Saúde comunitária: riscos e potencialidades da participação

Nas últimas décadas, o discurso sobre saúde deu ênfase às noções de educação, promoção e participação, num objectivo expresso de aproximar da vida quotidiana das pessoas à instituição social de saúde com vista a melhorar o nível de saúde das populações. Subjacente a este discurso está o reconhecimento da necessidade de provocar mudanças num sistema dominado pelos cuidados clínicos e curativos, com exigências tecnológicas crescentes e envolvendo importantes investimentos financeiros, sem contrapartidas proporcionais nas melhorias ao nível da própria saúde e da satisfação dos utentes. É neste contexto que, nas últimas décadas do século XX, as políticas e os sistemas de saúde são instados a focar a promoção da saúde como intervenção comunitária. O papel central da comunidade no desenvolvimento da saúde foi enunciado em 1978 pela Conferência de Alma-Ata que deu relevo à relação de associação entre as desigualdades em saúde e as desigualdades sócio-económicas. Os princípios de promoção da saúde foram desenvolvidos pela Conferência de Otava que definiu com clareza os vários níveis em que a promoção da saúde supõe intervenção: o das políticas públicas, o dos meios de vida socio-ambientais, o da acção comunitária, o das aptidões individuais e o da re-orientação dos serviços de saúde no sentido de uma atitude e organização da promoção que ultrapasse a prestação de cuidados clínicos e curativos e abarque uma política multissectorial interventiva nas mudanças sociais e incentivadora da participação activa dos indivíduos e dos grupos. A década de noventa produziu novos textos internacionais em que o objectivo de promoção da saúde se propõe contribuir à transformação de uma população objecto de todos os cuidados em habitantes sujeitos do seu próprio destino. São valorizadas a opinião e a opção dos cidadãos no que respeita ao conteúdo dos cuidados, aos contratos de prestação de serviços, à qualidade da interacção prestador/paciente, à gestão das listas de espera e ao seguimento das reclamações, pelo que é exigido que os cidadãos disponham de meios importantes, correctos e oportunos de informação e de educação. Este é o enquadramento político da saúde comunitária. como estratégia de promoção de saúde.

Controle da hemoterapia e da doença de Chagas transfusional: 1988 e 1990

Com o objetivo de atualizar o estudo da situação da hemoterapia no Estado de São Paulo, Brasil foi realizado inquérito em 1990, comparando-o com outro realizado em 1988. Foram pesquisados 79 municípios, sendo que (77,4%) realizavam transfusões de sangue, envolvendo 104 serviços, dos quais 13,5% se utilizavam de sangue proveniente de Hemocentros. Em 1988, o inquérito envolveu 57 municípios, 40 com atividade hemoterápica e 71 serviços, sendo que em 8,5% foi constatada a participação de Hemocentros. O número de doadores, transfusões e prevalência de sorologia positiva para a doença de Chagas foi de, respectivamente: 105.170, 79.544 e 1,24%, enquanto que em 1988 estes números foram: 51.614, 49.211 e 1,52%. Avaliando a triagem sorológica evidenciaram-se 94,2%; 94,2%; 94,2%; 94,3% e 20,2% dos serviços que realizavam, respectivamente, testes sorológicos para doença de Chagas, sífilis, hepatite, HIV e malária, enquanto que em 1988, 69,0%; 70,4%; 67,6%; 63,4% e 16,9% dos serviços empregavam tais testes, respectivamente. Em relação à triagem sorológica específica para doença de Chagas, observou-se que: a reação de fixação do complemento era realizada por 4,9% dos serviços; látex por 4,0%, imunofluorescência indireta 80%; hemaglutinação direta 24%; hemaglutinação indireta 69% e ELISA 59,0%. No inquérito precedente apenas 14,3% dos serviços realizavam teste ELISA, e a fixação do complemento era utilizada em 28,6% dos serviços. Os resultados mostram que os serviços estão utilizando, a cada dia, técnicas mais sensíveis na rotina sorológica. Foi observado ainda que em 1988, 77,6% de todos os serviços estudados realizavam apenas uma técnica para o diagnóstico da doença de Chagas, enquanto que em 1990, 92,9% empregavam duas ou mais diferentes técnicas. Conclui-se que a qualidade da hemoterapia praticada no Estado de São Paulo foi significativamente melhorada nos dois últimos anos.

Fissuras lábio-palatais: estudo caso-controle

Realizou-se um estudo caso-controle com o propósito de se detectar possíveis fatores de risco para o aparecimento de fissuras orais. Foram objeto de análise: local de moradia da mãe nos quatro primeiros meses de gestação, poluição, aplicação de pesticida/herbicida na lavoura, doenças dos pais, doenças da mãe nos quatro primeiros meses de gestação, ingestão medicamentosa nesse período, hereditariedade, tabagismo, consumo de bebida alcoólica e exposição a raio-X. Foram aplicados formulários às mães referentes aos 450 casos, sendo 354 portadores de fissuras labiais ou lábio-palatais e 96 de fissuras palatinas, e às mães referentes aos 450 controles. Empregou-se análise multivariada e as variáveis hereditariedade (RR=4,96), epilepsia na mãe (RR=2,39) e ingestão de anti-inflamatório (RR=2,59) foram consideradas fatores de risco para fissuras labiais ou lábio-palatais. As variáveis hereditariedade (RR=2,82) e poluição (RR=2,58) foram consideradas fatores de risco para fissuras palatinas.

Direitos da criança em Portugal: os desassossegos dos riscos na/da Infância

Podemos considerar o século XX como o século dos direitos da criança. É neste século que se edificou um quadro jurídico-legal de protecção às crianças e surgiram as associações, instituições e organizações transnacionais, nacionais e locais em prol da infância. A análise da situação da infância em Portugal caracteriza-se por um conjunto de avanços, impasses e retrocessos, desassossegos e desafios, na afirmação dos direitos da criança e na edificação de condições de bem-estar social para este grupo social. A título de exemplo, pode-se referir que Portugal foi um dos primeiros países a aprovar uma Lei de Protecção à Infância em 1911, a consagrar na Constituição da República de 1976, como direitos fundamentais, a infância e a ratificar a Convenção dos Direitos da Criança em 1990. Contudo, muitos compromissos permanecem incumpridos, não porque os direitos das crianças sejam demasiado ambiciosos, inatingíveis ou tecnicamente impossíveis de aplicar, mas porque a agenda da infância não é ainda considerada como uma prioridade política, económica e social. Este facto é ilustrativo de uma sociedade em tensão entre os seus discursos oficiais sobre os direitos da criança e a acção na área das “políticas para a infância”. A partir da análise de indicadores plasmados nos relatórios da Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco, na primeira década do século XXI, propomo-nos compreender as tensões, os riscos e ambiguidades que caracterizam a infância das crianças portuguesas em situação de risco e analisar o impacto da Convenção dos Direitos da Criança na definição de políticas públicas para a infância em situação de risco.

Fatores de risco para o câncer de esôfago: estudo caso-controle em área metropolitana da região Sudeste do Brasil

A associação do câncer de esôfago com os hábitos de fumar e beber, escolaridade e fatores nutricionais foi verificada em um estudo epidemiológico tipo caso-controle, conduzido no Município de São Paulo (Brasil). Oitenta e cinco casos foram comparados com 292 controles hospitalares, com diferentes diagnósticos, inclusive outros tipos de câncer. Estimativas brutas, por ponto e por intervalo, dos odds ratios, foram obtidas para as variáveis de estudo. Com base nos resultados da análise bruta, foram selecionadas oito variáveis para a utilização de análise logística multivariada. O modelo final sugere que tanto o hábito de beber [odds ratio = 3,68; intervalo com 95% de confiança (1,74 - 7,78)], como o de fumar [odds ratio = 4,86; intervalo com.95% de confiança (1,95 - 12,13)] e o consumo freqüente de pimenta [odds ratio = 2,48; intervalo com 95% de confiança (1,46 - 4,23)] são fatores de risco importantes para a doença. Obteve-se odds ratio 3,43 (1,31 - 8,97) para o hábito de fumar cigarro comum e odds ratio 4,18 (1,38 - 12,66) para cigarro de palha.

As novas tecnologias médicas e a reconfiguração da saúde: entre riscos e incertezas

O desenvolvimento da medicina moderna é cada vez mais indissociável das tecnologias e da sua crescente inovação. O seu uso constitui um elemento integrante e indispensável na prática médica, a ponto da sua incorporação ser projectada como um sinal de avanço neste campo científico. De resto, o modo como as novas tecnologias vão sendo desenvolvidas e aplicadas à prática médica tende a ser entendido como algo de benéfico e naturalmente irrecusável para a saúde humana. Contudo, o que um olhar menos triunfalista sobre o valor intrínseco das tecnologias nos pode ajudar a desocultar é o facto de que as inovações contemporâneas não estão simplesmente a estender o repertório médico, mas estão também a transformar a própria medicina. Estas inovações estão a mudar a nossa compreensão da doença e da saúde, redefinindo os conceitos de doença, de medicina e de corpo. Com efeito, os conceitos de saúde e de estilo de vida encontram-se cada vez mais ancorados na ideia de um corpo saudável e com potencialidades de majoração por via da técnica, o que é elucidativo da crescente entronização do valor da saúde nas sociedades modernas, como também é um indicador expressivo do impacto das novas tecnologias médicas na produção de novos significados sobre o corpo, a saúde e a própria vida humana. Questionando a tradicional confiança epistemológica na racionalidade técnica, procuraremos identificar e avaliar a emergência de novos riscos e incertezas, e deste modo colocar em evidência que as tecnologias reconfiguram a realidade e inauguram novas áreas de incerteza e indeterminação.

Riscos da co-incineração ou co-incineração dos riscos? Análise das controvérsias sobre resíduos industriais perigosos

A co-incineração constitui um método de tratamento de resíduos industriais, introduzido em diversos países e proposto também em Portugal, como alternativa à construção de centrais de incineração “dedicada”. A co-incineração consiste na queima de resíduos, incluindo resíduos industriais perigosos, em fornos de fábricas cimenteiras, onde são utilizados como combustível. Motivos de ordem ambiental, assim como de ordem económica, têm sido invocados em defesa do recurso a esse método como parte de estratégias de gestão dos resíduos industriais.

Informação ou dramatização do risco: os media e os novos riscos

Também transversal a todos os casos analisados é o importante papel desempenhado pelos meios de comunicação social. Nas sociedades contemporâneas, os conflitos sociais apenas adquirem existência na esfera pública quando recebem cobertura mediática. No caso particular das questões de risco, tal é especialmente verdade. Os mass media, por via do chamado efeito do Agenda Setting, conferem existência a problemas que de outra forma estariam ausentes da esfera pública. Ao divulgarem um caso de risco, pressionam o poder político para tomar medidas ou justificar as opções tomadas, assim como a comunidade científica para sustentar o aconselhamento prestado.

Utilização de estratificação e modelo de regressão logística na análise de dados de estudos caso-controle

Exemplifica-se a aplicação de análise multivariada, por estratificação e com regressão logística, utilizando dados de um estudo caso-controle sobre câncer de esôfago. Oitenta e cinco casos e 292 controles foram classificados segundo sexo, idade e os hábitos de beber e de fumar. As estimativas por ponto dos odds ratios foram semelhantes, sendo as duas técnicas consideradas complementares.

Avaliação e controle da qualidade microbiológica de mãos de manipuladores de alimentos

Foi conduzido monitoramento microbiológico das mãos de manipuladores de alimentos como parte de um estudo para implantação do Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle em um restaurante institucional, através da contagem padrão de aeróbios mesófilos e anaeróbios facultativos, S. aureus, C. perfringens e presença de Salmonella spp. Foram observadas contagens de microrganismos aerobios mesófilos e anaeróbios facultativos em níveis de até 10(7) UFC/mão, contaminações por S. aureus e C. perfringens e oportunidades de contaminação cruzada por essas mãos principalmente no fatiamento da carne assada. Salmonella spp. não foram isoladas. Foram adotadas medidas corretivas para este ponto crítico de controle, constatando de lavagem das mãos dos manipuladores com água corrente e sabonete líquido neutro seguida de antissepsia com iodóforo. Foram observadas reduções da contagem de aeróbios mesófilos em até 2,6 ciclos log e, apesar desta redução não ser a ideal, ela demonstra a contribuição que esta prática pode trazer aos serviços de alimentação, além do que não foram mais detectados microrganismos patogênicos como S. aureus e C. perfringens.

Acidentes químicos ampliados: um desafio para a saúde pública

Os acidentes envolvendo substâncias perigosas nas atividades de transporte, armazenamento e produção industrial de produtos químicos constituem um sério risco à saúde e ao meio ambiente. Objetiva-se discutir, no âmbito da saúde pública, alguns dos desafios que esses tipos de acidentes colocam, principalmente para os países de economia periférica. Através da combinação de informações quantitativas e qualitativas, foram definidos e caracterizados esses tipos de acidentes e seus diversos riscos. Esses acidentes têm se apresentado com a maior gravidade nos países de economia periférica, embora a maioria deles venha ocorrendo sem o adequado registro de informações básicas para a avaliação e vigilância, como é demonstrado no caso do Rio de Janeiro (Brasil). Além da tarefa de se avaliar as conseqüências de eventos, por vezes extremamente complexos, coloca-se também, a de formular estratégias de controle e prevenção em realidades sociais que configuram um terreno fértil para a ocorrência e agravamento dos mesmos.

Avaliação da efetividade do controle da hipertensão arterial em unidade básica de saúde

Como parte integrante da avaliação de desempenho do Programa de Atenção à Saúde no Envelhecimento, desenvolvido em uma unidade básica de saúde, foi mensurada a efetividade da hipertensão arterial, segundo a redução dos níveis de pressão arterial em indivíduos hipertensos submetidos a ações programáticas para controle da doença, procurando identificar condições associadas com tal redução. Dos 396 pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica inscritos no Programa, no período de 01/01/92 a 30/06/93, foram considerados para esta avaliação 250 casos que apresentavam, além de níveis pressóricos elevados (PA ³ 160/95 mmHg) em atendimentos iniciais no serviço (anteriores à inscrição no programa), pelo menos duas consultas médicas no seguimento programático. As diferenças de níveis pressóricos entre as medidas realizadas nas consultas anteriores ao início do atendimento programático, e as realizadas a partir do início destes atendimentos foram analisadas segundo o nível pressórico inicial, idade, sexo, diagnósticos na inscrição e faltas ao agendamento programático. Obteve-se redução na pressão arterial diastólica (PAD) de 5 mmHg ou mais, e/ou redução de 10 mmHg ou mais na pressão arterial sistólica (PAS) em l97 (78,8%) pacientes. A média da redução da PAD foi 8,8 mmHg (d.p. = 11,4), e da PAS foi 17,7 mmHg (d.p. = 18,6). Resultados de diversos estudos epidemiológicos permitem inferir redução do risco de mortalidade por doença cardiovascular em proporção considerável de indivíduos inscritos no Programa. Em 111 (44,4%) indivíduos ocorreu normalização da pressão aos níveis preconizados pelo Programa. A análise por meio de regressão linear múltipla demonstrou que, entre as variáveis estudadas, a pressão inicial e a percentagem de faltas no seguimento programático estiveram associadas de modo independente com a redução da PAS e da PAD. A idade esteve associada independentemente apenas com a redução da PAS. A participação da idade e da percentagem de faltas no seguimento programático revelam que o resultado final do trabalho programático não é insensível aos diferentes modos com que as pessoas assumem o cuidado com a própria saúde.

Controle da raiva no Brasil de 1980 a 1990

Descreve-se a situação epidemiológica da raiva no Brasil no período de 1980-1990, em que o Programa Nacional de Profilaxia da Raiva foi estruturado em todo País. São mostradas as principais ações de controle da raiva desenvolvidas para se chegar aos resultados, considerados positivos. A raiva no Brasil registrou uma redução importante nos casos humanos (78%) e caninos (90%) na metade da série analisada. No final da década, houve um recrudescimento de casos em algumas partes do País, principalmente na região Nordeste que apresentou 70% dos casos em 1990. A raiva humana transmitida por morcegos também apresentou um incremento importante, chegando a 15,1% do total. O programa executado pelos Estados e municípios atende a 350.000 pessoas agredidas por animais e também vacina cerca de 9.000.000 de animais anualmente. A vigilância epidemiológica é considerada fundamental e para isso se elaboraram indicadores para a definição de áreas de risco.

Distribuição de Biomphalaria straminea ao Sul da Região Neotropical, Brasil

Objetivou-se atualizar os conhecimentos sobre a área colonizada pela Biomphalaria straminea e de alguns dos determinantes envolvidos na dispersão dessa espécie hospedeira intermediária de Schistosoma mansoni. Foram examinados 10.616 exemplares de caramujos procedentes de 76 localidades do Estado de São Paulo (Brasil), e realizado levantamento dos registros de ocorrência da espécie disponíveis na literatura especializada. Ficou demonstrada a expansão dos domínios territoriais de B. straminea na região, ressaltando que na parte superior da bacia hidrográfica do rio Paraná, a disseminação dos caramujos mostra estreita relação com o aproveitamento de longos trechos de rios para a navegação fluvial. Dados os riscos epidemiológicos associados à propagação desses transmissores da esquistossomose, ressalta-se a necessidade da manutenção do controle e vigilância da endemia na região.

Diabetes mellitus e doença isquêmica do coração: estudo tipo caso-controle

Objetivou-se testar a associação do diabetes mellitus com a doença isquêmica do coração, procedendo-se ao ajustamento simultâneo para possíveis variáveis de confusão e/ou modificadoras de efeito. O estudo foi planejado sob a forma de um desenho tipo caso-controle, a coleta de dados estendeu-se de março de 1993 a fevereiro de 1994. Utilizou-se a estratégia de compor três bancos de dados que permitiram a realização do estudo em duas bases populacionais: uma base primária e uma base secundária. A amostra total foi composta por 833 indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária de 30 a 69 anos completos, sendo todos residentes no município de São Paulo. A técnica estatística utilizada para a análise dos dados foi a regressão logística multivariada. Os resultados permitiram identificar que o diabetes mellitus não se constituiu em fator de risco independente para a doença isquêmica do coração, nas duas bases populacionais estudadas. Por outro lado, foi possível identificar, de forma consistente, um efeito independente para as variáveis hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hábito de fumar e antecedentes familiares de cardiopatia. As interações consideradas de interesse, combinando-se história positiva de diabetes com as categorias de exposição de outras variáveis, não apresentaram significância estatística. São apresentadas algumas razões de ordem metodológica que exerceriam influência sobre a magnitude das medidas de efeito em diferentes bases populacionais. Conclui-se que o desaparecimento da associação diabetes x doença isquêmica do coração foi decorrente da presença, nos modelos, de potentes fatores de risco.