O polimorfismo VNTR no gene codificador do antagonista do receptor da interleucina-1 está associado com a doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: A Doença Arterial Coronariana (DAC) é a aterosclerose das artérias coronárias que transportam o sangue para o coração. A aterosclerose é uma doença inflamatória. As variações gênicas das citocinas - como as associadas à família IL1 - fazem parte da patogênese da aterosclerose. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi determinar a relação entre os polimorfismos da família IL1 (VNTR do IL1RN, posições -511 e +3953 do IL1B) e a DAC na população turca. MÉTODOS: Um total de 427 indivíduos foram submetidos à angiografia coronariana e em seguida divididos da seguinte forma: 170 no grupo controle e 257 no grupo de pacientes com DAC. Os sujeitos com DAC foram divididos em dois subgrupos: 91 no grupo de Doença Coronariana em um único vaso (Single Vessel Disease - SVD) e 166 no grupo Doença Coronariana em múltiplos vasos (Multiple Vessel Disease - MVD). Os genótipos de IL1RN e IL1B (-511, +3953) foram determinados por reação em cadeia da polimerase (RCP), seguida de análise da digestão por enzima de restrição. RESULTADOS: Não foram observadas diferenças significantes nas distribuições de genótipos de IL1RN e IL1B (-511 e +3953) entre os sujeitos com DAC e os controles, ou entre sujeitos com MVD e controles. No entanto, observou-se uma relação significante no genótipo IL1RN 2/2 entre sujeitos portadores de SVD e controles (P= 0,016, x2: 10,289, OR: 2,94IC 95% 1,183 - 7,229). Tampouco foi observada diferença estatisticamente significante nas freqüências dos alelos de IL1RN e IL1B (-511 e +3953) entre os sujeitos com DAC e controles, os sujeitos com MVD e controles, ou ainda os sujeitos SVD e controles. CONCLUSÃO: Não foi observada nenhuma relação na freqüência alélica e nem na distribuição genotípica dos polimorfismos de IL1RN e IL1B entre sujeitos com DAC e grupos controle. No entanto, o genótipo IL1RN 2/2 pode representar um fator de risco para sujeitos com SVD na população turca.

Custos comparativos entre a revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: Técnicas cirúrgicas de revascularização miocárdica sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) projetaram esperanças de resultados operatórios com menor dano sistêmico, menor ocorrência de complicações clínicas e menor tempo de internação hospitalar, gerando expectativas de menor custo hospitalar. OBJETIVO: Avaliar o custo hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem o uso de CEC, e em portadores de doença multiarterial coronariana estável com função ventricular preservada. MÉTODOS: Os custos hospitalares foram baseados na remuneração governamental vigente. Acrescentaram-se aos custos uso de órteses e próteses, complicações e intercorrências clínicas. Consideraram-se o tempo e os custos de permanência na UTI e de internação hospitalar. RESULTADOS: Entre janeiro de 2002 e agosto de 2006, foram randomizados 131 pacientes para cirurgia com CEC (CCEC) e 128 pacientes sem CEC (SCEC). As características basais foram semelhantes para os dois grupos. Os custos das intercorrências cirúrgicas foram significativamente menores (p < 0,001) para pacientes do grupo SCEC comparados ao grupo CCEC (606,00 ± 525,00 vs. 945,90 ± 440,00), bem como os custos na UTI: 432,20 ± 391,70 vs. 717,70 ± 257,70, respectivamente. Os tempos de permanência na sala cirúrgica foram (4,9 ± 1,1 h vs. 3,9 ± 1,0 h), (p < 0,001) na UTI (48,2 ± 17,2 h vs. 29,2 ± 26,1h) (p < 0,001), com tempo de entubação (9,2 ± 4,5 h vs. 6,4 ± 5,1h) (p < 0,001) para pacientes do grupo com e sem CEC, respectivamente. CONCLUSÃO: Os resultados permitem concluir que a cirurgia de revascularização miocárdica, sem circulação extracorpórea, proporciona diminuição de custos operacionais e de tempo de permanência em cada setor relacionado ao tratamento cirúrgico.

Métodos por imagem da aterosclerose em estudos de progressão/regressão: marcador substituto ou janela direta para o processo patológico da aterosclerose?

A DAC continua sendo uma das principais causas globais de morbimortalidade. Programas amplos de desenvolvimento de drogas para novas estratégias de tratamento medicamentoso freqüentemente utilizam estudos com desfechos de mortalidade/morbidade tradicionais e outros com desfechos substitutos. Essa abordagem paralela permite uma avaliação da eficácia vários anos antes dos dados de estudos com desfechos clínicos estarem disponíveis. Vários marcadores imagenológicos de aterosclerose foram introduzidos nessas estratégias de desenvolvimento de drogas, incluindo angiografia, ultrassonografia de carótida, USIV, RM e TC. Esta revisão discutirá a situação atual dos métodos por imagem da aterosclerose como um desfecho em estudos de progressão/regressão, com ênfase em dados baseados em evidências. Além de uma discussão sobre os resultados das modalidades de métodos por imagem individuais, serão apresentados os dados que têm surgido comparando as diferentes modalidades e abordagens.

Descrição morfológica e implicações clínicas de pontes miocárdicas: um estudo anatômico em colombianos

FUNDAMENTO: Pontes miocárdicas representam uma fonte de discussão em pesquisa. Pontes miocárdicas são consideradas uma variação cardíaca vascular devido à sua intermitente ou repetida redução do lúmen arterial, com um possível efeito isquêmico. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi determinar a incidência de pontes miocárdicas na população miscigenada da Colômbia. MÉTODOS: 154 corações foram estudados, tendo sido extraídos em autópsias. As artérias coronárias foram injetadas com resina sintética e limpas através da extração da gordura pericárdica. RESULTADOS: 92 pontes miocárdicas foram observadas em 62 corações (40,3%). O comprimento médio das pontes era de 19,9 mm. As pontes miocárdicas variaram por artéria, de uma ponte em 42 corações (27,3%), duas pontes em 11 corações (7,2%), três pontes em oito corações (5,2%) e quatro pontes em um coração (0,7%). A maioria das pontes encontrava-se com a artéria interventricular esquerda em seus segmentos proximal e intermediário em 61 casos (39,6%) e com a artéria diagonal esquerda em 11 casos (7,2%). As artérias se exteriorizavam em porção anterior às pontes miocárdicas (segmento pré-ponte) em 50 casos (54,3%) da amostra, com uma média de 1,41 mm de calibre. Terceira artéria coronária estava presente em 46 casos (29,8%) do total da amostra. Uma freqüência maior de pontes miocárdicas foi encontrada em corações com terceira artéria coronária. CONCLUSÃO: É necessário considerar a importância clínica das variações, tendo em vista a distribuição arterial e as implicações clínicas relacionadas.

Homocisteína e polimorfismos dos genes MTHFR e VEGF: impacto na doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: Polimorfismos em genes relacionados ao desenvolvimento da aterosclerose, angiogênese e metabolismo da homocisteína (Hcy) podem ser fatores de risco para a doença arterial coronariana (DAC). OBJETIVO: Avaliar o efeito dos polimorfismos VEGF C-2578A e MTHFR C677T na DAC e a associação desses polimorfismos com a gravidade e a extensão das lesões ateroscleróticas e concentrações de Hcy. MÉTODOS: 244 indivíduos foram avaliados através de angiografia coronariana e incluídos no estudo (145 com DAC e 99 indivíduos-controle). Os polimorfismos VEGF C-2578A e MTHFR C677T foram investigados através das técnicas de PCR-SSCP e PCR-RFLP, respectivamente. Os níveis de homocisteína plasmática foram mensurados através de cromatografia líquida/espectrometria de massa seqüencial (CL/EMS). RESULTADOS: Não houve diferença significante em relação à distribuição de alelos e genótipos entre os grupos, para ambos os polimorfismos. A análise univariada mostrou uma freqüência maior do genótipo VEGF -2578AA no grupo com doença em três vasos (p=0,044). Além disso, o genótipo VEGF -2578CA foi observado mais freqüentemente entre indivíduos com <95% de estenose (p=0,010). Após ajuste para outros fatores de risco para DAC em um modelo multivariado, observou-se que o polimorfismo VEGF C-2578A não era um correlato independente da DAC (p=0,688). O polimorfismo MTHFR não mostrou qualquer relação com a extensão e/ou gravidade da DAC. O polimorfismo MTHFR C677T não mostrou uma associação direta com hiperhomocisteinemia ou aumento das concentrações médias de Hcy no plasma. CONCLUSÃO: Embora haja uma aparente associação entre o polimorfismo VEGF C-2578A e o desenvolvimento de aterosclerose coronariana, essa associação não é independente dos fatores de risco cardiovasculares convencionais.

Confiabilidade de sintomas sugestivos de angina em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica

FUNDAMENTO: Devido à sobreposição de sintomas e inadequada capacidade de exercícios, o diagnóstico não-invasivo da doença arterial coronariana (DAC) pode ser sub ou superestimado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). OBJETIVO: Avaliar os resultados de angiografias coronarianas em pacientes com DPOC dependendo das características clínicas basais. MÉTODOS: Os registros médicos de 157 pacientes com DPOC e 157 pacientes sem DPOC pareados por características clínicas basais, que haviam sido submetidos a angiografia coronariana diagnóstica pela primeira vez, foram revisados, retrospectivamente. RESULTADOS: A frequência de DAC era significantemente mais baixa em pacientes com DPOC do que no grupo controle (52,8% vs. 80,2%, p<0,001). As frequências dos fatores de risco para DAC (idade avançada, hipertensão, diabete, histórico de fumo) eram significantemente mais comuns entre os pacientes com DPOC que tinham DAC significativa. Entre os pacientes que reportavam angina pectoris estável, DAC significativa foi detectada em 32,7% dos pacientes com DPOC e em 71,0% dos pacientes sem DPOC (p<0,001). Entretanto, para os pacientes com diagnóstico de angina pectoris instável, DAC significativa foi detectada em 87,5% dos pacientes com DPOC e 90,2% dos pacientes sem DPOC (p=0,755). CONCLUSÃO: O diagnóstico de DAC pacientes com DPOC através da sintomatologia, somente, pode ser difícil. Entretanto, o diagnóstico clínico de DAC no quadro de angina instável é acurado na maioria dos pacientes com DPOC. Assim, outros métodos diagnósticos não-invasivos ou seguimento cuidadoso podem ser mais apropriados para pacientes com DPOC que reportam angina pectoris estável.

Aneurisma do Seio de Valsalva direito causando compressão coronariana extrínseca

O Aneurisma do Seio de Valsalva (ASV) é um distúrbio cardíaco raro. É mais frequentemente um defeito congênito, mas pode ser adquirido. A doença de Takayasu é uma causa extremamente rara desse distúrbio. A maioria dos casos de ASV não-roto é assintomática. A compressão da artéria coronária esquerda é uma manifestação não usual da doença, que pode causar angina, infarto do miocárdio ou morte. Esse relato de caso descreve um paciente negro de 19 anos, do sexo masculino, apresentando um ASV direito não-roto causado por doença de Takayasu, manifestado através de síndrome coronariana aguda, tratada cirurgicamente com sucesso.

Doença arterial coronariana subclínica em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 em hemodiálise

FUNDAMENTO: A aterosclerose ocorre mais cedo em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) e a doença arterial coronariana (DAC) constitui a mais importante causa de morte. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e as características anatômicas da DAC em pacientes com DM-1 e insuficiência renal crônica, submetidos à diálise. MÉTODOS: Este é um estudo descritivo de 20 pacientes com DM-1 submetidos à diálise sem DAC conhecida. A DAC foi avaliada através de angiografia coronariana quantitativa (ACQ) e ultra-som intravascular (USIV). A ACQ foi realizada em todas as lesões >30%, visualmente Todos os segmentos proximais de 18 mm das artérias coronárias foram analisados por USIV. Todos os outros segmentos coronarianos com estenose >30% também foram analisados. RESULTADOS: A angiografia detectou 29 lesões >30% em 15 pacientes (75%). Onze (55%) das lesões eram >50% e 10 (50%) >70%. Treze pacientes tiveram as 3 principais artérias avaliadas pelo USIV. A aterosclerose estava presente em todos os pacientes e em todos os 51 segmentos proximais de 18 mm analisados. Esses segmentos significam que a medida do diâmetro dos vasos apresentava-se significantemente maior no USIV do que na ACQ, em todos os vasos. As imagens do ISIV de 25 (86,2%) das 29 lesões >30% foram obtidas. Placas fibróticas eram comuns (48%) e 60% apresentavam remodelamento intermediário de vasos. CONCLUSÃO: A DAC estava presente em todos os vasos de todos os pacientes com diabete tipo 1 submetidos a hemodiálise. Esses achados estão de acordo com outros estudos de autópsia, angiografia e USIV. Além disso, eles indicam a necessidade de estudos adicionais epidemiológicos e de imagem, para um melhor entendimento e tratamento de uma condição clínica complexa e grave que afeta jovens indivíduos.

Intervenção coronariana percutânea (ICP) para pacientes estáveis: há algum benefício além do alívio dos sintomas?

As indicações para intervenção coronária percutânea (ICP) continuam a evoluir devido ao contínuo desenvolvimento da tecnologia, critérios de seleção mais amplos para pacientes e lesões e novas evidências advindas de testes clínicos. Uma controvérsia considerável foi gerada pelos resultados principais do estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), o qual não demonstrou diferenças no resultado em longo prazo para pacientes estáveis com doença coronariana, randomizados para uma estratégia inicial de ICP mais tratamento médico otimizado versus tratamento médico otimizado isolado. Em pacientes com angina estável crônica, o tratamento médico permanece sendo a pedra fundamental e deveria ser otimizado em todos os pacientes, enquanto os maiores objetivos alcançáveis da ICP são ter efeito sobre os sintomas, através de sua diminuição ou prevenção, reduzir a necessidade de procedimentos subsequentes e aliviar a isquemia. Em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável, entretanto, nenhuma redução na incidência de morte ou infarto do miocárdio foi observada e essas limitações da ICP nesse cenário clínico precisam ser enfatizadas. A mensagem do estudo COURAGE pode ser refinada com base nos recentes sub-estudos nuclear e angiográfico, de forma que os pacientes com isquemia residual significante, submetidos a tratamento médico otimizado, deveriam ser considerados para tratamento com ICP, já que estão associados com maior probabilidade de morte e infarto do miocárdio. Entretanto, esses achados precisam ser confirmados por avaliação prospectiva antes de sua mais ampla aceitação pela comunidade intervencionista.

Angina de Prinzmetal

Essa síndrome é causada por um espasmo focal de uma artéria coronária epicárdica, levando a isquemia miocárdica grave. Embora freqüentemente acredite-se que o espasmo ocorra em artérias sem estenose, muitos pacientes com angina de Prinzmetal apresentam espasmo adjacente a placas ateromatosas. A causa exata do espasmo não está bem definida, mas pode estar relacionada à hipercontratilidade do músculo liso vascular devido a mitógenos vasoconstrictores, leucotrienos ou serotonina. Em alguns pacientes, é uma manifestação de distúrbio vasoespástico e está associado à migrânea, fenômeno de Raynaud ou asma induzida por aspirina. Apresentamos um caso associado com depressão transitória do segmento ST.

Fundamento e desenho do teste randomizado PAINT

FUNDAMENTO: Descrevemos as bases teóricas e o formato do "Estudo PAINT - Intervenção percutânea com stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em polímero biodegradável comparados com stents sem recobrimento no tratamento de lesões coronárias de novo". OBJETIVO: Avaliar duas novas formulações de stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em comparação com um stent de estrutura metálica idêntica, porém sem recobrimento polimérico ou eluição de droga. MÉTODOS: O PAINT é um estudo randomizado, multicêntrico, de 3 braços, conduzido em centros terciários brasileiros, que incluiu 275 pacientes alocados para tratamento com os stents InfinniumR (paclitaxel), the SupralimusR (sirolimus) ou Milennium MatrixR (sem recobrimento) na proporção 2:2:1 ratio. Os pacientes apresentavam lesões coronarianas de novo em vasos nativos com um diâmetro entre 2,5 e 3,5 mm, passíveis de tratamento com um único stent com comprimento de 29 mm ou menos. O objetivo primário era comparar a perda tardia aos nove meses de ambos stents com paclitaxel- ou sirolimus versus a perda luminal dos stents convencionais de controle. Objetivos secundários importantes incluíam a comparação angiográfica entre os dois tipos de stents farmacológicos, bem como a análise da ocorrência de eventos clínicos adversos. RESULTADOS E CONCLUSÕES: O estudo PAINT apresenta um formato peculiar e único que permitiu a avaliação da segurança e eficácia de duas novas formulações de stents farmacológicos, com carreador polimérico biodegradável, e liberação de paclitaxel ou sirolimus, os quais foram comparados contra um stent metálico convencional (objetivo primário). Uma vez que os stents farmacológicos diferiram entre sí somente pela droga, mas eram idênticos nas suas outras características, os estudo também permitiu a comparação do efeito anti-restenótico entre sirolimus e paclitaxel (objetivo secundário).

Efeito anti-inflamatório do treinamento físico na insuficiência cardíaca: papel do TNF-α e da IL-10

Nos últimos 50 anos, a compreensão sobre as alterações deteriorativas envolvidas na progressão da insuficiência cardíaca (IC), descritas inicialmente como decorrentes de alterações na retenção de sais e fluidos, ou alterações nos parâmetros hemodinâmicos, mudou significatiamente. Recentemente, diversos estudos em pacientes com IC demonstraram níveis plasmáticos (ou no soro) alterados de citocinas pro-inflamatórias, tais como o fator α de necrose tumoral (TNF-α), as interleucinas 1, 6 e 18, e a cardiotropina-1, dentre outros marcadores inflamatórios. Essas alterações monstraram-se independentes da etiologia da IC, sugerindo uma via patogênica comum. Em reposta a esses novos achados, intervenções no sentido de evitar e/ou reduzir essas alterações inflamatória tem sido propostas. Os benefícios cardiovasculares, induzidos treinamento aeróbio realizados em intensidades variando de leve a moderada, têm sido previamente relatados. Além disso, tem-se demonstrado que o treinamento físico (aeróbio moderado) parece capaz de modular, na vigência de um quadro inflamatório crônico anormal, a expressão elevada de citocinas pró-inflamatórias, moléculas de adesão solúveis, fatores quimioatratantes e estresse oxidativo. Tomados em conjunto, esses dados indicam um possível efeito anti-inflamatório induzido pelo treinamento físico. Dessa forma, esta revisão tem por objetivo abordar o treinamento físico como uma alternativa não farmacológica adjuvante a ser administrada em alguns quadros patológicos em que predominam as alterações crônicas do TNF-α, como na IC. Por sua vez, o "efeito anti-inflamatório" induzido pelo treinamento físico parece ser mediado principalmente pela IL-10.

A importância de um EGC normal em síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST

FUNDAMENTO: O eletrocardiograma (ECG) de admissão tem um grande impacto no diagnóstico e tratamento de síndromes coronarianas agudas (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Avaliar o impacto do ECG de admissão no prognóstico da SCA sem supradesnivelamento de ST. População: estudo prospectivo, contínuo, observacional, de 802 pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de um único centro. MÉTODOS: Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A (n=538) - ECG Anormal e B (n=264) - ECG Normal. ECG Normal era sinônimo de ritmo sinusal sem alterações isquêmicas agudas. Um seguimento clínico de um ano foi realizado tendo como alvo todas as causas de mortalidade e a taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE). RESULTADOS: Os pacientes do Grupo A eram mais velhos (68,7±11,7 vs. 63,4±12,7 anos, p<0,001), apresentavam classes Killip mais altas e pico mais altos de biomarcadores de necrose miocárdica. Além disso, apresentavam menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (52,01±10,55 vs. 55,34± 9,51%, p<0,001), taxa de filtração glomerular, hemoglobina inicial, e níveis de colesterol total. Os pacientes do Grupo B foram mais frequentemente submetidos à estratégias invasivas (63,6 vs. 46,5%, p<0,001) e tratados com aspirina, clopidogrel, beta-bloqueadores e estatinas. Eles também apresentavam mais frequentemente uma anatomia coronária normal (26,2 vs. 18,0%, p=0,45). Foi observada uma tendência à maior mortalidade hospitalar no grupo A (4,6 vs. 1,9%, p=0,054). A análise de Kaplan-Meyer mostrou que a sobrevivência de 1 mês e um ano (95,1 vs. 89.5%, p=0.012) era mais alta no grupo B e o resultado manteve-se significante em um modelo de regressão de Cox (ECG normal HR 0,45 (0,21 - 0,97). Não houve diferenças em relação à taxa de MACE. CONCLUSÃO: Em nossa população de pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST, um ECG normal foi um marcador inicial para um bom prognóstico.

Frequência de rupturas agudas de placas e fibroateromas de capa fina em locais de estenose máxima

FUNDAMENTO: Poucos estudos de autópsia relacionam locais de fibroateromas de capa fina (FCF) a locais de ruptura aguda de placas em artérias responsáveis, e locais de estreitamento máximo em artérias não responsáveis. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi quantificar e localizar a frequência de FCF em relação aos locais de estenose máxima em placas ateroscleróticas. MÉTODOS: Estudamos 88 corações em vítimas de morte súbita devido a um tromo coronariano sobreposta a ruptura aguda da placa. Fibroateromas de capa fina foram definidos como capa fibrosa < 65 mícrons sobrepostos a um núcleo necrótico. O percentual de estreitamento luminal foi determinado nos locais de ruptura de placa e fibroateromas de capa fina. RESULTADOS: O estudo foi composto por 81 homens e 7 mulheres com idade média de 50 anos ± 9 DP. A ruptura da placa se deu no local de estreitamento luminal máximo em 47% das artérias responsáveis. Observou-se a presença de FCFs em 67 corações (83%). Desse número, 49 (73%) demonstravam FCFs na artéria responsável; 17 (25%) apenas na artéria responsável, 32 (48%) na artéria responsável e na artéria não responsável, e 18 (27%) apenas em uma artéria não responsável. Em artérias não responsáveis, os FCFs representaram o local máximo da estenose em 44% das artérias. O local da ruptura aguda foi o local do estreitamento luminal máximo nos vasos envolvidos em 47% de corações de pacientes próximos do óbito devido à ruptura da placa. CONCLUSÃO: Esses dados podem sugerir que o estreitamento luminal não é um marcador confiável para FCF.