L'effet de l'hippothérapie sur le contrôle postural et la motricité d'enfants ayant une déficience motrice cérébrale légère

L'enfant ayant une déficience motrice cérébrale (DMC) légère présente des déficits posturaux qui limitent son intégration sociale. L'hippothérapie est une forme d'intervention utilisant le mouvement du cheval pour stimuler des réajustements posturaux. L’objectif de cette recherche était de quantifier l’effet de 10 semaines d’hippothérapie sur le contrôle postural et la motricité d'enfants ayant une DMC légère. Un devis pré-expérimental à mesures répétées où chaque enfant (n=13) est son propre contrôle a été utilisé. Les critères d’inclusion étaient: être âgés entre 4 et 16 ans et avoir une DMC légère. L’intervention d’une durée de 10 semaines consistait en une séance par semaine d’hippothérapie de 30 minutes, où l'enfant était placé dans différentes positions sur le cheval. La motricité globale, particulièrement la capacité à se tenir debout, marcher, courir et sauter a été mesurée par les dimensions D et E du Gross Motor Function Measure (GMFM-88) et la coordination, la vitesse, la force et l’équilibre par le Bruininks-Oseretski Test of Motor Proficiency-Short Form (BOT2-SF). La motricité fine a été évaluée par différentes tâches de précision, d’intégration et de dextérité manuelle (BOT2-SF). Les variables biomécaniques évaluant la stabilité posturale en position assise et debout ont été quantifiées par le déplacement du centre de pression (CdeP). Le déplacement des membres supérieurs a été enregistré lors de tâches unilatérales à l'aide d’un système d’analyse tridimensionnelle du mouvement (VICON). Treize sujets (âgés de 7,3 ± 2,7 ans) ont été évalués avant (mesure de base), après l’intervention et à 10 semaines post-intervention (mesure de suivi). La stabilité posturale de l’enfant sur le cheval a été évaluée à l’aide de modules inertiels multiaxiaux fixés sur le cheval et sur l’enfant (tête, tronc) à deux temps pendant l’intervention. À la suite de l’intervention, la motricité globale s’est améliorée significativement (GMFM-88 dimensions; p=0,005 et BOT2-SF total; p=0,006), et spécifiquement au niveau de la force des abdominaux et des membres supérieurs (p=0,012), de l’équilibre (p=0,025) et des activités de précision de la main (p=0,013). Les analyses du contrôle postural sur le cheval montrent une augmentation de la fréquence cumulée dans la direction médiolatérale (M/L) (p=0,033), et une diminution de l’amplitude de la fréquence cumulée en vertical (p=0,007). Ces résultats peuvent s’interpréter comme étant une augmentation de la rapidité d'adaptation dans la direction M/L doublée d'un amortissement du tronc diminué dans l’axe vertical. Le contrôle postural debout statique s'est amélioré (p=0,013) dans l'axe M/L attribuable aux enfants diplégiques de l'étude. Ces résultats se sont maintenus après la fin de l’intervention. Aucune amélioration du déplacement des membres supérieurs n'a été notée. Nos résultats permettent de suggérer l’utilisation de l'hippothérapie, par les professionnels de la réadaptation, comme complément à l'intervention traditionnelle.

Comprendre l’interaction entre la douleur et le système moteur : une étude novatrice combinant la stimulation magnétique transcrânienne et l’électroencéphalographie

Résumé : L’interaction entre la douleur et le système moteur est bien connue en clinique et en réadaptation. Il est sans surprise que la douleur est un phénomène considérablement invalidant, affectant la qualité de vie de ceux et celles qui en souffrent. Toutefois, les bases neurophysiologiques qui sous-tendent cette interaction demeurent, encore aujourd’hui, mal comprises. Le but de la présente étude était de mieux comprendre les mécanismes corticaux impliqués dans l’interaction entre la douleur et le système moteur. Pour ce faire, une douleur expérimentale a été induite à l’aide d’une crème à base de capsaïcine au niveau de l’avant-bras gauche des participants. L'effet de la douleur sur la force des projections corticospinales ainsi que sur l’activité cérébrale a été mesuré à l’aide de la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) et de l’électroencéphalographie (EEG), respectivement. L’analyse des données EEG a permis de révéler qu'en présence de douleur aiguë, il y a une augmentation de l’activité cérébrale au niveau du cuneus central (fréquence têta), du cortex dorsolatéral préfrontal gauche (fréquence alpha) ainsi que du cuneus gauche et de l'insula droite (toutes deux fréquence bêta), lorsque comparée à la condition initiale (sans douleur). Également, les analyses démontrent une augmentation de l'activité du cortex moteur primaire droit en présence de douleur, mais seulement chez les participants qui présentaient simultanément une diminution de leur force de projections corticales (mesurée avec la TMS t=4,45, p<0,05). Ces participants ont également montré une plus grande connectivité entre M1 et le cuneus que les participants dont la douleur n’a pas affecté la force des projections corticospinales (t=3,58, p<0,05). Ces résultats suggèrent qu’une douleur expérimentale induit, chez certains individus, une altération au niveau des forces de projections corticomotrices. Les connexions entre M1 et le cuneus seraient possiblement impliquées dans la survenue de ces changements corticomoteurs.

Sauvegarde et valorisation du patrimoine culturel immatériel du Sénègal: projet de création d'un écomusée des pratiques divinatoires et curatives

7 RESUME/ABSTRACT Au Sénégal, il existe des pratiques culturelles et cultuelles, séculaires que l’on retrouve au niveau de toutes les composantes ethnolinguistiques. Une donnée qui nous interpelle, chacun en ce qui nous concerne, et nous invite à repenser le devenir de nos spécificités et particularités culturelles face aux assauts répétés et multiformes de la modernité. La caractéristique qui entoure les rites et rituels est le plus souvent sujette à plusieurs formes d’interprétations fantaisistes et parfois dévalorisantes. Force est de reconnaître que le recours à la médecine moderne ne saurait pleinement répondre à ce besoin de tranquillité et de sérénité mystique qui habite chaque africain en général et chaque sénégalais en particulier. Il s’agit ici, pour l’africain et en ce qui nous concerne le sénégalais, de trouver une tranquillité psychologique et une assurance symbolique propres à créer les conditions d’une guérison physique et/ou morale. En ce sens que l’emprise du modernise ne peut aucunement influer totalement sur cette croyance ancestrale que bon nombre de sénégalais, et pas des moindres, ont en l’endroit de ces pratiques. Une prédisposition culturelle sous-tendue par des préoccupations cultuelles qui font l’objet d’une communion agissante entre les différents membres des communautés. Une prise de conscience qui se manifeste à travers des cérémonies ponctuellement organisées et présidées par des prêtres et prêtresses. Notre présente étude participe de la recherche d’un juste équilibre spirituel et temporel apte à offrir une possibilité de concilier les aspects traditionnels des spécificités culturelles de nos composantes ethnolinguistiques avec ce qui constitue les contraintes et exigences de la modernité. Il reste certes évident que cette opposition a généré une sorte de fracture culturelle en véhiculant une autre manière de voir, mais surtout de percevoir nos traditions et coutumes. Cependant à l’heure d’un redimensionnement et d’une adaptation contextuelle de ce qui constitue nos valeurs identitaires, il nous revient de procéder à une démarche de sensibilisation et d’explication pour conférer plus de lisibilité à nos expressions culturelles. La mise en place d’un écomusée des pratiques divinatoires et curatives, est un moyen moderne et pratique de sauvegarde et de valorisation des savoirs et connaissances thérapeutiques endogènes. Outre la création d’emplois et de revenus, cette infrastructure sera une vitrine du patrimoine local qui favorisera le développement d’un tourisme culturel source de devises et vecteur de développement local; ABSTRACT: In Senegal, there are cultural and religious practices, ancient that we find in all the ethno-linguistic components. A given that challenges us, each in our case, and invites us to rethink the future of our cultural specificities and characteristics and multifaceted face of repeated assaults of modernity. The characteristic surrounding the rites and rituals is usually subject to various forms of demeaning and sometimes fanciful interpretations. We must recognize that the use of modern medicine can not fully meet this need of tranquility and mystical serenity that inhabits every African in general and Senegal in particular each. This is, for Africa and for us Senegalese, find a psychological tranquility and symbolic own insurance to create conditions for physical healing and / or legal. In that the grip of modernizing can in no way affect totally on this ancient belief that many Senegalese, not least, have the place of such practices. A cultural predisposition underpinned by cultic concerns that are the subject of an active communion between the community members. An awareness that manifests itself through occasionally organized ceremonies presided over by priests and priestesses. Our present study involved the search for a fair balance spiritual and temporal able to offer an opportunity to reconcile the traditional aspects of the cultural specificities of our ethno-linguistic components with which constitutes the constraints and demands of modernity. While it remains clear that this opposition has generated a kind of cultural divide by conveying a different way of seeing, but above all to collect our traditions and customs. However at the time resizing and contextual adaptation of what constitutes our identity values, it is our responsibility to conduct an outreach approach and explanation to give greater clarity to our cultural expressions. The establishment of a museum of divination and healing practices, is a modern and convenient way to backup and recovery of therapeutic knowledge and endogenous knowledge. In addition to creating jobs and income, this infrastructure will be a showcase of local heritage that promote the development of cultural tourism source of foreign exchange and local development vector.

Impact d’une supplémentation protéino-énergétique sur les performances physiques en réadaptation chez la personne âgée traumatisée crânienne : un projet pilote.

L’exacerbation de la perte d’autonomie des personnes âgées hospitalisées est fréquente. Le traumatisme craniocérébral (TCC) est une condition médicale associée à un état de stress et d’hypercatabolisme particulièrement élevé (Cook, 2008) qui rend la personne âgée encore plus vulnérable. De plus, les recommandations en vigueur pour l’apport protéique (0,8 g/kg) semblent insuffisantes pour freiner la perte de masse musculaire qui conduit à la sarcopénie. L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact d’un supplément protéino-énergétique sur les performances physiques de la personne âgée traumatisée crânienne en réadaptation, plus spécifiquement sur la distance de marche, la force de préhension, ainsi que le test du « Time up and go » (TUG). Vingtquatre sujets, âgés de 65 à 94 ans (14 hommes) ont consenti à participer à cette étude randomisée contrôlée à double-aveugle dans un centre de réadaptation fonctionnelle intensive à Montréal. L’intervention consistait à ingérer un supplément nutritionnel (230 kcal, 15 g protéines, 25 g glucides) ou un placebo immédiatement après le traitement régulier de physiothérapie (45 à 60 minutes, 4 à 5 fois par semaine). Aucune différence significative n’a été trouvée dans les caractéristiques de base des 2 groupes. Une amélioration significative a été trouvée dans le groupe supplément pour le test du TUG. Notre étude d’intervention est la première en nutrition en sol québécois dans les Centres de réadaptation. La consommation d’un supplément chez la personne âgée durant le traitement de physiothérapie est une mesure simple et facile à introduire dans un contexte clinique. Même en l’absence de gains significatifs sur l’ensemble des mesures physiques, le supplément nutritionnel permet d’augmenter les apports caloriques et protéiques, ce qui peut contribuer à optimiser l’état nutritionnel. La littérature documente largement les impacts négatifs de la malnutrition et toute mesure pouvant contribuer à diminuer la prévalence de cette dernière ne peut donc qu’être positive.

Impact d’une supplémentation protéino-énergétique sur les performances physiques en réadaptation chez la personne âgée traumatisée crânienne : un projet pilote

L’exacerbation de la perte d’autonomie des personnes âgées hospitalisées est fréquente. Le traumatisme craniocérébral (TCC) est une condition médicale associée à un état de stress et d’hypercatabolisme particulièrement élevé (Cook, 2008) qui rend la personne âgée encore plus vulnérable. De plus, les recommandations en vigueur pour l’apport protéique (0,8 g/kg) semblent insuffisantes pour freiner la perte de masse musculaire qui conduit à la sarcopénie. L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact d’un supplément protéino-énergétique sur les performances physiques de la personne âgée traumatisée crânienne en réadaptation, plus spécifiquement sur la distance de marche, la force de préhension, ainsi que le test du « Time up and go » (TUG). Vingtquatre sujets, âgés de 65 à 94 ans (14 hommes) ont consenti à participer à cette étude randomisée contrôlée à double-aveugle dans un centre de réadaptation fonctionnelle intensive à Montréal. L’intervention consistait à ingérer un supplément nutritionnel (230 kcal, 15 g protéines, 25 g glucides) ou un placebo immédiatement après le traitement régulier de physiothérapie (45 à 60 minutes, 4 à 5 fois par semaine). Aucune différence significative n’a été trouvée dans les caractéristiques de base des 2 groupes. Une amélioration significative a été trouvée dans le groupe supplément pour le test du TUG. Notre étude d’intervention est la première en nutrition en sol québécois dans les Centres de réadaptation. La consommation d’un supplément chez la personne âgée durant le traitement de physiothérapie est une mesure simple et facile à introduire dans un contexte clinique. Même en l’absence de gains significatifs sur l’ensemble des mesures physiques, le supplément nutritionnel permet d’augmenter les apports caloriques et protéiques, ce qui peut contribuer à optimiser l’état nutritionnel. La littérature documente largement les impacts négatifs de la malnutrition et toute mesure pouvant contribuer à diminuer la prévalence de cette dernière ne peut donc qu’être positive.

Utilisation d’arbres de faible vigueur provenant de forêts feuillues tempérées comme matière première pour la fabrication de granules de bois

La présente étude avait pour objectif de contribuer à une meilleure compréhension de la granulation des bois feuillus par l’évaluation de la possibilité technique de transformer des bois feuillus de faible vigueur (l’érable à sucre et le bouleau jaune) en granules conventionnels et granules de haute qualité, un type prometteur de transport énergétique. Trois études individuelles ont été réalisées et présentées dans cette thèse. La première étude visait à déterminer s’il y a des changements de teneur en extractibles, cendres, et lignine du bois entre les classes de vigueur des arbres. Les teneurs plus élevées en extractibles et en lignine dans les arbres peu vigoureux ont suggéré que ces derniers sont plus appropriés par rapport aux arbres vigoureux pour la conversion en biocombustibles solides. La deuxième étude visait à optimiser des procédés de granulation des bois feuillus. L’étude a porté sur l’influence des paramètres du procédé (la température et la force de compression) et des caractéristiques de la matière première (la taille des particules et la teneur en humidité) sur les propriétés physiques et mécaniques des granules de bois. Le procédé de granulation doit être effectué à une température d’environ 100 °C pour minimiser la force de friction dans le granulateur et à une teneur en humidité d’environ 11,2% pour maximiser la masse volumique et la résistance mécanique des granules produites. Cette étude a également confirmé que les arbres de faible qualité sont plus appropriés pour la fabrication de granules de bois que les arbres vigoureux. La troisième étude visait l’élaboration de granules de haute qualité. L’eau chaude à température élevée a été utilisée pour modifier les propriétés de la matière première avant granulation. Les caractéristiques de granulation du matériau traité ont été significativement améliorées. Les granules produites ont montré des propriétés améliorées incluant une plus faible teneur en cendres, une plus haute densité énergétique, une meilleure résistance à l’eau, et une meilleure résistance mécanique. Les résultats obtenus de toutes ces études ont démontré la nécessité de bien connaître les fondements de la granulation des bois feuillus et les solutions pratiques pour l’utilisation d’arbres feuillus de faible qualité, le premier peut être applicable pour le développement de procédés de granulation et le dernier peut contribuer à long terme à la restauration des forêts feuillues dégradées en termes de santé des forêts et de leur valeur.

Augmentation de l’expression de la chaine α1 de la laminine 111, un potentiel traitement pour la Dystrophie musculaire de Duchenne

La protéine hétérotrimérique laminine-111 permet le lien entre la matrice-extracellulaire et l’intégrine α7β1 du sarcolemme, remplaçant ainsi dans les muscles dystrophiques, des liens normalement assurés par le complexe de la dystrophine. L’injection de laminine-111 dans des souris mdx a permis, entre autre, l’augmentation de l’expression de l’intégrine α7β1, d’empêcher les bris du sarcolemme lors de la contraction musculaire, de restaurer un niveau normal de la créatine kinase sérique, ainsi que d’augmenter la résistance et la force dans les muscles déficients en dystrophine. Ces résultats suggèrent que l’augmentation de la laminine-111 est un potentiel traitement pour la DMD. Les chaines β1 et γ1 de la laminine sont déjà exprimées dans le muscle humain adulte, mais la chaine α1 de la laminine (Lamα1) est exprimée uniquement pendant le stade très précoce 16 cellules de l’embryogenèse. Nous avons donc développé une méthode alternative à l’injection répétée de Laminine-111 en induisant l’expression endogène du gène LAMA1, afin de reformer le complexe trimérique α1β1γ1, la laminine 111. Ceci a été réalisé avec une technologie récente, le système CRISPR/Cas9, dont la Cas9 a été désactivée (dCas9) puis couplée à un domaine d’activation de la transcription, le VP160 (dCas9-VP160). L’utilisation d’un ou plusieurs ARN guides (ARNg) a permis de cibler le promoteur du gène LAMA1. L’ARNm de Lamα1 (qRT-PCR) ainsi que la protéine (immunohistochimie et immunobuvardage) n’ont pas été détecté dans le contrôle négatif, des myoblastes murins (C2C12). Cependant, une expression significative a été observée dans ces myoblastes transfectés avec des plasmides codant pour dCas9-VP160 et un ARNg. L’analyse protéique in vivo, dans des muscles de souris électroporés avec le même plasmide, a démontré une forte augmentation de la chaine α1 de la laminine. Des augmentations plus importantes de l’ARNm de Lamα1 ont été observées en utilisant 2 ARNg, suggérant un effet synergique. L’augmentation de l’expression de Lamα1 par le système de CRISPR/Cas9 devrait être étudiée d’avantage afin de vérifier si cette stratégie pourrait s’avérer efficace dans des cas de myopathies.

La réponse thérapeutique à une intervention multidisciplinaire pour les maux de dos chroniques: prédicteurs et algorithmes

Méthodologie: Simulation; Analyse discriminante linéaire et logistique; Arbres de classification; Réseaux de neurones en base radiale

Conception d’un guide pour accompagner la ou le spécialiste de contenu en contexte de formation manquante en RAC au collégial

Cet essai porte sur la conception d’un guide pour accompagner la ou le spécialiste de contenu dans un contexte de formation manquante dans le cadre de la reconnaissance des acquis et des compétences (RAC) au collégial. L’étape de la formation manquante, décrite dans le Cadre général-Cadre technique (Gouvernement du Québec, 2005) et qui permet de définir la RAC au secondaire et au collégial, consiste à fournir à la personne candidate les ressources nécessaires qui l’aideront à mobiliser les éléments d’une compétence requis, afin de répondre aux évaluations à des fins de diplomation dans un programme de formation donné. Les données recensées par le ministère responsable l’éducation et de l’enseignement supérieur indiquent qu’à la fin du processus d’évaluation en RAC, le recours à la formation manquante fait partie des services de plus en plus utilisés. Toutefois, pour offrir le service de RAC, les collèges doivent recruter du personnel qualifié qui évaluera les personnes candidates conformément aux compétences du programme dans lequel ces personnes sont inscrites. Un référentiel de compétences récemment mis en place décrit les compétences souhaitées du spécialiste de contenu dont une concerne l’accompagnement auprès de la personne candidate (Groupe de travail CERAC, 2014). Le chercheur s’est inspiré de ce référentiel de compétences pour questionner les ressources à la disposition du spécialiste de contenu pour l’aider dans sa tâche à l’étape de la formation manquante. C’est en l’absence de matériel spécifique à cet effet que le problème de recherche s’est imposé justifiant la question suivante : Comment résoudre le manque d’outils pour accompagner la ou le spécialiste de contenu qui intervient en RAC au collégial dans un contexte de formation manquante? Or, l’accompagnement requiert un minimum de connaissances, d’habiletés et de compétences chez la ou le spécialiste de contenu. Cette question de recherche amène à considérer trois concepts déjà explorés par des chercheures et chercheurs pour constituer notre cadre de référence et qui ont éclairé notre problématique. Il s’agit des concepts de compétence, d’andragogie et d’accompagnement qui ont mené à la détermination de l’objectif spécifique de recherche : Concevoir un guide pour soutenir la ou le spécialiste de contenu à accompagner efficacement la personne candidate à l’étape de la formation manquante en RAC au collégial. L’approche méthodologique qualitative utilisée pour atteindre l’objectif de recherche tient compte des étapes de production de matériel pédagogique du devis de Paillé (2007) soit la planification, l’élaboration et la validation d’un matériel pédagogique. Pour que ce nouveau matériel soit reconnu pertinent par la ou le spécialiste de contenu, l’étape de validation s’est effectuée auprès d’un groupe de spécialistes de contenu, ayant une expérience professionnelle variée et provenant de domaines disciplinaires différents. Le chercheur a utilisé trois modalités de collecte de données, soit le questionnaire électronique, le groupe d’entretien et le journal de bord. Les résultats de la recherche ont démontré que les spécialistes de contenu ayant participé à la validation du guide considèrent que la structure organisationnelle du matériel pédagogique et sa forme sont efficaces, pertinentes et utiles. L’utilité, la clarté et la quantité d’informations ainsi que le découpage et le développement des idées sont notamment très appréciés. D’ailleurs, les spécialistes de contenu ayant validé le guide affirment unanimement qu’il répond à un besoin de ressources pour accompagner la personne candidate à l’étape de la formation manquante.

Développement et validation expérimentale d'une approche numérique pour la simulation de l'aérodynamique et de la thermique d'un véhicule à trois roues

La compréhension de l'aérothermique d'un véhicule durant sa phase de développement est une question essentielle afin d'assurer, d'une part, un bon refroidissement et une bonne efficacité de ses composants et d'autre part de réduire la force de traînée et évidement le rejet des gaz à effet de serre ou la consommation d'essence. Cette thèse porte sur la simulation numérique et la validation expérimentale de l'aérothermique d'un véhicule à trois roues dont deux, en avant et une roue motrice en arrière. La simulation numérique est basée sur la résolution des équations de conservation de la masse, de la quantité de mouvement et de l'énergie en utilisant l'approche RANS (Reynolds-Averaged Navier-Stokes). Le rayonnement thermique est modélisé grâce à la méthode S2S (Surface to Surface) qui suppose que le milieu séparant les deux surfaces rayonnantes, ici de l'air, ne participe pas au processus du rayonnement. Les radiateurs sont considérés comme des milieux poreux orthotropes où la perte de pression est calculée en fonction de leurs propriétés inertielle et visqueuse; leur dissipation thermique est modélisée par la méthode Dual flow. Une première validation de l'aérodynamique est faite grâce à des essais en soufflerie. Ensuite, une deuxième validation de la thermique est faite grâce à des essais routiers. Un deuxième objectif de la thèse est consacré à la simulation numérique de l'aérodynamique en régime transitoire du véhicule. La simulation est faite à l'aide de l'approche Detached eddy simulation (DES). Une validation expérimentale est faite à partir d'étude en soufflerie grâce à des mesures locales de vitesse à l'aide de sondes cobra.

Paroles de femmes : positionnement et stratégies de résistance

Nées des travaux des féministes américaines, les gender studies, faut-il le rappeler, se sont constituées aux Etats Unis dans les années quatre-vingts à partir des questionnements sur les rapports hommes / femmes au sein de la société. Depuis les années soixante-dix, la French Theory avait déjà joué un rôle très important dans le débat théorique américain avec les philosophes Gilles Deleuze, Jacques Derrida, Michel Foucault, Jean-François Lyotard… Remettant sans cesse en question le pouvoir, l’institution et la manière de penser, ils se sont distingués par la force de leur posture critique et par leur engagement. Aussi faut-il rappeler l’importance des travaux et des réflexions de femmes intellectuelles françaises, comme Hélène Cixous, Julia Kristeva, Luce Irigaray et tant d’autres pour les études du genre.

De l'exemple à l'exemplum : réflexions sur leur efficacité rhétorique

Entre l'exemplum modèle et le « par exemple » glissé dans une argumentation, on pourrait voir deux mondes distincts, deux rapports de force. Nous y voyons plutôt un continuum entre deux usages rhétoriques de l'exemple. Cet article vise à mettre en exergue la portée persuasive de l'exemple, que celui-ci ait un rôle de modèle ou d'illustration. Après avoir analysé la force rhétorique des locutions « par exemple », « à l'exemple de » et «l'exemple même », nous observerons différentes utilisations d'exemples dans des genres politiques différents : le discours sur la misère de Victor Hugo, deux discours de guerre de Charles de Gaulle et une affiche populiste suisse. Ce corpus vise à vérifier la pertinence ou la constance de certains traits définitoires dégagés à partir des exempla antiques et médiévaux dans la période contemporaine.

Pneumothorax sur prise de cocaïne

Introduction: Les complications dues à la cocaïne inhalée se¦rencontrent de plus en plus fréquemment dans les services d'urgence¦et dans la pratique des médecins de premier recours. La survenue de¦complications pulmonaires aiguës de type pneumothorax est¦méconnue.¦Vignette clinique: Un patient de 25 ans consulte aux urgences en¦raison d'une gêne pharyngée, une odynodysphagie et une dysphonie¦en progression depuis 12 h. Il avoue une prise de cocaïne sniffée à 5¦reprises dans les 6 heures précédant l'apparition des symptômes. Des¦crépitations sous-cutanées sont mise en évidence à la palpation du¦creux sus-claviculaire droit, remontant jusqu'à la base du cou. La¦radiographie thoracique confirme un emphysème sous-cutané des¦creux sus-claviculaires (fig. 1). Le patient bénéficie d'une¦oxygénothérapie et d'une observation, avec une évolution¦spontanément favorable.¦Discussion: Après une prise de cocaïne par inhalation profonde, des¦manoeuvres de Valsalva intenses répétées contre glotte fermée sont¦pratiquées, afin d'augmenter la quantité de substance absorbée et donc¦ses effets. Ceci engendre un gradient de pression entre les alvéoles et¦l'interstitium pulmonaire, entraînant une augmentation de la pression¦intra-alvéolaire, puis une rupture des alvéoles avec libération d'air à¦travers les tissus péri-bronchiques dans le médiastin et les tissus¦sous cutanés. En cas de rupture dans la cavité pleurale, il en résulte¦un pneumothorax. Un tabagisme actif est souvent associé, laissant¦suspecter un effet favorisant du tabac sur la survenue des lésions¦pulmonaires. Un traitement conservateur associant antalgie et¦oxygénothérapie s'avère en général suffisant. En présence d'une¦augmentation de la taille du pneumothorax ou de signes de mise¦sous tension, la pose d'un drain thoracique est indiquée. L'arrêt de la¦consommation de cocaïne et du tabac doit être encouragé.¦Conclusion: Un emphysème sous-cutané ou un pneumothorax¦spontané chez un jeune patient doivent faire suspecter une éventuelle¦consommation de cocaïne. Les questions concernant la prise de¦cocaïne ou d'autres substances (alcool, amphétamines, etc.), ainsi¦que son mode d'utilisation et sa fréquence, doivent être formulées¦clairement et réitérées à plusieurs reprises. Le risque de pneumothorax¦existe également lors de consommation occasionnelle et peut entraîner¦des complications pulmonaires importantes.

Coupure, peinture au sang, regard du thérapeute

Au cours d'une séance de psychothérapie, Benoît, quinze ans, demande s'il peut faire une peinture de son sang - peinture qu'il réalise ensuite chez lui et décrit à la séance suivante : les yeux d'Horus, qu'il a trouvé sur Internet. Il présente une dépression sévère et des projets de suicide, il se scarifie, la fragilité narcissique est massive et la problématique identitaire au premier plan. Benoît revendique sa dépression, dit sa fascination pour ses cicatrices et ses scarifications, il assimile son besoin de voir couler son sang à une dépendance à une drogue. Il veut se couper, il en a besoin, il se sent exister. Les liens du sang, devenus sanglants ici, l'unissent étroitement à sa soeur jumelle. Il dit qu'il ne souffre pas quand il se coupe, Il subit dans l'adversité, il s'éprouve et paradoxalement s'endurcit... La douleur le renforce et par là même renforce les limites du Moi et le Moi. Il traite ainsi sa trop grande sensibilité, trait rapporté de son enfance, signe pour lui de faiblesse et de passivité... qu'on oppose à la violence, la puissance et la force qu'il ressent dans ses comportements auto-agressifs. Regards : le sien sur son sang et sa peinture... La place du regard, des regards, les yeux d'Horus, regard intérieur de Benoît sur son sang qui coule, ses cicatrices, cherchant à s'approprier un corps et un psychisme qui changent et le menacent. Regard de ses parents qui souffrent, il le sait, sidérés, ils paniquent au début, mais leurs regards évoluent. Regard du thérapeute sur sa peinture, sa création «adolescente», et reprise du mythe dans la thérapie. Le thérapeute, la psychothérapie des attaques du corps rétablissent du visuel, en répondant à la sollicitation du regard, dans le cadre d'un échange associant création et représentation, ouverture au sens.

Health care supply, payment system and medical practice : evidence from obstetric practice

ABSTRACTA significant share of deliveries are performed by Cesarian section (C-section) in Europe and in many developed and developing countries. The aims of this thesis are to highlight the non medical, especially economic and financial, incentives that explain the use of C-section, as well as the medical consequences of C-section on women's health, in regard with other factors of ob¬stetrical care quality such as hospital concentration. Those diagnoses enable us to exhibit ways of improvement of obstetrical care quality in France. Our analysis focus on two countries, France and Switzerland. In the first part of the thesis, we show the influence of two non medical factors on the C-section use, namely the hospital payment system on the one hand and the obstetricians behaviour, especially their demand for leisure, on the other hand. With French data on the year 2003, we show firstly that the fee-for-service payment system of private for profit hospitals induces a higher probability of using C-section. Obstetricians play also a preeminent role in the decision to use a C-section, as the probability of a C-section rises with the number of obstetricians. We then focus on a French reform introduced in 2004, to investigate the impact of Prospective Payment System on obstetric practise. We show that the rise of C-section rate between 2003 and 2006 is mainly caused by changes in hospitals and patients features. Obstetricians practises do not vary a lot for patients with the same risk code. In the mean time however, the number of women coded with a high risk rises. This can be caused by improvements in the quality of coding, obstetricians chosing codes that match better the real health state of their patients. Yet, it can also show that obstetricians change their coding practises to justify the use of certain practises, such as C-section, with no regard to the health state of patients. Financial factors are not the only non medical fac¬tors that can influence the resort to C-section. Using Shelton Brown ΠΙ identification strategy, we focus on the potential impact of obstetricians leisure preference on the use of C-section. We use the distributions of days and hours of delivering and the types of C-section - planned or emergency C-sections - to show that the obstetricians demand for leisure has a significant impact on the resort to C-section, but only in emergency situations. The second part of the thesis deals with some ways to improve obstetric care quality. We use on the one hand swiss and french data to study the impact of C-section on the patients' probability of having an obstetric complication and on the other hand the influence of hospital concentration on the quality of obstetric care. We find the same results as former medical studies about the risks entailed by C-section on obstetric complications.These results prove women ought to be better informed of the medical consequences of C-section and that the slowing of C-section use should be a priority of public health policy. We finally focus on another way to improve obstetric care quality, that is hospital lmarket concentration. We investigate the impact of hospital concentration by integrating the Herfindahl-Hirschman index in our model, on health care quality, measured by the HCUP indicator. We find that hospital concentration has a negative impact on obstetric care quality, which undermines today's policy of hospital closings in France.JEL classification: 112; 118Keywords: Hospital; C-section; Payment System; Counterfactual Estimation; Quality of Care.RÉSUMÉUne part importante des accouchements sont réalisés par césarienne en Europe et dans de nom¬breux pays développés ou en développement. Les objectifs de cette thèse sont de mettre en évidence les déterminants non médicaux, notamment économiques et financiers, expliquant le développe¬ment de cette pratique, ainsi que ses conséquences sur la santé des femmes après Γ accouchement, en lien avec d'autres facteurs comme la concentration locale des structures hospitalières. Les résul¬tats exposés dans cette thèse éclairent les perspectives et voies d'amélioration de la qualité des soins en obstétriques.Notre analyse se concentre sur deux pays : la France et la Suisse. Dans la première partie de la thèse, nous mettons en évidence l'influence de deux déterminants non médicaux sur l'emploi de la césarienne : le système de paiement des hôpitaux d'une part, et le comportement des médecins obstétriciens d'autre part. En étudiant des données françaises de 2003, nous montrons d'abord que le financement à l'acte des établissements privés engendre une hausse de la proba¬bilité de pratiquer une césarienne. Le rôle de l'obstrétricien paraît également déterminant dans la décision d'opérer une césarienne, la probabilité d'employer cette technique augmentant avec le nombre d'obstétriciens. Nous nous intéressons ensuite à l'impact de la mise en place en 2004 du système de paiement prospectif sur l'évolution des pratiques obstétricales entre 2003 et 2006 en France. La hausse du taux de recours à la césarienne entre 2004 et 2006 peut ainsi être principa¬lement imputée aux évolutions des caractéristiques des hôpitaux et des patients, les pratiques des obstétriciens, pour un même codage de la situation du patient, variant peu. Dans le même temps cependant, les pratiques de codage des patients parles obstétriciens évoluent fortement, les femmes étant de plus en plus nombreuses à porter des codes correspondant à des situations à risques. Cette évolution peut indiquer que la qualité du codage en 2006 s'est améliorée par rapport à 2004, le codage correspondant de plus en plus à la situation réelle des patientes. H peut aussi indiquer que les pratiques de codage évoluent pour justifier un recours accru à la césarienne, sans lien avec l'état réel des patientes. Les facteurs financiers ne sont pas les seuls facteurs non médicaux à pouvoir expliquer le recours à la césarienne : nous nous intéressons, en suivant la stratégie d'identifica¬tion de Shelton Brown m, à l'impact potentiel de la demande de loisir des médecins obstétriciens sur la pratique de la césarienne. En utilisant la distribution des jours et heures d'accouchement, et en distinguant les césariennes planifiées de celles effectuées en urgence, nous constatons que la demande de loisir des obstétriciens influence significativement le recours à la césarienne, mais uni¬quement pour les interventions d'urgence. La deuxième partie de la thèse est consacrée à l'étude de la qualité des soins en obstétriques. Nous utilisons des données suisses et françaises pour analyser d'une part l'impact de la césarienne sur la survenue de complications obstétricales et d'autre part l'impact de la concentration des soins sur la qualité des soins en obstétrique. Nons confirmons les résultats antérieurs de la littérature médicale sur la dangerosité de la césarienne comme facteur de complications obstétricales. Ces conclusions montrent que les femmes ont besoin d'être informées des conséquences de la césarienne sur leur santé et que le ralentissement de l'augmentation de la pratique de la césarienne devrait être un objectif de la politique publique de santé. Nous nous in¬téressons à un autre facteur d'amélioration des soins en obstrétique, l'organisation des hôpitaux et particulièrement leur concentration. Nous estimons ainsi l'effet de la concentration sur la qualité des soins obstétriques en intégrant l'indice de Herfindahl-Hirschman dans notre modèle, la qualité des soins étant mesurée à l'aide de l'indicateur HCUP. Nous constatons que la concentration des naissances a un impact négatif sur la qualité des soins en obstétrique, résultat qui va dans le sens contraire des politiques de fermeture d'hôpitaux menées actuellement en France. JEL classification : 112 ; 118Mots-clés : Hôpital ; Césarienne ; Système de paiement ; Contrefactuels ; Qualité des soins, sur la qualité des soins en obstétrique.