Efeito anti-inflamatório do treinamento físico na insuficiência cardíaca: papel do TNF-α e da IL-10

Nos últimos 50 anos, a compreensão sobre as alterações deteriorativas envolvidas na progressão da insuficiência cardíaca (IC), descritas inicialmente como decorrentes de alterações na retenção de sais e fluidos, ou alterações nos parâmetros hemodinâmicos, mudou significatiamente. Recentemente, diversos estudos em pacientes com IC demonstraram níveis plasmáticos (ou no soro) alterados de citocinas pro-inflamatórias, tais como o fator α de necrose tumoral (TNF-α), as interleucinas 1, 6 e 18, e a cardiotropina-1, dentre outros marcadores inflamatórios. Essas alterações monstraram-se independentes da etiologia da IC, sugerindo uma via patogênica comum. Em reposta a esses novos achados, intervenções no sentido de evitar e/ou reduzir essas alterações inflamatória tem sido propostas. Os benefícios cardiovasculares, induzidos treinamento aeróbio realizados em intensidades variando de leve a moderada, têm sido previamente relatados. Além disso, tem-se demonstrado que o treinamento físico (aeróbio moderado) parece capaz de modular, na vigência de um quadro inflamatório crônico anormal, a expressão elevada de citocinas pró-inflamatórias, moléculas de adesão solúveis, fatores quimioatratantes e estresse oxidativo. Tomados em conjunto, esses dados indicam um possível efeito anti-inflamatório induzido pelo treinamento físico. Dessa forma, esta revisão tem por objetivo abordar o treinamento físico como uma alternativa não farmacológica adjuvante a ser administrada em alguns quadros patológicos em que predominam as alterações crônicas do TNF-α, como na IC. Por sua vez, o "efeito anti-inflamatório" induzido pelo treinamento físico parece ser mediado principalmente pela IL-10.

Insuficiência cardíaca refratária em um paciente portador de miocárdio não compactado

A não compactação do miocárdio caracteriza-se por excessiva trabeculação e recessos dos ventrículos (usualmente o ventrículo esquerdo), devido à interrupção do processo de compactação das fibras miocárdicas durante a fase embriogênica. Essa anormalidade cursa frequentemente com insuficiência cardíaca, fenômenos tromboembólicos e arritmias cardíacas, conferindo mau prognóstico. Neste artigo descrevemos um caso de um rapaz de 26 anos com insuficiência cardíaca refratária devido a não compactação isolada do miocárdio ventricular esquerdo, que necessitou de transplante cardíaco.

Mortalidade por insuficiência cardíaca: análise ampliada e tendência temporal em três estados do Brasil

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença crônica de grande prevalência e altas taxas de mortalidade. A mortalidade por IC, no Brasil, tem sido estudada mais frequentemente com dados de internações hospitalares. OBJETIVO: Avaliar as taxas de mortalidade por IC, por sexo e faixa etária, no conjunto dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, de 1999 a 2005. MÉTODOS: As informações foram obtidas dos atestados de óbito examinados nos três estados. A mortalidade por IC foi avaliada em modo restrito (causa básica de morte), modo abrangente (presente em qualquer linha do atestado) e modo ampliado (todos os códigos com presença de IC). RESULTADOS: As taxas específicas de mortalidade apresentaram tendências de quedas nítidas nos grupos de idade, exceto nos de 80 anos ou mais. As taxas aumentaram com a idade, sendo maiores nos homens, de forma clara, até os 80 anos. As taxas de mortalidade por IC foram três vezes maiores no modo abrangente do que no modo restrito. O modo ampliado acrescentou ainda 20% de óbitos em que havia IC. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstram tendências de quedas nas taxas de mortalidade por IC no conjunto dos três estados - cerca de 43% do Brasil -, de 1999 a 2005. A metodologia de causas múltiplas de morte, além das básicas, permite apresentar dimensão mais abrangente da importância da IC como causa de óbito. A seleção adequada dos códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID), que compreendem a totalidade do fenômeno de IC, permanece como desafio para futuros estudos.

A dieta com baixo teor de sódio é de fato indicada para todos os pacientes com insuficiência cardíaca estável?

FUNDAMENTO: Embora uma dietahipossódica seja indicada para a insuficiência cardíaca IC, não há evidência de que esta restrição seja benéfica para todos os pacientes. OBJETIVO: Estudar prospectivamente os efeitos agudos de uma dieta hipossódica em pacientes (pcs) com insuficiência cardíaca (IC). Métodos: Cinqüenta pacientes ambulatoriais estáveis, com IC leve a moderada, que relataram consumir previamente 6,6 g sal/dia foram estudados. Na Fase 1, todos os pcs foram submetidos a uma dieta com 2 g de sal durante 7 dias, seguido por randomização em dois subgrupos (fase 2), para receber 6 g de sal/dia (subgrupo 1) ou 2 g de sal/dia, por 7 dias (subgrupo II). RESULTADOS: Fase 1: a dieta com 2 g de sal/dia reduziu o índice de massa corporal (IMC), sódio plasmático e sódio urinário, consumo de proteína, ferro, zinco, selênio e vitamina B12; aumentou os níveis plasmáticos de norepinefrina, nitrato, aldosterona sérica, e melhorou a qualidade de vida. Fase 2: para pcs com IMC baixo, o uso de 6 g de sal/dia diminuiu de forma aguda os níveis de norepinefrina, albumina e colesterol no plasma. Nenhuma diferença foi encontrada em pcs com IMC mais alto. CONCLUSÃO: A dieta com 2g de sal /dia para pcs com IC aumentou a ativação neuro-hormonal associada à progressão da IC. O IMC pode influenciar a resposta da ativação neurohormonal em uma dieta hipossódica na IC. Futuros estudos para testar a restrição à ingestão de sal por períodos mais longos são recomendados.

Anemia e insuficiência cardíaca na comunidade: comparação com um ambulatório especializado

FUNDAMENTO: A anemia é comum em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Sua prevalência em pacientes com IC na comunidade é desconhecida em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e características de pacientes com anemia em uma população não selecionada com IC na comunidade, comparando-a a uma população com IC atendida em um ambulatório especializado. MÉTODOS: Estudo transversal, prospectivo, observacional, realizado de janeiro de 2006 a março de 2007. Os pacientes com IC preenchiam os critérios de Boston, com pontuação >8. Anemia foi definida pelos critérios da Organização Mundial de Saúde, como valores de hemoglobina <13 g/dl para homens e <12 g/dl para mulheres. Foram selecionados aleatoriamente pacientes atendidos em um programa de atenção primária na comunidade e pacientes atendidos em um ambulatório de insuficiência cardíaca em um hospital universitário. RESULTADOS: Avaliados 206 pacientes com média de idade de 61,3±13,1 anos, 53,4% do sexo feminino. A prevalência da anemia na comunidade (n=114) foi de 21% e no ambulatório (n=92), de 25% (p=0,50). Os pacientes da comunidade apresentavam menor taxa de disfunção renal (TFG<60 ml/min/1,73-5), predominância de IC com fração de ejeção normal e sexo feminino. Parâmetros de função renal (uréia ou cretinina) relacionaram-se de modo independente com a anemia, nas duas populações. CONCLUSÃO: A prevalência da anemia foi semelhante nas populações estudadas. A função renal foi o único fator relacionado de modo independente com a anemia nas duas populações.

Avaliação ecocardiográfica da terapia de ressincronização cardíaca: dois anos de seguimento

FUNDAMENTO: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma opção efetiva para os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a TRC, sendo o ecocardiograma um método utilizado tanto na seleção quanto na avaliação desta terapêutica. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é analisar a utilização do ecocardiograma na avaliação da TRC, no seguimento de dez dias e após dois anos de evolução. MÉTODOS: Foram avaliados 20 pacientes submetidos à TRC, por um período de dois anos, sendo 80% do sexo masculino. Foi aplicado o Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota, o teste de caminhada de seis minutos e realizado o ecodopplercardiograma bidimensional. Dez dias após o implante do marca-passo biventricular, bem como dois anos depois, foi repetida a avaliação inicial. RESULTADOS: Em dois anos, 5 pacientes (25%) foram a óbito; 4 apresentavam cardiomiopatia de etiologia chagásica. Não houve alteração estatisticamente significante da fração de ejeção entre o período pré-operatório e os dez dias seguintes, mas sim uma alteração significante nos períodos de pré-operatório e dois anos e de dez dias e dois anos. No seguimento de dez dias, houve piora da dissincronia intraventricular avaliada pelo Doppler tecidual, assim como a pontuação no escore de qualidade de vida foi maior no grupo óbito. CONCLUSÃO: Dos parâmetros ecocardiográficos avaliados, somente a avaliação da dissincronia intraventricular pelo Doppler tecidual após o procedimento foi capaz de predizer a eficácia da TRC em relação à mortalidade.

Perfil clínico da resposta inflamatória sistêmica após cirurgia cardíaca pediátrica com circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: O pós-operatório de correção de cardiopatias congênitas frequentemente é acompanhado por resposta inflamatória sistêmica. OBJETIVO: Avaliar a frequência e as manifestações clínicas da síndrome de resposta inflamatória sistêmica após circulação extracorpórea (SRIS-CEC) em crianças submetidas à cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Coorte histórico incluindo pacientes com até 3 anos de idade, submetidos à correção cirúrgica eletiva de cardiopatias congênitas com utilização de circulação extracorpórea (CEC). Foram analisados 101 pacientes por meio de critérios clínicos de disfunção de órgãos sob forma de escore, comparando-se fatores predisponentes e morbidade agregada à presença de SRIS-CEC. RESULTADOS: Foram identificados 22 pacientes (21,9%) que preencheram os critérios estabelecidos para SRIS-CEC. O sexo ou tipo de cardiopatia não diferiu entre os grupos (p =NS). Pacientes com SRIS-CEC (comparados aos pacientes sem SRIS-CEC) apresentavam idade média menor (6,8 ± 5,5 vs. 10,8 ± 5,1 meses, p < 0,05), menor peso (5,3 ± 1,9 vs. 6,9 ± 2,0 quilogramas, p < 0,05), maior tempo CEC (125,1 ± 49,5 vs. 93,9 ± 33,1 minutos, p < 0,05). Observou-se respectivamente maior tempo em mediana de ventilação mecânica (120,0 vs. 13,0 horas, p < 0,05), maior tempo de internação em unidade de cuidados intensivos (UCI) (265,0 vs. 107,0 horas, p < 0,05) e internação hospitalar (22,0 vs. 10,0 dias, p < 0,05). Em análise multivariada, maior peso (OR = 0,68, p = 0,01) foi identificado como fator de proteção. CONCLUSÃO: Os critérios clínicos adotados identificaram um grupo de risco para SRIS-CEC. Esse grupo tem como fatores predisponentes: menor peso e maior tempo de CEC. Pacientes com SRIS-CEC permanecem maior tempo em ventilação mecânica, internados em unidade de cuidados intensivos e em hospital.

Adição de Bloqueador do receptor de angiotensina II na insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: Durante a descompensação da insuficiência cardíaca, ocorre uma intensa ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, entretanto, o uso de inibidor da enzima de conversão de angiotensina (IECA) não pode bloqueá-lo completamente. De outro modo, a adição de bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) pode ser útil quando ocorre a dependência de inotrópico. Avaliamos a eficiência da associação BRA-IECA para retirada da dobutamina na insuficiência cardíaca avançada e descompensada. OBJETIVO: Avaliar a eficácia da associação de bloqueador do receptor AT1 de angiotensina II ao inibidor de enzima de conversão, para a retirada da dobutamina em pacientes com dependência de suporte inotrópico decorrente da descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica. MÉTODOS: Em um estudo caso-controle (N = 24), selecionamos pacientes internados por descompensação da insuficiência cardíaca e com uso por mais de 15 dias de dobutamina, ou uma ou mais tentativas sem sucesso de retirada; dose otimizada de IECA; e FEVE < 0,45. Os pacientes então receberam adicionalmente BRA (n = 12) ou não (controle, n = 12). O desfecho foi o sucesso na retirada da dobutamina, avaliado pela regressão logística, com p < 0,05. RESULTADOS: A fração de ejeção foi de 0,25, e a idade de 53 anos, com dose de dobutamina de 10,7 μg/kg.min. O sucesso na retirada de dobutamina ocorreu em oito pacientes do grupo BRA (67,7%), e em dois no grupo controle (16,7%). A "odds ratio" foi de 10,0 (intervalo de confiança de 95%:1,4 a 69,3; p = 0,02). A piora da função renal foi semelhante (grupo BRA: 42% vs. grupo controle: 67%, p = 0,129). CONCLUSÃO: Neste estudo piloto, a associação BRA-IECA foi relacionada ao sucesso na retirada da dobutamina, na insuficiência cardíaca avançada descompesada. A piora da função renal foi semelhante em ambos os grupos. Estudos adicionais são necessários para esclarecer o assunto.

Redução da prevalência de apneia central em pacientes com insuficiência cardíaca sob uso de betabloqueador

FUNDAMENTO: As apneias do sono são doenças frequentes em portadores de insuficiência cardíaca (IC). Estimativas da era pré-betabloqueador (BB) apontam para uma prevalência de 45% de apneias centrais nestes pacientes. OBJETIVO: Avaliar a influência dos BB na prevalência das apneias centrais e sua interferência na qualidade do sono e de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC foram submetidos a polissonografia diagnóstica.Os resultados da polissonografia foram avaliados de acordo com o uso ou não de BB. No dia do exame os pacientes responderam ao questionário de Minessota para qualidade de vida com IC. Após 6 e 12 meses da data da polissonografia, houve contato telefônico com todos os pacientes, para a repetição do questionário de Minessota. RESULTADOS: A prevalência de apneia do sono (IAH > 15/h) foi de 46,1% na população total, porém a apneia central foi identificada em apenas 18,4% dos pacientes. O uso de BB, em análise multivariada, foi o único preditor de ocorrência de menor índice de apneia e hipopneia (IAH) central (p=0,002), maior saturação (p=0,02) e menor dessaturação média de oxigênio (p=0,03). Além disso, o uso de BB foi preditor de melhor qualidade de vida após 6 e 12 meses (p=0,002 e 0,001 respectivamente) e de menor número de hospitalizações nestes períodos (p=0,001 e p=0,05 respectivamente). CONCLUSÃO: O uso de BB reduziu a incidência de apneia central na população total, se compararmos com os dados da literatura. Além disto, os BB melhoraram parâmetros da qualidade do sono e de vida de portadores de IC.