Proposta de escore de risco pré-operatório para pacientes candidatos à cirurgia cardíaca valvar

FUNDAMENTO: Estabelecer escore de risco para cirurgias cardíacas permite avaliar risco pré-operatório, informar o paciente e definir cuidados durante a intervenção. OBJETIVO: Pesquisar fatores de risco pré-operatórios para óbito em cirurgia cardíaca valvar e construir um modelo de risco simples (escore) para mortalidade hospitalar para os pacientes candidatos à cirurgia no Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS). MÉTODOS: A amostra do estudo inclui 1.086 pacientes adultos que realizaram cirurgia cardíaca valvar entre Janeiro de 1996 a Dezembro de 2007 no HSL-PUCRS. Regressão logística foi usada para identificar fatores de risco e mortalidade hospitalar. O modelo foi desenvolvido em 699 pacientes e seu desempenho foi testado nos dados restantes (n = 387). O modelo final foi criado com a análise da amostra total (n = 1.086). RESULTADOS: A mortalidade global foi 11,8%: 8,8% casos eletivos e 63,8% cirurgia de emergência. Na análise multivariada, 9 variáveis permaneceram preditores independentes para o desfecho: idade avançada, prioridade cirúrgica, sexo feminino, fração de ejeção < 45%, cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) concomitante, hipertensão pulmonar, classe funcional III ou IV da NYHA, creatinina (1,5 a 2,49 mg/dl e > 2,5 mg/dl ou diálise). A área sob a curva ROC foi 0,83 (IC: 95%, 0,78 - 0,86). O modelo de risco mostrou boa habilidade para mortalidade observada/prevista: teste Hosmer-Lemeshow foi x² = 5,61; p = 0,691 e r = 0,98 (coeficiente de Pearson). CONCLUSÃO: As variáveis preditoras de mortalidade hospitalar permitiram construir um escore de risco simplificado para a prática diária, que classifica o paciente de baixo, médio, elevado, muito elevado e extremamente elevado risco pré-operatório.

Anemia, disfunção renal e desnutrição associadas à insuficiência cardíaca em pacientes valvopatas

FUNDAMENTO: A doença valvar pode cursar com insuficiência cardíaca (IC), anemia e disfunção renal (DR), aumentando o risco nutricional e piorando o prognóstico dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e DR em pacientes portadores de valvopatias com ou sem IC, bem como estabelecer correlação com o estado nutricional. MÉTODOS: Foram avaliados 104 pacientes internados na enfermaria de valvopatias do PROCAPE/UPE, no período de ago-out/2008. Os dados foram obtidos das fichas de acompanhamento nutricional e dos prontuários. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, estado nutricional segundo o índice de massa corpórea (IMC), presença de IC, anemia, DR. Considerou-se como anemia valores de hemoglobina < 13 g/dl nos homens e < 12 g/dl nas mulheres. A DR foi estabelecida de acordo com a taxa de filtração glomerular (TGF), sendo calculada pela fórmula proposta por Cockcroft e Gault. RESULTADOS: A prevalência de anemia e DR em pacientes com IC foi de 71,1% e de 68,8%, e nos pacientes sem IC foi de 48,1% e de 60,0%, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa para anemia (p = 0,022). Dos pacientes, 48,1% estavam eutróficos, 26,9% com excesso de peso e 25,0% com algum grau de desnutrição. Os pacientes com IC apresentaram uma frequência maior de baixo peso (p = 0,020). O estado nutricional não apresentou associação com anemia (p = 0,117), mas apresentou associação com DR, sendo a função renal diminuída mais frequente nos pacientes com baixo peso (p = 0,000). CONCLUSÃO: Houve significância estatística quando comparamos as prevalências de desnutrição, anemia e DR entre pacientes com e sem IC.

Doença periodontal em portadoras de valvopatia durante a gravidez: estudo clínico e microbiológico

FUNDAMENTO: A doença periodontal representa risco à gestante portadora de valvopatia reumática, seja para contrair endocardite infecciosa, seja por propiciar complicações obstétricas. OBJETIVO: Estudar a frequência da doença periodontal em portadoras de valvopatia reumática durante a gravidez. MÉTODOS: Foram estudadas 140 gestantes, comparáveis quanto a idade e o nível socioeconômico, divididas em: 70 portadoras de doença valvar reumática e 70 mulheres saudáveis. Todas se submeteram a: 1) avaliação clínica odontológica que incluiu a análise dos seguintes parâmetros: 1.1) profundidade à sondagem, 1.2) distância da linha esmalte-cemento à margem gengival, 1.3) nível clínico de inserção, 1.4) índice de sangramento, 1.5) índice de placa bacteriana, e, 1.6) comprometimento de furca; e, 2) exame microbiológico nas amostras de saliva e do cone que considerou o controle positivo para as cepas das bactérias Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithia e Aggregobacter actinomycetemcomitans. RESULTADOS: A lesão valvar mitral foi prevalente (65 casos = 92,8%) dentre as gestantes cardiopatas. A comparação entre os grupos mostrou não haver diferenças entre idade e a paridade, e embora tenham sido verificadas diferenças entre as medidas da distância da linha esmalte-cemento à margem gengival (p = 0,01) e o índice de placa (p=0,04), a frequência da doença periodontal identificada em 20 (14,3%) gestantes, não foi diferente entre os grupos (p = 0,147). O exame microbiológico mostrou uma proporção maior da bactéria P. gingivalis na saliva de gestantes saudáveis (p = 0,004). CONCLUSÃO: O estudo clínico e microbiológico periodontal durante a gravidez demonstrou igual frequência da doença periodontal em portadoras de valvopatia reumática quando comparada às mulheres saudáveis.

Efeito da penicilina G a cada três semanas sobre o surgimento de Streptococcus viridans resistentes à penicilina na microflora oral

FUNDAMENTO: Penicilina G benzatina a cada 3 semanas é o protocolo padrão para a profilaxia secundária para febre reumática recorrente. OBJETIVO: Avaliar o efeito da penicilina G benzatina em Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis em pacientes com doença valvular cardíaca, devido à febre reumática com recebimento de profilaxia secundária. MÉTODOS: Estreptococos orais foram avaliados antes (momento basal) e após 7 dias (7º dia) iniciando-se com penicilina G benzatina em 100 pacientes que receberam profilaxia secundária da febre reumática. Amostras de saliva foram avaliadas para verificar a contagem de colônias e presença de S. sanguinis e S. oralis. Amostras de saliva estimulada pela mastigação foram serialmente diluídas e semeadas em placas sobre agar-sangue de ovelhas seletivo e não seletivo a 5% contendo penicilina G. A identificação da espécie foi realizada com testes bioquímicos convencionais. Concentrações inibitórias mínimas foram determinadas com o Etest. RESULTADOS: Não foram encontradas diferenças estatísticas da presença de S. sanguinis comparando-se o momento basal e o 7º dia (p = 0,62). No entanto, o número existente de culturas positivas de S. oralis no 7º dia após a Penicilina G benzatina apresentou um aumento significativo em relação ao valor basal (p = 0,04). Não houve diferença estatística existente entre o momento basal e o 7º dia sobre o número de S. sanguinis ou S. oralis UFC/mL e concentrações inibitórias medianas. CONCLUSÃO: O presente estudo mostrou que a Penicilina G benzatina a cada 3 semanas não alterou a colonização por S. sanguinis, mas aumentou a colonização de S. oralis no 7º dia de administração. Portanto, a susceptibilidade do Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis à penicilina G não foi modificada durante a rotina de profilaxia secundária da febre reumática utilizando a penicilina G. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Escores de risco nas intervenções em valvopatia

Os escores de risco utilizados assistencialmente em clínica de valvopatia já apresentam validações em todo mundo, entretanto, os dados não são homogêneos. As características epidemiológicas de cada população requerem uma validação local dessas ferramentas de risco. A troca valvar percutânea, que já é uma realidade em doença valvar (principalmente na estenose aórtica), está indicada em pacientes com risco cirúrgico elevado ou considerado proibitivo. Os estudos com essa nova estratégia de tratamento utilizam os escores de risco como um dos critérios de inclusão e são escassos trabalhos que utilizam tais ferramentas como preditoras de risco. Os escores de risco depois de validados em suas respectivas populações vieram para somar com a prática clínica (individualização da conduta) na definição da conduta em clínica de valvopatia.

A inclusão do escore de risco na tomada de decisão em cardiopatia valvar

Fatos clínicos e dados numéricos sustentam interpretações sobre qualidade de vida e sobrevida no portador de cardiopatia valvar. Tais dados são úteis na tomada de decisão sobre interrupção da história natural e substituição por uma história pós-correção hemodinâmica. Competência e expertise interdisciplinar são exigidas para maximizar o resultado necessário e possível. Contudo, o ideal das recomendações para a obtenção do mais alto grau de satisfação terapêutica pelo portador de cardiopatia valvar sofre a influência de um conjunto de variáveis, parte ligadas a especificações do paciente, parte decorrentes de limitações dos métodos. O racional do escore de risco validado para marcadores múltiplos é o acréscimo de acurácia quantitativa à avaliação clínica prognóstica baseada na heterogeneidade da experiência individual e na intuição. Nesse contexto, o uso dos escores de riscos com função de predizer mortalidade pós-operatória são ferramentas úteis, de fácil aplicabilidade e que nos oferece dados objetivos sobre a situação do paciente. Das ferramentas disponíveis (EuroSCORE, STS score e Ambler Score) e utilizadas de forma assistencial, nenhuma apresenta validação em nossa população.

Calcinose enzoótica em ruminantes no Brasil Central

A calcinose enzoótica é uma enfermidade caracterizada por mineralização de artérias e tecidos moles, osteopetrose, hipercalcemia e hiperfosfatemia. Neste trabalho descreve-se uma calcinose enzoótica em ruminantes no Mato Grosso, Goiás, Minas Gerais, Tocantins e no Distrito Federal, em campos onde não foi encontrada nenhuma das plantas calcinogênicas conhecidas. Os primeiros casos foram diagnosticados em 2004, e até 2010 foram necropsiados 86 casos da doença provenientes de 42 propriedades. Trinta e três propriedades foram visitadas, e em 32 os pastos eram caracterizados por moderada a acentuada degradação e invasão por plantas daninhas. A doença foi diagnosticada em ovinos em 19 fazendas, em bovinos em 17, em caprinos em 5 e em uma fazenda foram afetados tanto caprinos quanto ovinos. Animais adultos foram mais acometidos, mas a doença foi observada, também, em animais lactentes. A enfermidade foi observada durante todo o ano, mas a maioria dos surtos ocorreu nos meses de maior índice pluviométrico. Em duas fazendas foram determinados, mensalmente, os níveis séricos de Ca e P observando-se uma elevação significativa dos mesmos durante o período de chuvas. Os principais sinais clínicos observados foram de emagrecimento progressivo, caquexia e flexão de membros anteriores, com andar rígido. As principais lesões macroscópicas e histológicas foram de mineralização das artérias, valvas cardíacas, pulmões e rins. Sugere-se que a doença é provocada por uma planta calcinogênica ainda desconhecida. Mesmo sem conhecer a causa da calcinose recomenda-se evitar o pastejo de ruminantes em áreas degradadas e reformar pastagens degradadas.

Detecção ultrassonográfica do ovário fetal em loba-guará (Chrysocyon brachyurus): relato de caso

Identificaram-se, por ultrassonografia, os ovários fetais e o sexo dos fetos em uma loba-guará. Ao exame ultrassonográfico, foi possível identificar estruturas fetais e realizar medidas (relação entre diâmetro cranial e abdominal dos fetos) que indicavam idade fetal de 59 dias. Observaram-se: estruturas torácicas e abdominais formadas, diafragma, membros, estruturas do crânio definidas, coluna vertebral, medula, costelas, batimentos cardíacos normais, movimentação fetal, câmaras e valvas cardíacas, grandes vasos, rins, peristaltismo intestinal e ovários fetais. O exame ultrassonográfico foi eficaz nessa espécie, pois foi possível observar estruturas fetais para a avaliação da viabilidade fetal e, também, identificou-se a imagem ovariana em um dos fetos, mostrando-se importante para estudos de sexagem fetal.

Experiência inicial com a técnica de Pomerantzeff para redução do tamanho do átrio esquerdo gigante

INTRODUÇÃO: A mais comum indicação de correção cirúrgica de átrio esquerdo gigante está associada à insuficiência da valva mitral, com ou sem fibrilação atrial. Diversas técnicas para este fim já estão descritas com resultados variáveis. OBJETIVO: Apresentar a experiência inicial com a técnica da ressecção triangular tangencial (Pomerantzeff). MÉTODOS: De 2002 a 2010, quatro pacientes foram submetidos a operação da valva mitral com redução do volume do átrio esquerdo pela técnica da ressecção triangular tangencial em nosso serviço. Três pacientes eram do sexo feminino. A idade variou de 21 a 51 anos. Os quatro pacientes encontravam-se com fibrilação atrial. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório variava de 38% a 62%. O diâmetro do átrio esquerdo variou de 78 a 140 mm. Após o tratamento da disfunção mitral, o átrio esquerdo foi reduzido por meio de ressecção triangular tangencial da sua parede posterior, entre as veias pulmonares, para evitar distorções anatômicas do anel mitral ou veias pulmonares, reduzindo a tensão na linha de sutura. RESULTADOS: Tempo médio de internação hospitalar foi de 21,5 ± 6,5 dias. O tempo de circulação extracorpórea médio foi de 130 ± 30 minutos. Não houve sangramento cirúrgico ou mortalidade no período pós-operatório. Todos os pacientes tiveram o ritmo sinusal restabelecido na saída de circulação extracorpórea, mantendo esse ritmo no pós-operatório. O diâmetro médio do átrio esquerdo foi reduzido em 50,5 ± 19,5%. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo melhorou em todas as pacientes. CONCLUSÃO: Os resultados iniciais com essa técnica têm demonstrado redução efetiva do átrio esquerdo.

Amplificação dos genes que codificam a endotelina-1 e seus receptores em valvas mitrais reumáticas

FUNDAMENTO: As cardiopatias são doenças de alta prevalência, sendo a cardite reumática uma doença de grande relevância em países em desenvolvimento. As alterações em câmaras cardíacas esquerdas se associam à disfunção endotelial, com aumento dos níveis de endotelina-1 (ET-1) e consequências sobre a circulação pulmonar, muitas vezes determinando a hipertensão pulmonar (HP). No entanto, a presença de ET-1 e seus receptores na própria valva mitral, promovendo alterações vasculares pulmonares e aumentando a deformação valvar reumática, ainda é um assunto não abordado na literatura. OBJETIVO: Determinar, mediante técnicas moleculares, a expressão dos genes da endotelina e dos seus receptores em valvas mitrais reumáticas. MÉTODOS: 27 pacientes submetidos à troca valvar mitral tiveram seu tecido valvar analisado, a fim de determinar a presença de genes de ET-1 e seus receptores A e B. Foram feitas análises histológica e molecular das valvas (divididas em fragmentos M1, M2 e M3) e colhidos dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes. Foram divididos em três grupos: valvopatia mitral, mitroaórtica e pacientes reoperados. RESULTADOS: O estudo mostrou a manifestação do gene da ET-1 em 40,7% dos espécimes e de seu receptor A em todas as amostras, com manifestação minoritária do gene do receptor B (22,2%). CONCLUSÃO: Todos os pacientes expressaram a presença do gene do receptor A. Não houve diferença estatística quanto à gravidade da doença, expressa em classe funcional, e aos subgrupos estudados (valvopatas mitrais, mitroaórticos e pacientes reoperados), ou quanto à expressão dos genes da ET-1 e seus receptores entre os subgrupos estudados (valvopatas mitrais, mitroaórticos e pacientes reoperados).

Avaliação dos fluxos das valvas aórtica e pulmonar com ecocardiografia Doppler pulsátil em cães clinicamente sadios

Avaliaram-se com Doppler pulsátil os fluxos das valvas aórtica (AO) e pulmonar (Pul) por meio de análise qualitativa (presença de regurgitações valvares e características do espectro avaliado) e quantitativa, com obtenção de parâmetros ecocardiográficos como velocidades máxima (V. Max.) e média (V. Me.), integral de velocidade (VTI), tempo de aceleração (TA) e ejeção (TE), de 30 cães considerados clinicamente sadios por meio de exames físico, laboratoriais, eletrocardiográfico, ecocardiográfico (modos uni e bidimensional), radiográfico de tórax e mensuração da pressão arterial sistêmica. Obtiveram-se os seguintes resultados para os referidos parâmetros: V.max. AO= 1,22± 19,38m/s; V. Me. AO= 0,72± 0,08m/s; VTI AO= 0,14± 0,02m; TA AO= 38,80± 11,29ms; TE AO= 197,90± 24,77ms; V. Max. Pul= 0,95± 0,18m/s; V. Me. Pul= 0,63± 0,10m/s; VTI Pul= 0,13± 0,02m; TA Pul= 70,97± 18,87ms; TE Pul= 203,70± 28,98ms. Em apenas três animais observou-se regurgitação pulmonar. Alguns parâmetros apresentaram correlação negativa com a variável freqüência cardíaca (VTI AO, TE AO, VTI Pul, TA Pul, TE Pul); outros correlação positiva com a variável peso (VTI AO, TA AO, TE AO, VTI Pul, TE Pul,) e não se observou influência da variável sexo na maioria dos parâmetros avaliados. Na comparação entre os dois fluxos, observaram-se V. Max. AO e V. Me. AO maiores que V. Max. Pul. e V. Me. Pul., respectivamente, VTI AO maior que VTI Pul, e TA AO menor que TA Pul.

Desigualdades entre pacientes hospitalizados por doenças cardíacas e vasculares-cerebrais em localidade do Estado de São Paulo (Brasil), 1986

Valendo-se de um sistema de informações sobre hospitalizações no Município de Ribeirão Preto, SP (Brasil) foram estudadas as características clínico-epidemiológicas referidas dos pacientes internados, em 1986, por doenças cardíacas e vasculares-cerebrais (DCVC). De 43.499 hospitalizações ocorridas naquele ano, 4.673 foram ocasionadas por doenças cardíacas e vasculares-cerebrais. Utilizando a fonte de financiamento da internação como indicador do estrato social ao qual pertence o paciente, foram compostos 4 grupos de estudo: particulares, "outros", previdenciários e "não pagantes"; estes grupos apresentaram diferenças significativas quanto a coeficiente de internações por DCVC, média e mediana de idade na hospitalização, perfil ocupacional, duração da internação, freqüência dos sub-grupos diagnósticos, coeficientes de mortalidade e a idade média e mediana nos casos de óbitos. Estas diferenças foram atribuídas às disparidades sociais no nível de vida e condições de trabalho dos grupos estudados o que determina diferenças no adoecer, ser assistido e no morrer.