L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) au cabinet médical est-il une réalité et y a-t-il nécessité de s'équiper d'un défribillateur semi-automatique (DSA)?

Introduction: Cette étude a pour but de déterminer la fréquence de survenue de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR) au cabinet médical qui constitue un élément de décision quant à la justification de la présence d'un défibrillateur semi-automatique (DSA) au cabinet médical. Matériel et Méthode: Analyse rétrospective des fiches d'intervention pré-hospitalière des ambulances et des SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) du canton de Vaud (650'000 habitants) entre 2003 et 2006 qui relataient un ACR. Les variables suivantes ont été analysées: chronologie de l'intervention, mesures de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) appliquées, diagnostic présumé, suivi à 48 heures. Résultats: 17 ACR (9 _, 8 _) ont eu lieu dans les 1655 cabinets médicaux du canton de Vaud en 4 ans sur un total de 1753 ACR extrahospitaliers, soit 1% de ces derniers. Tous ont motivés une intervention simultanée d'une ambulance et d'un SMUR. L'âge moyen était de 70 ans. Le délai entre l'ACR et l'arrivée sur site d'un DSA était en moyenne de plus de 10 minutes (min-max: 4-25 minutes). Dans 13 cas évaluables, une RCP était en cours à l'arrivée des renforts, mais seulement 7 étaient qualifiées d'efficaces. Le rythme initial était une fibrillation ventriculaire (FV) dans 8 cas et ont tous reçu un choc électrique externe (CEE), dont 1 avant l'arrivée des secours administré dans un cabinet équipé d'un DSA. Le diagnostic était disponible pour 9 cas: 6 cardiopathies, 1 embolie pulmonaire massive, 1 choc anaphylactique et 1 tentamen médicamenteux. Le devenir de ces patients a été marqué par 6 décès sur site, 4 décès à l'admission à l'hôpital et 7 vivants à 48 heures. Les données ne permettent pas d'avoir un suivi ni à la sortie de l'hôpital ni ultérieurement. Conclusions: Bien que la survenue d'un ACR soit très rare au cabinet médical, il mérite une anticipation particulière de la part du médecin. En effet, le délai d'arrivée des services d'urgences nécessite la mise en oeuvre immédiate de mesures par le médecin. En outre, comme professionnel de la santé, il se doit d'intégrer la chaîne de survie en procédant à une alarme précoce du 144 et initier des gestes de premier secours («Basic Life Support»). La présence d'un DSA pourrait être envisagée en fonction notamment de l'éloignement de secours professionnels équipés d'un DSA.

Un lecteur attentif du Speculum historiale de Vincent de Beauvais au XVe siècle : l'inquisiteur bourguignon Nicolas Jacquier et la réalité des apparitions démoniaques

En français (Fouet des 'fascinateurs' hérétiques) dont l'objectif est de prouver la réalité du sabbat des sorciers, dans le contexte du début de la répression de la sorcellerie démoniaque et des contestations qu'elle suscite dans certains lieux et milieux. Il y démontre en particulier la réalité des apparitions démoniaques et expose les moyens de ses protéger des assauts des démons. Il illustre son propos au moyen d'exemples scripturaires et surtout de récits des premiers martyrs et des Pères du désert empruntés au Speculum historiale de Vincent de Beauvais, qu'il recopie textuellement ou résume. Nicolas Jacquier montre ainsi une bonne connaissance d'ensemble de cette oeuvre. En Anglais "An attentive reader of Vincent de Beauvais' Speculum historiale in the XVth century : the Burgundian inquisitor Nicolas Jacquier and the reality of demonic apparitions." In 1458, the Dominican inquisitor Nicolas Jacquier writes his Flagellum hereticorum fascinariorum (Scourge of Heretical Witches), which aims at proving the reality of the witches' Sabbath. He pens this work in the context of the onset of the repression of diabolical witchcraft and the disputes which arise from it in certain places and circles. He in particular demonstrates the reality of demonic apparitions and exposes the means by which one is to protect oneself from the assaults of demons. He illustrates his subject by means of scriptural examples, making particular reference to the narratives of the first martyrs and of the Fathers of the desert borrowed from Vincent de Beauvais' Speculum historiale, that he either reproduces word for word, or summarizes. Nicolas Jacquier thus demonstrates a good knowledge of the entirety of this work.

Le psychotique et la psychose à l'épreuve de la réalité

Résumé Qu'est-ce que la psychose, comment apparaît-elle comme «perte du contact avec la réalité», le rapport au réel permet-il de constituer une classe de maladies mentales en soi, d'inférer une structure ou une superstructure commune aux diverses formes cliniques, voilà nos questions de départ, à l'heure où la notion même de psychose est peut-être en train de disparaître de la nosologie psychiatrique contemporaine. Notre travail s'attache, dans sa première partie, à montrer comment est apparu, dans la littérature médicale et psychiatrique du XIXème siècle, le terme de «psychose », pour désigner d'abord l'ensemble des affections mentales telles qu'elles se manifestaient en particulier chez les malades asilaires, dans le cadre plus général des «névroses », c'est-à-dire des affections primaires du système nerveux. Ainsi, la psychose se situe dès l'origine à l'interface du biologique et du psychologique ; s'esquisse aussi de la sorte un champ spécifique au psychiatre, les névroses : « non-psychotiques » relevant plutôt du somaticien. Un premier auteur (H.Schuele) distingue cérébro-psychoses » et « psycho-névroses » dans une acception plus familière au lecteur contemporain : les premières sont des maladies plus sévères, irréversibles, dont l'étiologie est plutôt organique, et les secondes sont moins graves, des maladies « de l'esprit ». Mais c'est avec Freud, qui réunit l'hystérie (la névrose par excellence, d'autant plus qu'elle se manifeste presque exclusivement par des symptômes neurologiques, c'est-à-dire «névrotiques »), les phobies et ce que Kraepelin appelait la Zwangsirresein (la folie de contrainte) sous le terme de psychonévroses de transfert, que vient se constituer durablement le partenaire dialectique qui permettra à la psychose de s'ériger en classe, regroupant la schizophrénie, la maladie maniaco-dépressive, la paranoïa et les psychoses organiques. Freud a situé la problématique spécifique de la psychose comme une perturbation du rapport à la réalité. Cet aspect des psychoses est le plus largement retenu dans le langage «courant » de la psychiatrie clinique, de nos jours encore. Dans sa deuxième partie, ce travail cherche à préciser comment s'élaborent chez Freud les théories de la psychose, plus particulièrement pour ce qui est du rapport à la réalité. On verra alors que ces théories rendent compte pour l'essentiel de la clinique de ce que Freud appelle les paraphrénies, qui rassemblent la schizophrénie et la paranoïa, mais que la maladie maniaco-dépressive semble pour lui d'un registre relativement différent. Il propose même de la ranger dans une catégorie propre, les «névroses narcissiques », reprenant pour l'occasion un terme qu'il utilisait auparavant pour les «psychoses » - comme quoi les questions terminologiques ne sont ni anodines, ni simples. Notre travail s'intéresse enfin à la façon dont la littérature analytique a abordé ces questions, à la suite de Freud. Les auteurs, choisis pour leur renom et leur importance historique ainsi que pour leur intérêt pour les questions soulevées ici, ont chacun des conceptions très diverses des psychoses et de la façon dont l'homme établit un rapport avec la réalité qui l'entoure. D'une façon générale, et comme Freud, ils traitent de la schizophrénie bien plus que de la maladie maniaco-dépressive, et les mécanismes psychopathologiques proposés semblent toujours assez distincts. En définitive, nous n'avons pas trouvé, dans l'histoire de la notion de psychose et chez quelques-uns des auteurs majeurs de la psychanalyse, de justification théorique à la constitution d'une classe en soi de maladies mentales, articulée autour d'un trouble spécifique du rapport à la réalité, qui corresponde à la classe des psychoses. Il n'en reste pas moins que la clinique, qui rapproche souvent la crise schizophrénique et la crise maniaque, appelle assez naturellement l'adjectif «psychotique », comme descriptif de certains symptômes manifestant, le plus souvent, la présence d'une «psychose» sous-jacente.

Neurorééducation précoce au Centre hospitalier universitaire vaudois: du rêve à la réalité [Early neurorehabilitation in an acute university hospital: from dream to reality].

The need for an early neurorehabilitation pathway was identified in an acute university hospital. A team was formed to draw up and implement it. A neuro-sensorial, interdisciplinary and coordinated therapy program was developed, focused on tracheostomised patients as soon as they were admitted to the intermediate care in neurology and neurosurgery. The impact of this care plan was evaluated by comparing the results obtained with that pertaining to patients treated previously in the same services. The comparison showed a reduction of 48% of the mean duration of tracheostomy, of 39% in the time to inscription in a neurorehabilitation centre and of 20% in the length of stay in the intermediate care. An early neurorehabilitation care program, with an interdisciplinary and coordinated team, reduces complications and lengths of stay.