Obesidade e intervenção coronariana: devemos continuar valorizando o Índice de Massa Corpórea?

FUNDAMENTO: Para discriminar risco coronariano elevado, indicadores de obesidade central são melhores do que o Índice de Massa Corpórea (IMC), que é ainda o índice antropométrico (IA) mais utilizado para seguimento após intervenção coronariana percutânea (ICP). OBJETIVO: Reconhecer, entre os índices antropométricos (IA), os que melhor se correlacionam com ocorrência de desfechos após intervenção coronariana percutânea (ICP). MÉTODOS: Foram considerados 308 pacientes (p), idade média de 61,92±11,06 anos, 60,7% do sexo masculino, submetidos a ICP com stent. Após seis meses, pesquisaram-se os desfechos: óbito, reintervenção por ICP ou cirurgia cardíaca, exame não-invasivo alterado por isquemia ou sintomas anginosos. Os p foram divididos em: Grupo 1 (com desfechos, n=91; 29,5%) e Grupo 2 (sem desfechos, n=217; 70,45%). No sexo masculino e feminino, os IA estudados e seus respectivos pontos de corte foram: circunferência abdominal (CA) > 90/80 cm, relação cintura-quadril (RCQ) > 0,90/0,80cm, índice de conicidade (IC) >1,25/1,18 e índice de massa corpórea (IMC) >30 para ambos os sexos. RESULTADOS: Os grupos diferiram quanto à maior ocorrência de histórico familiar e infarto prévio no Grupo 2. No sexo masculino, CA > 90 cm (p=0,0498) foi, em análise multivariada, preditor independente de desfechos. IMC não foi preditor de eventos. No Grupo 1, a probabilidade de ocorrência de IMC alterada é significativamente menor do que a ocorrência dos outros IA estudados (p<0,0001). CONCLUSÃO: CA anormal comportou-se como preditor independente de ocorrência de desfechos no sexo masculino dessa população pós-ICP. IMC elevado não foi preditor de desfechos e foi o índice antropométrico menos prevalente em pacientes com eventos.

Influência da pressão expiratória final positiva (PEEP) e da função renal sobre o nível de peptídeo natriurético tipo B em pacientes com sepse grave e choque séptico

FUNDAMENTO: Disfunção miocárdica é uma complicação associada com pior prognóstico em pacientes sépticos. Existe um grande interesse em descobrir um marcador biológico da função cardíaca com valor prognóstico em pacientes sépticos. OBJETIVO: Procuramos determinar os níveis de peptídeo natriurético tipo B em pacientes com sepse grave e choque séptico. MÉTODOS: Realizamos um estudo prospectivo em pacientes com sepse grave/choque séptico internados na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Determinamos os níveis de peptídeo natriurético tipo B nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de sepse grave/choque séptico. Analisamos a taxa de mortalidade e a existência de correlação entre o peptídeo natriurético tipo B e variáveis clínicas, hemodinâmicas e respiratórias. RESULTADOS: Vinte e três pacientes (9 mulheres e 14 homens) com idades entre 20 e 79 anos (média de 51,3±18,6) e índice APACHE 22,6±11,8 foram incluídos no estudo; 15 pacientes (65,2%) foram monitorados com cateter de artéria pulmonar e 20 (87%) foram submetidos à ventilação mecânica. A análise multivariada revelou que o peptídeo natriurético tipo B estava inversamente relacionado com a pressão expiratória final positiva e diretamente relacionado com a creatinina (beta 0,548 e 0,377, p 0,02 e 0,002, respectivamente), mas não com mortalidade ou com parâmetros clínicos e hemodinâmicos. CONCLUSÃO: Este é o primeiro relato de relação inversa entre os níveis de BNP e a pressão expiratória final positiva em pacientes com sepse grave e choque séptico. Nesses casos, o BNP e o nível de creatinina devem ser levados em consideração na análise dos níveis de peptídeo natriurético tipo B.

Qual o erro da angiografia na definição de isquemia miocárdica durante intervenções coronarianas percutâneas?

FUNDAMENTO: A angiografia vem sendo utilizada como padrão de referência para definição de doença arterial coronariana (DAC), embora suas limitações sejam conhecidas. O valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está bem estabelecido. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a acurácia da angiografia em definir as lesões isquêmicas e sua correlação com o FFR. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta pacientes foram incluídos no estudo (471 vasos). Todas as estenoses > 50% pela estimativa visual da angiografia (EVA) foram avaliadas medindo-se o FFR. Se o FFR <0,75 a lesão foi tratada, se o FFR >0,75 a lesão não foi tratada. As lesões foram divididas em moderadas (<70% - 327) e graves (125) pela QCA. Foram determinados o coeficiente de correlação entre o grau de estenose (%DE), o FFR e a acurácia da EVA em definir se uma lesão era ou não isquêmica. RESULTADOS: Foi possível obter o FFR em 96% das lesões. %DE e FFR médios de 56±8% e 0,74 e 76±6% e 0,48 para as lesões moderadas e graves respectivamente. Notou-se pobre correlação entre o %DE e o FFR, especialmente nas lesões moderadas (Spearman rho = - 0.33, p<0,0001). A acurácia da EVA comparada com FFR foi de 57% e 96% nas lesões moderadas versus graves. CONCLUSÃO: A angiografia coronária não é adequada para avaliar a importância funcional das lesões coronarianas, sendo necessário associá-la a um método funcional capaz de fazê-lo, especialmente nas lesões moderadas.

Importância dos estudos pré-clínicos em animais de experimentação para a cardiologia intervencionista

O tratamento da doença cardiovascular mudou radicalmente nas últimas duas décadas, proporcionando aos pacientes uma sobrevida maior e melhor qualidade de vida. Grande parte desse sucesso deve-se à introdução de novas terapias. Em nenhuma outra área essa mudança foi mais evidente do que na cardiologia intervencionista, pois nos últimos vinte anos as intervenções cardiovasculares percutâneas saíram do terreno experimental para formar a base terapêutica dos portadores de doença cardiovascular sintomática. O desenvolvimento dessas tecnologias, desde os primeiros estágios, requer a realização de estudos pré-clínicos com modelos animais. É possível compreender os mecanismos terapêuticos desses dispositivos, uma vez introduzidos na esfera clínica, comparando-se os achados das pesquisas realizadas com modelos animais com amostras de exames anatomopatológicos. Esta análise apresenta uma visão geral do papel emergente dos estudos pré-clínicos, bem como dos resultados, do desenvolvimento e da avaliação de modelos amimais, nas tecnologias de intervenção cardiovascular percutânea para tratamento de pacientes com doença cardiovascular sintomática.

Importância da HDL-c para a ocorrência de doença cardiovascular no idoso

FUNDAMENTO: Estudos sobre o impacto da HDL-c e ocorrência de doença cardiovascular (CV) em idosos são escassos. OBJETIVO: Avaliar as variáveis clínicas e laboratoriais e a ocorrência de eventos CV em idosos estratificados de acordo com o comportamento da HDL-c em seguimento de oito anos. MÉTODOS: Foram avaliados, em dois momentos (A1 e A2), com espaço mínimo de cinco anos, 81 idosos, com idade média de 68,51 ± 6,32 (38,2% do sexo masculino). Os indivíduos foram divididos em 3 grupos de acordo com o nível da HDL-c: HDL-c normal nas duas avaliações (GN) (n=31); HDL-c baixa nas duas avaliações (GB) (n=21); e HDL-c variável de A1 para A2 (GV) (n=29). Foram registrados os eventos CV maiores: doença coronariana (angina, infarto miocárdio, revascularização miocárdica percutânea/cirúrgica), acidente vascular encefálico, acidente isquêmico transitório, doença carotídea, demência e insuficiência cardíaca. RESULTADOS: Os grupos não diferiram quanto à idade e sexo em A1 e A2. As médias dos triglicérides foram menores no GN em A1 (p=0,027) e A2 (p=0,016) que no GB. Já a distribuição de eventos CV foi de 13 eventos no GN (41,9%), 16 (76,2%) no GB e de 12 (41,4%) no GV (χ2=7,149, p=0,024). Em análise de regressão logística observou-se que quanto maior a idade (OR=1,187, p=0,0230) e quanto menor a HDL-c (OR=0,9372, p=0,0102), maior a ocorrência de eventos CV. CONCLUSÃO: O HDL-c permanentemente baixo ao longo de oito anos de acompanhamento foi fator de risco para desenvolvimento de eventos CV em idosos.

Cirurgia vídeo-assistida para a ablação da fibrilação atrial isolada por radiofrequência bipolar

FUNDAMENTO: A prevalência da fibrilação atrial, os gastos com o sistema de saúde e a elevada morbidade e mortalidade associadas a ela, têm justificado a procura por novas abordagens terapêuticas. OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade da técnica cirúrgica, a segurança e os resultados inicias da cirurgia vídeo-assistida para a ablação da fibrilação atrial isolada com radiofrequência bipolar. MÉTODOS: Dez pacientes (90% homens) com fibrilação atrial (50% paroxística) sintomática e refratária à terapia medicamentosa, sem doença cardíaca que requeresse cirurgia concomitante, foram submetidos à ablação da arritmia guiada por toracoscopia, no período de maio de 2007 a maio de 2008. Variáveis clínicas, laboratoriais e de imagem foram prospectivamente coletadas antes, durante e no seguimento pós-operatório. RESULTADOS: A cirurgia foi realizada conforme o planejado em todos os pacientes. Não houve lesão iatrogênica de estruturas intratorácicas ou óbitos. No seguimento médio de seis meses, 80% dos pacientes estão livres de fibrilação atrial. Houve melhora significativa dos sintomas de insuficiência cardíaca classe funcional New York Heart Association (2,4 ± 0,5 para 1,6 ± 0,7; p = 0,011). Não houve evidência de estenose de veias pulmonares à angiotomografia, nesta série. CONCLUSÃO: A cirurgia vídeo-assistida para o tratamento da fibrilação atrial é reprodutível e segura. Há melhora evolutiva dos sintomas de insuficiência cardíaca após a cirurgia.

Fatores preditores de fibrilação atrial após ablação do flutter atrial típico

FUNDAMENTO: A ocorrência de fibrilação atrial (FA) após a ablação com sucesso do flutter atrial istmo cavo-tricuspídeo (FLA-ICT) dependente consiste em um evento de importância clínica. Os fatores preditores dessa ocorrência ainda são controversos. OBJETIVO: Determinar a incidência de FA e os fatores preditores para a sua ocorrência nos pacientes submetidos a ablação do flutter atrial istmo cavo-tricuspídeo (FLA-ICT) dependente. MÉTODOS: Cinquenta e dois pacientes portadores de FLA-ICT foram submetidos à ablação no período de janeiro de 2003 a março de 2004, no InCor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESULTADOS: Durante o seguimento médio de 26,2 (± 9,2) meses, 16 (30,8%) pacientes apresentaram FA. A análise univariada revelou duas variáveis clínicas como preditoras de ocorrência de FA após a ablação do FLA-ICT maior ou igual a três anos (RR: 3,00; P = 0,020). Na análise multivariada, esses fatores foram variáveis independentes associadas à ocorrência de FA após ablação do FLA-ICT. CONCLUSÃO: A FA é frequentemente observada durante o seguimento dos pacientes após ablação de FLA-ICT dependente. O FLA-ICT persistente e a história de arritmia maior que três anos são fatores preditores para a ocorrência de FA durante o seguimento clínico.

Fundamento e desenho do teste randomizado PAINT

FUNDAMENTO: Descrevemos as bases teóricas e o formato do "Estudo PAINT - Intervenção percutânea com stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em polímero biodegradável comparados com stents sem recobrimento no tratamento de lesões coronárias de novo". OBJETIVO: Avaliar duas novas formulações de stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em comparação com um stent de estrutura metálica idêntica, porém sem recobrimento polimérico ou eluição de droga. MÉTODOS: O PAINT é um estudo randomizado, multicêntrico, de 3 braços, conduzido em centros terciários brasileiros, que incluiu 275 pacientes alocados para tratamento com os stents InfinniumR (paclitaxel), the SupralimusR (sirolimus) ou Milennium MatrixR (sem recobrimento) na proporção 2:2:1 ratio. Os pacientes apresentavam lesões coronarianas de novo em vasos nativos com um diâmetro entre 2,5 e 3,5 mm, passíveis de tratamento com um único stent com comprimento de 29 mm ou menos. O objetivo primário era comparar a perda tardia aos nove meses de ambos stents com paclitaxel- ou sirolimus versus a perda luminal dos stents convencionais de controle. Objetivos secundários importantes incluíam a comparação angiográfica entre os dois tipos de stents farmacológicos, bem como a análise da ocorrência de eventos clínicos adversos. RESULTADOS E CONCLUSÕES: O estudo PAINT apresenta um formato peculiar e único que permitiu a avaliação da segurança e eficácia de duas novas formulações de stents farmacológicos, com carreador polimérico biodegradável, e liberação de paclitaxel ou sirolimus, os quais foram comparados contra um stent metálico convencional (objetivo primário). Uma vez que os stents farmacológicos diferiram entre sí somente pela droga, mas eram idênticos nas suas outras características, os estudo também permitiu a comparação do efeito anti-restenótico entre sirolimus e paclitaxel (objetivo secundário).

Ponte miocárdica: evolução clínica e terapêutica

FUNDAMENTO: A ponte miocárdica constitui um dos principais diagnósticos diferenciais de doença arterial coronariana. Entretanto, ainda é subdiagnosticada e tem seus mecanismos fisiopatológicos e sua terapêutica não completamente elucidados. OBJETIVO: Analisar e descrever a evolução clínica e terapêutica de pacientes com diagnóstico angiográfico de ponte miocárdica, comparando os dados com a literatura atual, a fim de elucidar o perfil clínico e o prognóstico destes pacientes. MÉTODOS: Foram revisados os resultados de cineangiocoronariografias realizadas no período de 2003 a 2007, em um laboratório de hemodinâmica, efetuando-se análise de prontuários e entrevista de um grupo de pacientes selecionados. RESULTADOS: A frequência de diagnósticos de pontes miocárdicas foi de 3,6%. A idade média dos pacientes foi de 56,8 anos (DP = 11,83; IC = 0,73). A artéria descendente anterior foi acometida isoladamente em 100% dos casos. Após a seleção, realizou-se análise e entrevista de 31 pacientes. Não houve correlação entre os sintomas e o grau de estreitamento angiográfico obtido nos pacientes estudados. O tratamento medicamentoso incluiu o uso de agentes? bloqueadores, antagonistas do canal de cálcio, antiagregantes plaquetários e/ou nitratos, tendo, como resultado, melhora clínica em 30%, ausência de alterações no quadro clínico em 60% e piora dos sintomas em 10% dos pacientes. Um paciente apresentou morte súbita, dois pacientes realizaram angioplastia com melhora clínica significativa e nenhum paciente realizou procedimento cirúrgico. CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes com ponte miocárdica tem um bom prognóstico, mas em longo prazo não há dados suficientes, realizados em um grande grupo de pacientes sintomáticos, para conclusões definitivas.

Infusão intravenosa de vasopressina causa efeitos cardiovasculares adversos dose-dependentes em cães anestesiados

FUNDAMENTO: A arginina-vasopressina (AVP) tem sido amplamente utilizada no tratamento do choque vasodilatador. Entretanto, há muitas questões relativas ao seu uso clínico, especialmente em altas doses, pois sua utilização pode estar associada a efeitos cardíacos adversos. OBJETIVO: Investigar os efeitos cardiovasculares da AVP em infusão IV contínua nos parâmetros hemodinâmicos em cães. MÉTODOS: Dezesseis cães saudáveis sem raça definida, anestesiados com pentobarbital, receberam um cateter intravascular e foram aleatoriamente designados para dois grupos: controle (solução salina - placebo; n=8) e AVP (n=8). O grupo do estudo recebeu infusão de AVP por três períodos consecutivos de 10 minutos a doses logaritmicamente progressivas (0,01; 0,1 e 1,0 U/kg/min), a intervalos de 20 minutos. A frequência cardíaca (HR) e as pressões intravasculares foram continuamente registradas. O debito cardíaco foi medido através do método de termodiluição. RESULTADOS: Nenhum efeito hemodinâmico significante foi observado durante a infusão de 0,01 U/kg/min de AVP, mas com as doses mais altas, de 0,1 e 1,0U/kg/min, houve um aumento progressivo na pressão arterial média (PAM) e índice de resistência vascular sistêmica (IRVS), com significante diminuição na frequência cardíaca (FC) e índice cardíaco (IC). Com a dose de 1,0 U/kg/min, também foi observado um aumento significante no índice de resistência vascular pulmonar (IRVP), principalmente devido à diminuição no IC. CONCLUSÃO: A AVP em doses entre 0,1 e 1,0 U/kg/min resultou em significantes aumentos na PAM e no IRVS, com efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos em animais saudáveis. Embora essas doses sejam de 10 a 1.000 vezes maiores do que as rotineiramente utilizadas no tratamento do choque vasodilatador, nossos dados confirmam que a AVP deveria ser usada cuidadosamente e sob rígida monitoração hemodinâmica na prática clínica, especialmente se doses maiores do que 0,01 U/kg/min forem necessárias.

Fibroelastoma papilífero do ventrículo esquerdo

Avaliamos o caso de uma paciente portadora de fibroelastoma papilífero (FEP) que apresentou embolização para membro superior direito. A paciente foi submetida à embolectomia percutânea, com retirada do fragmento. O diagnóstico foi confirmado por ecocardiograma transtorácico e exame anatomopatológico. Optou-se pelo tratamento clínico conservador e acompanhamento da paciente, que mostrou boa evolução e não teve recorrência do quadro até o momento. Aproveitamos esse raro e interessante caso na intenção de revisar a literatura vigente e discutir a melhor conduta terapêutica.

Análise de custo-efetividade dos stents farmacológicos e não farmacológicos na doença coronariana

FUNDAMENTO: Na literatura nacional há escassez de análises de custo-efetividade, comparando stents farmacológicos (SF) versus não farmacológicos (SNF), no seguimento tardio. OBJETIVO: Estimar a Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial. MÉTODOS: 217 pacientes (130 SF e 87 SNF), com 48 meses de seguimento (média=26). Desfecho primário: custo por re-estenose evitada, sendo efetividade definida como redução de eventos maiores. O modelo analítico de decisão foi baseado no estudo de Polanczyk et al. Os custos diretos foram aqueles utilizados diretamente nas intervenções. RESULTADOS: A amostra foi homogênea para idade e sexo. O SF foi mais utilizado em diabéticos: 59 (45,4%) vs 16 (18,4%)(p<0,0001) e com história de DAC: 53 (40,7%) vs 13 (14,9%)(p<0,0001). O SNF foi utilizado em lesões mais simples, porém com pior função ventricular. Os SF foram implantados preferencialmente nas lesões proximais: (p=0,0428) e os SNF no 1/3 médio (p=0,0001). Sobrevida livre de eventos: SF=118 (90,8%) vs SNF=74 (85,0%) (p=0,19); Angina: SF=9 (6,9%) vs SNF=9 (10,3%) (NS): Reestenose clínica: SF=3 (2,3%) vs SNF=10 (10,3%) (p=0,0253). Óbitos cardíacos: 2 (1,5%) no SF e 3 (3,5%) no SNF (NS). Custos: a árvore de decisão foi modelada na reestenose. O benefício líquido para SF necessitou de incremento de R$7.238,16. A RCEI foi R$131.647,84 por reestenose evitada (acima do limiar da OMS). CONCLUSÕES: O SF abordou lesões mais complexas. Os resultados clínicos foram similares. A reestenose foi maior no SNF. O SF foi uma estratégia não custo-efetiva.

Morbimortalidade em pacientes acima de 75 anos submetidos à cirurgia por estenose valvar aórtica

FUNDAMENTO: A maior longevidade observada atualmente ocasionou aumento do número de idosos que necessitam de intervenções cirúrgicas. A estenose aórtica é uma condição frequente nessa faixa etária. OBJETIVO: Avaliar morbidade e mortalidade hospitalar em pessoas de 75 anos ou mais, que tenham sido submetidas à cirurgia de valvuloplastia, ou de troca valvar por estenose aórtica isolada ou associada a outras lesões. MÉTODOS: Foram estudados 230 casos consecutivos entre jan/2002-dez/2007. Os pacientes tinham 79,5 ± 3,7 anos (75 - 94), sendo que 53,9% eram homens. Na amostra, 68,7% tinham hipertensão arterial, 17,9% tinham fibrilação atrial, 15,9% apresentaram obesidade e 14,4% cirurgia cardíaca prévia. Na cirurgia, 87,4% foram submetidos à colocação de prótese aórtica e 12,6% à valvuloplastia aórtica. RESULTADOS: A mortalidade foi de 13,9% (sendo 9,4% de estenose aórtica isolada x 20,9% com procedimento associado; p = 0,023) e a morbidade foi de 30,0% (sendo 25,2% de estenose aórtica isolada x 37,4% com procedimento associado; p = 0,068). As complicações mais frequentes foram: baixo débito cardíaco (20,2%), disfunção renal (9,7%) e suporte ventilatório prolongado (7,9%). Na análise bivariada, os maiores preditores de mortalidade foram: baixo débito cardíaco (RR 10,1, IC95%: 5,02-20,3), uso do balão intra-aórtico (RR 6,6, IC95%: 3,83-11,4), sepse (RR 6,77, IC95%: 1,66-9,48) e disfunção renal pós-operatória (RR 6,21, IC95%: 3,47-11,1). Quanto à morbidade, foram preditores: disfunção renal pré-operatória (RR 2,22, IC95%: 1,25-3,95), fibrilação atrial (RR 1,74, IC95%: 1,16-2,61) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (RR 1,93, IC95%: 1,25-2,97). CONCLUSÃO: A cirurgia valvar aórtica em idosos está relacionada à morbimortalidade um pouco maior do que nos pacientes mais jovens, sendo os seus principais fatores de risco: procedimentos associados, insuficiência renal, fibrilação atrial, DPOC e sepse.

Evidência de melhora na qualidade do cuidado assistencial no infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: A monitoração dos indicadores de qualidade no cuidado com a saúde (IQS) é um processo de fundamental importância na atenção à saúde dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar se a monitoração dos IQS e a análise da causa-raiz melhoram a qualidade do cuidado no infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Foi realizada uma análise transversal e comparativa dos IQS em pacientes com IAM nos anos de 2006 e 2007. Dos 1.461 pacientes admitidos com dor torácica, 172 (11,7%) tiveram o diagnóstico de IAM e foram incluídos na análise. RESULTADOS: A taxa de angioplastia primária foi 8,47% maior em 2007 (97,3%) do que em 2006 (89,7%), mas esta diferença não alcançou significado estatístico (p = 0,35). Também não houve diferença estatística no tempo de hospitalização (4 vs 5 dias, p = 0,15) e na mortalidade intra-hospitalar (7,8% vs 5,1%, p = 0,67) entre 2007 e 2006, respectivamente. No entanto, o tempo até o resultado da primeira troponina foi 27% menor em 2007 (69 min.; IC 95% = 44-94 min.) do que em 2006 (95 min.; 53-136 min.) (p = 0,025). O tempo porta-balão foi 12% menor (72 ± 29 min. vs 109 ± 85 min.; p = 0,03), a taxa de prescrição de aspirina na alta foi 35% maior (94,7% vs 70,3%; p = 0,002) e a taxa de APCP, menor do que 90 minutos, foi 52% maior (78,3 vs 51,4%; p = 0,03) em 2007, quando comparada a 2006. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que a estratégia de monitorar os IQS e a de implementação da metodologia de análise da causa-raiz melhora o processo de cuidado com a saúde no IAM.