Clinicians' attitudes to clinical practice guidelines

To the Editor: In their systematic review of clinicians' attitudes to clinical practice guidelines, Farquhar et al1 found that, although healthcare providers reported high satisfaction with guidelines, a significant number also expressed concerns about their practicality, their role in cost-cutting and their potential for increasing litigation. The review, however, did not address other potentially significant concerns of clinicians regarding the perceived validity of guidelines and the influence of external agencies (such as the pharmaceutical industry) on treatment recommendations.

The egalitarian leader: A comparison of leadership in Australia and New Zealand

This article compares leadership in Australia and New Zealand based on data collected as a part of the GLOBE (Global Leadership and Organizational Behavior effectiveness) 62-nation culture and leadership project. Exploratory and confirmatory factor analyses were used to demonstrate that etic (universal) dimensions of 'Charismatic' and 'Self-Protective' leadership are evident in both cultures, but that the dimensions have emic (local) culturally determined manifestations. These emic manifestations were stronger in New Zealand than in Australia. Leadership effectiveness incorporated the negative emic dimension of 'Bureaucratic' leadership (both countries), and the positive emic dimension of 'Egalitarian leadership' in Australia and 'Team leadership' in New Zealand. Both models of leadership nonetheless represent styles of leadership based on egalitarian principles.

Clinical and economic impact of exercise electrocardiography and exercise echocardiography in clinical practice

Background Patients with known or suspected coronary disease are often investigated to facilitate risk assessment. We sought to examine the cost-effectiveness of strategies based on exercise echocardiography and exercise electrocardiography. Methods and results We studied 7656 patients undergoing exercise testing; of whom half underwent exercise echocardiography. Risk was defined with the Duke treadmill score for those undergoing exercise electrocardiography alone, and by the extent of ischaemia by exercise echocardiography. Cox proportional hazards models, risk adjusted for pretest likelihood of coronary artery disease, were used to estimate time to cardiac death or myocardial infarction. Costs (including diagnostic and revascularisation procedures, hospitalisations, and events) were calculated, inflation-corrected to year 2000 using Medicare trust fund rates and discounted at a rate of 5%. A decision model was employed to assess the marginal cost effectiveness (cost/life year saved) of exercise echo compared with exercise electrocardiography. Exercise echocardiography identified more patients as low-risk (51% vs 24%, p<0.001), and fewer as intermediate- (27% vs 51%, p<0.001) and high-risk (22% vs 4%); survival was greater in low- and intermediate- risk and less in high-risk patients. Although initial procedural costs and revascularisation costs (in intermediate- high risk patients) were greater, exercise echocardiography was associated with a greater incremental life expectancy (0.2 years) and a lower use of additional diagnostic procedures when compared with exercise electrocardiography (especially in lower risk patients). Using decision analysis, exercise echocardiography (Euro 2615/life year saved) was more cost effective than exercise electrocardiography. Conclusion Exercise echocardiography may enhance cost-effectiveness for the detection and management of at risk patients with known or suspected coronary disease. (C) 2003 Published by Elsevier Science Ltd on behalf of The European Society of Cardiology.

Sport-specific practice and the development of expert decision-making in team ball sports

The role of sport-specific practice in the development of decision-making expertise in the sports of field hockey, netball, and basketball was examined. Fifteen expert decision-makers and 13 experienced non-expert athletes provided detailed information about the quantity and type of sport-specific and other related practice activities they had undertaken throughout their careers. Experts accumulated more hours of sport-specific practice from age 12 years onwards than did non-experts, spending on average some 13 years and 4,000 hours on concentrated sport-specific practice before reaching international standard. A significant negative correlation existed between the number of additional activities undertaken and the hours of sportspecific training required before attaining expertise, suggesting a functional role for activities other than sport-specific training in the development of expert decision-making.

Testamentary capacity and aphasia: A descriptive case report with implications for clinical practice

Background: Testamentary capacity (the capacity to make a will) is recognised in the literature as an important issue for speech-language pathologists' assessment of people with aphasia, but current guidelines for clinical practice lack an empirical base. Aims: The research aimed to suggest some guidelines for clinical practice based on information considered relevant for the court in determining testamentary capacity. Methods & Procedures: A recent legal case involving a challenge to the will of a woman with severe aphasia was critically examined with reference to current guidelines in the literature regarding assessment of testamentary capacity. Outcomes & Results: Examination of the information available on the case indicated that the judge gave priority to accounts of the everyday communication of the person with aphasia (including reported discourse samples) over the information provided by expert medical witnesses. The extent to which communication effectiveness could be maximised was found to be a matter of key significance to the determination of capacity. Conclusions: This study has implications for speech-language pathologists' assessment practices and reports, as well as for scope of practice with regard to legal decision making of people with aphasia. These issues are discussed in relation to the World Health Organisation's ICF framework of functioning for social participation.

A retrospective analysis of leadership development through sport

The purpose of this study was to examine the development of six leader-athletes. In-depth qualitative interviews were used to explore the various activities that leader athletes engaged in from an early age as well as the roles and influences that peers, coaches, and parents played within these activities. Results indicated that leadership development in sport focused on developing four central components: high skill, strong work ethic, enriched cognitive sport knowledge, and good rapport with people. The types of activities engaged in throughout development as well as receiving feedback, acknowledgement, support, cognitive engagement, mature conversations with adults, and physical encounters with older peers are important social influences that can play an instrumental role in the formation of these four central tenets.

O mar não está para peixe : uma etnografia dos conflitos socioambientais em torno da Zona de Proteção Marinha e da comunidade pesqueira do Bugigão – RESEXMAR do Corumbau/Bahia.

A Reserva Extrativista Marinha (RESEXMAR) do Corumbau foi criada no ano de 2000, a partir de uma ação coletiva, iniciada em 1997 por meio das lideranças de pescadores locais, na busca de instrumento jurídico que garantisse o acesso exclusivo dos recursos pesqueiros contra a atividade da pesca comercial de camarão sete-barbas que se instalou na década de 1980. Durante o processo de criação da RESEXMAR do Corumbau, os pescadores obtiveram apoio de órgãos governamentais, como a Coordenação Nacional de Populações Tradicionais (CNPT) e de entidades ambientalistas do terceiro setor – Associação Pradense de Proteção Ambiental (APPA), e posteriormente a Conservation International do Brasil (CI-Brasil). Entretanto, após a criação da RESEXMAR do Corumbau – entre os anos 2000 e 2002 – foi elaborado o Plano de Manejo que orientaria a gestão da Unidade de Conservação (UC). O documento foi capitaneado pela equipe técnica e científica vinculada à CI-Brasil, tendo como ponto de destaque a criação de áreas de exclusão total da atividade da pesca, por meio da Zona de Proteção Marinha (ZPM). A ideia de uma ZPM, para a CI-Brasil, era que de forma indireta e em médio e longo prazo, os pescadores se beneficiariam com o possível aumento de produção de pescado, contanto que 30% de cobertura de recifes tivesse algum tipo de proteção dos processos ecológicos, tais como reprodução e crescimento de espécies. Durante as discussões do Plano de Manejo e atualmente uma parcela de pescadores locais contestaram os limites da ZPM, pois iria restringir o acesso aos recursos pesqueiros. No entanto, tal contestação foi suprimida pelas relações não formais que os membros da CI-Brasil possuíam com o núcleo familiar principal da Vila do Corumbau, forçando os demais em um acordo formal temporário. Tal questionamento evidenciou um conflito de conjunto de normas distintas entre pescadores artesanais em relação à CI-Brasil e IBAMA: a pesca artesanal ‒ um tipo de ação que segue normas específicas das quais elementos humanos e não humanos interagem conjuntamente, evidenciando um conhecimento prático e corporizado constituindo um modelo compreensivo de mundo e de natureza; conceitos modernos e globalizantes de uma natureza totalmente desvinculada das práticas locais artesanais, com forte articulação de uma entidade ambientalista de alcance internacional, guiada pela emergência das questões ambientais, imprimindo no local (o lugar da prática da pesca tradicional) a ideia de um espaço (Áreas Marinhas Protegidas), desencaixado de formas específicas de natureza/culturas.

O agir cotidiano dos gestores da Estratégia Saúde da Família em um município do Espírito Santo

O Sistema único de Saúde (SUS) pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais consagradas na Constituição de 1988, representando a materialização de uma nova concepção acerca da saúde no Brasil. As diretrizes do SUS são importantes instrumentos indutores de mudanças e modernização da gestão, incluindo aspectos relativos à organização da assistência, como sua humanização e também a busca de maiores níveis de desempenho e responsabilidade institucional para com os resultados alcançados. Diversos autores tem se debruçado sobre o tema gestão, porém, qual o modelo de gestão que conseguiria combinar um papel ativo, de liderança e de coordenação para gestores com autonomia? Este estudo objetiva analisar a prática da gestão nos serviços de saúde do município de Itapemirim/ES, buscando compreender as múltiplas e complexas dimensões que orientam essa prática, tendo como principal fonte as entrevistas de seus gestores. O município adota uma política de gestão participativa na saúde com várias instâncias formais e pratica um investimento em saúde acima do preconizado pela Constituição Federal o que permite um investimento em estruturação e oferta de serviços públicos. Do ponto de vista metodológico, o estudo adota a abordagem qualitativa através de entrevistas semiestruturadas, focalizando a gestão como um mundo social e expressão dos processos presentes nas organizações e que atravessam os relatos coletados. Foram entrevistados três gestores, sendo esses, Secretário Municipal de Saúde, Diretora da Atenção Primária em Saúde e Coordenadora de Estratégia Saúde da Família do município de Itapemirim. A análise do material empírico teve como um de seus eixos o estudo do percurso profissional dos gestores, especialmente os processos que os levaram à função de gestão. A contingência marca essas trajetórias que se desenrolam em um contexto em que, em alguns dos casos, percebe-se que não existe qualquer exigência quanto à formação de gestão. Outro eixo abordado são as práticas de gestão onde são examinados os sentidos que o exercício da função de gestor tem para os sujeitos, como também as suas estratégias de trabalho, planejamento e ferramentas de uso. O exame das práticas de gestão norteia-se pela análise das possibilidades e limites para desencadear processos de mudança. Os depoimentos apontam as características dessas experiências de gestão, que procuram construir condições para processos de mudança, seja através das experiências anteriores desses gestores ou das estratégias de trabalho e do sistema de gestão articulado que procuram desenvolver. Os projetos profissionais dos gestores entrevistadas vão claramente se definindo no âmbito da gestão: se veem, não mais como profissionais de sua área de formação original (enfermeiro, farmacêutico ou cirurgião dentista), mas acima de tudo como gestores, alimentados pelo reconhecimento de suas capacidades de mobilização e de desenvolvimento de mudanças relativas a outras realizações no campo da gestão.