Analyse de contrefaçons de médicaments et renseignement forensique

La contrefaçon de médicaments est un phénomène qui s'est amplifié ces dernières années et touche désormais toutes les régions du monde. Les réseaux de production et de distribution impliqués constituent de véritables industries. Malgré les répercussions dramatiques au niveau sanitaire et économique, les sanctions légales sont souvent inappropriées, non appliquées ou inapplicables. Les méthodes traditionnelles d'investigation, souffrant d'une absence de stratégie et de démarche structurée, sont partiellement désarmées face à ce problème. En tant que principales cibles économiques, les entreprises pharmaceutiques ont développé des mesures de protection de leurs produits ainsi que des méthodes analytiques pour différencier les contrefaçons des médicaments authentiques. Davantage d'informations peuvent néanmoins être révélées pour le renseignement à partir des données analytiques. Les saisies de contrefaçon représentent en effet les seules traces tangibles, les seuls témoins du problème. Dans cette optique le profilage des saisies, qui constitue le coeur de ce travail, est le meilleur moyen de détecter les productions organisées et industrialisées de cette forme de criminalité. L'étude porte sur plusieurs saisies d'un type de gélules Roche régulièrement visé par les contrefacteurs. Des éléments pertinents des gélules et de l'emballage contrefaits, intégrés à une banque de données organisée, ont permis de révéler de pertinentes informations. De nombreux liens, à l'origine inconnus, ont en effet pu être dévoilés et observés entre les saisies à différents niveaux de la production, soutenant l'hypothèse d'un réseau principal de contrefacteurs dominant le marché, alors même que le nombre de saisies à disposition était limité. L'interprétation des liens grâce aux informations circonstancielles a permis de fournir des indications sur la fabrication et la distribution des contrefaçons provenant de ce réseau. Cette approche, généralisable à d'autres types de médicament, est un témoignage du fort potentiel que possède le renseignement provenant des données analytiques pour la compréhension du crime organisé.

Protection from lethal Gram-negative bacterial sepsis by targeting Toll-like receptor 4

Rapport de synthèse : L'immunité innée regroupe les mécanismes moléculaires et cellulaires formant la première ligne de défense contre les infections microbiennes. La détection des micro-organismes pathogènes est assurée par des cellules sentinelles (cellules dendritiques et macrophages) qui jouent un rôle fondamental dans l'initiation des mécanismes de défense de l'hôte. Au contact de produits microbiens, ces cellules produisent un large échantillonnage de molécules, dont des cytokines, impliquées dans le développement de la réponse inflammatoire. La régulation de cette réponse relève d'un équilibre délicat, son insuffisance tant que son excès pouvant compromettre le devenir des patients infectés. La sepsis sévère et le choc septique représentent les formes les plus sévères d'infection, et leur mortalité demeure élevée (25 à 30% pour la sepsis sévère et 50 à 60% pour le choc septique). De plus, l'incidence de la sepsis tend à augmenter, atteignant en 2000 plus de 240 cas pour 100'000 personnes en Grande-Bretagne. La sepsis est caractérisée dans sa phase aiguë par une réponse inflammatoire exubérante. La plupart des thérapies visant à la bloquer ont toutefois montré des bénéfices incertains lors de leur application clinique. Il est donc impératif d'identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Les "Toll-like receptors" (TLRs) sont une famille de récepteurs qui jouent un rôle fondamental dans la détection des micro-organismes par les cellules du système immunitaire inné. Parmi eux, TLR4 est indispensable à la reconnaissance du lipopolysaccharide (LPS) des bactéries Gram-négatives. L'interaction entre TLR4 et le LPS représentant un élément précoce de la réponse de l'hôte à l'infection, nous avons émit l'hypothèse que TLR4 pourrait représenter une cible de choix en vue du développement de nouvelles thérapies contre la sepsis. Dans l'objectif de valider ce concept, nous avons, dans un premier temps, démontré que des souris génétiquement déficientes en TLR4 étaient totalement résistantes au choc septique induit par Escherichia coli (E. coli), une bactérie Gram-négative fréquemment responsable de sepsis. Forts de cette observation, nous avons développé une molécule recombinante composée du domaine extracellulaire de TLR4 fusionné à la partie IgGi-Fc. Cette molécule soluble, qui inhibait la réponse des macrophages au LPS in vitro, a été utilisée pour générer des anticorps anti-TLR4 chez le lapin. La spécificité et l'efficacité de ces anticorps ont été prouvées en démontrant que les anti-TLR4 bloquaient les signaux d'activation intracellulaire et la production de TNF et d'IL-6 en réponse au LPS et aux bactéries Gram-négatives in vitro et in vivo. Enfin, l'efficacité des ces anticorps a été testée dans des modèles de sepsis chez la souris. Ainsi, l'injection prophylactique (-lh) ou thérapeutique (+3h) d'anticorps anti-TLR4 réduisait la production de TNF et protégeait les animaux de la mort. De manière spectaculaire, ces anticorps réduisaient également la production de TNF et protégeaient de la sepsis à E. coli lorsqu'ils étaient administrés de manière prophylactique (-4h) et thérapeutique, jusqu'à 13 heures après l'initiation de l'infection. Ces résultats indiquent donc qu'il est possible de bloquer le développement de la réponse inflammatoire et de protéger du choc septique à bactéries Gram-négatives en utilisant des thérapies ciblant TLR4. Par ailleurs, ils suggèrent qu'une fenêtre d'opportunité de plusieurs heures pourrait être mise à profit pour initier un traitement chez les patients septiques. Ces résultats devraient encourager la poursuite des essais cliniques en cours qui visent à tester l'efficacité de thérapies dirigées contre TLR4 comme traitement complémentaire de la sepsis.

Santé au travail, burnout, troubles musculosquelettiques: quelle place pour le médecin de premier recours ?

Les médecins de premiers recours (MPR) sont parmi les spécialistes les plus souvent confrontés aux problèmes de santé liés au travail. Les atteintes de l'appareil locomoteur (rachis ou extrémités) et les problèmes psychiques sont les principales pathologies liées au travail rencontrées par leur patient. Dans ce contexte, il est essentiel pour le MPR de pouvoir identifier le lien entre l'atteinte à la santé et le contexte professionnel afin de conduire une prise en charge adaptée. Cet article aborde, par deux vignettes cliniques, les aspects sémiologiques et thérapeutiques du syndrome d'épuisement professionnel (burnout) et des troubles musculosquelettiques du membre supérieur. Il propose des repères au MPR pour orienter sa pratique dans une approche multidimensionnelle tournée aussi bien vers le patient que sur son environnement professionnel.

Comparative assessement of intimal hyperplasia development after 14 days in two different experimental settings : tissue culture versus ex vivo continuous perfusion of human saphenous vein

Résumé de l'article : L'hyperplasie intimale est un processus de remodelage vasculaire ubiquitaire après une lésion, pouvant menacer la perméabilité de tout type de reconstruction vasculaire. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans le développement de l'hyperplasie intimale ne sont que partiellement élucidés. Il est par conséquent nécessaire d'effectuer des recherches complémentaires afin d'en améliorer la compréhension et ainsi permettre l'élaboration de nouvelles stratégies thérapeutiques médicamenteuses. La culture de veines en milieu statique permet le développement de l'hyperplasie intimale. Ce modèle maintient la viabilité tissulaire, comme décrit précédemment dans d'autres études, mais empêche l'analyse des paramètres hémodynamiques. La mise au point d'un modèle de perfusion in vitro permettant la perfusion de segments vasculaires représente une approche expérimentale intégrant les différents facteurs hémodynamiques. Le système de perfusion (Ex Vivo Vein Support System) que nous avons élaboré conserve l'intégrité pariétale ainsi que les propriétés vasomotrices des veines pour une durée de 14 jours. Cette étude démontre que les deux modèles permettent le développement de l'hyperplasie intimale. Toutefois, les propriétés vasomotrices ainsi que l'influence des paramètres hémodynamiques ne peuvent être analysées que par l'utilisation du système de perfusion. Ce dernier a permis de perfuser des vaisseaux humains sans contamination bactérienne tout en maintenant l'intégrité cellulaire. Ce modèle de perfusion se rapproche plus des conditions hémodynamiques rencontrées in vivo que le modèle statique. Abstract : Background. Intimal hyperplasia (IH) is a vascular remodeling process which often leads to failure of arterial bypass or hemodialysis access. Experimental and clinical work have provided insight in IH development; however, further studies under precise con-trolled conditions are required to improve therapeutic strategies to inhibit IH development. Ex vivo perfusion of human vessel segments under standardized hemodynamic conditions may provide an adequate experimental approach for this purpose. Therefore, chronically perfused venous segments were studied and compared to traditional static culture procedures with regard to functional and histomorphologic characteristics as well as gene expression. Materials and methods. Static vein culture allowing high tissue viability was performed as previously described. Ex vivo vein support system (EVVSS) was performed using a vein support system consisting of an incubator with a perfusion chamber and a pump. EVVSS allows vessel perfusion under continuous flow while maintaining controlled hemodynamic conditions. Each human saphenous vein was divided in two parts, one cultured in a Pyrex dish and the other part perfused in EVVSS for 14 days. Testing of vasomotion, histomorphometry, expression of CD 31, Factor VIII, MIB 1, α-actin, and PAI-1 were determined before and after 14 days of either experimental conditions. Results, Human venous segments cultured under traditional or perfused conditions exhibited similar IH after 14 days as shown by histomorphometry. Smooth-muscle cell ( SMC) was preserved after chronic perfusion. Although integrity of both endothelial and smooth-muscle cells appears to be maintained in both culture conditions as confirmed by CD31, factor VIII and α-actin expression, a few smooth-muscle cells in the media stained positive for factor VIII. Cell-proliferation marker MIB-1 was also detected in the two settings and PAI-1 mRNA expression and activity increased significantly after 14 days of culture and perfusion. Conclusion. This study demonstrates the feasibility to chronically perfuse human vessels under sterile conditions with preservation of cellular integrity and vascular contractility. To gain insights into the mechanisms leading to IH, it will now be possible to study vascular remodeling not only under static conditions but also in hemodynamic environment mimicking as closely as possible the flow conditions encountered in reconstructive vascular surgery.

Characterization of the effect of mammary gland irridiation on experimental brest cancer progression and analysis of the implicated mechanisms

SUMMARY Radiotherapy is commonly and efficiently used to treat solid cancer in the clinic. Experimental evidence however suggests that radiation can promote tumor progression by inducing chronic modifications of the tumor microenvironment. Clinically, these observations are highly relevant to aggressive tumoral lesions relapsing after radiation therapy, a leading cause of patients' death. The investigation and understanding of the biological mechanisms implicated in the malignant progression of post-radiation relapses are therefore of major importance. Here we used a syngeneic (immunocompetent) breast cancer orthotopic xenograft model, to show that local irradiation of the mammary gland promotes the appearance of an invasive and metastatic tumor phenotype. Previous studies in our laboratory revealed that inhibition of tumor-induced angiogenesis and consequent increase in tumor hypoxia promotes metastasis formation through the activation of pro-invasive programs in the tumor cells. Our results extend these observations suggesting that mammary gland irradiation induces the recruitment of CD11b+ cells to both the primary tumor and the lungs at pre-metastatic stages through the hypoxia-dependent induction of Kit-ligand (KITL) expression in primary tumors. Abrogation of KITL expression in tumor cells prevented CD11 b+ cells accumulation in both the primary tumor and lungs and significantly reduced metastases of tumors growing in irradiated mammary gland. Importantly, irradiated mammary gland enhanced tumor-induced mobilization of circulating CD11b+cKit+ myelomonocytic cells through a HIF1- and KITL-dependent process. By cell transfer experiments, mobilized circulating CD11b+cKit+ cells were shown to supply both tumor- and lungs infiltrating CD11b+ cells. Using a blocking antibody against cKit (the KITL receptor), the mobilization of CD11b+cKit+ ceils was prevented as well as lung metastases derived from tumors growing in irradiated mammary gland. Taken together, these results indicate that tumors growing in a pre-irradiated mammary gland partially promote their malignant progression through the distant mobilization of circulating myelomonocytic precursor cells. They identify KITL inhibition and/or cKit receptor neutralization as potentially promising therapeutic approaches for post-radiation relapses. RESUME La radiothérapie est largement utilisée comme traitement de choix de nombreux types de cancers. L'agressivité des récidives tumorales observée en clinique après radiothérapie suggère cependant que le recours à l'irradiation pourrait dans certains cas accélérer la progression tumorale. De récents travaux expérimentaux ont en effet permis d'appuyer cette hypothèse, en montrant notamment l'effet néfaste des modifications chroniques de l'environnement induites par l'irradiation sur la progression tumorale. A l'aide d'un modèle murin syngénique orthotopique de cancer de sein, nous avons pu montrer que l'irradiation locale de la glande mammaire facilite l'invasion et la dissémination métastatique des cellules tumorales en favorisant le recrutement de cellules myéloïdes CD11 b+ vers la tumeur primaire et les poumons à un stade pré-métastatique. Comme mécanisme impliqué dans le recrutement des cellules CD11b+, nous avons pu observer après irradiation locale de la glande mammaire une expression augmentée de Kit-ligand (KITL) dans la tumeur (induite par l'hypoxie) ainsi que la mobilisation de cellules myéloïdes circulantes exprimant le récepteur cKit et précurseurs des cellules CD11b+ infiltrant la tumeur et les poumons. En empêchant la mobilisation par la tumeur de cellules circulantes cKit+ par des approches à la fois génétique et pharmacologique nous avons pu prévenir l'accumulation de cellules myéloïdes CD11 b+ dans la tumeur primaire et les poumons ainsi que la dissémination métastatique induites par' l'irradiation de la glande mammaire. De façon générale, ces résultats montrent que la progression agressive des tumeurs qui se développent dans un environnement irradié repose à la fois sur l'expression tumorale de KITL et la mobilisation de cellules myéloïdes précurseurs cKit*. Ils auront permis d'identifier KITL et/ou cKit comme des cibles thérapeutiques potentielles intéressantes pour le traitement des récidives tumorales après radiothérapie.

Neuronal expression of the ubiquitin ligase Nedd4-2 in rat dorsal root ganglia: modulation in the SNI model of neuropathic pain

La douleur neuropathique est une forme de douleur chronique apparaissant suite à des lésions du système nerveux somato-sensoriel. Caractérisée par une plasticité neuronale inadapté, elle est très souvent intense, invalidante, associe des symptômes comme l'allodynie ou l' hyperalgésie et reste difficile à traiter avec les agents thérapeutiques actuels. Le thème de mon travail de thèse se concentre sur des mécanismes moléculaires de modulation des canaux sodiques voltage-dépendants suite à une lésion du nerf périphérique. Dans l'article présenté en annexe, j'ai focalisé mon travail sur une protéine, Nedd4-2, qui est une ligase ubiquitine. Elle a pour rôle de réguler et d'internaliser dans la cellule des protéines membranaires dont les canaux sodiques. Suite aux lésions du système nerveux périphérique, il existe une hyperexcitabilité neuronale engendrée notamment par un surplus et une dysrégulation des canaux sodiques à la membrane cellulaire. Dans 1 'hypothèse que l'ubiquitine ligase Nedd4-2 soit présente dans les neurones sensitifs primaires et ait un rôle dans la régulation des canaux sodiques, nous avons identifié cette protéine dans les neurones nociceptifs primaires du rat. En utilisant des techniques de Western Blot et d'immunohistochimie, j'ai trouvé que Nedd4-2 est présente dans presque 50% des neurones du ganglion spinal et ces neurones sont principalement des neurones nociceptifs. Dans un modèle expérimental de douleur neuropathique (SN I, pour spared nerve injury), Nedd4-2 se retrouve significativement diminuée dans le tissu du ganglion spinal. J'ai également investigué 1' expression de 2 isoformes des canaux sodiques connues pour leur implication dans la douleur, Navl.7 et Navl.8, et ces 2 isoformes se retrouvent dans les mêmes neurones que Nedd4-2. La caractérisation détaillée est décrite dans le manuscrit: «Neuronal expression of the ubiquitin ligase Nedd4-2 in rat dorsal root ganglia: modulation in the SNI model of neuropathic pain; Cachemaille M, Laedermann CJ, Pertin M, Abriel H, Gasselin RD, Decosterd 1.» Les résultats obtenus indiquent que Nedd4-2, en étant downrégulé après une lésion nerveuse, pourrait ainsi contribuer à une augmentation des canaux sodiques fonctionnels à la membrane. Ainsi Nedd4-2 pourrait être proposée comme cible thérapeutique de manière alternative aux bloqueurs de canaux sodiques. Ce travail a permis l'initiation d'autres expériences. J'ai contribué activement à la construction de vecteurs viraux type adéno-associé recombinant (rAA V2/6) et surexprimé la protéine in vivo dans les ganglions spinaux. Cette partie de mon travail se trouve intégrée dans d'autres travaux de mon laboratoire d'accueil qui a pu démontrer les effets fonctionnels de cette approche sur les courants sodiques enregistrés par électrophysiologie et une diminution de la douleur neuropathique chez la souris. - Abstract-Neuronal hyperexcitability following peripheral nerve lesions may stem from altered activity of voltagegated sodium channels (VGSCs), which gives rise toallodynia or hyperalgesia. In vitro, the ubiquitin ligase Nedd4-2 is a negative regulator of VGSC a-subunits (Nav), in particular Nav1.7, a key actor in nociceptor excitability. We therefore studied Nedd4-2 in rat nociceptors, its co-expression with Nav1.7 and Nav1.8, and its regulation in pathology. Adult rats were submitted to the spared nerve injury (SNI) model of neuropathic pain or injected with complete Freund's adjuvant (CFA), a model of inflammatory pain. L4 dorsal root ganglia (DRG) were analyzed in shamoperated animals, seven days after SNI and 48 h after CFA with immunofluorescence and Western blot. We observed Nedd4-2 expression in almost 50% of DRG neurons, mostly small and medium-sized. A preponderant localization is found in the non-peptidergic sub-population. Additionally, 55.7± 2.7% and 55.0 ±3.6% of Nedd4-2-positive cells are co-labeled with Nav1.7 and Nav1.8 respectively. SNI significantly decreases the proportion of Nedd4-2-positive neurons from 45.9± 1.9% to 33.5± 0.7% (p < 0.01) and the total Nedd4-2 protein to 44%± 0.13% of its basal level (p <0.01, n = 4 animals in each group, mean± SEM). In contrast, no change in Nedd4-2 was found after peripheral inflammation induced by CFA. These results indicate that Nedd4-2 is present in nociceptive neurons, is downregulated after peripheral nerve injury, and might therefore contribute to the dysregulation of Navs involved in the hyperexcitability associated with peripheral nerve injuries.

Photodynamic therapy for enhanced drug delivery to tumor

Photodynamic therapy (PDT) has been used as an adjunct to cytoreductive surgery in patients with malignant pleura mesothelioma (MPM). However, it was associated with substantial side effects and found to be only of modest clinical benefit. In contrast, Visudyne®-mediated low-dose PDT has been shown to selectively increase the concentration of macromolecular cytostatic compounds in various tumors grown subpleurally on rodent lungs. Consequently, it was thought that PDT-assisted enhanced tumor penetration for cytostatic agents might be better suited to achieve additional tumor control after cytoreductive surgery for mesothelioma. This effect seems to be mainly related to PDT-mediated modulations of tumor vessels which improve the distribution of circulating, systemically administered chemotherapeutic macromolecular agents. However, the mechanisms involved and the optimization of this effect for therapeutic implications remain to be solved. By using the dorsal skin fold chamber method we demonstrated that both angiogenesis and microcirculation of human mesothelioma xenografts can be continuously assessed in vivo by intravital microscopy. We described a new, simple, reproducible and reliable scoring system for the assessment of tumor angiogenesis and microcirculation in this model, thereby allowing the quantitative description of the neo-vascular network development while avoiding a complicated technical setup. This method can serve as a useful tool for the assessment of novel vessel-targeted therapies against MPM. We then applied this newly established model so as to elucidate the underlying mechanisms of PDT-induced extravasation of macromolecular compounds across the endothelial barrier in tumors and surrounding normal tissue. We found that low-dose PDT selectively enhanced the uptake of macromolecular compounds in human mesothelioma xenografts compared to surrounding normal tissue. Interestingly, this increase of effective permeability of tumor vasculature was not related to the inflammatory stimuli generated by PDT such as the mobilization of leucocytes and their adhesion and penetration of the injured vessel wall. We then used the model for optimizing the drug-light conditions of low- dose PDT in order to obtain maximal leakage of the macromolecular compounds in the tumor with minimal uptake in normal surrounding tissue and we were able to identify such a therapeutic window. With these optimized PDT treatment conditions, we assessed the therapeutic effect of this new treatment concept in vivo by measuring tumor growth rates on subcutaneously grown mesothelioma xenografts in nude mice after low-dose PDT of the tumors following systemically administered liposomal (macromolecular) cisplatin, a cytostatic compound commonly used in clinical practice. We were able to demonstrate that low-dose PDT with optimized drug-light conditions combined with systemic chemotherapy indeed resulted in a reduction in tumor growth compared to chemotherapy or PDT alone. In conclusion, our work demonstrates that low-dose PDT may selectively enhance the uptake of macromolecular cytostatic drugs in superficially growing tumors such as mesotheliomas and opens new perspectives for the treatment of these diseases. - Les effets cytotoxiques de la thérapie photodynamique (PDT) sur le mésothéliome pleural malin (MPM) n'ont pas apporté de bénéfice clinique significatif. Toutefois, une application innovante non cytotoxique de la PDT serait la bienvenue en supplément des chimiothérapies pour améliorer le contrôle local de la tumeur. Le prétraitement des néovaisseaux tumoraux par une PDT à bas régime, qui améliorerait la distribution d'une chimiothérapie administrée par voie systémique de façon concomitante, a attiré une attention particulière pour de futures applications cliniques. Toutefois, les mécanismes impliqués dans cet événement et les implications thérapeutiques de ces changements physiopathologiques restent non résolus. Dans cette thèse, nous avons observé en premier que l'angiogenèse et la microcirculation dans les xénogreffes de mésothéliomes humains peuvent être observées et analysées in vivo par microscopie intravitale. Le nouveau système de score appliqué pour l'évaluation de l'angiogenèse et de la microcirculation tumorale dans cette étude est une méthode simple, reproductible et fiable servant à décrire de manière quantitative le réseau néo-vasculaire en développement, tout en évitant d'utiliser une installation technique compliquée. Ce modèle sert de nouvel outil pour l'évaluation des thérapies anti-vasculaires dirigées contre le MPM. Le modèle animal nouvellement établi a alors été utilisé pour élucider les mécanismes sous-jacents de Γ extravasation d'agents macromoléculaires induite par PDT dans les vaisseaux tumoraux et normaux. Nous avons trouvé que la PDT à fable dose améliore la distribution ciblée de drogues macromoléculaires dans des greffes de mésothéliome humain, de manière sélective pour la tumeur. La perméabilité vasculaire tumorale n'est pas influencée par les stimuli inflammatoires générés par la PDT, ce qui joue un rôle important dans la sélectivité de notre photodynamic drug delivery. Ensuite, nous avons recherché la fenêtre thérapeutique optimale de la PDT pour obtenir une accumulation sélective du colorant macromoléculaire dans le tissu tumoral ainsi qu'une efficacité de la PDT combinée avec une chimiothérapie macromoléculaire sur la croissance tumorale. Nous avons démontré que la PDT à faible dose combinée avec une administration systémique de cisplatine liposomale mène à un ralentissement de la croissance tumorale dans notre modèle de mésothéliome malin humain. En conclusion, l'utilisation de la PDT comme prétraitement pour améliorer sélectivement la distribution d'agents thérapeutiques dans des tumeurs poussant superficiellement est prometteuse. Cette observation fourni une preuve du concept remarquable et garanti la suite des investigations, éventuellement ayant pour but de développer de nouveaux concepts de thérapie pour les patients atteints de mésothéliome. Une PDT intra cavitaire à faible dose après pleuro- pneumonectomie pourrait améliorer la pénétration des agents cytostatiques administrés de façon concomitante par voie systémique dans les îlots tumoraux résiduels, et ainsi améliorer le contrôle local.

Success of referral for alcohol dependent patients from a general hospital : predictive value of patient and process characteristics

RESUME: Introduction L'objectif de cette étude prospective de cohorte était d'estimer l'efficacité d'un processus de prise en charge standardisé de patients dépendants de l'alcool dans le contexte d'un hôpital universitaire de soins généraux. Ce modèle de prise en charge comprenait une évaluation multidisciplinaire puis des propositions de traitements individualisées et spécifiques (« projet thérapeutique »). Patients et méthode 165 patients alcoolo-dépendants furent recrutés dans différents services de l'hôpital universitaire, y compris la policlinique de médecine. Ils furent dans un premier temps évalués par une équipe multidisciplinaire (médecin interniste, psychiatre, assistant social), puis un projet thérapeutique spécialisé et individualisé leur fut proposé lors d'une rencontre réunissant le patient et l'équipe. Tous les patients éligibles acceptant de participer à l'étude (n=68) furent interrogés au moment de l'inclusion puis 2 et 6 mois plus tard par une psychologue. Des informations standardisées furent recueillies sur les caractéristiques des patients, le processus de prise en charge et l'évolution à 6 mois. Les critères de succès utilisés à 6 mois furent: l'adhérence au traitement proposé et l'abstinence d'alcool. Résultats Lors de l'évaluation à 6 mois, 43% des patients étaient toujours en traitement et 28% étaient abstinents. Les variables prédictrices de succès parmi les caractéristiques des patients étaient un âge de plus de 45 ans, ne pas vivre seul, avoir un travail et être motivé pour un traitement (RAATE-A <18). Pour les variables dépendantes du processus de prise en charge, un sevrage complet de l'alcool lors de la rencontre multidisciplinaire ainsi que la présence de tous les membres de l'équipe à cette réunion étaient des facteurs associés au succès. Conclusion L'efficacité de ce modèle d'intervention pour patients dépendants de l'alcool en hôpital de soins généraux s'est montrée satisfaisante, en particulier pour le critère de succès adhérence au traitement. Des variables associées au succès ou à l'échec à 6 mois ont pu être mises en évidence, permettant d'identifier des populations de patients évoluant différemment. Des stratégies de prise en charge tenant compte de ces éléments pourraient donc être développées, permettant de proposer des traitements plus adaptés ainsi qu'une meilleure rétention des patients alcooliques dans les programmes thérapeutiques. ABSTRACT. To assess the effectiveness of a multidisciplinary evaluation and referral process in a prospective cohort of general hospital patients with alcohol dependence, alcohol-dependent patients were identified in the wards of the general hospital and its primary care center. They were evaluated and then referred to treatment by a multidisciplinary team; those patients who accepted to participate in this cohort study were consecutively included and followed for 6 months. Not included patients were lost for follow-up, whereas all included patients were assessed at time of inclusion, 2 and 6 months later by a research psychologist in order to collect standardized baseline patients' characteristics, process salient features and patients outcomes (defined as treatment adherence and abstinence). Multidisciplinary evaluation and therapeutic referral was feasible and effective, with a success rate of 43% for treatment adherence and 28% for abstinence at 6 months. Among patients' characteristics, predictors of success were an age over 45, not living alone, being employed and being motivated to treatment (RAATE-A score < 18), whereas successful process characteristics included detoxification of the patient at time of referral and a full multidisciplinary referral meeting. This multidisciplinary model of evaluation and referral of alcohol dependent patients of a general hospital had a satisfactory level of effectiveness. Predictors of success and failure allow the identification of subsets of patients for whom new strategies of motivation and treatment referral should be designed.

Le holter implantable: Reveal®

Mise au point sur le hotter implantable (Reveal®). Connaissances actuelles et implications thérapeutiques. La syncope est un problème fréquent touchant environ un tiers des adultes durant leur vie. C'est un motif de consultation habituel aux urgences et ses causes sont souvent multiples et rendent son diagnostic difficile. Malgré des investigations extensives et coûteuses la cause syncopale reste dans environ 30% des cas d'étiologie indéterminée. Les progrès récents dans le monitoring cardiaque à long terme ont permis d'inclure dans le choix des tests diagnostiques un outil très intéressant dans l'investigation de la syncope d'étiologie indéterminée (SOI). Il s'agit du moniteur ECG implantable (MEI) ou Reveal®. Il y a un peu plus de 10 ans un prototype de MEI a été implanté dans un petit collectif de patients souffrants de SOI récidivantes et a permis d'établir un diagnostic chez la plupart d'entre eux. Dès lors le système s'est modernisé avec une diminution importante de la taille et du poids permettant actuellement d'enregistrer le rythme cardiaque sur une durée de 18 à 24 mois. Le système peut stocker dans sa mémoire un tracé ECG soit à l'aide d'un activateur externe déclenché par le patient, soit de façon spontanée en présence d'un rythme cardiaque lent ou rapide. Son implantation se fait en anesthésie locale, en position sous-cutanée pectorale gauche. Les complications et les problèmes infectieux sont rares. Plusieurs études récentes se sont intéressées à l'apport diagnostique du MEI dans la prise en charge de la SOI. La plus grande porte sur un collectif de 206 patients. L'apport diagnostique des différentes études varie de 40% à 64%. Cependant la plupart de ces études ne comportaient pas de prise en charge standardisée ou avaient des critères d'inclusion précis. Nous nous sommes intéressés aux résultats de notre prise en charge de la syncope au cours de ces 6 dernières années. Une consultation spécialisée de la syncope a été mise en place en 1999. La consultation offre l'accès à tout le plateau technique propre à l'investigation de syncopes à savoir un tilt-test avec mesure continue non invasive de la pression artérielle, examens échocardiographiques et test d'effort. Si nécessaire, le bilan peut être complété par une étude électrophysiologique (EEP) et/ou une coronarographie: Tous les patients bénéficient d'une anamnèse ciblée suivi d'un examen clinique et d'un électrocardiogramme. Une échocardiographie n'est effectuée qu'en cas de suspicion de cardiopathie sous-jacente. Un holter ou R-test ne sont réalisés qu'en présence de syncopes ou palpitations fréquentes. Les investigations se poursuivent par un tilt test suivi d'un massage du sinus carotidien en position debout et couchée. Un test d'hyperventilation n'est pratiqué que chez les patients avec traits phobiques, dépressifs ou troubles de type panique. L'EEP n'est pratiquée que chez les patients dont la syncope reste d'étiologie indéterminée après investigations initiales et chez ceux souffrant d'une cardiopathie sous jacente documentée ; elle est aussi indiquée chez ceux dont le coeur est normal mais chez qui la syncope est associée à des traumatismes ou à l'origine d'un accident de voiture. Le MEI est proposé lorsque toutes les investigations initiales restent négatives, généralement chez les sujets ayant souffert de plus d'une syncope ou de complications sérieuses. Notre expérience pratique d'une consultation de la syncope ouverte au tout venant nous montre qu'une prise en charge standardisée non invasive permet d'identifier une cause syncopale chez plus de 60% des patients. Chez les patients souffrant de syncopes récidivantes ou traumatiques d'étiologie indéterminée après investigations conventionnelles, l'apport diagnostique du MEI est élevé (64%) durant un suivi moyen de 9 mois, ce qui permet d'identifier certaines causes syncopales écartées précédemment par des tests ciblés. Parmi ces dernières, retenons plus particulièrement les tachycardies nodales et crises d'épilepsie.

The VAD connection : connecting ventricular assist devices to the aorta in silico

Les systèmes d'assistance ventriculaire sont apparus durant la dernière décade comme une approche thérapeutique efficace du traitement de l'insuffisance cardiaque terminale, en particulier dans le contexte de manque de donneurs d'organes. Néanmoins, et ceci malgré les progrès techniques majeurs, les taux de complications restent élevés et sont en partie liés à la configuration géométrique, en particulier le site d'implantation de la cannule de sortie à l'aorte thoracique. Bien que l'anastomose à l'aorte descendante permette une chirurgie moins invasive, les bénéfices de cette technique sont toujours controversés, comparée à la méthode standard de l'aorte ascendante, en raison du risque thrombo-embolique possiblement augmenté et des modifications hémodynamiques induites au niveau de l'arc aortique. Dans ce travail, nous comparons in silico en terme de débit et pression les deux possibilités anastomotiques. Nous développons un réseau de modèles mathématiques unidimensionnels, et l'appliquons à diverses situations cliniques, pour différents stades d'insuffisance cardiaque et de vitesses de rotation de la machine. Les données initiales sont obtenues grâce à un modèle OD (c'est-à-dire qui dépend uniquement du temps mais pas de l'espace) du système cardiovasculaire comprenant une assistance circulatoire, validé avec des données cliniques. Les simulations réalisées montrent que les deux méthodes sont similaires, en terme de débit et courbes de pression, ceci pour tous les cas cliniques étudiés. Ces résultats numériques soutiennent la possibilité d'utiliser la technique d'anastomose à l'aorte thoracique descendante, permettant une chirurgie moins invasive. Sur un plan plus fondamental, le système cardiovasculaire peut être simulé par le biais de multiples modèles de niveau de complexité différents, au prix d'un coût computationnel toujours plus élevé. Nous évaluons les avantages de modèles géométriques à plusieurs échelles (uni- et tridimensionnelle) avec données provenant de patients, comparés à des modèles simplifiés. Les résultats montrent que ces modèles de dimensions hétérogènes apportent un bénéfice important en terme de ressources de calcul, tout en conservant une précision acceptable. En conclusion, ces résultats encourageant montrent la relevance des études numériques dans le domaine médical, tant sur le plan fondamental et la compréhension des mécanismes physiopathologiques, que sur le plan applicatif et le développement de nouvelles thérapeutiques.

Distribution profile of zwitterions and hydrolysis of esters derived from N-benzylpiperazine

Résumé Les esters sont des agents thérapeutiques largement utilisés comme médicaments et prodrogues. Leurs dégradation est chimique et enzymatique. Le Chapitre IV de cette thèse a comme objet l'hydrolyse chimique de plusieurs dérivés esters du 2,3-dimethoxyphenol. Des composés modèles ont été synthétisés dans le but de déterminer leur mécanismes de dégradation. Les profils d'ionisation et d'hydrolyse de ces composés ont permis d'identifier la présence d'une catalyse intramoléculaire basique par un atome d'azote non-protoné. Les effets électroniques exercés par les groupes phenylethenyle et phenylcyclopropyle influencent également la vitesse d'hydrolyse des esters. La résolution des problèmes liés à l'adsorption et la perméation est devenue à nos jours l'étape limitante dans la conception de nouveaux médicaments car de trop nombreux candidats prometteurs ont échoué à cause d'une mauvaise biodisponibilité. La lipophilie décrit le partage d'un médicament entre une membrane lipidique et son environnement physiologique aqueux, et de ce fait elle influence sa pharmacocinétique. Des études récents ont mis en évidence l'importance de la détermination de la lipophilie des espèces ionisées vu leur considérable impact biologique. Le Chapitre V de cette thèse est centré sur une classe particulière de composés ionisables, les zwitterions. Plusieurs methoxybenzylpiperazines de nature zwitterionique ont été étudiées. Leurs profils d'ionisation ont montré que dans un large intervalle de pH, l'espèce prédominante est le zwitterion. Les profils de lipophilie ont montré que leur lipophilie est plus élevée que celles des zwitterions courants. Une interaction électrostatique entre l'oxygène du carboxylate et l'azote protoné est responsable de ce profil et rend la plupart des zwitterions non-donneurs de liaison hydrogène. Ces deux aspects peuvent favoriser le passage de la barrière hémato-éncephalique. Les données biologiques ont par la suite confirmé cette hypothèse pour un certain nombre de composés. Résumé large public Les esters sont des composés souvent rencontrés en chimie thérapeutique. Ils sont dégradés en milieu aqueux par une réaction d'hydrolyse, avec ou sans la participation d'enzymes. Dans ce travail de thèse, une série d'esters ont été étudiés dans le but d'établir une relation entre leur structure et les mécanismes responsables de leur dégradation chimique. Il a été prouvé que la dégradation est accélérée par un atome d'azote non-protoné. D'autres mécanismes peuvent intervenir en fonction du pH du milieu. La présence d'une liaison simple ou double ou d'un groupe phenylcyclopropyle peut également influencer la vitesse de dégradation. Il est essentiel, dans la conception de nouveaux médicaments, d'optimiser les étapes qui influencent leur distribution dans le corps. Ce dernier peut être visualisé comme une série infinie de compartiments aqueux séparés par des membranes lipidiques. La lipophilie est une propriété moléculaire importante qui décrit le passage des barrières rencontrées par les médicaments. Des études récentes ont mis en évidence l'importance de déterminer la lipophilie des espèces ionisées vu leur considérable impact biologique. Dans ce travail de thèse a été étudiée une série particulière de composés ionisables , les zwitterions. Une relation a été établie entre leur structure et leur proprietés physico-chimiques. Une lipophilie plus élevée par rapport à celle des zwitterions courants a été trouvée. Une interaction entre les groupes chargés des zwitterions étudiés est responsable de ce comportement inattendu et rend la plupart d'entre eux non-donneurs de liaison hydrogène. Ces deux facteurs peuvent favoriser la pénétration cérébrale. Les données biologiques ont confirmé cette hypothèse pour un certain nombre de composés. Summary Esters are often encountered in medicinal chemistry. Their hydrolysis may be chemical as well as enzymatic. Chapter IV of this manuscript provides a mechanistic insight into the chemical hydrolysis of a particular series of basic esters derived from 2,3-dimethoxyphenol. Their ionization and pH-rate profiles allowed to identify the presence of an intramolecular base catalysis by a non-protonated nitrogen atom. Electronic effects exerted by the phenylethenyl and phenylcyclopropyl groups that are present in the structure of the esters also influenced their rate of hydrolysis. Numerous works in the literature witness of the importance of lipophilicity in determining the fate of a drug. Most published partition coefficients are those of neutral species. In contrast, no exhaustive treatment of the lipophilicity of charged molecules is available at present, and a lack of information characterizes in particular zwitterions. Chapter V of this manuscript provides an insight into the physicochemical parameters of a series of zwitterionic methoxybenzylpiperazines. Their ionization profiles showed that they exist predominantly in the zwitterionic form in a broad pH-range. An electrostatic interaction between the oxygen of the carboxylate and the protonated nitrogen atom is increases the lipophilicity of the investigated zwitterions, and prevents the majority of them to express their hydrogen-bonding capacity. These two aspects may favor the crossing of the blood-brain barrier. The available ratios PSt/PSf measured in vitro have confirmed this point for a number of compounds.

Early stage primary bone lymphoma : a retrospective, multicenter rare cancer network (RCN) study

IntroductionLe lymphome primaire de l'os (LPO) représente moins de 1% de tous les lymphomes malins. Dans cette étude, nous avons évalué le profil de la maladie, les résultats thérapeutiques, et les facteurs pronostiques d'une série consécutive de patients atteints de LPO de stade I et II. Matériel et méthodeDans treize institutions du Réseau des Cancers Rares (Rare Cancer Network), 116 patients ont été traités pour un LPO entre 1987 et 2008, et sont l'objet de cette étude rétrospective. Quatre-vingt-sept patients ont subi une chimioradiothérapie (CXRT) sans (78), ou avec (9) une chirurgie, 15 ont bénéficié de radiothérapie (RT) sans (13), ou avec (2) chirurgie, 14 d'une chimiothérapie (CXT) sans (9), ou avec (5) chirurgie. La dose médiane de RT était de 40 Gy (4-60). Le nombre médian de cycles de CXT était de 6 (2-8). Le suivi médian était de 41 mois (6-242). RésultatsLe taux de réponse global à la fin du traitement était de 91% (74% de réponses complètes et 17% de réponses partielles). Une récidive locale ou une progression ont été observées chez 12 (10%) patients et une récidive systémique chez 17 (15%) patients. La survie globale, la survie spécifique, et le contrôle local à 5 ans ont été de 76%, 78% et 92%, respectivement. En analyse univariée (log-rank test), les facteurs pronostiques favorables pour la survie globale et la survie spécifique étaient: un indice pronostique international (IPI) inférieur ou égale à 1 (P = 0.009), un grade histologique élevé (P = 0.04), une CXRT (P = 0.05), une CXT (P = 0.0004), une réponse complète (P <0.0001), et une dose de supérieure à 40 Gy (p = 0.005). Concernant le contrôle local, seules la rémission complète et stade I ont été des facteurs favorables. En analyse multivariée, le score IPI, la dose de RT, la rémission complète, et la CXT ont influencé le résultat de façon indépendante en ce qui concerne la survie globale et la survie spécifique. La rémission complète a été le seul facteur prédictif pour le contrôle local. ConclusionCette étude multicentrique rétrospective confirme le bon pronostic du LPO de stade précoce traité par une combinaison de chimio-radiothérapie. Une dose de suffisant de radiothérapie et un nombre adéquat de cycles de chimiothérapie ont été suivis des résultats les plus favorables.

Traitments antibiotiques simplifies : l'exemple des infections des voies respiratoires supérieures

Les bénéfices d'une antibiothérapie simplifiée sont une meilleure compilance, une diminution des coûts et une diminution de la résistance. Plusieurs molécules récentes sont efficaces pour le traitement court (5 jours) de l'angine streptococcique, de l'otite et de la sinusite. Leur avantage est leur biodisponibilité ; leur inconvénient un spectre élargi. Le spectre élargi bénéficie au thérapeute et la santé publique ; il limite les procédures diagnostiques et les échecs thérapeutiques. Les victimes en sont les patients et aussi la santé publique, par l'augmentation des effets secondaires et de la résistance aux antibiotiques. Le diagnostic bactérien permet de cibler l'antibiotique et de raccourcir le traitement. Les outils de diagnostic rapide sont essentiels à cette stratégie.