Emprego concomitante da localização radioguiada da lesão e do estudo do linfonodo sentinela para o carcinoma invasor de mama não palpável

OBJETIVO: analisar o emprego concomitante da localização radioguiada de lesão não palpável e do estudo do linfonodo sentinela (LS) em mulheres com câncer de mama. MÉTODO: estudo prospectivo de 45 pacientes com carcinoma não palpável de mama. O radiofármaco utilizado foi o dextram marcado pelo 99mTc. Realizou-se injeção no sítio peritumoral, sob orientação ultra-sonográfica ou estereotáxica, com auxílio de agulha de raquianestesia de gauge 18. A linfocintilografia, para visualização pré-operatória do local da lesão e do LS, foi feita em gama câmera convencional, com abdução de 90º do membro superior ipsilateral. A exérese da lesão primária e a do LS foram realizadas com auxílio de sonda de detecção de radiação gama. RESULTADOS: quanto à remoção do tumor primário, obteve-se taxa de sucesso em todos os casos. Houve necessidade de ampliação de margem cirúrgica em cinco pacientes. Em relação ao LS houve falha em quatro casos, com índice de localização de 93%. Não foram observadas complicações. CONCLUSÃO: os resultados obtidos parecem demonstrar que a utilização simultânea dos dois procedimentos constitui estratégia eficaz para o tratamento do câncer inicial de mama em uma única sessão

Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório

OBJETIVO: avaliar a eficácia de um protocolo de exercícios físicos na recuperação do movimento do ombro em mulheres submetidas a esvaziamento linfonodal axilar por câncer de mama, comparando exercícios com amplitude livre e restrita do movimento. MÉTODOS: 59 mulheres submetidas a linfadenectomia axilar associada a mastectomia modificada (46) ou quadrantectomia (13) foram incluídas neste estudo clínico, prospectivo e randomizado. No primeiro dia após a cirurgia, 30 mulheres foram randomizadas para realizar os exercícios do ombro com amplitude livre do movimento e 29 mulheres tiveram a amplitude restrita a 90º nos primeiros 15 dias de pós-operatório. Eram realizados 19 exercícios, com três sessões semanais, por seis semanas. Foram comparadas as médias com desvio-padrão (DP) de déficit de flexão e abdução do ombro, assim como as taxas de incidência bruta e ajustadas de seroma e deiscência. RESULTADOS: após 42 dias as médias de flexão e abdução do ombro foram semelhantes nos dois grupos. Houve déficit de flexão de 17,2º e 21,6º, e de abdução de 19,7º e 26,6º, nos grupos com exercício livre e limitado a 90º, respectivamente. As incidência de seroma e deiscência não estiveram relacionadas com o exercício nem com o tipo de cirurgia, tempo de permanência do dreno, número de linfonodos dissecados ou comprometidos, idade ou obesidade. CONCLUSÃO: a fisioterapia precoce com movimentação livre do ombro da mulher não esteve associada com o aumento ou diminuição da capacidade funcional e nem com maiores complicações cirúrgicas.

Fatores de risco para infecções de sítio cirúrgico em pacientes operadas por câncer de mama

OBJETIVO: identificar os fatores de risco associados à ocorrência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) em cirurgias para tratamento do câncer de mama. MÉTODOS: foram incluídas 140 pacientes submetidas à cirurgia para tratamento do câncer invasor de mama, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002. A infecção do sítio cirúrgico foi definida como aquela que ocorreu em até 30 dias após a cirurgia e esteve relacionada à mesma, segundo critérios-padrão adotados pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention - USA). As ISC foram consideradas superficiais quando envolviam somente pele e tecido subcutâneo, e profundas quando envolviam tecidos profundos da incisão, como fáscias e musculatura. Foram estudados fatores de risco associados às pacientes (idade, status hormonal, estadiamento, índice de massa corporal (IMC) e hemoglobina). Os fatores relacionados à cirurgia foram: tipo, tempo de internação, duração e formação de seroma e hematoma. A análise estatística foi feita com o teste de Mann-Whitney (variáveis numéricas não paramétricas) e teste exato de Fisher para variáveis quantitativas. RESULTADOS: do total de 140 pacientes incluídas, 29 (20,7%) apresentaram ISC, sendo 19 (13,6%) superficiais e 10 (7,1%) profundas; 111 pacientes não apresentaram ISC, sendo consideradas como grupo controle. Os fatores de risco associados à paciente e à doença foram o estádio localmente avançado (odds ratio = 2,7; IC 95%: 1,1-6,5) e a obesidade representada pelo IMC médio de 32,2 kg/m² nas pacientes com ISC e 27,2 kg/m² no grupo controle (p<0,0001). Os fatores ligados ao tratamento da doença foram o uso de quimioterapia neoadjuvante com odds ratio de 2,7 (IC 95%: 1,1-6,5), a duração da cirurgia, que apresentou mediana de 165 minutos nas pacientes que desenvolveram a infecção e de 137 minutos no grupo controle (p=0,02), e o número de dias de utilização de dreno no pós-operatório, que teve mediana de 6 entre as pacientes com ISC e 5 no grupo controle (p=0,048). CONCLUSÃO: a partir da identificação de fatores de risco como o estádio avançado, a realização de quimioterapia neoadjuvante e a obesidade, pode-se reforçar a necessidade de cuidados pré-operatórios com estas pacientes. A utilização de técnica cirúrgica acurada pode reduzir o impacto dos outros fatores, ou seja, o tempo cirúrgico e o tempo de dreno.

Carcinoma ductal in situ associado a carcinoma invasivo na mesma mama: análise do grau nuclear e da expressão das proteínas p53 e C-erbB-2 e dos receptores de estrógeno

OBJETIVOS: avaliar a variação do grau nuclear e da expressão das proteínas p53 e c-erbB-2 e dos receptores de estrógeno (RE) no carcinoma ductal in situ (CDIS) e no carcinoma invasivo, presentes na mesma mama. MÉTODOS: estudo descritivo retrospectivo com 38 mulheres com CDIS associado a carcinoma invasivo da mama. Foi avaliado o grau nuclear e o realizado estudo imunohistoquímico para expressão das proteínas p53 e c-erbB-2 e para os RE. Os casos considerados positivos para a expressão das proteínas e dos RE foram aqueles com contagem de células positivas igual ou superior a 10%. A concordância entre estas variáveis no componente in situ e invasivo foi avaliada pelo coeficiente kappa (k), interpretado de acordo com os critérios de Landis e Koch. O teste de MacNemar foi usado para testar diferenças entre os dois grupos. RESULTADOS: a concordância entre o grau nuclear e a expressão dos RE nos componentes in situ e invasivo foi de 0,89 para ambos, quase perfeita. A concordância para a expressão da proteína c-erbB-2 também foi considerada quase perfeita, com coeficiente de 0,84. Já a concordância entre a expressão da proteína p53 no componente in situ e no invasivo foi de 1,0, considerada perfeita. Não houve diferenças significativas entre o grau nuclear e as expressões das proteínas e dos RE nos componentes in situ e invasivo na mesma mama. CONCLUSÕES: existe concordância alta do grau nuclear e da expressão das proteínas p53 e c-erbB-2 no CDIS e no carcinoma invasivo presentes na mesma mama.

Variação interobservador no diagnóstico histopatológico do carcinoma ductal in situ da mama

OBJETIVOS: fazer avaliação crítica do diagnóstico histopatológico do carcinoma ductal in situ (CDIS) da mama empregando a variação interobservador quanto ao diagnóstico, padrão arquitetural predominante, grau nuclear e grau histológico. MÉTODOS: oitenta e cinco casos com diagnóstico inicial de CDIS foram revisados por um mesmo patologista, especialista em patologia mamária, que selecionou 15 casos para análise interobservador. A análise foi realizada por cinco patologistas e um especialista internacional em patologia mamária, que receberam as mesmas lâminas e um protocolo para classificar as lesões em hiperplasia ductal atípica (HDA), CDIS e CDIS com microinvasão (CDIS-MIC). Caso o diagnóstico fosse de CDIS, os patologistas deveriam também classificá-lo quanto ao padrão arquitetural, grau nuclear e grau histológico. Os resultados foram analisados usando-se concordância percentual e o teste kappa. RESULTADOS: houve grande variação diagnóstica interobservador. Em um caso tivemos todos os diagnósticos, desde HDA, CDIS até CDIS-MIC. Usando o teste kappa para a comparação entre os diagnósticos dos cinco observadores e o especialista internacional obtivemos concordância interobservador mínima (<0,40). Quanto à classificação do CDIS em relação ao padrão arquitetural e ao grau histológico, os valores do teste kappa foram considerados ruins quanto à concordância interobservador. Os melhores resultados foram obtidos na análise da concordância quanto ao grau nuclear, com índices kappa de até 0,80, considerados como boa concordância. CONCLUSÃO: os baixos índices de concordância interobservador no diagnóstico e classificação do CDIS da mama indicam a dificuldade na utilização dos critérios diagnósticos mais empregados na literatura na interpretação destas lesões e a necessidade de treinamento especifico dos patologistas não-especialistas no diagnóstico destas lesões.

Influência da terapêutica hormonal prévia sobre os indicadores de prognóstico do câncer de mama em mulheres na pós-menopausa

OBJETIVO: avaliar a influência da terapêutica hormonal (TH) prévia sobre alguns indicadores de prognóstico do câncer de mama, em pacientes na pós-menopausa. MÉTODOS: estudo transversal por meio da aplicação de questionários e levantamento de prontuários. Foram entrevistadas 157 pacientes com diagnóstico de câncer de mama na pós-menopausa, registrando-se dados clínicos, antecedentes pessoais e familiares, uso de TH e mamografias. Nos prontuários foram obtidas informações sobre o câncer de mama quanto ao diâmetro do tumor, tipo de cirurgia e estudo imuno-histoquímico. Para a estatística empregou-se ANOVA e teste do chi2. RESULTADOS: 38,2% das pacientes eram ex-usuárias de TH e 61,8% não usuárias. O tempo médio de uso da TH foi de 3,7±3,6 anos. As ex-usuárias eram de menor faixa etária e com menor tempo de menopausa quando comparadas às não usuárias (p<0,05). Constatou-se que 26,8% das pacientes apresentavam antecedentes familiares de câncer de mama, em ambos os grupos. Entre as ex-usuárias de TH, 43,3% foram submetidas a mamografias prévias, ao passo que entre as não usuárias, apenas 11,3% (p<0,001). O diâmetro médio do tumor foi menor entre as ex-usuárias de TH (2,3±1,1 cm), com predomínio de quadrantectomias (60%), quando comparadas as não usuárias (3,3±1,5 cm e 32%, respectivamente) (p<0,001). No estudo imuno-histoquímico, observou-se correlação positiva entre a presença de receptores de estrogênio e progesterona positivos e o uso de TH (p<0,001). Não houve correlação entre TH e c-erbB-2 e p53. CONCLUSÃO: nesta casuística, as mulheres na pós-menopausa que usaram TH prévia ao diagnóstico de câncer de mama apresentaram indicadores de prognóstico mais favoráveis quando comparadas às não usuárias.

Estudo morfológico e molecular da mama de ratas castradas tratadas com isoflavona ou estrogênios

OBJETIVO: avaliar os efeitos das isoflavonas e dos estrogênios sobre a morfologia, a morfometria e a expressão do fator de crescimento vascular (VEGF) na mama de ratas adultas. MÉTODOS: Quarenta e cinco ratas, após 28 dias de ooforectomia, foram divididas em três grupos: CON - controle e os grupos que receberam medicação: ISO - isoflavona (100 mg/Kg) e ECE - estrogênios conjugados eqüinos (50 µg/Kg). Após 60 dias, parte das mamas foram fixadas em formol a 10% para processamento histológico, e outra parte congelada para a análise da expressão do VEGF pela técnica da reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR). Para análise dos resultados obtidos foram utilizados inicialmente a análise de variância (ANOVA). Quando houve significância, foi complementada com o teste de comparações múltiplas de Tukey-Kramer. RESULTADOS: Nos grupos CON e ISO as mamas apresentaram glândulas mamárias atróficas, sendo mais desenvolvidas no grupo ECE, onde se notou a presença de inúmeros ductos e de alvéolos mamários. A morfometria mostrou maior número de alvéolos no grupo ECE (12,3 ± 7,1* por mm²; p< 0,05%) do que nos outros grupos (CON = 1,4 ± 2,1 e ISO = 1,6 ± 3,8), sendo o volume dessas células maior (ECE = 27,4 ± 9,7 µm³, p < 0,05%) do que nos grupos CON (14,9 ± 4,9 µm³) e ISO (11,4 ± 6,9 µm³). O mesmo ocorreu em relação ao número de vasos sanguíneos [16,4 ± 1,5 por mm²(CON), 18,4 ± 2,1 (ISO) < 37,1 ± 4,1* (ECE), p < 0,05%]. Na análise do VEGF o grupo ECE apresentou maior expressão do que os grupos CON e ISO. CONCLUSÃO: nossos dados não evidenciaram efeito proliferativo no tecido mamário de ratas ooforectomizadas tratadas com isoflavona na dose de 100 mg/Kg durante 60 dias consecutivos.

Comparação da linfocintilografia com dextrano 500 com a do fitato na pesquisa do linfonodo sentinela no câncer de mama

OBJETIVO: comparar a acurácia de dois radiocolóides na marcação do linfonodo sentinela (LNS) por imagem. MÉTODOS: as pacientes foram incluídas no período de maio de 2002 a abril de 2004. Neste estudo duplo-cego, a paciente foi submetida duas vezes ao mesmo exame, mas com fármacos diferentes, sendo que os fármacos, tecnécio-99m-dextrano 500 (dextrano) e tecnécio-99m-fitato (fitato), foram injetados, na mama, em quatro pontos na área peritumoral e no subcutâneo superficialmente ao tumor, com volume de 2 ml, contendo de 1,0 a 1,5 mCi, em alíquotas de 0,4 ml. Para a obtenção das imagens, duas horas após a injeção do radiofármaco, usamos gama-câmera com colimador de alta resolução. A drenagem linfática axilar foi identificada em imagens radiográficas estáticas, anterior e lateral. A estatística para pares discordantes foi realizada pelo teste de MacNemar e pelo teste Z para proporções. RESULTADOS: na análise das 40 pacientes, obtiveram-se 15 pares com imagens positivas iguais, 4 pares com imagens negativas e 21 pares com imagens distintas, seja porque uma era negativa, seja porque o número de LNS marcados era diferente. A análise do desempenho quanto ao sucesso e insucesso mostrou 35 e 27 imagens positivas e 5 e 13 imagens negativas, respectivamente para o dextrano e o fitato, sendo que das negativas 4 eram comuns. O estudo estatístico pelo teste de MacNemar mostrou p=0,026, com odds ratio (OR) = 0,11 e IC 95% 0,01mama.

Coexistência de linfadenite axilar tuberculosa e metástase ganglionar de carcinoma lobular de mama: relato de um caso

Relato do caso de uma mulher com 83 anos apresentando nódulo e retração de pele na mama direita com oito meses de evolução. Ao exame físico verificou-se nódulo sólido de 5 cm, localizado no quadrante súpero-lateral de mama direita, associado a presença de retração de pele correspondente e linfonodos axilares não coalescentes ipsilaterais. O resultado da mamografia evidenciou nódulo de 4 cm de diâmetro irregular no quadrante súpero-lateral da mama direita (bi-rads V). Estádio clínico: T2N1M0 (IIB). O tratamento cirúrgico incluiu mastectomia radical modificada (à Maden) com dissecção axilar níveis I, II e III. Avaliação histopatológica demonstrou a presença de carcinoma lobular infiltrativo que mediu 2,5 cm (T2), presença de linfadenite granulomatosa causada por tuberculose em linfonodos dos níveis I, II e III, associados a metástase de carcinoma lobular em um único nível linfático, nível I. Estádio patológico: pT2pN1aM0. A paciente recebeu tratamento para tuberculose ganglionar com rifampicina, isoniazida e pirazinamida por um ano. Foram solicitados receptores hormonais, os quais mostraram-se positivos, sendo feito terapia adjuvante com tamoxifeno. Durante o primeiro ano de seguimento a paciente evoluiu bem, sem sinais de recidiva local ou metástases a distância.

Polimorfismo do gene do receptor de progesterona (PROGINS) em mulheres com câncer de mama: estudo caso-controle

OBJETIVOS: analisar a correlação entre o polimorfismo PROGINS e o câncer de mama. MÉTODOS: estudo caso-controle desenvolvido entre abril e outubro de 2004 com o pareamento de 50 mulheres com diagnóstico histopatológico de carcinoma de mama e 49 mulheres saudáveis. A inserção Alu de 306 pares de base no intron G do gene do receptor da progesterona denominada PROGINS foi detectada por meio de reação em cadeia da polimerase e analisada em gel de agarose 2% corado com brometo de etídio. Os grupos controle e experimental foram comparados, por meio de programa estatístico Epi-Info 6.0, quanto aos genótipos e às freqüências alélicas, utilizando-se o teste do chi2. RESULTADOS: em relação ao PROGINS encontramos uma prevalência na população estudada de 62 (62,6%) indivíduos homozigotos selvagens, 35 (35,3%) de heterozigotos e dois (2,1%) casos com a presença da mutação. Não foi evidenciada diferença significante em relação ao polimorfismo PROGINS, quando comparados os casos e controles, seja com relação à homozigose (62 vs 65,3%), heterozigose (36 vs 34,6%) ou à presença de mutação (2,0 vs 2,1%), com p de 0,920 (OR=1,01), 0,891 (OR=1,06) e 0,988 (OR=1,10), respectivamente. CONCLUSÕES: os resultados mostraram que o polimorfismo PROGINS não conferiu risco substancial de câncer de mama em seus portadores.

Desempenho da ultra-sonografia na detecção das metástases em linfonodos axilares em mulheres com câncer de mama

OBJETIVOS: avaliar o desempenho de diversas características ultra-sonográficas morfológicas (12) e doplervelocimétricas (7), para detecção de metástases linfonodais em mulheres com câncer de mama. MÉTODOS: foram incluídas 179 mulheres (181 axilas), entre janeiro e dezembro de 2004. Os exames ultra-sonográficos foram realizados com transdutor linear em tempo real (Toshiba-Power Vision-6000 (modelo SSA-370A)). Para o estudo de parâmetros morfológicos foram utilizadas freqüências entre 7,5 e 12 MHz. Para os parâmetros Doppler foi utilizada freqüência de 5 MHz. Subsequentemente, as pacientes foram submetidas a axilectomia dos níveis I, II e III (158) ou à técnica do linfonodo sentinela (23). Foram calculadas a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo para cada parâmetro. Para a associação de parâmetros foi utilizada a árvore de decisão. Foram estabelecidos os valores de corte para as variáveis contínuas por meio da curva ROC. RESULTADOS: ao exame ultra-sonográfico foi identificado pelo menos um linfonodo axilar em 173 (96%) exames. O exame histológico detectou metástase linfonodal em 87 mulheres (48%). As melhores sensibilidades dos critérios morfológicos foram encontradas com o volume (62%), diâmetro ântero-posterior (62%) e local do centro ecogênico (56%). Embora a especificidade da invasão da gordura adjacente (100%), regularidade das margens (92%) e da ecotextura do parênquima (99%) tenham sido elevadas, a sensibilidade destes parâmetros foi muito baixa. Nenhum critério dopplervelocimétrico alcançou 50% de sensibilidade. A árvore de decisão selecionou a localização do centro ecogênico, a ecotextura do parênquima e a regularidade das margens como melhor associação de parâmetros. CONCLUSÃO: o estadiamento dos linfonodos axilares por método não invasivo ainda é um objetivo não alcançado no tratamento das pacientes com câncer de mama.