L’effet à long terme de la nutrition parentérale totale néonatale sur le métabolisme énergétique

En raison de la prématurité ou de conditions médicales, un grand nombre de nouveau-nés reçoivent de la nutrition parentérale totale (NPT) en période néonatale. Durant la période d’administration, l’impact métabolique et les effets néfastes de la NPT et celui de son administration avec des sacs exposés à la lumière sont en grande partie connus. Il est admis que des évènements se produisant in utero ou en période néonatale entraînent des modifications métaboliques chez l'adulte. Mais on ignore si la nutrition parentérale possède des effets à long terme. Le but de notre étude est donc d’évaluer l'effet d'une courte période néonatale de NPT sur le métabolisme énergétique de l’adulte. De J3 à J7, des cochons d'Inde sont nourris par NPT dont le sac et la tubulure sont exposés ou protégés de la lumière et sont comparés à des animaux nourris par voie entérale. Après J7, les trois groupes sont nourris de la même façon, par voie entérale exclusivement. Les animaux nourris par NPT montrent une prise pondérale inférieure, un catabolisme plus marqué et des concentrations de substrats énergétiques abaissées (glucose, cholestérol et triglycérides). À 3 mois, le foie des groupes NPT montre des concentrations de triglycérides et de cholestérol abaissées et des changements d'activité enzymatique. La photoprotection de la NPT néonatale diminue la prise pondérale et les concentrations de triglycérides et de cholestérol hépatiques. Notre étude est la première à explorer l’effet à long terme de la NPT néonatale. Elle ouvre la porte à des études humaines qui permettront, nous l’espérons, d’améliorer la prise en charge des nouveau-nés les plus fragiles et les plus immatures.

Nutrition parentérale du nouveau-né : modulation du stress oxydant et conséquences hépatiques

Introduction : Les enfants prématurés ont la particularité de naître alors que leur développement est souvent incomplet et nécessite la mise en œuvre de soins intensifs visant à poursuivre leur croissance en dehors de l’environnement utérin. Souvent cependant, le stade développemental de l’enfant ne lui permet pas d’assimiler une alimentation entérale du fait de l’immaturité de son système digestif. Le recours à une voie centrale délivrant les nutriments assurant le développement devient alors une nécessité. Ce type de nutrition, appelée nutrition parentérale (NP, ou total parenteral nutrition TPN), permet l’administration de molécules simples, directement dans le sang du prématuré. Il n’est toutefois pas exempt de risques puisqu’exposée à la lumière, la NP peut s’oxyder et générer des molécules oxydantes telles que des hydroperoxydes lipidiques susceptibles de se fragmenter par la suite en hydroxy-alkénals. Ceci devient problématique au vu de l’immaturité des systèmes de défenses antioxydants du nouveau-né prématuré. L’utilisation prolongée de la NP est d’ailleurs à l’origine de maladie hépatiques dans lesquelles le stress oxydant et la nécro-inflammation sont des composantes majeures. Nous avons émis l’hypothèse que l’infusion chez les enfants prématurés, d’aldéhydes d’origine lipidique est en relation avec le développement du stress oxydant et de l’inflammation hépatique. Objectif : Notre étude a consisté à évaluer la relation entre les quantités d’hydroxy-alkénals dans la NP et les effets hépatiques engendrés sur les marqueurs de stress oxydant et les voies de signalisation responsables d’une induction de processus inflammatoire. Dans ce but, nous avons cherché à mesurer la peroxydation lipidique dans l’émulsion lipidique de la NP et la conséquence de l’infusion en continue d’hydroxy-alkénals sur les marqueurs de stress oxydant, sur la voie de signalisation médiée par le Nuclear Factor κB et sur le déclenchement du processus inflammatoire hépatique. A la suite de ce travail, nous avons également travaillé sur des alternatives à la photoprotection, qui est la seule méthode réellement optimale pour réduire la peroxydation des lipides de la NP, mais cliniquement difficilement praticable. Résultats : Nos résultats ont mis en évidence la génération de 4-hydroxynonenal in vitro dans la NP, ce phénomène est augmenté par une exposition lumineuse. Dans ce cadre, nous avons montré l’inefficacité de l’ajout de multivitamines dans l’émulsion lipidique comme alternative à la photoprotection. Dans la validation biologique qui a suivi sur un modèle animal, nos résultats ont permis de démontrer que l’augmentation des adduits glutathion-hydroxynonenal était imputable à l’augmentation de 4-hydroxynonenal (4-HNE) dans la NP, et non à une peroxydation endogène. Nos données indiquent que la probable augmentation hépatique des niveaux de 4-HNE a conduit à une activation du NFκB responsable de l’activation de la transcription des gènes pro-inflammatoires du Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α) et de l’interleukine-1 (IL-1). Nous avons alors évalué la capacité d’une émulsion lipidique enrichie en acides gras polyinsaturés (AGPI) n-3 à baisser les concentrations de 4-HNE dans la NP, mais également à moduler le stress oxydant et les marqueurs pro-inflammatoires. Enfin, nous avons démontré, en collaboration avec l’équipe du Dr Friel, que certains peptides isolés du lait humain (par un processus mimant la digestion) permettent également une modulation du stress oxydant et du processus inflammatoire. Conclusion : Le stress oxydant exogène issu de la NP a conduit par activation de facteurs de transcription intra-hépatiques au déclenchement d’un processus inflammatoire potentiellement responsable du développement de maladies hépatiques reliées à la NP telle que la cholestase. Dans ce sens, les AGPI n-3 et les peptides antioxydants peuvent se poser en tant qu’alternatives crédibles à la photoprotection.

Impact of a neonatal parenteral nutrition on the hepatic activity of methionine adenosyltransferase, a limiting step for glutathione synthesis

Problématique : Le glutathion est une molécule clé de la défense antioxydante. Chez les enfants sous nutrition parentérale (NP), particulièrement les nouveau-nés, sa concentration tissulaire est anormalement basse. Puisque la capacité de synthèse de glutathion est adéquate, un déficit en cystéine, le substrat limitant, est soupçonnée. À cause de son instabilité en solution, la cystéine est peu présente en NP; la méthionine étant le précurseur endogène de cet acide aminé. L’activité de la méthionine adénosyltransférase (MAT), une enzyme essentielle à la transformation de la méthionine en cystéine, est facilement inhibée par l’oxydation. L’hypothèse : Le faible taux de glutathion chez les enfants sous NP est causé par l’inhibition de la MAT par les peroxydes contaminant ces solutions nutritives. Objectif: Mesurer l’impact d’une infusion de NP et de H2O2 sur l’activité hépatique de MAT en relation avec le niveau de glutathion. Méthode : Un cathéter est placé dans la jugulaire droite de cobayes de trois jours de vie. Quatre groupes sont comparés:1- Témoin (animaux aucune manipulation, sans cathéter) 2)-(animaux nourris normalement et le cathéter (noué)); 3) NP (animaux nourris exclusivement par voie intraveineuse (acides aminés + dextrose + lipides + vitamines + électrolytes), cette solution génère environ 400 µM de peroxyde. 4) H2O2 (animaux nourris normalement et recevant via le cathéter 400 µM de H2O2). Après quatre jours, le foie et le sang sont prélevés pour la détermination du glutathion, potentiel redox et l’activité de MAT, glutathion peroxydase et glutathion reductase. Résultats : L’activité de MAT est plus faible dans les groupes NP et H2O2. Le potentiel redox du foie et dans le sang est plus oxydé dans le groupe NP. Tandis que la concentration de GSSG du foie est plus élevée dans le groupe NP. Ainsi la concentration de GSH dans le sang et foie est plus faible dans les NP et H2O2 Discussion: La relation entre l’inhibition de MAT et le stress oxydant observée dans le groupe NP pourrait bien expliquer la perturbation du système glutathion observée chez les nouveau-nés prématurés.

Assessment of long chain n-3 polyunsaturated fatty acid status and clinical outcome in adults receiving home parenteral nutrition

Background & aims: Long term parenteral nutrition rarely supplies the long chain n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA), eicosapentaenoic acid (EPA), docosapentaenoic acid (DPA) and docosahexaenoic acid (DHA). The aim of this study was to assess long chain n-3 PUFA status in patients receiving home parenteral. nutrition (HPN). Methods: Plasma phospholipid fatty acids were measured in 64 adult HPN patients and compared with 54 age, sex and BMI matched controls. Logistic regression analysis was used to identify factors related to plasma fatty acid fractions in the HPN patients, and to identify factors associated with the risk of clinical. complications. Results: Plasma phospholipid fractions of EPA, DPA and DHA were significantly tower in patients receiving HPN. Factors independently associated with tow fractions included high parenteral energy provision, tow parenteral lipid intake, tow BMI and prolonged duration of HPN. Long chain n-3 PUFA fractions were not associated with incidence of either central venous catheter associated infection or central venous thrombosis. However, the fraction of EPA were inversely associated with plasma alkaline phosphatase concentrations. Conclusions: This study demonstrates abnormal long chain n-3 PUFA profiles in patients receiving HPN. Reduced fatty acid intake may be partly responsible. Fatty acid metabolism may also be altered. (C) 2008 Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. All rights reserved.

A double-blind, randomized, controlled crossover trial of glutamine supplementation in home parenteral nutrition

Objective: Studies suggest clinical benefit of glutamine-supplemented parenteral nutrition. The aim was to determine if the inclusion of 10 g of glutamine as part of the nitrogen source of home parenteral nutrition (HPN) reduces infectious complications. Subjects/Methods: Thirty-five patients on HPN were recruited and 22 completed the study. Patients were randomized to receive either standard HPN or glutamine-supplemented HPN. Patients were assessed at randomization, 3 and 6 months later then they were crossed over to the alternative HPN and reassessed at 3 and 6 months. Assessments included plasma amino acid concentrations, intestinal permeability and absorption, nutritional status, oral and parenteral intake, quality of life, routine biochemistry and haematology. Results: No difference was seen between the groups at randomization. No difference was detected between the treatment phases for infective complications (55% in the standard treatment phase and 36% in the glutamine-supplemented phase P 0.67). There were no differences in nutritional status, intestinal permeability, plasma glutamine concentrations or quality of life. Conclusion: Although limited by the sample size, the study has shown that glutamine as part of the nitrogen source of parenteral nutrition can be given to patients on HPN for 6 months without any adverse effects.

Cell activation state influences the modulation of HLA-DR surface expression on human monocytes/macrophages by parenteral fish oil lipid emulsion

Abnormal surface expression of HLA-DR by leukocytes is associated with a poor prognosis in critical care patients. Critical care patients often receive total parenteral nutrition with lipid emulsion (LE). In this study we evaluated the influence of fish oil LE (FO) on human monocyte/macrophage (M phi) expression of surface HLA-DR under distinct activation states. Mononuclear leukocytes from the peripheral blood of healthy volunteers (n = 18) were cultured for 24 hours without LE (control) or with 3 different concentrations (0.1, 0.25, and 0.5%) of the follow LE: a) pure FO b) FO in association (1:1 v/v) with LE composed of 50% medium-chain trygliceride and 50% soybean oil (MCTSO), and c) pure MCTSO. The leukocytes were also submitted to different cell activation states, as determinate by INF-gamma addition time: no INF-gamma addition, 18 hours before, or at the time of LE addition. HLA-DR expression on M phi surface was evaluated by flow cytometry using specific monoclonal antibodies. In relation to controls (for 0.1%, 0.25%, and 0.5%: 100) FO decreased the expression of HLA-DR when added alone [in simultaneously-activated M phi, for 0.1%: 70 (59 +/- 73); for 0.25%: 51 (48 +/- 56); and for 0.5%: 52.5(50 +/- 58)] or in association with MCTSO [in simultaneously-activated M phi, for 0.1%: 50.5 (47 +/- 61); for 25%: 49 (45 +/- 52); and for 05 %: 51 (44 +/- 54) and in previously-activated M phi, for 1.0 % : 63 (44 +/- 88); for 0.25%: 70 (41 +/- 88); and for 0.5%: 59.5 (39 +/- 79)] in culture medium (Friedman p<0.05). In relation to controls (for 0.1%, 0.25%, and 0.5%: 100), FO did not influence the expression of these molecules on non-activated M phi [for 0.1 % : 87.5 (75 +/- 93); for 0.25%: 111 (98 +/- 118); and for 0.5%: 101.5 (84 +/- 113)]. Results show that parenteral FO modulates the expression of HLA-DR on human M phi surface accordingly to leukocyte activation state. Further clinical studies evaluating the ideal moment of fish oil LE infusion to modulate leukocyte functions may contribute to a better understanding of its immune modulatory properties.

Palliativa patienters livskvalitet vid behandling med parenteral nutrition : en litteraturöversikt

Syfte: Litteraturöversiktens syfte var att belysa vilken påverkan parenteral nutrition har på livskvaliteten hos palliativa patienter. Metod: Denna studie har genomförts som en litteraturöversikt. Vetenskapliga artiklar har insamlats från databaserna Cinahl, Medline och Pubmed. Totalt fann författarna 12 vetenskapliga artiklar som svarade mot litteraturstudiens syfte. De utvalda artiklarna var både kvantitativa och kvalitativa. Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av granskningsmallar och artiklarna som lade grunden till resultatet motsvarade medel till hög kvalitet. Resultat: Resultatet visade på att flertalet patienter kände en trygghet och lättnad när den parenterala nutritionen introducerades. Patienterna ansåg att vetskapen att deras nutritionsbehov blev tillfredsställt gjorde att de inte behövde vara rädda för att svälta ihjäl. De upplevde en ökad livskvalitet då de slapp oroa sig för födointaget och orkade medverka mera aktivt i det sociala familjelivet. Flertalet av patienterna uppgav en förbättrad livskvalitet när möjlighet gavs att få parenteral nutrition i hemmet trots att det innebar inskränkningar i familjelivet. De uppgav även en ökad styrka till att hantera bland annat sjukdomssymtom och behandlingsbiverkningar. Den parenterala nutritionen gav i vissa fall problem med biverkningar, men de flesta patienterna skattade ändå livskvaliteten högre av att få näringsdroppet. Resultatet visade även på att om den parenterala nutritionen sattes in i ett tidigt skede kunde en förbättring av nutritionsstatusen ske och patienterna behöll sin kroppsvikt under en något längre tid. Det resulterade i en ökad skattning av livskvaliteten. De sista veckorna i livet hade näringsdroppet ingen mätbar positiv effekt.

Sjuksköterskors erfarenheter av parenteral nutrition för patienter i livets slutskede : En litteraturöversikt

Bakgrund: Tidigare forskning har visat att parenteral nutrition ges till patienter som befinner sig i livets slutskede även om den medicinska nyttan är oklar. Syfte: Att genom en vetenskaplig litteraturöversikt beskriva sjuksköterskors erfarenheter av vad som är betydelsefullt i arbetet med parenteral nutrition för patienter i livets slutskede. Metod: Examensarbetet är utformat som en litteraturöversikt. Tretton artiklar med kvalitativ och kvantitativ design valdes ut. Artiklarna söktes på databaserna CINAHL och Pubmed Resultat: Delaktighet i vårdteam var av stor betydelse, ett fungerade samarbete där sjuksköterskan ville och fick möjlighet att arbeta som omvårdnadsansvarig upplevdes av sjuksköterskan resultera i god personcentrerad vård. Erfarenhet och egna känslor spelar en betydande roll i hur mycket sjuksköterskan vågar och vill vara delaktig i beslut angående PN i livets slutskede, och vilken relation som skapas med patientens närstående. Slutsats: Ökad kunskap om parenteral nutrition i livets slutskede och personcentrerad vård behövs för att sjuksköterskorna ska våga vara aktivt delaktig och stärka patienten i livets slutskede.

Nutrição parenteral como fator de risco para infecção relacionada a cateter venoso central

O uso de cateteres venosos centrais (CVC) para fins diagnósticos e terapêuticos está incorporado à prática médica diária. Complicações sérias, com elevada morbidade e mortalidade, como a sepse, estão associadas a este procedimento. O diagnóstico das infecções relacionadas a cateter é fundamentado em sinais clínicos e laboratoriais. Os fatores de risco para infecção devem ser considerados por ocasião da utilização de CVC e estão relacionados ao paciente, ao cateter, ao tipo de solução administrada, ao profissional que manipula o cateter e ao agente etiológico. A identificação destes fatores permite a intervenção precoce sobre os mesmos e o manejo adequado do CVC e das complicações clínicas relacionadas.

Serum Vitamins in Adult Patients With Short Bowel Syndrome Receiving Intermittent Parenteral Nutrition

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

International Consensus Guidelines for Nutrition Therapy in Pancreatitis

Guidelines for nutrition support in pancreatitis have been inconsistently adapted to clinical practice. The International Consensus Guideline Committee (ICGC) established a pancreatitis task force to review published guidelines for pancreatitis in nutrition support. A PubMed search using the terms pancreatitis, acute pancreatitis, chronic pancreatitis, nutrition support, parenteral nutrition, enteral nutrition, and guidelines was conducted for the period from January 1999 to May 2011. Eleven guidelines were identified for review. The ICGC used the following process to develop unified guideline statements: summarize the strength of evidence (grading) of the guidelines; establish level of evidence for ICGC statements as high, intermediate, and low; assign published guideline levels of evidence; and define an ICGC grading system. International Pancreatitis Guideline Grades were established as follows: platinum-high level of evidence and consistent agreement among the guidelines; gold-acceptable level of evidence and no conflicting statements in guidelines; and silver-single existing guideline statement with no conflict in other guidelines. Eighteen ICGC statements were derived from the 11 published pancreatitis guidelines. Uniform agreement from widely disparate groups (United States, Europe, Japan, and China) resulted in 4 platinum-level guideline statements for nutrition in pancreatitis: nutrition support therapy (NST) is generally not needed for mild to moderate disease, NST is needed for severe disease, enteral nutrition (EN) is preferred over parenteral nutrition (PN), and use PN when EN is contraindicated or not feasible. This methodology provides a template for future ICGC nutrition guideline development. (JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:284-291)

Parenteral nutrition does not improve postoperative recovery from radical cystectomy: results of a prospective randomised trial

After radical cystectomy, patients are in a catabolic state because of postoperative stress response, extensive wound healing, and ileus.

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: geriatrics

Older subjects are at increased risk of partial or complete loss of independence due to acute and/or chronic disease and often of concomitant protein caloric malnutrition. Nutritional care and support should be an indispensable part of their management. Enteral nutrition is always the first choice for nutrition support. However, when patients cannot meet their nutritional requirements adequately via the enteral route, parenteral nutrition (PN) is indicated. PN is a safe and effective therapeutic procedure and age per se is not a reason to exclude patients from this treatment. The use of PN should always be balanced against a realistic chance of improvement in the general condition of the patient. Lower glucose tolerance, electrolyte and micronutrient deficiencies and lower fluid tolerance should be assumed in older patients treated by PN. Parenteral nutrition can be administered either via peripheral or central veins. Subcutaneous administration is also a possible solution for basic hydration of moderately dehydrated subjects. In the terminal, demented or dying patient the use of PN or hydration should only be given in accordance with other palliative treatments.

Access technique and its problems in parenteral nutrition - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 9

Catheter type, access technique, and the catheter position should be selected considering to the anticipated duration of PN aiming at the lowest complication risks (infectious and non-infectious). Long-term (>7-10 days) parenteral nutrition (PN) requires central venous access whereas for PN <3 weeks percutaneously inserted catheters and for PN >3 weeks subcutaneous tunnelled catheters or port systems are appropriate. CVC (central venous catheter) should be flushed with isotonic NaCl solution before and after PN application and during CVC occlusions. Strict indications are required for central venous access placement and the catheter should be removed as soon as possible if not required any more. Blood samples should not to be taken from the CVC. If catheter infection is suspected, peripheral blood-culture samples and culture samples from each catheter lumen should be taken simultaneously. Removal of the CVC should be carried out immediately if there are pronounced signs of local infection at the insertion site and/or clinical suspicion of catheter-induced sepsis. In case PN is indicated for a short period (max. 7-10 days), a peripheral venous access can be used if no hyperosmolar solutions (>800 mosm/L) or solutions with a high titration acidity or alkalinity are used. A peripheral venous catheter (PVC) can remain in situ for as long as it is clinically required unless there are signs of inflammation at the insertion site.