Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the International Multi-centre ADVANCE Study.

AIM Transcatheter aortic valve implantation has become an alternative to surgery in higher risk patients with symptomatic aortic stenosis. The aim of the ADVANCE study was to evaluate outcomes following implantation of a self-expanding transcatheter aortic valve system in a fully monitored, multi-centre 'real-world' patient population in highly experienced centres. METHODS AND RESULTS Patients with severe aortic stenosis at a higher surgical risk in whom implantation of the CoreValve System was decided by the Heart Team were included. Endpoints were a composite of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE; all-cause mortality, myocardial infarction, stroke, or reintervention) and mortality at 30 days and 1 year. Endpoint-related events were independently adjudicated based on Valve Academic Research Consortium definitions. A total of 1015 patients [mean logistic EuroSCORE 19.4 ± 12.3% [median (Q1,Q3), 16.0% (10.3, 25.3%)], age 81 ± 6 years] were enrolled. Implantation of the CoreValve System led to a significant improvement in haemodynamics and an increase in the effective aortic valve orifice area. At 30 days, the MACCE rate was 8.0% (95% CI: 6.3-9.7%), all-cause mortality was 4.5% (3.2-5.8%), cardiovascular mortality was 3.4% (2.3-4.6%), and the rate of stroke was 3.0% (2.0-4.1%). The life-threatening or disabling bleeding rate was 4.0% (2.8-6.3%). The 12-month rates of MACCE, all-cause mortality, cardiovascular mortality, and stroke were 21.2% (18.4-24.1%), 17.9% (15.2-20.5%), 11.7% (9.4-14.1%), and 4.5% (2.9-6.1%), respectively. The 12-month rates of all-cause mortality were 11.1, 16.5, and 23.6% among patients with a logistic EuroSCORE ≤10%, EuroSCORE 10-20%, and EuroSCORE >20% (P< 0.05), respectively. CONCLUSION The ADVANCE study demonstrates the safety and effectiveness of the CoreValve System with low mortality and stroke rates in higher risk real-world patients with severe aortic stenosis.

Stable coronary artery disease: revascularisation and invasive strategies

Stable coronary artery disease is the most common clinical manifestation of ischaemic heart disease and a leading cause of mortality worldwide. Myocardial revascularisation is a mainstay in the treatment of symptomatic patients or those with ischaemia-producing coronary lesions, and reduces ischaemia to a greater extent than medical treatment. Documentation of ischaemia and plaque burden is fundamental in the risk stratification of patients with stable coronary artery disease, and several invasive and non-invasive techniques are available (eg, fractional flow reserve or intravascular ultrasound) or being validated (eg, instantaneous wave-free ratio and optical coherence tomography). The use of new-generation drug-eluting stents and arterial conduits greatly improve clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG). PCI is feasible, safe, and effective in many patients with stable coronary artery disease who remain symptomatic despite medical treatment. In patients with multivessel and left main coronary artery disease, the decision between PCI or CABG is guided by the local Heart Team (team of different cardiovascular specialists, including non-invasive and invasive cardiologists, and cardiac surgeons), who carefully judge the possible benefits and risks inherent to PCI and CABG. In specific subsets, such as patients with diabetes and advanced, multivessel coronary artery disease, CABG remains the standard of care in view of improved protection against recurrent ischaemic adverse events.

Trattamento transcatetere e chirurgico della stenosi valvolare aortica severa in Hesperia Hospital Modena nella seconda decade del ventunesimo secolo

Scopo Confrontare il trattamento transcatetere (TAVI) balloon-expandable con il trattamento chirurgico di sostituzione valvolare aortica (AVR) della stenosi valvolare aortica severa (SVAS) nella pratica clinica real world. Materiali e metodi Nel decennio 2010-2020, 1486 pazienti con SVAS isolata sono stati sottoposti a AVR (n=1049) o TAVI balloon-expandable (n=437) presso Hesperia Hospital Modena. Sono stati analizzati la Mortality nell’intera popolazione e gli episodi di ricovero cardiovascolare nei 5 anni precedenti e durante il follow-up nella popolazione residente in Emilia Romagna (n=1196) al momento della procedura (AVR n=879, TAVI balloon-expandable n=317). Risultati La popolazione TAVI è risultata mediamente più anziana di quella AVR (età media 82.2 vs. 72.7 anni) e maggiormente gravata da comorbidità. L’In-hospital mortality è stata del 1.4% nella AVR e 2.1% nella TAVI (pNS). La sopravvivenza a 5 anni è stata del 85.74% nella AVR e del 59.45% nella TAVI, con la TAVI come fattore predittivo di All-cause mortality (HR 1.44 95%CI 1.14-1.82). La riospedalizzazione per Heart Failure a 5 anni è stata del 20.6% per AVR e 51.3% per TAVI, con dialisi preoperatoria (HR 5.67 95%CI 3.06-10.49) come principale fattore predittivo. Il tasso di All Stroke a 5 anni è stato del 3.7% nella AVR e del 7.5% nella TAVI, con fibrillazione atriale preoperatoria come principale fattore predittivo (HR 1.91 95%CI 1.06-3.45). Il tasso di angioplastica coronarica percutanea (PCI) a 5 anni è stato del 3.1% sia nella AVR che nella TAVI, con previous PCI come principale fattore predittivo (HR 4.86 95%CI 2.57-9.21). L’impianto di pacemaker a 30 giorni è stato del 2.9% nella AVR e 3.4% nella TAVI (pNS). Conclusioni Nella pratica clinica real-world 2010-2020 di un centro cardiochirurgico a medio volume, la TAVI balloon-expandable ha mostrato una eccellente performance a 30 giorni in confronto con la AVR, che invece ha evidenziato una migliore performance durante follow-up.

Studio sul ruolo dei fattori genetici coinvolti nella Valvola Aortica Bicuspide e/o nell'Aneurisma dell'Aorta Toracica

La Valvola Aortica Bicuspide (BAV) rappresenta la più comune anomalia cardiaca congenita, con un’incidenza dello 0,5%-2% nella popolazione generale. Si caratterizza per la presenza di due cuspidi valvolari anziché tre e comprende diverse forme. La BAV è frequentemente associata agli aneurismi dell’aorta toracica (TAA). La dilatazione dell’aorta espone al rischio di sviluppare le complicanze aortiche acute. Materiali e metodi Sono stati reclutati 20 probandi consecutivi sottoposti a chirurgia della valvola aortica e dell'aorta ascendente presso l'Unità di Chirurgia Cardiaca di Policlinico S.Orsola-Malpighi di TAA associata a BAV. Sono stati esclusi individui con una condizione sindromica predisponente l’aneurisma aortico. Ciascun familiare maggiorenne di primo grado è stato arruolato nello studio. L’analisi di mutazioni dell’intero gene ACTA2 è stata eseguita con la tecnica del “bidirectional direct sequencing”. Nelle forme familiari, l’intera porzione codificante del genoma è stata eseguita usando l’exome sequencing. Risultati Dopo il sequenziamento di tutti i 20 esoni e giunzioni di splicing di ACTA2 nei 20 probandi, non è stata individuata alcuna mutazione. Settantasette familiari di primo grado sono stati arruolati. Sono state identificate cinque forme familiari. In una famiglia è stata trovata una mutazione del gene MYH11 non ritenuta patogenetica. Conclusioni La mancanza di mutazioni, sia nelle forme sporadiche sia in quelle familiari, ci suggerisce che questo gene non è coinvolto nello sviluppo della BAV e TAA e, l’associazione che è stata riportata deve essere considerata occasionale. L’architettura genetica della BAV verosimilmente dovrebbe consistere in svariate differenti varianti genetiche che interagiscono in maniera additiva nel determinare un aumento del rischio.

Obstrucao Coronaria apos Implante por Cateter de Protese Valvar Aortica

Fundamentos: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) consolidou-se como alternativa para o tratamento de pacientes com estenose aórtica importante de alto risco cirúrgico. Contudo, há poucos dados na literatura com respeito à obstrução coronária que, apesar de rara, trata-se de grave complicação do TAVI. Objetivo: Avaliar, no contexto brasileiro, a presença dessa importante complicação. Métodos: Foram avaliados todos os casos de obstrução coronária incluídos no Registro Brasileiro de TAVI. Foram coletados dados clínicos, do procedimento, do manejo e de evolução intra-hospitalar. Resultados: Entre 418 pacientes consecutivos do registro, ocorreram três casos de obstrução coronária (incidência de 0,72%). Em sua totalidade, os pacientes eram do sexo feminino, sem cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prévia, com idade média de 85 ± 3 anos, EuroSCORE logístico de 15 ± 6% e STS de 9 ± 4%. Todos os casos foram realizados com a válvula balão-expansível Sapien XT. Em um dos pacientes, com dados de tomografia computadorizada pré-procedimento, verificaram-se origem das artérias coronárias baixa e seio de Valsalva estreito. Todos os pacientes apresentaram-se clinicamente com hipotensão importante e mantida, imediatamente após o implante da válvula, e, apesar de angioplastia com implante de stent, todos os pacientes foram a óbito, sendo dois periprocedimento e um durante hospitalização. Conclusão: A obstrução coronária como complicação do TAVI, apesar de rara, é potencialmente fatal, podendo ocorrer mais frequentemente em mulheres e com as próteses expansíveis por balão. Fatores anatômicos podem estar relacionados com sua ocorrência, ressaltando-se a importância de boa avaliação pré-procedimento no sentido de evitar essa grave complicação.

Studio dei parametri che determinano la gittata sistolica e la pressione aortica

La stesura di questo elaborato di tesi trova le basi sull’articolo di Stergiopulos et al. “Determinants of stroke volume and systolic and diastolic aortic pressure” pubblicato sulla rivista americana American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology nel 1996. Si cerca di investigare sull’importanza che ricoprono alcuni parametri che descrivono il muscolo cardiaco e l’albero arterioso e sulla loro rispettiva influenza sulla pressione sistolica, pressione diastolica e sul volume di sangue eiettato in un battito, ovvero la gittata sistolica. Si procede con la descrizione in dettaglio della funzionalità cardiaca mediante il modello ad elastanza tempo variabile e il modello windkessel a tre elementi simulando così la contrazione ventricolare e l’albero arterioso sistemico. In dettaglio per quanto riguarda la struttura dell’elaborato è bene specificare che l’analisi teorica affrontata nei primi due capitoli ha l’obiettivo primario di: 1) chiarire i principali e caratteristici meccanismi che si trovano alla base della funzionalità cardiaca e procedere quindi con i richiami relativi alla fisiologia del sistema cardio-circolatorio facendo particolare attenzione al concetto di ciclo cardiaco, ciclo pressione-volume e fattori che determinano la funzionalità cardiaca in dettaglio; 2)illustrare quelli che sono i principali modelli di riferimento presenti in letteratura che descrivono la contrazione del ventricolo sinistro in termini di analisi pressione-volume ventricolari istantanei. Dal terzo capitolo in avanti si prosegue verso quello che è il vivo della trattazione dell’articolo di riferimento, nel capitolo appena citato si fa luce sui dettagli che caratterizzano il modello matematico utilizzato per approssimare al meglio il sistema cuore-sistema arterioso e sull’applicazione della teoria dell’analisi dimensionale mediante l’utilizzo del Teorema di Buckingham al fine di ricavare i parametri di interesse. Nel quarto capitolo si riportano i risultati dello studio con annessa validazione del modello e la sua applicazione rispetto al caso umano. Il quinto capitolo è sede della discussione dei risultati ottenuti cercando di far luce sull’universalità e applicabilità delle formule empiriche ottenute e su eventuali limitazioni e implicazioni riscontrabili. Tale elaborato si chiude con alcune conclusioni in merito allo studio effettuato.

Studio di un metodo per la stima di parametri aortici partendo dalla curva di pressione aortica

Presentazione ed analisi di un metodo per la stima della complianza, inertanza e impedenza caratteristica aortica.

Stima della portata cardiaca dalla pressione aortica

Questo elaborato illustra il problema della determinazione di una tecnica per rendere la misura della cardiac output il più possibile accurata, economica e poco invasiva. A tale scopo è preso in esame un nuovo metodo basato sul modello WindKessel per la stima continua battito a battito di CO e TPR, partendo dall’analisi delle forme d’onda della pressione arteriosa periferica. Tale metodo ideato nel 2007 da T.A. Parlikar considera informazioni pressorie intrabattito e interbattito, in modo da ottenere stime soddisfacenti, che migliorano ulteriormente assumendo una complianza pressione-dipendente. Applicando il metodo a un data set di animali suini, contenente misurazioni della CO di riferimento su base battito-battito, si riscontra un errore di stima complessivo pari a un RMNSE medio variabile tra l’11% ed il 13%, inferiore alla soglia del 15% ritenuta accettabile in letteratura per scopi clinici. Confrontando questi risultati con quelli ottenuti attraverso l’applicazione di altri metodi riportati in letteratura allo stesso set di dati, è stato dimostrato che il metodo risulta tra i migliori. Le CO e TPR stimate, dopo le infusioni farmacologiche endovenose effettuate sugli animali, corrispondono abbastanza fedelmente alle risposte emodinamiche attese. Successivamente viene considerato l’obbiettivo di verificare l’applicabilità della procedura matematica sulla quale si fonda il metodo. Si implementa il procedimento e si applica il metodo su un data set simulato su base battito-battito, comprendente dati relativi a varie condizioni di funzionamento fisiologiche. Le stime di CO e TPR ottenute in questa fase inseguono discretamente le variazioni delle variabili emodinamiche simulate, dimostrandosi migliori nel caso di calibrazione con complianza pressione-dipendente.

Valutazione della morfologia e della funzione della valvola tricuspide: il contributo dell'imaging tridimensionale

La tricuspide è la valvola meno studiata tra quelle cardiache e per questo motivo le conoscenze su questa sono in genere approssimative. Le poche conoscenze sulla valvola, inoltre, non garantiscono una elevata percentuale di successo di un intervento chirurgico. Fino a qualche anno fa i parametri utilizzati per studiare la valvola e determinare il grado di severità delle patologie che la colpiscono (insufficienza e stenosi) erano ricavati da immagini ecografie bidimensionali. Questi però molto spesso risultano inadeguati. Così i ricercatori, negli ultimi tempi, hanno elaborato metodi che utilizzano l’ecocardiografia tridimensionale anche per la valvola tricuspide (prima l’ecocardiografia in clinica era utilizzata per valutare le valvole della parte sinistra del cuore) e si sono potuti così rivalutare i parametri precedentemente ricavati con analisi bidimensionale. Tutto ciò ha avuto ricadute positive sulla terapia chirurgica che si è potuta avvalere di protesi valvolari più fisiologiche derivate dalle più precise conoscenze anatomiche e funzionali con ovvie conseguenze positive sul benessere dei pazienti trattati. Naturalmente questi sono solamente i primi passi che la ricerca ha compiuto in questo campo e si prospettano nuovi sviluppi soprattutto per quanto riguarda il software che dovrebbe essere implementato in modo tale che lo studio della valvola tricuspide diventi di routine anche nella pratica clinica. In particolare, lo studio della valvola tricuspide mediante eco 3D consentirebbe anche la valutazione pre- operatoria ed il planning paziente-specifico dell'intervento da effettuare. In particolare questo elaborato prevede nel capitolo 1 la trattazione dell’anatomia e della fisiologia della valvola, nel capitolo 2 la descrizione delle patologie che colpiscono la tricuspide, nel capitolo 3 i parametri che si possono ricavare con esami strumentali e in particolare con ecocardiografia bidimensionale e infine nel capitolo 4 lo studio della valvola tricuspide con ecocardiografia tridimensionale.

Clinical outcome of high-risk patients with severe aortic stenosis and reduced left ventricular ejection fraction undergoing medical treatment or TAVI

Introduction Reduced left ventricular function in patients with severe symptomatic valvular aortic stenosis is associated with impaired clinical outcome in patients undergoing surgical aortic valve replacement (SAVR). Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) has been shown non-inferior to SAVR in high-risk patients with respect to mortality and may result in faster left ventricular recovery. Methods We investigated clinical outcomes of high-risk patients with severe aortic stenosis undergoing medical treatment (n = 71) or TAVI (n = 256) stratified by left ventricular ejection fraction (LVEF) in a prospective single center registry. Results Twenty-five patients (35%) among the medical cohort were found to have an LVEF≤30% (mean 26.7±4.1%) and 37 patients (14%) among the TAVI patients (mean 25.2±4.4%). Estimated peri-interventional risk as assessed by logistic EuroSCORE was significantly higher in patients with severely impaired LVEF as compared to patients with LVEF>30% (medical/TAVI 38.5±13.8%/40.6±16.4% versus medical/TAVI 22.5±10.8%/22.1±12.8%, p <0.001). In patients undergoing TAVI, there was no significant difference in the combined endpoint of death, myocardial infarction, major stroke, life-threatening bleeding, major access-site complications, valvular re-intervention, or renal failure at 30 days between the two groups (21.0% versus 27.0%, p = 0.40). After TAVI, patients with LVEF≤30% experienced a rapid improvement in LVEF (from 25±4% to 34±10% at discharge, p = 0.002) associated with improved NYHA functional class at 30 days (decrease ≥1 NYHA class in 95%). During long-term follow-up no difference in survival was observed in patients undergoing TAVI irrespective of baseline LVEF (p = 0.29), whereas there was a significantly higher mortality in medically treated patients with severely reduced LVEF (log rank p = 0.001). Conclusion TAVI in patients with severely reduced left ventricular function may be performed safely and is associated with rapid recovery of systolic left ventricular function and heart failure symptoms.

Muerte repentina por perforación aortica tardía causada por fractura costal posterior

La lesión traumática de la aorta descendente, causada por el extremo filoso de una fractura costal izquierda, es una inusual, y altamente mortal, complicación del trauma torácico cerrado. En este artículo se presenta el caso de una paciente adulta, hospitalizada por trauma torácico cerrado, que fallece repentinamente luego de un cambio postural días después de la admisión. En la autopsia se evidenciaron perforaciones aórticas coincidentes con segmentos de fracturas de los arcos costales posteriores izquierdos 5 y 7. El estudio histopatológico mostró que las lesiones estaban en proceso de reparación. Este caso demuestra que ante una muerte inesperada asociada a trauma torácico con fracturas costales es fundamental la realización de una autopsia médico-legal a fin de reconocer las perforaciones tardías de la aorta torácica.