Cours d'accouchement à l'usage des étudiants en médecine et des sages-femmes /

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Manuel d'accouchements a l'usage des sages-femmes /

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Manuel d'accouchements a l'usage des élèves sages-femmes /

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La sage-femme : organe officiel du Syndicat général de sages-femmes de France.

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Effets d’un programme prénatal de groupe adressé aux couples parentaux pour prévenir la dépression postnatale des femmes de classes moyenne et défavorisée habitant en Catalogne Nord et en France Sud

La dépression postnatale (DP) est un problème de santé publique très fréquent dans différentes cultures (Affonso et al, 2000). En effet, entre 10% à 15% des mères souffrent d’une symptomatogie dépressive ainsi que l’indiquent Gorman et al. (2004). La prévention de la DP est l’objectif de différents programmes prénatals et postnatals (Dennis, 2005; Lumley et al, 2004). Certains auteurs notent qu’il est difficile d’avoir accès aux femmes à risque après la naissance (Evins et al, 2000; Georgiopoulos et al, 2001). Mais, les femmes fréquentent les centres de santé pendant la grossesse et il est possible d’identifier les cas à risque à partir des symptômes prénataux dépressifs ou somatiques (Riguetti-Veltema et al, 2006); d’autant plus qu’un grand nombre de facteurs de risque de la DP sont présents pendant la grossesse (O’Hara et Gorman, 2004). C’est pourquoi cette étude fut initiée pendant le premier trimestre de la grossesse à partir d’une détection précoce du risque de DP chez n= 529 femmes de classes moyenne et défavorisée, et, cela, au moyen d’un questionnaire validé utilisé à l’aide d’une entrevue. L’étude s’est effectuée dans trois villes : Barcelone, Figueres, et Béziers au cours des années 2003 à 2005. Objectif général : La présente étude vise à évaluer les effets d’un programme prénatal de groupes de rencontre appliqué dans la présente étude chez des couples de classe socioéconomique non favorisée dont les femmes sont considérées comme à risque de dépression postnatale. L’objectif spécifique est de comparer deux groupes de femmes (un groupe expérimental et un groupe témoin) par rapport aux effets du programme prénatal sur les symptômes de dépression postnatale mesurés à partir de la 4ème semaine après l’accouchement avec l’échelle EPDS. Hypothèse: Les femmes participant au programme prénatal de groupe adressé aux couples parentaux, composé de 10 séances hebdomadaires et inspiré d’une orientation psychosomatique présenteront, au moins, un taux de 6% inférieur de cas à risque de dépression postnatale que les femmes qui ne participent pas, et cela, une fois évaluées avec l’échelle EPDS (≥12) 4 semaines après leur accouchement. Matériel et méthode: La présente étude évaluative est basée sur un essai clinique randomisé et longitudinal; il s’étend de la première ou deuxième visite d’échographie pendant la grossesse à un moment situé entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale. Les participants à l’étude sont des femmes de classes moyenne et défavorisée identifiées à risque de DP et leur conjoint. Toutes les femmes répondant aux critères d’inclusion à la période du recrutement ont effectué une entrevue de sélection le jour de leur échographie prénatale à l’hôpital (n=529). Seules les femmes indiquant un risque de DP furent sélectionnées (n= 184). Par la suite, elles furent distribuées de manière aléatoire dans deux groupes: expérimental (n=92) et témoin (n=92), au moyen d’un programme informatique appliqué par un statisticien considérant le risque de DP selon le questionnaire validé par Riguetti-Veltema et al. (2006) appliqué à l’aide d’une entrevue. Le programme expérimental consistait en dix séances hebdomadaires de groupe, de deux heures et vingt minutes de durée ; un appel téléphonique entre séances a permis d’assurer la continuité de la participation des sujets. Le groupe témoin a eu accès aux soins habituels. Le programme expérimental commençait à la fin du deuxième trimestre de grossesse et fut appliqué par un médecin et des sages-femmes spécialement préparées au préalable; elles ont dirigé les séances prénatales avec une approche psychosomatique. Les variables associées à la DP (non psychotique) comme la symptomatologie dépressive, le soutien social, le stress et la relation de couple ont été évaluées avant et après la naissance (pré-test/post-test) chez toutes les femmes participantes des deux groupes (GE et GC) utilisant : l’échelle EPDS (Cox et al,1987), le Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), l’évaluation du stress de Holmes et Rahe (1967) et, l’échelle d’ajustement dyadique de Spanier (1976). La collecte des données prénatales a eu lieu à l’hôpital, les femmes recevaient les questionnaires à la fin de l’entrevue, les complétaient à la maison et les retournaient au rendez-vous suivant. Les données postnatales ont été envoyées par les femmes utilisant la poste locale. Résultats: Une fois évalués les symptômes dépressifs postnatals avec l’échelle EPDS entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale et considérant le risque de DP au point de césure ≥ 12 de l’échelle, le pourcentage de femmes à risque de DP est de 39,34%; globalement, les femmes étudiées présentent un taux élevé de symptomatologie dépressive. Les groupes étant comparables sur toutes les variables prénatales, notons une différence dans l’évaluation postnatale de l’EPDS (≥12) de 11,2% entre le groupe C et le groupe E (45,5% et 34,3%). Et la différence finale entre les moyennes de l’EPDS postnatal est de 1,76 ( =11,10 ±6,05 dans le groupe C et =9,34 ±5,17 dans le groupe E) ; cette différence s’aproche de la limite de la signification (p=0,08). Ceci est dû à un certain nombre de facteurs dont le faible nombre de questionnaires bien complétés à la fin de l’étude. Les femmes du groupe expérimental présentent une diminution significative des symptômes dépressifs (t=2,50 / P= 0,01) comparativement au pré-test et indiquant une amélioration au contraire du groupe témoin sans changement. Les analyses de régression et de covariance montrent que le soutien social postnatal, les symptômes dépressifs prénatals et le stress postnatal ont une relation significative avec les symptômes dépressifs postnatals (P<0,0001 ; P=0.003; P=0.004). La relation du couple n’a pas eu d’impact sur le risque de DP dans la présente étude. Par contre, on constate d’autres résultats secondaires significatifs: moins de naissances prématurées, plus d’accouchements physiologiques et un plus faible taux de somatisations non spécifiques chez les mères du groupe expérimental. Recommandations: Les résultats obtenus nous suggèrent la considération des aspects suivants: 1) il faudrait appliquer les mesures pour détecter le risque de DP à la période prénatale au moment des visites d’échographie dont presque toutes les femmes sont atteignables; il est possible d’utiliser à ce moment un questionnaire de détection validé car, son efficacité semble démontrée; 2) il faudrait intervenir auprès des femmes identifiées à risque à la période prénatale à condition de prolonger le programme préventif après la naissance, tel qu’indiqué par d’autres études et par la demande fréquente des femmes évaluées. L’intervention prénatale de groupe n’est pas suffisante pour éviter le risque de DP chez la totalité des femmes. C’est pourquoi une troisième recommandation consisterait à : 3) ajouter des interventions individuelles pour les cas les plus graves et 4) il paraît nécessaire d’augmenter le soutien social chez des femmes défavorisées vulnérables car cette variable s’est révélée très liée au risque de dépression postnatale.

Pratique en cas de lactogénèse insuffisante

L'installation de la lactation et l'allaitement durable suivent des processus délicats. Pour différentes raisons, souvent complexes, la production de lait maternel peut diminuer. Des moyens galactagogues peuvent alors être proposés. Les auteures ont tenté de mieux cerner la palette de moyens galactagogues utilisés par les sages-femmes de Suisse dans leur pratique quotidienne. L'enquête a fait l'objet d'un poster au Congrès d'Appenzell en mai 2009 qui a été classé au 2e rang.

Prévalence de la prise en charge ostéopathique chez les nourrissons de1,3et6mois

Objectif : l'objectif de cette étude est de déterminer le nombre d'enfant de 0 à 6 mois de la population vaudoise ayant eu recours à l'ostéopathie, de caractériser les motivations des parents à consulter un ostéopathe pour leur enfant, d'évaluer le niveau de satisfaction d'une telle prise en charge et d'établir un profil de parents type s'il en existe un. Méthode : La méthodologie utilisée dans cette recherche prospective s'est faite au moyen d'un questionnaire accessible aux parents des sujets d'étude en format papier ou en format numérique disponible en ligne sur internet. La distribution des questionnaires s'est faite par l'intermédiaire de pédiatres installés, de sages-femmes à domicile, de mamans de jour et s'est déroulée sur une période de 3 mois à la fin de l'année 2011. Résultats : 73.3% des sujets sondés disent avoir consulté au moins une fois un ostéopathe pour leur enfant. Dans une grande majorité des cas les causes du recours à l'ostéopathie sont, d'un point de vue strictement médical, des événements fréquents et relativement banaux dans les premiers mois de vie des enfants. Beaucoup de parents consultent un ostéopathe pour effectuer un contrôle « général » de leur enfant, souvent avant même le premier rendez-vous chez leur pédiatre. Ils sont en majorité satisfaits de la manipulation et envisagent de se rendre à nouveau chez ce praticien en cas de besoin ou pour un simple contrôle du développement de leur enfant. Il ressort de cette analyse trois profils de parents : les parents n'ayant pas recours à l'ostéopathe pour leur enfant, les parents ayant recours à cette thérapie occasionnellement et les parents y ayant recours fréquemment. Ces trois profils de parents se définissent uniquement sur l'usage ou non de l'ostéopathie pour l'enfant et de sa fréquence mais ils ne sont pas influencés par les ressources financières des parents et leur propre recours à l'ostéopathie. Conclusion : Cette étude a permis de constater que le nombre de parents ayant recours à l'ostéopathie pour leur nouveau-né est important, en effet 73,3% des sujets ont été manipulé par un ostéopathe au cours de leurs six premiers mois de vie. Le contrôle précoce du nourrisson chez un ostéopathe semble rassurer les parents sur la santé de leur enfant. L'ostéopathe s'impose ainsi comme un référent supplémentaire aux soins du nourrisson, au même titre que le pédiatre.

Le frisson et le baume : souffrantes et soignantes au siècle des Lumières (France, Suisse)

Au siècle des Lumières, les femmes sont exclues des principales professions médicales - à l'exception des sages-femmes - et leurs pratiques sont l'objet de nombreuses critiques de la part des médecins et chirurgiens qui promeuvent leurs propres connaissances sur le corps, soucieux d'acquérir un nouveau statut social, économique et politique. La médicalisation de la société ne se fait pas pour autant contre les femmes, car les plus aisées d'entre elles sont sollicitées comme médiatrices de la nouveauté. Dans ce contexte, cette thèse interroge la réception des ambitions médicales et la place prise par les femmes dans le processus de médicalisation. Les sources sollicitées ne sont pas celles qui sont produites par les soignants, afin de prendre de la distance avec leur discours normatif et professionnel, mais celles qui ressortent de l'intime : journaux et mémoires, correspondances et livres de raison, recueils de recettes féminins. Il s'agit ainsi de composer une histoire des souffrantes et des soignantes à partir de discours « de » femmes et non « sur » les femmes, à l'intersection de l'histoire socio¬culturelle de la médecine, de l'histoire des femmes et de celle du genre. Ceci limite l'analyse aux lettrées, membres de la noblesse ou de la haute bourgeoisie, française et helvétique en l'occurrence. Les savoirs féminins sont au coeur de l'analyse à travers la définition des lieux d'apprentissage du corps et des représentations corporelles que leurs écrits mettent en scène. Les pratiques de soin féminines sont également étudiées, en dissociant le soin de soi -incluant aussi bien l'automédication, le recours aux thérapeutes que l'influence de la parenté dans la gestion de la santé et de la maternité - du soin d'autrui qui se rapporte aux corps sur lesquels les femmes exercent leur pouvoir de soin et à leurs manières de soigner.

Robert Jütte (Ed.), Medical Pluralism. Past - Present - Future (Stuttgart, F. Steiner Verlag, 2013)

Initiée en anthropologie à la fin des années 1970, la notion de pluralisme médical se voit réappropriée par diverses disciplines des sciences humaines, à l'instar des treize contributions de cet ouvrage collectif édité par Robert Jütte. Historiens, sociologues et anthropologues y interviennent à la suite d'un colloque organisé en 2001 en Italie par l'Institut d'histoire de la médecine de la Fondation Robert Bosch et le Centre Italo-Tedesco pour l'Excellence européenne, en collaboration avec le Forum de dialogue Pluralismus in der Medizin. Encore très questionnée et souvent nuancée selon les contextes, la définition du pluralisme médical se situe quelque part entre le fait que différentes formes de soins existent simultanément et s'influencent les unes les autres, et le constat d'une popularité grandissante des médecines alternatives et complémentaires défiant l'hégémonie de la biomédecine - cette situation s'observant plus particulièrement dans les pays occidentaux. C'est dans ce dernier contexte que s'inscrit le volume, dont chacune des contributions examine le phénomène du pluralisme médical soit en Allemagne, en Italie, en France ou en Grande-Bretagne - avec une exception pour l'Inde. La profondeur diachronique adoptée par l'ouvrage, couvrant l'époque pré-moderne à nos jours, offre une exploration élargie des expériences thérapeutiques. Ainsi sont évoqués, d'une part, les tenants de la médecine dite orthodoxe ou conventionnelle, regroupant les praticiens officiels que sont les médecins académiques en première ligne, suivis des chirurgiens, barbiers, apothicaires et sages-femmes; d'autre part sont pris en compte les représentants des médecines complémentaires, alternatives, naturelles ou encore populaires - des homéopathes aux acupuncteurs en passant par les magnétiseurs et les magiciennes guérisseuses. La réflexion sur les concurrences et les complémentarités entre ces acteurs variés, qui fait consensus au sein des contributions, est développée sous divers aspects.

Le déni de grossesse: étude rétrospective au CHUV

Ne réaliser que l'on est enceinte seulement lors de l'accouchement ? N'avoir aucun ou peu des symptômes habituels de la grossesse ? Ce phénomène étonnant appelé déni de grossesse (DG) existe et n'est pas aussi rare que l'on pourrait le penser1. Dans la littérature, la plupart des articles mentionnent une prévalence de 2 à 3 cas pour 1000 accouchements2. Le DG n'a pas une définition considérée comme universelle, mais globalement nous pouvons le définir comme étant la « non-reconnaissance d'une grossesse au-delà du premier trimestre, qui peut se prolonger jusqu'à l'accouchement et recouvrir ce dernier»2, nous parlons respectivement, à partir de 14 semaines d'aménorrhée, de déni partiel et total. Bien que les dénis partiels soient plus fréquents que les dénis totaux, ces derniers sont les plus impressionnants. Dans la population générale ainsi qu'au sein des professionnels de la santé ce phénomène est encore considéré comme « impossible », il reste incompris ou est, de façon présumée, lié à des causes bien spécifiques comme par exemple un très jeune âge, une origine étrangère ou un bas niveau social. Realising you're pregnant only while giving birth ? Having no or few of the usual symptoms of pregnancy? This strange phenomenon exists and is called denial of pregnancy, and it's not as rare as one might think1. Most research articles mention a prevalence of 2-3 cases per 1000 births2. Denial of pregnancy doesn't have a universal definition, but can be defined as the « unawareness of a pregnancy after the first trimester, which can last until and even through birth »2. We will therefore subsequently speak of partial or complete denial. While partial denial is more frequent than complete denial, the latter is the most impressive. Among general population and professionals, this phenomenon is still considered as «impossible», keeps beeing misunderstood or is attributed to specific causes, such as younger age, foreign nationality or low socioeconomic status. A better understanding of this phenomenon would allow us to improve the care of the women affected. Objectifs : 1. Définir la terminologie et l'entité « déni de grossesse ». 2. Réaliser une étude rétrospective à partir des archives médicales du CHUV afin d'analyser le phénomène en fonction de plusieurs caractéristiques bien définies puis comparer les résultats obtenus avec la littérature. Méthodes : Il s'est agit d'effectuer une revue de littérature à partir de recherches au centre de documentation et planning familial de Genève, dans les bases de données informatiques telles que PubMed/MedLine, SAPHIR, Web of Science ainsi que de la lecture de plusieurs livres (cf. Bibliographie). Nous avons parcouru non seulement les archives papier mais surtout les archives électroniques des dossiers des patientes admises pour un diagnostic de DG partiel ou total (ou de grossesse méconnue/ non suivie) dans le service de gynécologie-obstétrique (DGO) du CHUV entre 1999 et 2012. A partir du recueil de données, nous avons analysé la répartition du DG en fonction de plusieurs paramètres tels que la classe d'âge, le milieu social, les éventuelles grossesses antérieures, la réaction de la famille en particulier du partenaire/mari ainsi que l'évolution ou l'issue de ces situations cliniques. La documentation à disposition n'a permis qu'une recherche de cas dans les dossiers d'obstétrique. Cette approche ne tient ainsi pas compte des DG qui se sont soldées par une interruption de grossesse ou un avortement spontané du 2e trimestre. Nous avons étudié uniquement les DG dont les grossesses ont aboutit à un accouchement. Résultats : Le déni de grossesse s'est révélé être un phénomène fréquent aussi au CHUV avec une prévalence de 2 pour 1000 naissances. Les DG partiels (90%) ont été plus fréquents que les DG totaux (10%). Les adolescentes représentaient une minorité des patientes (7%). En moyenne, les femmes étaient âgées de 27 ans ; elles ont découvert leur grossesse aux allentours de la 25ème semaine d'aménorrhée (SA) en moyenne et étaient en majorité de nationalité étrangère (68%) ce qui ne diffère pas des proportions habituellement retrouvées dans les consultations obstétricales au sein du CHUV. Les enfants nés suite à un DG avaient un poids et une taille dans la norme avec une moyenne de 2934.7 grammes et une taille moyenne de 47.5 centimètres. Nous notons une prise pondérale d'en moyenne 11 kilogrammes et une augmentation du BMI de 5 points par rapport au BMI habituel. Seule une minorité de patientes consommaient activement ou avouent avoir consommé des substances illicites durant la grossesse (17%). Le tabac est le toxique le plus consommé (44%). Les patientes viennent de tous les milieux socio-économiques, bien qu'une part importante travaille dans le secteur tertiaire. Les femmes n'habitent généralement pas seules, ce qui prouve que le DG peut être « contagieux ». La plupart (62%) sont hospitalisées durant le même nombre de jours que les patientes qui ne font pas de DG, soit habituellement entre 4 et 5 jours. Le service de divers spécialistes comme les pédopsychiatres, les sages-femmes conseillères en périnatalité, le service social ou d'autres professionnels de santé a systématiquement été sollicité afin de répondre au mieux aux besoins des patientes en adaptant chaque situation au cas par cas en fonction des éventuelles demandes de la patiente ainsi que de l'évaluation clinique. Conclusion: Le DG n'a pas encore une définition claire considérée comme universelle, bien que ce terme soit utilisé depuis 1970 dans la pratique médicale courante. Les résultats de notre étude correspondent globalement aux résultats de la littérature. De manière générale, force est de constater qu'il n'y a pas de caractéristiques propres aux femmes victimes de DG que ce soit dans notre étude ou dans la littérature, ce qui nous empêche de dresser le portrait exact d'une personne à risque et ainsi prévenir de futurs cas.  La prise en charge s'est systématiquement déroulée en collaboration avec une équipe multidisciplinaire. Connaître les circonstances du DG permettrait d'éviter toute stigmatisation et mauvaise prise en charge. Nous ne pouvons pas espérer prévenir totalement le DG mais nous pouvons limiter ses conséquences. Une façon de le faire serait d'amener ce phénomène à la connaissance de tous, qu'ils soient des professionnels de la santé ou non. Pour les médecins, il s'agit de considérer une telle possibilité face à une femme en âge de procréer qui consulte pour des douleurs abdominales ou l'apparition d'autres symptômes liés habituellement à une grossesse comme par exemple les nausées, une prise de poids avec ou sans aménorrhée. Le DG est une expérience souvent traumatique. L'issue n'est pas nécessairement dramatique ni pour la mère, l'enfant, le géniteur ou l'entourage. Plus la découverte se fait tôt dans la grossesse plus il reste de temps pour l'encadrement et l'acceptation de celle-ci.

L’expérience de la maternité des Ouagalaises : d’une génération à l’autre

Ce mémoire porte sur l’expérience de la maternité des Ouagalaises et son évolution. Il s’intéresse au déroulement de la première grossesse, de l’accouchement et de l’entrée en maternité de deux générations de femmes. Privilégiant une approche holistico-inductive en méthodologie qualitative, notre recherche s’est appuyée sur 31 entretiens semi-directifs avec des Ouagalaises, sur 15 d’heures d’observation participante à la maternité ainsi que sur 10 d’entretiens semi-directifs avec des sages-femmes. Les résultats de l’analyse montrent que le savoir de la maternité se transmet toujours de génération en génération, et qu’il demeure encore fortement encadré par les aînées. Toutefois, les transformations en cours dans le système de santé et dans la société burkinabè ne sont pas sans incidence dans la capitale. Les jeunes femmes étant plus renseignées en matière de santé reproductive, elles ont davantage reconnu les signes de la grossesse et le début des douleurs de l’accouchement. Les accompagnantes n’ayant plus accès à la salle d’accouchement et le pouvoir des sages-femmes s’agrandissant, l’expérience de l’accouchement se modifie. Bien que les vieilles femmes n’aient plus le même contrôle sur les parturientes durant l’accouchement, leur influence est toutefois toujours très importante pendant la période post-partum. Les femmes de la jeune génération n’étant généralement pas encore mariées ou installées dans leur propre maison au moment de la grossesse, la promiscuité avec leur belle-mère à l’issue de l’accouchement augmente et le pouvoir de cette dernière est plus important qu’il ne l’était à l’époque de la génération précédente.

Caractéristiques communautaires et issues de grossesse chez les Inuits du Québec

Les Inuits sont le plus petit groupe autochtone au Canada. Les femmes inuites présentent des risques beaucoup plus élevés d’issues de grossesse défavorables que leurs homologues non autochtones. Quelques études régionales font état d’une mortalité fœtale et infantile bien plus importante chez les Inuits canadiens par rapport aux populations non autochtones. Des facteurs de risque tant au niveau individuel que communautaire peuvent affecter les issues de grossesse inuites. Les relations entre les caractéristiques communautaires et les issues de grossesse inuites sont peu connues. La compréhension des effets des facteurs de risque au niveau communautaire peut être hautement importante pour le développement de programmes de promotion de la santé maternelle et infantile efficaces, destinés à améliorer les issues de grossesse dans les communautés inuites. Dans une étude de cohorte de naissance reposant sur les codes postaux et basée sur les fichiers jumelés des mortinaissances/naissances vivantes/mortalité infantile, pour toutes les naissances survenues au Québec de 1991 à 2000, nous avons évalué les effets des caractéristiques communautaires sur les issues de grossesse inuites. Lorsque cela est approprié et réalisable, des données sur les issues de grossesse d’un autre groupe autochtone majeur, les Premières Nations, sont aussi présentées. Nous avons tout d'abord évalué les disparités et les tendances temporelles dans les issues de grossesse et la mortalité infantile aux niveaux individuel et communautaire chez les Premières Nations et les Inuits par rapport à d'autres populations au Québec. Puis nous avons étudié les tendances temporelles dans les issues de grossesse pour les Inuits, les Premières Nations et les populations non autochtones dans les régions rurales et du nord du Québec. Les travaux concernant les différences entre milieu rural et urbain dans les issues de grossesse chez les peuples autochtones sont limités et contradictoires, c’est pourquoi nous avons examiné les issues de grossesse dans les groupes dont la langue maternelle des femmes est l’inuktitut, une langue les Premières Nations ou le français (langue majoritairement parlée au Québec), en fonction de la résidence rurale ou urbaine au Québec. Finalement, puisqu'il y avait un manque de données sur la sécurité des soins de maternité menés par des sages-femmes dans les communautés éloignées ou autochtones, nous avons examiné les issues de grossesse en fonction du principal type de fournisseur de soins au cours de l'accouchement dans deux groupes de communautés inuites éloignées. Nous avons trouvé d’importantes et persistantes disparités dans la mortalité fœtale et infantile parmi les Premières Nations et les Inuits comparativement à d'autres populations au Québec en se basant sur des évaluations au niveau individuel ou communautaire. Une hausse déconcertante de certains indicateurs de mortalité pour les naissances de femmes dont la langue maternelle est une langue des Premières Nations et l’inuktitut, et pour les femmes résidant dans des communautés peuplées principalement par des individus des Premières Nations et Inuits a été observée, ce qui contraste avec quelques améliorations pour les naissances de femmes dont la langue maternelle est une langue non autochtone et pour les femmes résidant dans des communautés principalement habitées par des personnes non autochtones en zone rurale ou dans le nord du Québec. La vie dans les régions urbaines n'est pas associée à de meilleures issues de grossesse pour les Inuits et les Premières Nations au Québec, malgré la couverture d'assurance maladie universelle. Les risques de mortalité périnatale étaient quelque peu, mais non significativement plus élevés dans les communautés de la Baie d'Hudson où les soins de maternité sont prodigués par des sages-femmes, en comparaison des communautés de la Baie d'Ungava où les soins de maternité sont dispensés par des médecins. Nos résultats sont peu concluants, bien que les résultats excluant les naissances extrêmement prématurées soient plus rassurants concernant la sécurité des soins de maternité dirigés par des sages-femmes dans les communautés autochtones éloignées. Nos résultats indiquent fortement le besoin d’améliorer les conditions socio-économiques, les soins périnataux et infantiles pour les Inuits et les peuples des Premières Nations, et ce quel que soit l’endroit où ils vivent (en zone éloignée au Nord, en milieu rural ou urbain). De nouvelles données de surveillance de routine sont nécessaires pour évaluer la sécurité et améliorer la qualité des soins de maternité fournis par les sages-femmes au Nunavik.

Analyse de l’implantation d’un plan d’action pour le renforcement du rôle professionnel de la sage-femme dans le Royaume du Maroc

Dans le cadre d’une stratégie nationale visant les objectifs du Millénaire pour le développement 4 et 5 au Maroc - réduire la mortalité maternelle et infantile -, un plan d’action a été développé au sein des trois systèmes (socioculturel, éducationnel, disciplinaire) dans lesquels évolue un rôle professionnel de la santé et ce, pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme. La présente thèse vise à évaluer le niveau d’implantation du plan d’action et à comprendre les facteurs contextuels ayant affecté son implantation et susceptibles d’empêcher l’atteinte de ses effets. Le cadre conceptuel adopté dérive du modèle de Hatem-Asmar (1997) concernant l’interaction entre les systèmes éducationnel, disciplinaire et socioculturel pour changer un rôle professionnel de la santé; et le cadre de Damschroder et al. (2009) pour l’analyse de l’implantation d’une intervention en santé. Le devis est une étude de cas unique à trois niveaux d’analyse. Les données sont recueillies à partir de multiples sources de données : 11 entrevues individuelles semi-structurées, 20 groupes de discussion, observations d’activités de formation, analyse de documents. Les résultats ont montré des déficits notables au niveau de l’implantation. Seize barrières et sept facilitateurs ont été catégorisés sous les construits du cadre de Damschroder et al. (2009) et sous les dimensions des trois systèmes. Un alignement inadéquat entre les dimensions (valeurs, méthodes, acteurs et finalités) du système socioculturel et celles (valeurs, méthodes, acteurs) des systèmes éducationnel et disciplinaire d’une part, avec le plan d’action d’autre part empêche son implantation globale. La structure bureaucratique et le manque de préparation du système socioculturel ont constitué les barrières les plus influentes sur: la diffusion de l’information; l’implication des acteurs du terrain dans le processus; et l’état de préparation du système éducationnel. Les principaux facilitateurs étaient : les valeurs promues à l’égard des droits humains et le mouvement politique pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme et réduire la mortalité maternelle. Quant au plan, il a été perçu comme étant bénéfique mais complexe et émanant d’une source externe. Les résultats mettent l’accent sur la nécessité de contourner les barrières identifiées dans les trois systèmes afin d’obtenir des contextes propices à la production des effets. Par ailleurs, les résultats ont soulevé aussi sept barrières qui risquent de compromettre l’atteinte des effets désirés. Elles concernent: le cadre légal, les représentations sociales et le support médiatique au niveau du système socioculturel; le réseautage et les mécanismes de communication, les caractéristiques liées au rôle, à l’environnement de pratique, et le niveau de préparation du système disciplinaire. Notre recherche confirme qu’un changement visant le système éducationnel isolément représente une vision réductrice pour le renforcement du rôle des sages-femmes. Une combinaison des conditions contextuelles favorables au niveau des dimensions des trois systèmes est requise pour atteindre le but de la stratégie gouvernementale, soit fournir des sages-femmes qualifiées selon les normes globales de la Confédération Internationale des sages-femmes, capables d’offrir des soins de qualité en santé de la reproduction qui permettront de contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale.