor for congenital anomalies. This study analyses the spectrum of congenital anomalies associated with maternal diabetes using data from a large European database for the population-based surveillance of congenital anomalies. METHODS: Data from 18 population-based EUROCAT registries of congenital anomalies in 1990-2005. All malformed cases occurring to mothers with pregestational diabetes (diabetes cases) were compared to all malformed cases in the same registry areas to mothers without diabetes (non-diabetes cases). RESULTS: There were 669 diabetes cases and 92,976 non diabetes cases. Odds ratios in diabetes pregnancies relative to non-diabetes pregnancies comparing each EUROCAT subgroup to all other non-chromosomal anomalies combined showed significantly increased odds ratios for neural tube defects (anencephaly and encephalocele, but not spina bifida) and several subgroups of congenital heart defects. Other subgroups with significantly increased odds ratios were anotia, omphalocele and bilateral renal agenesis. Frequency of hip dislocation was significantly lower among diabetes (odds ratio 0.15, 95% CI 0.05-0.39) than non-diabetes cases. Multiple congenital anomalies were present in 13.6 % of diabetes cases and 6.1 % of non-diabetes cases. The odds ratio for caudal regression sequence was very high (26.40,95% CI 8.98-77.64), but only 17% of all caudal regression cases resulted from a pregnancy with pregestational diabetes. CONCLUSIONS: The increased risk of congenital anomalies in pregnancies with pregestational diabetes is related to specific non-chromosomal congenital anomalies and multiple congenital anomalies and not a general increased risk.