Medida do átrio esquerdo em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

FUNDAMENTO: O modelo fisiopatológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN) está centrado na presença de disfunção diastólica, o que ocasiona mudanças estruturais e funcionais no átrio esquerdo (AE). A medida do tamanho do AE pode ser utilizada como um marcador da presença de ICFEN, sendo um indicador da elevação crônica da pressão de enchimento do VE, cuja mensuração é de fácil obtenção. OBJETIVO: Estimar a acurácia da medida do tamanho do AE, utilizando os valores indexados do diâmetro e do volume do AE para o diagnóstico de ICFEN em pacientes ambulatoriais. MÉTODOS: Estudamos 142 pacientes (67,3 ± 11,4 anos, 75% de mulheres) com suspeita de IC, os quais foram divididos em dois grupos: com ICFEN (n = 35) e sem ICFEN (n = 107). RESULTADOS: A função diastólica, avaliada pelo ecodopplercardiograma, mostrou diferença significativa entre os dois grupos em relação aos parâmetros que avaliaram o relaxamento ventricular (E' 6,9 ± 2,0 cm/s vs. 9,3 ± 2,5 cm/s - p < 0,0001) e a pressão de enchimento do VE (relação E/E' 15,2 ± 6,4 vs. 7,6 ± 2,2 - p < 0,0001). O ponto de coorte do volume do AE indexado (VAE-I) de 35 mL/m² foi o que melhor se correlacionou com o diagnóstico de ICFEN, demonstrando sensibilidade de 83%, especificidade de 83% e acurácia de 83%. Já o ponto de coorte do diâmetro ântero-posterior do AE indexado (DAE-I) de 2,4 cm/m² apresentava sensibilidade de 71%, especificidade de 66% e acurácia de 67%. CONCLUSÃO: Para o diagnóstico de ICFEN em pacientes ambulatoriais, o VAE-I é o método mais acurado em comparação ao DAE-I. Na avaliação ecocardiográfica, a medida do tamanho do AE deveria ser substituída pela medida indexada do volume. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)

Sildenafil vs. Nitroprussiato de Sódio durante Teste de Reatividade Pulmonar pré-transplante cardíaco

FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar é associada ao pior prognóstico no pós-transplante cardíaco. O teste de reatividade pulmonar com Nitroprussiato de Sódio (NPS) está associado a elevados índices de hipotensão arterial sistêmica, disfunção ventricular do enxerto transplantado e elevadas taxas de desqualificação para o transplante. OBJETIVO: Neste estudo, objetivou-se comparar os efeitos do Sildenafil (SIL) e NPS sobre variáveis hemodinâmicas, neuro-hormonais e ecocardiográficas durante teste de reatividade pulmonar. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos, simultaneamente, ao cateterismo cardíaco direito, ao ecocardiograma e à dosagem de BNP e gasometria venosa, antes e após administração de NPS (1 - 2 µg/Kg/min) ou SIL (100 mg, dose única). RESULTADOS: Ambos reduziram a hipertensão pulmonar, porém o nitrato promoveu hipotensão sistêmica significativa (Pressão Arterial Média - PAM: 85,2 vs. 69,8 mmHg, p < 0,001). Ambos reduziram as dimensões cardíacas e melhoraram a função cardíaca esquerda (NPS: 23,5 vs. 24,8 %, p = 0,02; SIL: 23,8 vs. 26 %, p < 0,001) e direita (SIL: 6,57 ± 2,08 vs. 8,11 ± 1,81 cm/s, p = 0,002; NPS: 6,64 ± 1,51 vs. 7,72 ± 1,44 cm/s, p = 0,003), medidas pela fração de ejeção ventricular esquerda e Doppler tecidual, respectivamente. O SIL, ao contrário do NPS, apresentou melhora no índice de saturação venosa de oxigênio, medido pela gasometria venosa. CONCLUSÃO: Sildenafil e NPS são vasodilatadores que reduzem, de forma significativa, a hipertensão pulmonar e a geometria cardíaca, além de melhorar a função biventricular. O NPS, ao contrário do SIL, esteve associado a hipotensão arterial sistêmica e piora da saturação venosa de oxigênio.

Hipertensão arterial pulmonar: uso do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca na avaliação de risco

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave e progressiva. O maior desafio clínico é seu diagnóstico precoce. OBJETIVO: Avaliar a presença e a extensão do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca bem como verificar se o percentual da massa de fibrose miocárdica é indicador de gravidade. MÉTODOS: Estudo transversal com 30 pacientes com hipertensão arterial pulmonar dos grupos I e IV, submetidos às avaliações clínica, funcional e hemodinâmica, e à ressonância magnética cardíaca. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 52 anos, com predomínio do gênero feminino (77%). Dentre os pacientes, 53% apresentavam insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, e 90% encontravam-se em classe funcional II/III. A média do teste de caminhada de 6 minutos foi de 395 m. No estudo hemodinâmico com o cateterismo direito, a média da pressão arterial pulmonar foi de 53,3 mmHg, do índice cardíaco de 2,1 L/min.m², e a mediana da pressão atrial direita foi de 13,5 mmHg. Realce tardio do miocárdio pela ressonância magnética cardíaca foi encontrado em 28 pacientes. A mediana da massa de fibrose foi 9,9 g e do percentual da massa de fibrose de 6,17%. A presença de classe funcional IV, insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, teste de caminhada de 6 minutos < 300 metros e pressão atrial direita > 15 mmHg, com índice cardíaco < 2,0 L/min.m², teve associação significativa com maior percentual de fibrose miocárdica. CONCLUSÃO: O percentual da massa de fibrose miocárdica mostra-se um marcador não invasivo com perspectivas promissoras na identificação do paciente portador de hipertensão pulmonar com fatores de alto risco.

Risco da radiação ionizante em mulheres férteis submetidas à ablação por radiofrequência

FUNDAMENTO: A Comissão Internacional de Radiologia indica rastreamento com teste de gravidez a todas pacientes do gênero feminino em período fértil que serão submetidas a exame radiológico. Sabe-se que a radiação é teratogênica e que seu efeito é cumulativo. O potencial teratogênico inicia-se com doses próximas às das utilizadas durante esses procedimentos. Não se sabe a prevalência de teste de gravidez positivo em pacientes submetidos a estudo eletrofisiológico e/ou à ablação por cateter em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de teste de gravidez positivo em pacientes do gênero feminino encaminhadas para estudo eletrofisiológico e/ou ablação por radiofrequência. MÉTODOS: Estudo transversal com análise de 2.966 pacientes submetidos a estudo eletrofisiológico e/ou ablação por cateter, de junho 1997 a fevereiro 2013, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Foram realizados 1.490 exames em mulheres sendo que, destas, 769 encontravam-se em idade fértil. Todas as pacientes foram rastreadas com teste de gravidez no dia anterior ao procedimento. RESULTADOS: Detectou-se positividade do teste em três pacientes, impossibilitando a realização do exame. Observou-se prevalência de 3,9 casos por 1.000 mulheres em idade fértil. CONCLUSÃO: Devido ao baixo custo e à segurança, indica-se a realização de teste de rastreamento para gravidez a todas pacientes em idade fértil, uma vez que o grau de radiação ionizante necessária nesse procedimento é muito próximo ao limiar de teratogenicidade, principalmente no primeiro trimestre, quando os sinais de gestação não são exuberantes.

NHETS - Estudo de Necrópsias de Pacientes Submetidos a Transplante Cardíaco

Fundamento: Discordâncias entre diagnóstico pre e post-mortem são relatadas na literatura, podendo variar de 4,1 a 49,8% dentre os casos encaminhados para exame necroscópico, com importante repercussão no tratamento dos pacientes. Objetivo: Analisar pacientes com óbito após o transplante cardíaco e confrontar os diagnósticos pre e post-mortem. Métodos: Por meio da revisão de prontuários, foram analisados dados clínicos, presença de comorbidades, esquema de imunossupressão, exames laboratoriais, causa clínica do óbito e causa do óbito à necrópsia. Foram confrontadas, então, a causa clínica e a causa necroscópica do óbito de cada paciente. Resultados: Foram analisados 48 óbitos submetidos à necrópsia no período de 2000 a 2010; 29 (60,4%) tiveram diagnósticos clínico e necroscópico concordantes, 16 (33,3%) tiveram diagnósticos discordantes e três (6,3%) tiveram diagnóstico não esclarecido. Entre os discordantes, 15 (31,3%) apresentaram possível impacto na sobrevida e um (2,1%) não apresentou impacto na sobrevida. O principal diagnóstico clínico feito equivocadamente foi o de infecção, com cinco casos (26,7% dos discordantes), seguido por rejeição hiperaguda, com quatro casos (20% dos discordantes), e tromboembolismo pulmonar, com três casos (13,3% dos discordantes). Conclusão: Discordâncias entre o diagnóstico clínico e achados da necrópsia são comumente encontradas no transplante cardíaco. Novas estratégias no aperfeiçoamento do diagnóstico clínico devem ser introduzidas, considerando-se os resultados da necrópsia para melhoria do tratamento da insuficiência cardíaca por meio do transplante cardíaco.

Assessing Strategies for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction at the Outpatient Clinic

Background: Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) is the most common form of heart failure (HF), its diagnosis being a challenge to the outpatient clinic practice. Objective: To describe and compare two strategies derived from algorithms of the European Society of Cardiology Diastology Guidelines for the diagnosis of HFPEF. Methods: Cross-sectional study with 166 consecutive ambulatory patients (67.9±11.7 years; 72% of women). The strategies to confirm HFPEF were established according to the European Society of Cardiology Diastology Guidelines criteria. In strategy 1 (S1), tissue Doppler echocardiography (TDE) and electrocardiography (ECG) were used; in strategy 2 (S2), B-type natriuretic peptide (BNP) measurement was included. Results: In S1, patients were divided into groups based on the E/E'ratio as follows: GI, E/E'> 15 (n = 16; 9%); GII, E/E'8 to 15 (n = 79; 48%); and GIII, E/E'< 8 (n = 71; 43%). HFPEF was confirmed in GI and excluded in GIII. In GII, TDE [left atrial volume index (LAVI) ≥ 40 mL/m2; left ventricular mass index LVMI) > 122 for women and > 149 g/m2 for men] and ECG (atrial fibrillation) parameters were assessed, confirming HFPEF in 33 more patients, adding up to 49 (29%). In S2, patients were divided into three groups based on BNP levels. GI (BNP > 200 pg/mL) consisted of 12 patients, HFPEF being confirmed in all of them. GII (BNP ranging from 100 to 200 pg/mL) consisted of 20 patients with LAVI > 29 mL/m2, or LVMI ≥ 96 g/m2 for women or ≥ 116 g/m2 for men, or E/E'≥ 8 or atrial fibrillation on ECG, and the diagnosis of HFPEF was confirmed in 15. GIII (BNP < 100 pg/mL) consisted of 134 patients, 26 of whom had the diagnosis of HFPEF confirmed when GII parameters were used. Measuring BNP levels in S2 identified 4 more patients (8%) with HFPEF as compared with those identified in S1. Conclusion: The association of BNP measurement and TDE data is better than the isolated use of those parameters. BNP can be useful in identifying patients whose diagnosis of HF had been previously excluded based only on TDE findings.

Atrial Fibrillation in Decompensated Heart Failure: Associated Factors and In-Hospital Outcome

Background: Studies on atrial fibrillation (AF) in decompensated heart failure (DHF) are scarce in Brazil. Objectives: To determine AF prevalence, its types and associated factors in patients hospitalized due to DHF; to assess their thromboembolic risk profile and anticoagulation rate; and to assess the impact of AF on in-hospital mortality and hospital length of stay. Methods: Retrospective, observational, cross-sectional study of incident cases including 659 consecutive hospitalizations due to DHF, from 01/01/2006 to 12/31/2011. The thromboembolic risk was assessed by using CHADSVASc score. On univariate analysis, the chi-square, Student t and Mann Whitney tests were used. On multivariate analysis, logistic regression was used. Results: The prevalence of AF was 40%, and the permanent type predominated (73.5%). On multivariate model, AF associated with advanced age (p < 0.0001), non-ischemic etiology (p = 0.02), right ventricular dysfunction (p = 0.03), lower systolic blood pressure (SBP) (p = 0.02), higher ejection fraction (EF) (p < 0.0001) and enlarged left atrium (LA) (p < 0.0001). The median CHADSVASc score was 4, and 90% of the cases had it ≥ 2. The anticoagulation rate was 52.8% on admission and 66.8% on discharge, being lower for higher scores. The group with AF had higher in-hospital mortality (11.0% versus 8.1%, p = 0.21) and longer hospital length of stay (20.5 ± 16 versus 16.3 ± 12, p = 0.001). Conclusions: Atrial fibrillation is frequent in DHF, the most prevalent type being permanent AF. Atrial fibrillation is associated with more advanced age, non-ischemic etiology, right ventricular dysfunction, lower SBP, higher EF and enlarged LA. Despite the high thromboembolic risk profile, anticoagulation is underutilized. The presence of AF is associated with longer hospital length of stay and high mortality.

Determinants of Functional and Structural Properties of Large Arteries in Healthy Individuals

Background: Changes in the properties of large arteries correlate with higher cardiovascular risk. Recent guidelines have included the assessment of those properties to detect subclinical disease. Establishing reference values for the assessment methods as well as determinants of the arterial parameters and their correlations in healthy individuals is important to stratify patients. Objective: To assess, in healthy adults, the distribution of the values of pulse wave velocity, diameter, intima-media thickness and relative distensibility of the carotid artery, in addition to assessing the demographic and clinical determinants of those parameters and their correlations. Methods: This study evaluated 210 individuals (54% women; mean age, 44 ± 13 years) with no evidence of cardiovascular disease. The carotid-femoral pulse wave velocity was measured with a Complior® device. The functional and structural properties of the carotid artery were assessed by using radiofrequency ultrasound. Results: The means of the following parameters were: pulse wave velocity, 8.7 ± 1.5 m/s; diameter, 6,707.9 ± 861.6 μm; intima-media thickness, 601 ± 131 μm; relative distensibility, 5.3 ± 2.1%. No significant difference related to sex or ethnicity was observed. On multiple linear logistic regression, the factors independently related to the vascular parameters were: pulse wave velocity, to age (p < 0.01) and triglycerides (p = 0.02); intima-media thickness, to age (p < 0.01); diameter, to creatinine (p = 0.03) and age (p = 0.02); relative distensibility, to age (p < 0.01) and systolic and diastolic blood pressures (p = 0.02 and p = 0.01, respectively). Pulse wave velocity showed a positive correlation with intima media thickness (p < 0.01) and with relative distensibility (p < 0.01), while diameter showed a positive correlation with distensibility (p = 0.03). Conclusion: In healthy individuals, age was the major factor related to aortic stiffness, while age and diastolic blood pressure related to the carotid functional measure. The carotid artery structure was directly related to aortic stiffness, which was inversely related to the carotid artery functional property.

Association Between Hemodynamic Profile, Physical Capacity and Quality of Life in Pulmonary Hypertension

Background: No studies have described and evaluated the association between hemodynamics, physical limitations and quality of life in patients with pulmonary hypertension (PH) without concomitant cardiovascular or respiratory disease. Objective: To describe the hemodynamic profile, quality of life and physical capacity of patients with PH from groups I and IV and to study the association between these outcomes. Methods: Cross-sectional study of patients with PH from clinical groups I and IV and functional classes II and III undergoing the following assessments: hemodynamics, exercise tolerance and quality of life. Results: This study assessed 20 patients with a mean age of 46.8 ± 14.3 years. They had pulmonary capillary wedge pressure of 10.5 ± 3.7 mm Hg, 6-minute walk distance test (6MWDT) of 463 ± 78 m, oxygen consumption at peak exercise of 12.9 ± 4.3 mLO2.kg-1.min-1 and scores of quality of life domains < 60%. There were associations between cardiac index (CI) and ventilatory equivalent for CO2 (r=-0.59, p <0.01), IC and ventilatory equivalent for oxygen (r=-0.49, p<0.05), right atrial pressure (RAP) and 'general health perception' domain (r=-0.61, p<0.01), RAP and 6MWTD (r=-0.49, p<0.05), pulmonary vascular resistance (PVR) and 'physical functioning' domain (r=-0.56, p<0.01), PVR and 6MWTD (r=-0.49, p<0.05) and PVR index and physical capacity (r=-0.51, p<0.01). Conclusion: Patients with PH from groups I and IV and functional classes II and III exhibit a reduction in physical capacity and in the physical and mental components of quality of life. The hemodynamic variables CI, diastolic pulmonary arterial pressure, RAP, PVR and PVR index are associated with exercise tolerance and quality of life domains.

Ergospirometry and Echocardiography in Early Stage of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and in Healthy Individuals

AbstractBackground:Heart failure with preserved ejection fraction is a syndrome characterized by changes in diastolic function; it is more prevalent among the elderly, women, and individuals with systemic hypertension (SH) and diabetes mellitus. However, in its early stages, there are no signs of congestion and it is identified in tests by adverse remodeling, decreased exercise capacity and diastolic dysfunction.Objective:To compare doppler, echocardiographic (Echo), and cardiopulmonary exercise test (CPET) variables - ergospirometry variables - between two population samples: one of individuals in the early stage of this syndrome, and the other of healthy individuals.Methods:Twenty eight outpatients diagnosed with heart failure according to Framingham’s criteria, ejection fraction > 50% and diastolic dysfunction according to the european society of cardiology (ESC), and 24 healthy individuals underwent Echo and CPET.Results:The group of patients showed indexed atrial volume and left ventricular mass as well as E/E’ and ILAV/A´ ratios significantly higher, in addition to a significant reduction in peak oxygen consumption and increased VE/VCO2 slope, even having similar left ventricular sizes in comparison to those of the sample of healthy individuals.Conclusion:There are significant differences between the structural and functional variables analyzed by Echo and CPET when comparing two population samples: one of patients in the early stage of heart failure with ejection fraction greater than or equal to 50% and another of healthy individuals.