Neuroprotección en pacientes con asfixia perinatal: Neuroprotection in patients with perinatal asphyxia

Introducción: la asfixia perinatal (APN) y su consecuencia, la encefalopatía hipóxico isquémica (EHI), son responsables de la elevada morbimortalidad neonatal e infantil. El desarrollo de una estrategia integral de neuroprotección que incluya hipotermia terapéutica busca mitigar sus efectos. Objetivo: evaluar la implementación de un protocolo global de neuroprotección en un servicio de recién nacidos. Metodología: estudio monocéntrico, retrospectivo y observacional de una cohorte de pacientes que recibieron hipotermia controlada entre 2011 y 2014 internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR). El protocolo incluyó la formación del personal de enfermería y el equipo médico así como la adecuación tecnológica a tales efectos. Resultados: 20 pacientes cumplieron con criterios de inclusión, 2/20 no completaron las 72 horas necesarias de enfriamiento por alteración de la coagulación y sangrado activo refractario y 4/20 fallecieron. El enfriamiento activo se inició con una mediana de 60 minutos, y el objetivo de 33,5°C se alcanzó con una mediana de 2 horas. Se observó hiperoxia e hipocapnia en la asistencia inicial y acidosis metabólica, hiponatremia e hiperglicemia durante el período de mantenimiento así como sobre-diagnóstico de crisis convulsivas. Los trastornos de la coagulación fueron los efectos adversos más graves. Conclusión: la implementación de un protocolo de asistencia del paciente asfíctico con EHI moderada-severa permite la introducción de hipotermia controlada como estrategia para reducir la mortalidad, colocándola en los niveles observados para los países de altos ingresos. Muestra la necesidad de mejorar la asistencia inicial, de controlar alteraciones del metabolismo ácido-base, metabolismo glucídico, del sodio y sobre todo de las alteraciones de la coagulación como los fenómenos asociados de mayor gravedad.

Rendimiento del score PIM 2 en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

Objetivo: evaluar el rendimiento del score de predicción de mortalidad PIM 2 en una población de pacientes pediátricos críticos. Materiales y métodos: se realizó un estudio prospectivo, entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2013. Se incluyeron todos los pacientes con una edad comprendida entre 29 días y 14 años que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) de la Asociación Española. Fueron excluidos aquellos pacientes que fallecieron antes de las 12 horas, los que ingresaron para monitorización u observación luego de procedimientos endoscópicos o quirúrgicos menores o para realización de vías y los neonatos. Para evaluar el rendimiento del score PIM 2 se analizó tanto su calibración, como su discriminación, mediante la aplicación del test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow y la construcción de la curva ROC y el cálculo del área bajo la curva. Resultados: se incluyeron 184 pacientes para el análisis. La tasa de mortalidad de esta población fue de 5,4% (IC95% 1,88-8,98). La media de internación fue de 8,3 días (rango 12 horas a 27 días) y en el caso de los fallecidos fue de 11.3 días (rango 1-20). La aplicación del test de Hosmer-Lemeshow arrojó un valor de Chi cuadrado de 5,37 (p=0,71). El área bajo la curva ROC fue de 0,90. Para un punto de corte de 0,5 el rendimiento de la prueba evidenció una validez global del 96,7% (IC 95% entre 93,77-99,57), un valor predictivo positivo del 100% (87,50-100) y un valor predictivo negativo de 96,67% (93,77-99,57). La sensibilidad para este corte fue del 40% (4,64-75,36) y una especificidad del 100% (99,71-100). Conclusiones: el score PIM 2 ha presentado en la población estudiada una adecuada calibración y discriminación global. Por tanto, su utilidad como instrumento para medición y evaluación de la calidad asistencial permanece vigente. Pese a ello, su aplicabilidad práctica fue limitada en pacientes asignados a deciles de riesgo “bajo” en donde el score presentó problemas de discriminación y una alta tasa de falsos negativos.

Trastorno del comportamiento alimentario de difícil tratamiento: Caso clínico

La incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), integrados por la bulimia nerviosa (BN) y la anorexia nerviosa (AN) ha aumentado en los últimos años. Su etiología es multifactorial. Las edades de presentación son cada vez más tempranas, afectando a individuos de ambos sexos. Son trastornos crónicos, que asocian importante morbi-mortalidad y que frecuentemente se presentan con múltiples recaídas. El tratamiento requiere la participación de un equipo multidisciplinario, sin claras evidencias que indiquen la efectividad de diversas estrategias terapéuticas. Se analiza el caso clínico de una adolescente portadora de TCA: AN con componente purgativo. Presentaba varios de los factores de riesgo descriptos para la enfermedad, la forma de presentación fue característica y presentó algunas de las complicaciones más frecuentes. El tratamiento se inició con la paciente hospitalizada, realizando un abordaje multidisciplinario. La respuesta inicial no fue buena, por lo que fue necesario cambiar la estrategia terapéutica. Como objetivo terapéutico principal se planteó el cuidado de la integridad física y mental. Se buscó recuperar el estado nutricional instaurando cambios en la conducta alimentaria.

Chagas congénito de segunda generación en Uruguay: Primer caso sintomático descrito en el país

El Chagas congénito se produce cuando la embarazada infectada trasmite el parásito al feto, situación que puede suceder en cualquier estadio de la enfermedad y momento del embarazo. Es el único mecanismo de trasmisión presente actualmente en Uruguay, con una incidencia cercana al 4%. La mayoría de los neonatos infectados nacen asintomáticos y un 10% al 40% presentan síntomas que son indistinguibles de otras infecciones de trasmisión vertical. La prematurez, el bajo peso, la hepatoesplenomegalia y las alteraciones hematológicas son los síntomas más frecuentes. El diagnóstico representa un desafío en aquellos lugares del país en donde, si bien la enfermedad era considerada endémica, no se realiza actualmente el screening obligatorio de la embarazada. Se describe un lactante procedente de Paysandú, de medio socioeconómico deficitario, que fue pretérmino severo y que presentó al nacer alteraciones hematológicas de las tres series y hepatoesplenomegalia, lo cual motivó múltiples estudios. Sin embargo, no se sospechó la enfermedad hasta los 5 meses de vida, cuando volvió a ingresar por otra patología. Se confirmó la infección a los 9 meses mediante tres técnicas serológicas diferentes. Se indicó tratamiento con nifurtimox por 2 meses y a los 26 y 36 meses de vida presentó serología negativa. Consideramos importante tener alto índice de sospecha de la enfermedad en neonatos con signos de infección congénita y sin serología materna que la descarte. Es importante saber que el tratamiento antes del primer año de vida tiene una excelente respuesta y evita secuelas crónicas que pueden ser invalidantes en etapa adulta.

Los pediatras en la prevención de enfermedades bucales

Introducción: las patologías orales en los niños, como la caries, gingivitis y las maloclusiones constituyen un problema de salud pública mundial, y parecen corresponder sólo a los odontólogos pediatras, pero cabe resaltar que la prevención es uno de los temas en que los médicos pediatras deben contribuir. Objetivo: determinar la importancia sobre la participación del pediatra en la prevención de enfermedades orales y plantear un programa de atención en la intercepción y detección en el transcurso de su revisión habitual. Materiales y métodos: revisión de la literatura a través de artículos indexados en Cochrane, Medline, Lilacs, EMBASE, Amedeo y SciELO, enfatizando los últimos cinco años, en los idiomas: francés, italiano, portugués, inglés y español. Conclusiones: la mayoría de los pediatras no elaboran revisiones preventivas en relación a las patologías orales. El pediatra con los conocimientos básicos y las estrategias de derivación oportunas, puede intervenir en la detección y en la prevención de las patologías orales e intercepción de futuras maloclusiones, a la par del odontopediatra, evitando que las enfermedades bucales generen daño. De esta manera se contribuye al mejoramiento de la salud general de la población infantil.

Pauta de colocación de catéteres umbilicales

Dada la necesidad y la relevancia de la utilización de este abordaje para la colocación de vías centrales en recién nacidos, proponemos una pauta de colocación de catéteres umbilicales para realizar en los servicios de recién nacidos. Destacamos los casos en que está contraindicada la colocación de los mismos. El cateterismo umbilical es una maniobra rápida para el acceso venoso y arterial, y es segura si se cumple con las pautas recomendadas y se mantienen los cuidados adecuados en su colocación y mantenimiento, utilizando el material sugerido para realizar la maniobra y para el peso del niño. Se debe evitar manipular para realizar modificaciones en su posición por la aparición de sangrados y el riesgo de infección, esto prácticamente desaparece si se respetan las reglas de distancias de introducción de catéter, así como la realización de jaretas o puntos de seguridad. De esta manera también se evita la migración con eventual salida y pérdida de la vía. Las complicaciones más frecuentes del uso de catéteres, tanto venosos como arteriales, son el sangrado y la infección. Destacamos la importancia de retirar los mismos una vez obtenida una vía alternativa.

Riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) tiene elevada prevalencia y morbimortalidad cardiovascular (CV). Objetivos: analizar la prevalencia de factores de riesgo y tratamientos en la población del Programa de Salud Renal del Uruguay (PSRU) y su asociación con eventos CV y supervivencia. Método: estudio retrospectivo de la cohorte del registro del PSRU, que representa 58% de la población del país, entre 29/9/2006 y 31/12/2014. Los criterios de inclusión son: personas ³ 20 años, con alteraciones renales por más de tres meses, filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m² o proteinuria >300 mg/día o albuminuria >30 mg/día en diabéticos, con seis o más meses en control. Se incluye registro de nuevos eventos cardiovasculares (NECV), ingreso a tratamiento de sustitución renal (TSR) y fallecimientos. Resultados: se incluyeron 8.407 individuos, edad 68 ± 14 años, 56% hombres, 66,6% > 65 años. Se observó elevada prevalencia de factores de riesgo CV. Se reportaron 2.245 NECV no fatales en 1.439 individuos (18,9%), tasa 10,1 por 100 pacientes-año (pac-año). Fallecieron 1.380 pacientes, 32,7% de causa CV. La tasa de ingreso a tratamiento de sustitución renal (TSR) fue de 1,94, la de mortalidad global de 6,2 y de causa CV de 2,03 por 100 pac-año. Se demostró la asociación de NECV y mortalidad con factores de riesgo tradicionales y vinculados a ERC, así como disminución con control glucídico y tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Conclusiones: la población con ERC presenta múltiples factores de riesgo CV con elevada morbimortalidad, lo que amerita detección precoz y tratamiento.

Situación de la hipertensión arterial a nivel público y privado

Fundamento y objetivos: se ha comprobado mayor prevalencia de hipertensión arterial asociada a más bajo nivel socioeconómico, algo que también podría ocurrir en nuestro país. La presente investigación se realizó con la finalidad de conocer la prevalencia y el manejo de esta patología a nivel público y privado, como un índice del nivel socioeconómico de los pacientes. Método: se revisaron historias clínicas seleccionadas al azar de pacientes que consultaron en policlínica en Maldonado, relevando prevalencia, indicación de antihipertensivos y normalización de la presión arterial (PA) a nivel público y privado. Resultados: se incluyeron 2.020 pacientes (1.134 públicos, 886 privados). No hubo datos de hipertensión en 40,5% y 18,2% de los casos (p<0,05), siendo la prevalencia 63,6% y 50,3% a nivel público y privado respectivamente (p<0,05). El registro de PA en hipertensos fue 78,8% y 95,5% (p<0,05), con el último valor registrado hacía 31,2 y 24,1 meses a nivel público y privado respectivamente (p<0,05). La indicación de fármacos antihipertensivos fue de 85,1% y 80,3% (p=NS) comprobándose PA <140/90 mmHg en 36,1% y 60,7% de los hipertensos tratados a nivel público y privado respectivamente (p<0,05). Conclusiones: existió mayor prevalencia de hipertensión a nivel público, donde además hubo peor calidad de registro. La indicación de antihipertensivos fue elevada, comprobándose mayor porcentaje de normalización de la PA a nivel privado. Es necesario mejorar el cuidado de los pacientes hipertensos, con particular énfasis a nivel público, donde existe mayor prevalencia y peor control de esta patología.

La ateromatosis aórtica aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular isquémico

Antecedentes: el ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) es causa de mortalidad y discapacidad importante en adultos, siendo la cardioembolia, sobre todo por fibrilación auricular (FA), una etiología importante. Se conocen otras etiologías, cardíacas y no cardíacas, que no siempre pueden definirse, refiriéndose como probables o posibles de cardioaortoembolia. El rol de alguna de ellas, como la ateromatosis aórtica (AA), continúa siendo discutido. Objetivo: analizar fuentes posibles de cardioaortoembolia en pacientes con ACVi reciente. Material y método: estudio caso-control. Se analizaron 100 sujetos con ACVi de menos de 30 días de evolución estudiados prospectivamente con ecocardiograma transesofágico (ETE), entre febrero de 2012 y marzo de 2014. Se apareó cada caso según edad, sexo, presencia de flutter/FA y ausencia de prótesis valvular cardíaca, con un control que se buscó retrospectiva y aleatoriamente entre sujetos con ETE estudiados entre 2010 y 2015 sin ACVi. Se compararon variables binarias mediante test de McNemar y las cuantitativas por test de t pareado; se realizó regresión logística múltiple para ACVi con variables clínicas y hallazgos de ETE y p < 0,1 en el análisis univariado. Se consideró significativo p < 0,05. Variables cuantitativas se expresan en media y desvío estándar (DE) y nominales en valor absoluto y porcentaje, índice de probabilidad (OR) en su valor e intervalo de confianza (IC) 95%. Resultados: se formaron finalmente 76 pares caso-control. Edad casos: 64,3±1,4 y control 64,9±1,3 años (p=0,19); 39 mujeres (51,3%) y 15 sujetos (19,7%) con flutter/FA en cada grupo (p=1). No hubo diferencias significativas según factores de riesgo cardiovascular (FRCV) globales (p=0,06) ni alcoholismo (p=0,80); se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de dislipemia (p=0,03) e hipertensión arterial (HTA) (p <0,05). Las indicaciones principales del ETE en los controles fueron: previo a cardioversión eléctrica de FA, sospecha de endocarditis, y valoración de valvulopatía mitral. La ateromatosis aórtica proximal y compleja (AAPC) (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9) y la AA en forma global (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3), además de la dislipemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), se asociaron significativamente con la presencia de ACVi en el análisis multivariado. Conclusión: la AA aumenta significativamente las chances de ACVi y las quintuplica cuando es proximal y compleja. La dislipemia se asoció a ACVi.