O efeito da aplicação da Estimulação Elétrica Funcional na reabilitação em adultos com lesão medular completa. Revisão Sistemática

Introdução: A Lesão Medular (LM) é um dos mais devastadores e traumáticos eventos que um Ser Humano pode vivenciar do ponto de vista clínico e emocional, demonstrando-se fundamental a disponibilização de recursos específicos para que o indivíduo possa enfrentar e gerir a sua nova realidade da melhor maneira possível. Alguns estudos têm vindo a demonstrar os benefícios de programas de reabilitação com estimulação elétrica funcional (EEF). Portanto, é de importante relevância perceber os reais efeitos da intervenção na recuperação de indivíduos com este diagnóstico. Objetivo: Analisar as evidências de abordagens de aplicação de correntes de estimulação elétrica funcional (EEF) para coadjuvar na reabilitação em adultos com lesão medular completa. Métodos: Foi conduzida uma pesquisa dos artigos preferencialmente estudos randomized controlled trials RCT´s e estudos quasi-experimentais com os mesmos participantes foram admitidos complementarmente aos experimentais compreendidos entre 2004 e 2013, bem como as citações e as referências bibliográficas de cada estudo nas principais bases de dados de ciências da saúde (Elsevier – Science Direct, Highwire Press, PEDro, PubMed, Scielo Portugal, Clinical Key, B-on, Biomed Central, LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) com as palavras-chave: “spinal cord injuries”, “rehabilitation, electric stimulation funtional”, “FES”, “therapy” em todas as combinações possíveis. Os estudos RCT’s foram analisados independentemente por dois revisores quanto aos critérios de inclusão e qualidade dos estudos. Resultados: Dos 857 estudos identificados apenas sete foram incluídos. Destes, dois apresentaram um score 3/10, um apresentou 4/10, um apresentou um score 5/10. O score total bem como o preenchimento ou não de cada critério encontram-se detalhados na tabela 1 e organizados por ordem alfabética de autores. Todos os estudos incluíram indivíduos com Lesão Medular Completa, idades entre 16 e 68 anos com diagnóstico de acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA).Os programas de intervenção dividiram-se em programas de programas de força, densidade mineral óssea, cardiorrespiratório e de atividade física. Dos estudos incluídos, cinco apresentaram melhorias na reabilitação funcional para o grupo experimental, demonstrando assim uma influência positiva da estimulação elétrica funcional em lesões medulares completas. Apenas dois estudos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas com relevância clínica. Conclusão: Há uma tendência notória do benefício dos programas com EEF em pacientes com lesões medulares completas parece melhorar a capacidade cardiorrespiratória, a densidade mineral óssea, a força e atividade física, dos indivíduos. Contudo, mais estudos com elevada qualidade metodológica serão essenciais para conceber o real efeito da sua aplicação. Palavras-chave: lesão medular completa; estimulação elétrica funcional, randomized controlled trials, revisão sistemática.

Efeito de um programa de autorregulação na promoção da autonomia de um aluno com Perturbação do Espetro do Autismo no 1º ano do 1º ciclo do ensino básico

Objetivo: Este estudo avaliou os efeitos da implementação de um programa de autorregulação no aumento da autonomia de um aluno com Perturbação do Espetro do Autismo, em contexto de sala de aula, no segmento letivo de Português. Método: A metodologia adotada foi quantitativa e experimental, num desenho de investigação de sujeito único, dividido em três fases de investigação: linha de base, início do programa de intervenção e um mês depois. Os registos dos vídeos, e a construção e implementação do programa de intervenção em conjunto com a professora, tiveram como base os princípios e procedimentos da Análise Comportamental Aplica. Resultados / Discussão: Após a implementação do programa de intervenção observou-se um acentuado aumento do envolvimento do aluno e das suas respostas às instruções académicas da professora, essencialmente ao nível das instruções de grupo que, na linha de base, apresentavam valores baixos. A eficácia da intervenção reforça a importância de se capacitar professores na aplicação de técnicas comportamentais dado que, neste estudo e à semelhança de outros, a professora aprendeu rapidamente a implementar práticas que facilmente se ajustam à sala de aula, levando à melhoria sistemática do comportamento do aluno com PEA numa sala de aula inclusiva.

Intervenção centrada no brincar: um estudo de caso em criança institucionalizada

Dentro dos vários processos de Intervenção Precoce, elegemos o brincar, enquanto ato sempre presente na criança. Na revisão de literatura verifica-se uma quase inexistência de estudos de Intervenções centradas no jogo em crianças institucionalizadas desde os 0 anos. Assim, partimos de duas questões fulcrais: quais os riscos associados à institucionalização prolongada e precoce, e de que modo o jogo e o brincar potenciam o desenvolvimento e a aprendizagem da criança em risco biológico e sociocultural. O presente estudo tem como objetivo promover, através de um estudo de caso, a relação do lúdico com o desenvolvimento e a aprendizagem, imprescindíveis numa criança em situação de institucionalização. Partimos da problemática da institucionalização infantil, expondo os diversos trabalhos apresentados pela revisão bibliográfica relativamente aos riscos associados à condição de institucionalização. Os diversos estudos sublinham que, efetivamente, não será a única solução para as crianças em risco, apontando para a legislação atual que prevê o acolhimento familiar como solução viável e mais ajustada às necessidades das crianças. Apresentamos ainda a teoria do desenvolvimento de Vygotsky como fundamento teórico-prático deste trabalho de intervenção centrada no brincar.

Socio-demographic correlates of physical activity of European adults: A cross-sectional study from the European Social Survey

ABSTRACT - Background: From a public health perspective, the study of socio-demographic factors related to physical activity is important in order to identify subgroups for intervention programs. Purpose: This study also aimed to identify the prevalence and the socio-demographic correlates related with the achievement of recommended physical activity levels. Methods: Using data from the European Social Survey round 6, physical activity and socio-demographic characteristics were collected from 39278 European adults (18271 men, 21006 women), aged 18-64 years, from 28 countries in 2012. Meeting physical activity guidelines was assessed using World Health Organization criteria. Results: 64.50% (63.36% men, 66.49% women) attained physical activity recommended levels. The likelihood of attaining physical activity recommendations was higher in age group of 55-64 years (men: OR=1.22, p<0.05; women: OR=1.66, p<0.001), among those who had completed high school (men: OR=1.28, p<0.01; women: OR=1.26, p<0.05), among those who lived in rural areas (men: OR=1.20, p<0.001; women: OR=1.10, p<0.05), and among those who had 3 or more people living at home (men: OR=1.40, p<0.001; women: OR=1.43, p<0.001). On the other hand, attaining physical activity recommendations was negatively associated with being unemployed (men: OR=0.70, p<0.001; women: OR=0.87, p<0.05), being a student (men: OR=0.56, p<0.001; women: OR=0.64, p<0.01), being a retired person (men: OR=0.86, p<0.05) and with having a higher household income (OR=0.80, p<0.001; women: OR=0.81, p<0.01). Conclusion: This research helped clarify that, as the promotion of physical activity is critical to sustain health and prevent disease, socio-demographic factors are important to consider when planning the increase of physical activity.

Le burnout de l'élève : validation du School Burnout Inventory, identification de facteurs de risque et de protection et exploration des liens avec la consomation de substances

Syndrome de stress scolaire chronique, le bumout de l'élève ou bumout scolaire suscite un intérêt grandissant mais ses déterminants sont encore peu connus. De plus, ce phénomène est rarement étudié chez les adolescents francophones et aucune recherche n'a encore été menée en Suisse. Par conséquent, au travers de ce travail de thèse, nous proposons d'étendre la recherche sur le bumout scolaire aux adolescents de Suisse francophone et d'apporter des précisions sur ses facteurs de risque ou de protection. Pour ce faire, nous avons mené deux recherches empiriques impliquant 861 adolescents âgés de 14 à 18 ans et scolarisés en Suisse francophone. Ces adolescents ont répondu à une série d'échelles évaluant notamment le burnout scolaire, le stress scolaire, le soutien social, la consommation de substances et le parcours scolaire. Les résultats montrent tout d'abord que l'inventaire de Burnout Scolaire, version française du School Burnout lnventory, est un outil fiable et valide. Ensuite, il apparaît que le burnout scolaire touche jusqu'à 24% des adolescents de Suisse francophone et que ce dernier se caractérise par une perte d'intérêt pour l'école, une grande remise en question du sens du travail scolaire ainsi qu'un sentiment élevé d'insuffisance à l'école. Il apparaît également que le stress scolaire lié au succès et à l'avenir scolaire augmente le risque de bumout alors que le soutien des parents et des enseignants le diminue. Par ailleurs, nous mettons en évidence que l'effet du soutien social sur le burnout scolaire est médiatisé par le stress scolaire, ce qui souligne d'autant plus le rôle protecteur du soutien social. Nos résultats montrent également que les niveaux de bumout scolaire varient en fonction, d'une part de certaines caractéristiques du contexte scolaire et d'autre part en fonction de la sévérité de la consommation de substances des adolescents. Enfin, les connaissances accumulées dans ce travail et leur mise en perspective dans un modèle d'intervention précoce permettent d'insister sur le rôle de l'école et des professionnels de l'école dans la prévention du burnout scolaire. -- Syndrome of chronic school stress, pupil 's bumout or school bumout is of growing interest. However, little is known about its determinants. Moreover, this phenomenon is rarely studied in French speaking adolescents and no research has yet been conducted in Switzerland. Therefore, through this thesis, we propose to extend the research on school bumout to Swiss French speaking adolescents and to clarify its risk and protective factors. To achieve this, we conducted two empirical research involving 861 adolescents aged 14 to 18 and enrolled in the French part of Switzerland. These adolescents were asked to answer a questionnaire about school bumout, academic stress, social support, substance use and schooling. Results first show, that the French version of the School Bumout Inventory is a reliable and valid tool. lt then appears that school bumout affects up to 24% of adolescents in the French speaking part of Switzerland and that this phenomenon is characterized by a loss of interest in school, a great challenge to the sense of school work and a high sense of insufissance school. lt also appears that stress related to school success and academic future increases the risk of bumout while parents and teachers support decreases it. Moreover, we highlight that the effect of social support on school bumout is mediated by school stress, which further underscores the protective role of social support. Our results also show that school bumout levels vary depending on characteristics of the school context and on the severity of substance use of adolecents. Finally, the knowledge accumulated in this work and putting it onto perspective within early intervention model enable to insist on the role of school and school professionals in the prevention of school bumout

Exploring the experiences of parents with children who have communication delays, as a population at risk for the development of behavioural concerns

Existing research identifies preschoolers with communication delays as a population at risk for the development of behavioural concerns. This risk increases when additional environmental factors such as parental stress and family conflict are also present. Research has also shown that behavioural concerns can be stable over time when they develop early. However, early intervention has been shown to be effective in addressing these concerns. The effectiveness of early intervention in addressing both child and family outcomes increases when interventions are delivered in a family-centred approach. This research project made use of data related to child behaviour and parenting, gathered through the Family Resource Project which explored the parenting experiences and resource access and allocation decisions of families who have preschool children with and without communication delays. Cluster analysis was used to explore whether there were identifiable clusters of children and families within each sample. Interview data fi"om each identified family cluster was then explored further, to identify how parents described their child's behaviour and their experience of parenting. Results show that, within this sample, parents of preschoolers with communication delays described their child's behaviour and their experience of parenting differently than did parents of children without communication delays. Results also showed that within this sample parents experiencing parental stress and/or family conflict described their child's behaviour and their experience of parenting differently than did parents from other clusters. Results suggest support for early intervention and the use of family-centred intervention, particularly for families of children with communication delays.

Comparison of the Behavioural Development of Infants at Low and High-Risk for Autism Spectrum Disorders

By identifying early signs of Autism Spectrum Disorder, early intervention or parent training could be implemented and assist in increasing the developmental trajectory for these infants. This cross sectional study used the Parent Observation of Early Markers Scale (POEMS) to identify early signs of ASD in 69 high-risk (older sibling diagnosed with ASD) and 69 matched low-risk infants' families (no family history of ASD) between 6 and 36 months of age. The preliminary results showed the high-risk children had significantly more elevated POEMS items than the low-risk children at 12, 18,24,30 and 36 months of age. The results suggest that at-risk infants may show signs of ASD as early as 12 months of age, and that the POEMS could be used to guide early intervention or parent training for children 12 months or older.

Parent Prediction of Autism Spectrum Disorder in Infants At Risk: A Follow-up Study

Later-born siblings of children with autism spectrum disorder (ASD) are considered at biological risk for ASD and the broader autism phenotype. Early screening may detect early signs of ASD and facilitate intervention as soon as possible. This follow-up study revisits and re-examines a second-degree autism screener for children at biological risk of autism, the Parent Observation Early Markers Scale (POEMS, Feldman et al., 2012). Using available follow-up information, 110 children (the original 108 infants plus 2 infants recruited after the completion of the original study) were divided into three groups: diagnosed group (n = 13), lost diagnosis group (n = 5), and undiagnosed group (n = 92). The POEMS continued to show acceptable predictive validity. The POEMS total scores and mean number of elevated items were significantly higher in the diagnosed group than the undiagnosed group. The lost diagnosis group did not differ from the undiagnosed group on POEMS total scores and elevated items at any age, but the lost diagnosis group had significantly lower total scores and number of elevated items than the diagnosed group starting at 18 months. Both ASD core and subsidiary behaviours differentiated the diagnosed and undiagnosed groups from 9−36 months of age. Using 70 as a cut-off score, sensitivity, specificity, and positive predictive value (PPV) were .69, .84, and .38, respectively. The study provides further evidence that the POEMS may serve as a low-cost early screener for ASD in at risk children and pinpoint specific developmental and behavioural problems that may be amenable to very early intervention.

Problèmes de perception de la parole dans le bruit chez les enfants présentant un trouble de traitement auditif

Il est bien connu que les enfants qui présentent un trouble de traitement auditif (TTA) ont de la difficulté à percevoir la parole en présence de bruit de fond. Cependant, il n’existe aucun consensus quant à l’origine de ces difficultés d’écoute. Ce programme de recherche est consacré à l’étude des incapacités sous-jacentes aux problèmes de perception de la parole dans le bruit chez les enfants présentant un TTA. Le Test de Phrases dans le Bruit (TPB) a été développé afin d’examiner si les difficultés de perception de la parole dans le bruit d’enfants ayant un TTA relèvent d’incapacités auditives, d’incapacités cognitivo-linguistiques ou des deux à la fois. Il comprend cinq listes de 40 phrases, composées de 20 phrases hautement prévisibles (HP) et de 20 phrases faiblement prévisibles (FP), de même qu’un bruit de verbiage. Le niveau de connaissance du mot clé (mot final) de chaque phrase a été vérifié auprès d’un groupe d’enfants âgés entre 5 et 7 ans. De plus, le degré d’intelligibilité des phrases dans le bruit et le niveau de prévisibilité ont été mesurées auprès d’adultes pour assurer l’équivalence entre les listes. Enfin, le TPB a été testé auprès d’un groupe de 15 adultes et d’un groupe de 69 enfants sans trouble auditif avant de l’administrer à des enfants ayant un TTA. Pour répondre à l’objectif général du programme de recherche, dix enfants présentant un TTA (groupe TTA) et dix enfants jumelés selon le genre et l’âge sans difficulté auditive (groupe témoin) ont été soumis aux listes de phrases du TPB selon différentes conditions sonores. Le groupe TTA a obtenu des performances significativement plus faibles comparativement au groupe témoin à la tâche de reconnaissance du mot final des phrases présentées en même temps qu’un bruit de verbiage compétitif, aux rapports signal-sur-bruit de 0, +3 et +4 dB. La moyenne de la différence des scores obtenue entre les phrases HP et FP à chaque condition expérimentale de bruit était similaire entre les deux groupes. Ces résultats suggèrent que les enfants ayant un TTA ne se distinguent pas des enfants du groupe témoin au plan de la compétence cognitivo-linguistique. L’origine des difficultés d’écoute de la parole dans le bruit dans le cas de TTA serait de nature auditive. Toutefois, les résultats des analyses de groupe diffèrent de ceux des analyses individuelles. Les divers profils de difficultés d’écoute identifiés auprès de cette cohorte appuient l’importance de continuer les investigations afin de mieux comprendre l’origine des problèmes de perception de la parole dans le bruit dans le cas de TTA. En connaissant mieux la nature de ces difficultés, il sera possible d’identifier les stratégies d’intervention de réadaptation spécifiques et efficaces.

Le Programme Hors Normes en santé au travail : représentations d’infirmières du secteur public

Depuis 2006, le Programme Hors Normes (PHN) dicte une nouvelle marche à suivre que doivent privilégier les équipes de santé au travail (SAT) lorsque des travailleurs sont exposés à des concentrations environnementales de produits chimiques supérieures aux valeurs d’exposition admissibles, c’est-à-dire à des « hors normes ». Le PHN encadre les activités de signalements des hors normes aux instances concernées et demande des suivis plus rigoureux en établissements. Ce faisant, il redéfinit les rôles des infirmières et des membres des équipes SAT. Dans le but de mieux comprendre l’implication des infirmières dans le cadre du PHN, sept entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés afin d’explorer et de décrire leurs représentations. L’analyse qualitative de ces représentations, par catégorisation et comparaisons constantes des discours, révèle que les infirmières se représentent de diverses façons leur pratique dans le cadre du PHN. En effet, les résultats de l’étude montrent qu’afin de comprendre l’implication des infirmières dans ce programme d’intervention, il importe de considérer les quatre éléments suivants : l’organisation du travail, les aspects relationnels (dynamique de relations), les cibles d’intervention et l’utilité du travail des infirmières (sens donné au travail). Afin de faciliter leur participation dans les programmes d’intervention et d’encourager la collaboration, tant intersectorielle qu’interprofessionnelle, il est suggéré en premier lieu de favoriser l’implication des infirmières dans les processus d’élaboration et d’implantation de programmes d’intervention. En second lieu, il est proposé de mettre en place une formation continue interprofessionnelle permettant une meilleure harmonisation des pratiques professionnelles.

La stigmatisation reliée à la déficience auditive

Certaines personnes peuvent être stigmatisées quand elles présentent un attribut relié à une identité sociale qui est dénigrée dans un contexte particulier. Il existe plusieurs stéréotypes au sujet des personnes qui ont une perte d'audition. Le grand public associe souvent la perte d'audition à des comportements indésirables, au vieillissement et à une capacité intellectuelle réduite. Ces stéréotypes affectent négativement la participation des personnes ayant une perte auditive à diverses activités. Malgré les impacts évidents et importants que la stigmatisation a sur la participation sociale des personnes ayant une perte auditive et leur propension à recourir aux services de réadaptation, on constate une pénurie relative de recherche sur le stigmate lié à la perte d'audition. Ces dernières années, les chercheurs en sciences sociales ont fait de grands pas pour conceptualiser le stigmate selon la perspective des personnes qui sont la cible des attitudes nuisibles. La plupart de ces concepts peuvent s'appliquer au stigmate social lié à la perte d'audition. Le premier article de cette thèse tente de placer le stigmate lié à la perte d'audition dans un modèle de menace à l’identité induite par le stigmate (stigma-induced identity threat model). Ce chapitre explore comment les services pourraient être modifiés pour mieux soutenir les individus qui montrent des signes que leur identité personnelle est compromise à cause de leur perte d'audition. De façon générale, les buts de ce manuscrit sont a) de dresser un bref résumé de la question du stigmate lié à la perte d'audition ; b) de présenter un modèle spécifique de menace d'identité induite par le stigmate et d’incorporer des notions propres au stigmate lié à la perte d'audition à cette conceptualisation générale du stigmate et c) de réfléchir sur la pertinence de ce modèle pour la réadaptation audiologique. L'intention de la deuxième étude est de mieux comprendre comment le stigmate affecte les comportements de recherche d’aide des adultes ayant une perte d'audition acquise. Dix personnes ayant une perte d'audition, et appartenant à des groupes de soutien par les pairs ont participé à des entrevues semi-structurées audio-enregistrées. Les transcriptions de ces entrevues ont été analysées au moyen d’analyses thématiques. Les analyses ont indiqué que les répondants montre une plus grande propension à chercher de l'aide à la suite d’étapes charnières, où l’équilibre entre le stress négatif et l'énergie positive était rompu : a) un moment où le stress était de loin supérieur à l'énergie positive (première étape charnière) et b) un moment où l'énergie positive était de loin supérieure au stress négatif (deuxième étape charnière). On propose une série de représentations graphiques qui dépeignent comment les influences positives et négatives présentes dans l'environnement social et physique du répondant influencent la recherche d'aide. Le but de la troisième étude est d'identifier les facteurs qui amènent des individus à cacher ou révéler leur perte d'audition dans leur lieu de travail. Des entrevues semi-structurées ont été menées en utilisant une technique d’élicitation par photographies pour susciter des informations liées à la révélation de la perte d'audition. Les thèmes dégagés des entrevues incluent : l'importance perçue de la situation, la perception du sentiment de contrôle, l'affiliation à la communauté, le fardeau de communication et la présence de problèmes connexes à la perte d'audition. Les résultats de cette étude offrent un aperçu du monde caché des travailleurs ayant une perte d'audition. Cette étude sert à documenter certaines stratégies que les travailleurs avec une perte d'audition utilisent pour contrôler leur identité professionnelle et, plus spécifiquement, comment certains gèrent le dévoilement de leur perte d'audition dans leur lieu de travail. Les résultats fournissent des informations utiles pour le développement de programmes d'intervention appropriés pour des travailleurs ayant une perte d'audition.

Le phénomène d’influence entre pairs : observation des interactions sociales à l’intérieur de groupes d’entraînement aux habiletés sociales impliquant des élèves ayant des troubles du comportement et des pairs aidants sans trouble du comportement

Récemment, un nombre grandissant de jeunes ayant des troubles du comportement ont été intégrés dans les classes régulières. Afin de soutenir cette intégration, plusieurs programmes d’intervention ont émergé et été implantés dans les écoles québécoises. Parmi ces programmes, on retrouve le programme l’Allié, qui se distingue des autres, notamment, par l’utilisation de pairs aidants. Ce cadre d’intervention prometteur soulève cependant certains questionnements sur la possibilité d’influence négative entre les jeunes. L’objectif de l’étude est de décrire, dans une approche comportementale, le processus d'influence entre pairs. Une méthodologie d’observation systématique des interactions sociales est privilégiée. Les résultats indiquent qu’il n’y a pas eu d’influence négative dans les groupes l’Allié. Les comportements perturbateurs ont eu plus de chances de cesser lorsque les participants les ont ignorés, que lorsque les pairs ont réagi à ces comportements. L’ignorance intentionnelle d’un comportement semble donc constituer un processus d’influence important dans les groupes de jeunes.

L’exercice du raisonnement clinique d’infirmières du programme SIPPE lorsqu’elles priorisent leurs interventions auprès de familles qui vivent en contexte de vulnérabilité.

Cette recherche qualitative avait pour but d’explorer le raisonnement clinique d’infirmières de première ligne en CSSS/CLSC lorsqu’elles priorisent leurs interventions auprès de familles vivant en contexte de vulnérabilité dans le cadre du programme des Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE). Il s’agit d’une étude de cas qui comporte un échantillon intentionnel de sept épisodes de soins impliquant deux infirmières auprès de sept familles en période postnatale lorsqu’elles priorisent leurs interventions. La collecte de données a procédé par méthode think aloud, suivie d’entretiens semi-dirigés auprès des infirmières. Une analyse qualitative des données a été effectuée selon des méthodes interprétatives et par comptage de catégories. Ces dernières ont été formulées et mises en relation en s’inspirant de la modélisation du processus de raisonnement clinique de Tanner (2006) ainsi que des stratégies de raisonnement clinique proposés par Fonteyn (1998). Au terme de cette étude, le processus de raisonnement clinique ne semble pas être différent selon le type de priorité d’intervention auprès de familles en contexte de vulnérabilité, particulièrement lorsque nous distinguons la priorité selon un degré d’urgence (prioritaire ou secondaire). Aussi, nous constatons qu’il existe peu de diversité dans les processus de raisonnement clinique mobilisés à travers les sept épisodes de soins; et qu’un processus narratif de raisonnement est fréquent. Si une famille exprime un besoin urgent, l’infirmière y répond prioritairement. Par ailleurs, lorsque des conditions suggèrent un potentiel accru de vulnérabilité des familles, un mode de raisonnement clinique plus systématique, qui comporte une collecte et une mise en relation d’informations afin de formuler une proposition pour soutenir le passage à l’action, semble être mobilisé pour prioriser l’intervention. Il en est ainsi s’il s’agit d’un premier bébé, que la famille n’utilise pas d’autres ressources formelles de soutien. Autrement, s’il s’agit d’un deuxième bébé et que les familles utilisent d’autres ressources, les infirmières tendent plutôt à appliquer une routine d’intervention SIPPE. Aussi, cette recherche témoigne de l’engagement soutenu des infirmières auprès de familles vivant d’importants défis. Il importe toutefois de soutenir le développement d’un répertoire plus varié de processus de raisonnement clinique afin de renforcer leur capacité de prioriser leur intervention qui se déroule dans un contexte de multiples contraintes organisationnelles et interpersonnelles.

La relation d’activation père-enfant, les problèmes intériorisés et l’anxiété chez les enfants d’âge préscolaire.

La relation d’activation père-enfant est une nouvelle théorisation du lien d’attachement au père faisant référence au pôle exploration. Cette relation se développe dès la deuxième année de l’enfant et principalement à travers les jeux physiques. La relation d’activation met prioritairement l’accent sur l’ouverture au monde et permet alors de répondre avant tout au besoin de l’enfant d’être stimulé et de se surpasser, venant compléter ses besoins de sécurité premiers. L’objectif de la présente thèse est d’étudier les liens entre la relation d’activation au père et le développement socio-affectif des enfants à l’âge préscolaire, plus précisément en matière de problèmes intériorisés (PI) et d’anxiété. Deux articles empiriques composent cette thèse. Le premier a été réalisé avec un échantillon de convenance composé de 51 dyades père-enfant. Les analyses démontrent les liens anticipés entre la sous-activation et les PI : les enfants sous-activés ont significativement plus de PI que les enfants activés. Également, l’association initialement observée entre le score d’activation et les PI reste significative même après avoir contrôlé pour certaines variables comme le sexe et le tempérament de l’enfant ainsi que les comportements parentaux. Plus les enfants étaient activés positivement dans leur relation avec leur père, moins ils présentaient de PI. Enfin, l’exploration des liens entre la relation d’activation et les sous-échelles des PI a révélé un lien unique avec l’anxiété. Le deuxième article a été réalisé avec 49 familles issues d’une population clinique (c.-à-d. service de pédopsychiatrie). Il est le premier à mettre en lien l’activation au père, l’attachement à la mère et l’anxiété chez l’enfant d’âge préscolaire. Les analyses confirment les résultats déjà existants en matière d’attachement mère-enfant et d’anxiété; ce sont les enfants insécurisés, plus précisément les enfants insécurisés-ambivalents et insécurisés-désorganisés-contrôlants du sous-type caregiving qui présentent le plus d’anxiété. Les hypothèses concernant les liens entre l’anxiété et l’activation ne sont quant à elles pas confirmées. Enfin, un effet de modération de la relation d’activation père-enfant est mis en évidence sur l’association entre l’attachement à la mère et l’anxiété chez l’enfant; la relation d’activation peut être considérée comme un facteur de protection ou de risque. Les résultats de la présente thèse sont discutés à la lumière de la théorie de l’attachement et de deux modèles étiologiques de l’anxiété (c.-à-d. modèle de psychopathologie développementale et modèle évolutionniste). Cette thèse pourrait mener au développement de programmes de prévention et d’intervention qui prendraient en considération les deux figures parentales.

Santé reproductive et santé mentale des femmes qui ont subi la violence sexuelle en temps de conflit armé : cas de la République Démocratique du Congo

Problématique : Depuis bientôt deux décennies, la République Démocratique du Congo (RDC) est le territoire d’un conflit armé qui, selon l’International Rescue Commite, aurait occasionné plus de 3 millions de décès et autant de déplacés internes. Plusieurs rapports font également cas des nombreux actes de violence sexuelle (les viols, les mutilations, l’esclavage, l’exploitation sexuelle, etc.) commis envers les filles, les femmes et dans une moindre ampleur les hommes. S’il existe un consensus sur le côté barbare des actes de violence sexuelle liés aux conflits armés, rares sont les études qui ont évalué leurs conséquences sur la santé reproductive des survivantes surtout en termes d’issues telles que les fistules, les douleurs pelviennes chroniques (DPC), le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue de tels actes. Par ailleurs, même si la santé mentale des populations en zones de conflit représente un sujet d’intérêt, l’impact spécifique de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale des survivantes a été peu étudié. De plus, ces travaux s’intéressent aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale et sur la santé reproductive séparément et ce, sans évaluer les relations qui peuvent exister entre ces deux dimensions qui, pourtant, s’influencent mutuellement. Aussi, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit, ainsi que la contribution des normes socioculturelles aux difficultés que rencontrent les survivantes, a été peu étudié. Pourtant, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit peut permettre de mieux comprendre comment l’expérience d’un tel acte peut affecter la santé mentale. Enfin, aucune étude n’a évalué les effets de la violence sexuelle liée au conflit en la comparant à la violence sexuelle non liée au conflit (VSNLC). Pourtant, il est reconnu qu’à de nombreux égards, la violence sexuelle liée au conflit est bien différente de la VSNLC puisqu’elle est perpétrée avec l’intention de créer le maximum d’effets adverses pour la victime et sa communauté. Objectifs : Les objectifs poursuivis dans cette thèse visent à : 1) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé reproductive; 2) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale en termes de sévérité des symptômes de stress posttraumatique (PTSD), de sévérité des symptômes de détresse psychologique et de probabilité de souffrir de troubles mentaux communs (TMC); 3) évaluer la contribution des troubles physiques de santé reproductive, en particulier les fistules et les douleurs pelviennes chroniques (DPC), aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale; 4) évaluer la contribution de l’état de santé mentale aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur le désir de rapports sexuels et le désir d’enfant; et 5) étudier l’impact de la violence sexuelle liée au conflit sur le plan social ainsi que la contribution des normes socioculturelles à ses effets adverses et la façon dont ces effets pourraient à leur tour influencer la santé des femmes et leur relation avec l’enfant issu de l’acte de violence sexuelle subi. Méthodologie : Un devis mixte de nature convergente a permis de collecter des données quantitatives auprès de l’ensemble des participantes (étude transversale) et des données qualitatives sur un nombre plus restreint de femmes (étude phénoménologique). Une étude transversale populationnelle a été conduite entre juillet et août 2012 auprès de 320 femmes âgées de 15 à 45 ans habitant quatre (4) quartiers de la ville de Goma située dans la province du Nord-Kivu en RDC. Les femmes ont été recrutées à travers des annonces faites par les responsables des programmes d’alphabétisation et de résolution de conflits implantés dans les différents quartiers par le Collectif Alpha Ujuvi, une ONG locale. Les issues de santé reproductive évaluées sont : les fistules, les DPC, le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue d’un acte de violence sexuelle. Les variables de santé mentale d’intérêt sont : la sévérité des symptômes de détresse psychologique, la sévérité des symptômes de PTSD et la probabilité de souffrir de TMC. Pour les analyses, l’exposition a été définie en trois (3) catégories selon l’expérience passée de violence sexuelle : les femmes qui ont vécu des actes de violence sexuelle liée au conflit, celles qui ont vécu des actes de VSNLC et celles qui ont déclaré n’avoir jamais subi d’acte de violence sexuelle au cours de leur vie. Les variables de confusion potentielles mesurées sont : l’âge, le statut matrimonial, le nombre d’enfants, le niveau d’éducation le plus élevé atteint et l’occupation professionnelle. Les mesures d’associations ont été évaluées à l’aide de modèles de régressions logistiques et linéaires simples et multiples. Des tests d’interaction multiplicative et des analyses stratifiées ont été également conduits pour évaluer l’effet potentiellement modificateur de quelques variables (âge, statut matrimonial, nombre d’enfants) sur la relation entre la violence sexuelle et les variables de santé reproductive ou de santé mentale. Ces tests ont également été utilisés pour évaluer la contribution d’une variable de santé reproductive ou de santé mentale aux effets de la violence sexuelle sur l’autre dimension de la santé d’intérêt dans cette étude. Une étude phénoménologique a été conduite dans le même intervalle de temps auprès de 12 femmes ayant participé à la partie quantitative de l’étude qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit et ont eu un enfant issu d’une agression sexuelle. Les sujets explorés incluent : la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit vécu et de la vie quotidienne par les victimes; la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit par la famille et l’entourage et leurs réactions après l’agression; la perception de la grossesse issue de l’acte de violence sexuelle par la victime; la perception de l’enfant issu de la violence sexuelle liée au conflit par la victime ainsi que son entourage; les conséquences sociales de l’expérience de violence sexuelle liée au conflit et les besoins des victimes pour leur réhabilitation. Une analyse thématique avec un codage ouvert a permis de ressortir les thèmes clés des récits des participantes. Par la suite, l’approche de théorisation ancrée a été utilisée pour induire un cadre décrivant l’impact social de l’expérience de la violence sexuelle liée au conflit et les facteurs y contribuant. Résultats : Le premier article de cette thèse montre que, comparées aux femmes qui n’ont jamais vécu un acte de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=11.1, IC 95% [3.1-39.3]), des DPC (OR=5.1, IC 95% [2.4-10.9]), de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=3.5, IC 95% [1.7-6.9]) et une absence de désir d’enfant (OR=3.5, IC 95% [1.6-7.8]). Comparées aux mêmes femmes, celles qui ont vécu la VSNLC ont plus de probabilité de souffrir de DPC (OR=2.3, IC 95% [0.95-5.8]) et de rapporter une absence de désir d’enfant (OR=2.7, IC 95% [1.1-6.5]). Comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont également une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=9.5, IC 95% [1.6-56.4]), des DPC (OR=2.2, IC 95% [0.8-5.7]) et de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=2.5, IC 95% [1.1-6.1]). En ce qui concerne les grossesses issues des viols, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit sont plus nombreuses à souhaiter avorter (55% vs 25% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Elles sont également plus nombreuses à déclarer qu’elles auraient avorté si les soins appropriés étaient accessibles (39% vs 21% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Le second article montre qu’en comparaison aux femmes qui n’ont jamais subi de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 8.6 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (30% vs 76%, p<0.0001). De plus, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 10.1 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (48% vs 76%, p<0.001). Les valeurs minimales et maximales de score de sévérité de symptômes de détresse psychologique sont de 0/12 pour les femmes qui n’ont jamais vécu de violence sexuelle, 4/19 pour celles qui ont vécu la VSNLC et de 5/18 pour celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au confit. En ce qui concerne la sévérité des symptômes de PTSD, les scores minimal et maximal sont respectivement de 0.36/3.22, 0.41/3.41 et 0.95/3.45. Le fait d’avoir développé une fistule ou de souffrir de DPC après l’agression sexuelle augmente la force des associations entre la violence sexuelle et la santé mentale. Les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui ont souffert de fistules présentent des symptômes de détresse psychologique et de PTSD plus sévères comparées aux femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit mais n’ont pas de fistules. Les résultats sont similaires pour les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui souffrent de DPC. Des résultats complémentaires suggèrent que le statut matrimonial modifie l’effet de la violence sexuelle sur la sévérité des symptômes de détresse psychologique, les femmes divorcées/séparées et les veuves étant celles qui ont les moyennes de score les plus élevées (respectivement 11.3 et 12.1 vs 9.26 et 9.49 pour les célibataires et les mariées). Par ailleurs, la sévérité des symptômes de détresse psychologique modifie l’association entre la violence sexuelle liée au conflit et le désir d’enfant. Le troisième article montre que, sur le plan social, l’expérience de violence sexuelle liée au conflit entraine également de lourdes conséquences. Toutes celles qui ont vécu ce type d’acte décrivent leur vie de survivante et de mère d’un enfant issu d’une agression sexuelle comme difficile, oppressive, faite de peines et de soucis et sans valeur. Plusieurs facteurs influencent la description que les victimes de violence sexuelle liée au conflit font de leur vie quotidienne, et ils sont tous reliés aux normes socioculturelles qui font de la femme une citoyenne de seconde zone, ne font aucune différence entre un viol et un adultère, condamnent les victimes de violence sexuelle plutôt que leurs agresseurs, rejettent et stigmatisent les victimes de tels actes ainsi que l’enfant qui en est issu. En réponse au rejet et au manque de considération, les femmes victimes de violence sexuelle liée au conflit ont tendance à s’isoler pour éviter les insultes et à garder le silence sur leur agression. En plus, les réactions de leur entourage/communauté ont tendance à leur faire revivre l’agression sexuelle subie, autant d’éléments qui nuisent davantage à leur réhabilitation. D’autres résultats démontrent que les enfants issus d’actes de violence sexuelle liée au conflit sont également rejetés par leur communauté, leur famille adoptive ainsi que le conjoint de leur mère, ce qui affecte davantage les survivantes. Avec leurs mères, les relations développées varient entre le rejet, la résignation et l’affection. Néanmoins, ces relations sont plus souvent tendues probablement à cause de la stigmatisation de la communauté. Conclusion: La violence sexuelle liée au conflit a des effets adverses sur la santé reproductive, la santé mentale mais également sur le plan social. Ces trois dimensions sont loin d’être isolées puisque cette étude a permis de démontrer qu’elles s’influencent mutuellement. Ceci suggère que la prise en charge des victimes de violence sexuelle liée au conflit ne doit pas se concentrer sur un aspect ou un autre de la santé mais prendre en compte l’ensemble des dimensions de la femme pour offrir une aide holistique, plus adaptée et qui sera plus efficace à long terme.