Gestação na adolescência precoce e tardia: há diferença nos riscos obstétricos?

OBJETIVOS: descrever aspectos da assistência e resultados obstétricos da gravidez em adolescentes atendidas em um centro de atendimento terciário do Ceará e comparar os resultados maternos e perinatais entre adolescentes precoces e tardias. MÉTODOS: em estudo transversal, analítico, avaliaram-se 2.058 casos, sendo 322 (15,6%) de adolescentes precoces e 1.736 (84,4%) tardias, atendidas no ano de 2000. Foram analisados as intercorrências clínicas no pré-natal, tipo de parto, indicações de cesárea, idade gestacional no parto, peso do recém-nascido ao nascimento, adequação do peso à idade gestacional, índices de Apgar no primeiro e quinto minuto de vida, presença de malformações e óbito neonatal. Utilizaram-se o teste exato de Fisher e o chi2 na comparação entre os dois grupos. Calculou-se também a razão de prevalência. RESULTADOS: do total de partos ocorridos no período, 25,9% eram de adolescentes e a média de idade destas foi de 17,2 anos. Constatou-se que 88% freqüentaram o pré-natal, sendo 60% com número insuficiente de consultas. As intercorrências clínicas mais freqüentes foram a pré-eclâmpsia (14,7%), a anemia (12,9%) e a infecção do trato urinário (6,4%), sem diferença de freqüência entre os grupos. Ocorreram 31,3% de nascimentos por cesárea, sendo a pré-eclâmpsia a principal indicação nas duas faixas etárias (25 e 23%, respectivamente). A freqüência de Apgar menor que 7 no primeiro minuto foi de 19,9% no grupo das adolescentes precoces e 14,2% entre as tardias (x²=6,96, p=0,008). Não houve diferença quanto à freqüência de prematuridade (20,2 vs 16,1%), recém-nascido pequeno para idade gestacional (12,4 vs 10,4%), baixos escores de Apgar de quinto minuto (5,3 vs 3,3%), malformações congênitas (3,1 vs 2,7%) e morte neonatal (1,6 vs 3,1%). CONCLUSÕES: as gestantes adolescentes precoces e tardias apresentaram evolução da gestação e desempenho obstétrico semelhantes, exceto pela diferença nos escores de Apgar no primeiro minuto.

Gravidez na adolescência e fatores associados com baixo peso ao nascer

OBJETIVO: analisar a associação da gravidez na adolescência com o baixo peso ao nascer (BPN). MÉTODOS: foram incluídas todas as pacientes que tiveram parto num hospital terciário universitário do Maranhão no período de julho a dezembro de 2006, alocando-as em dois grupos: adolescentes (dez a 19 anos de idade) e adultas (20 a 34 anos). As variáveis estudadas foram: cor, escolaridade, situação conjugal, renda familiar, número de consultas no pré-natal, idade gestacional no início do pré-natal, local do pré-natal, duração da gestação, tipo de parto e peso ao nascer. Os dados foram processados no programa Epi-Info, versão 3.4.1, e foram analisadas as associações entre as variáveis pela razão dos produtos cruzados, a Odds Ratio (OR), com intervalo de confiança (IC) de 95%; utilizaram-se também modelos de regressão logística. O nível de significância adotado foi de 0,05. RESULTADOS: foram avaliadas 1.978 pacientes. Verificou-se freqüência de 25,4% de partos em adolescentes, que apresentaram baixa escolaridade, ausência de companheiro, menor número de consultas no pré-natal, início tardio do pré-natal, BPN e prematuridade. Realizando a análise, tendo como variável desfecho o BPN e associação com prematuridade (OR=29,0), verificou-se nítida associação com baixo número de consultas do pré-natal (OR=2,98; IC95%= 2,23-4,00) e início tardio do pré-natal (OR=1,91; IC95%=1,3-2,6), baixa escolaridade (OR=1,95; IC95%=1,4-2,5) em relação com a adolescência (OR=1,50; IC95%=1,1-1,9). Obtiveram-se resultados similares quando se excluiu a variável prematuridade. As adolescentes tiveram menor incidência de cesárea (33,3%) que as adultas (49,4%), com diferença significativa, além de menor associação com pré-eclâmpsia e desproporção céfalo-pélvica. CONCLUSÕES: a gravidez na adolescência esteve associada a início tardio do pré-natal e baixo número de consultas pré-natal, além de baixa escolaridade, BPN e menor incidência de desproporção céfalo-pélvica e pré-eclâmpsia.

Avaliação dos exames de rotina no pré-natal (Parte 1)

Uma assistência pré-natal de qualidade é essencial para garantir a saúde materna e perinatal. Atualmente, com a evolução dos métodos diagnósticos e a mudança no panorama das doenças, como o aumento da prevalência de diabetes e das doenças sexualmente transmissíveis, vários procedimentos propedêuticos têm sido estudados, dificultando o entendimento, por parte dos clínicos, a respeito de quais exames são necessários e em que período da gestação devem ser realizados, visando aos melhores resultados para o binômio mãe-bebê. Esta revisão teve como objetivo avaliar os principais exames de rotina pré-natal, considerando as melhores evidências científicas correntemente disponíveis.

Avaliação dos exames de rotina no pré-natal: parte 2

Uma assistência pré-natal de qualidade é essencial para garantir a saúde materna e perinatal. Atualmente, com a evolução dos métodos diagnósticos e a mudança no panorama das doenças, como o aumento da prevalência de diabetes e das doenças sexualmente transmissíveis, vários procedimentos diagnósticos estão disponíveis. Isto acarreta dificuldade para os clínicos tanto para selecionar os procedimentos mais adequados como para definir a época de aplicá-los durante a gestação, permitindo os melhores resultados para a mãe e para a criança. Esta revisão teve como objetivo avaliar os principais exames de rotina pré-natal, considerando as melhores evidências científicas disponíveis correntemente.

Resultados maternos e perinatais em gestações complicadas por doenças falciformes

OBJETIVO: avaliar os resultados maternos e perinatais de gestações complicadas por doenças falciformes, comparando-as com portadoras de traço falciforme. MÉTODOS: este estudo é uma coorte retrospectiva, abrangendo o período de Março de 2001 a Abril de 2008, tendo sido incluídas todas as gestantes portadoras de doença falciforme (n=42) acompanhadas em hospital universitário da região sudeste do Brasil. Os resultados maternos e perinatais foram comparados com os de gestantes portadoras de traço falciforme (n=56) acompanhadas no mesmo serviço. RESULTADOS:a hemoglobinopatia SS foi diagnosticada em 42 gestantes (82,4%) e a SC em nove (17,6%). A idade materna foi significativamente menor no grupo com doença falciforme (média=26,0; SD=4,3) quando comparadas às com traço falciforme (média=28,7, DP=7,1; p=0,018). As seguintes complicações maternas foram significativamente mais frequentes no grupo com doença falciforme em comparação ao grupo com traço falciforme: infecção do trato urinário (25,5 versus 8,9%; p=0,04), pneumonia (23,5 versus 1,8%; p=0,002), hipertensão pulmonar (15,7 versus 0%; p=0,002), e transfusão no parto/pós-parto (33,3 versus 5,4%; p=0,001). Resultados perinatais adversos foram significativamente mais frequentes no grupo com doença falciforme quando comparados ao grupo com traço falciforme: prematuridade (49 versus 25%; p=0,01), média da idade gestacional no parto (35,2 versus 37,9 semanas; p<0,001), diagnóstico de sofrimento fetal (56,9 versus 28,6%; p=0,006), peso do recém-nascido <2.500g (62,7 versus 17,9%; p<0,001), média do peso do recém-nascido (2.183 versus 2.923 g; p<0,001) e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (29,4 versus 10,7%; p=0,02). Duas mortes maternas (3,9%) ocorreram no grupo com doença falciforme. CONCLUSÕES: gestantes portadoras de doença falciforme apresentam maior risco para morbidade materna e resultados perinatais adversos quando comparadas às portadoras de traço falciforme.

Resultados maternos e perinatais em gestantes portadoras de leucemia

RESUMO OBJETIVO: Descrever as complicações maternas e os resultados perinatais entre as gestantes com diagnóstico de leucemia que foram acompanhadas no pré-natal e no parto em hospital universitário. MÉTODOS: Estudo retrospectivo do período de 2001 a 2011, que incluiu 16 gestantes portadoras de leucemia acompanhadas pela equipe de pré-natal especializado em hemopatias e gestação. Nas leucoses agudas, diagnosticadas após o primeiro trimestre, a recomendação foi realizar a quimioterapia apesar da gestação em curso. Nas gestantes com leucoses crônicas, quando controladas do ponto de vista hematológico, foram mantidas sem medicação durante a gravidez, ou, foi introduzida terapêutica antineoplásica após o primeiro trimestre. Foram analisadas as complicações maternas e os resultados perinatais. RESULTADOS: A leucemia linfoide aguda (LLA) foi diagnosticada em cinco casos (31,3%), a leucemia mieloide aguda (LMA) em dois casos (12,5%) e a leucemia mieloide crônica (LMC) em nove casos (56,3%). Nos casos de leucemias agudas, dois (28,6%) casos foram diagnosticados no primeiro trimestre, dois (28,6%) no segundo e três (42,9%) no terceiro. Duas gestantes com LLA diagnosticada no primeiro trimestre optaram pelo aborto terapêutico. Quatro casos de leucemia aguda receberam tratamento quimioterápico na gestação, com diagnóstico estabelecido após a 20ª semana. Em um caso de LLA com diagnóstico tardio (30ª semana) a quimioterapia foi iniciada após o parto. Todas as gestantes com leucemia aguda evoluíram com anemia e plaquetopenia, quatro casos (57,1%) evoluíram com neutropenia febril. Das gestantes com LMC, quatro utilizavam mesilato de imatinibe quando engravidaram, três delas suspenderam no primeiro trimestre e uma no segundo. Durante a gravidez, três (33,3%) não necessitaram de terapêutica antineoplásica após suspensão do imatinibe; e em seis (66,7%) foram utilizadas as seguintes drogas: interferon (n=5) e/ou hidroxiureia (n=3). No grupo de gestantes com LMC, verificou-se a ocorrência de anemia em quatro casos (44,4%) e plaquetopenia em um (11,1%). Quanto aos resultados perinatais, nas gestações complicadas pela leucemia aguda, a média da idade gestacional no parto foi de 32 semanas (desvio padrão - DP=4,4) e a média do peso do recém-nascido foi 1476 g (DP=657 g). Houve 2 (40,0%) óbitos perinatais (um fetal e um neonatal). Nas gestações complicadas pela LMC, a média da idade gestacional no parto foi de 37,6 semanas (DP=1,1) e a média do peso do recém-nascido foi 2870 g (DP=516 g); não houve morte perinatal e nenhuma anomalia fetal foi detectada. CONCLUSÕES: É elevada a morbidade materna e fetal nas gestações complicadas pela leucemia aguda; enquanto que, nas complicadas pela LMC, o prognóstico materno e fetal parece ser mais favorável, com maior facilidade no manejo das complicações.

Associação de gravidez na adolescência e prematuridade

OBJETIVO: Analisar a associação da gravidez na adolescência com prematuridade. MÉTODOS: Foram incluídas todas as pacientes que pariram num hospital terciário universitário do Maranhão, no período de julho a dezembro de 2006, alocando-as em dois grupos: adolescentes (10 a 19 anos de idade) e adultas (20 a 34 anos). As variáveis estudadas foram: escolaridade, situação conjugal, número de consultas no pré-natal, idade gestacional no início do pré-natal, duração da gestação, tipo de parto e peso ao nascer. Os dados foram processados no programa Epi-Info, versão 3.4.1, e foram analisadas as associações entre as variáveis pela razão dos produtos cruzados, a odds ratio (OR), com intervalo de confiança (IC) de 95%; utilizaram-se também modelos de regressão logística. O nível de significância adotado foi de 0,05. RESULTADOS: Foram avaliadas 1.978 pacientes. Verificou-se frequência de 25,4% de partos em adolescentes, que apresentaram baixa escolaridade, ausência de companheiro, menor número de consultas no pré-natal, início tardio do pré-natal, baixo peso ao nascer (BPN) e prematuridade. Realizando a análise, tendo como variável desfecho a prematuridade, verificou-se nítida associação com baixo número de consultas do pré-natal (OR 3,0; IC95% 2,2-4,0) e início tardio do pré-natal (OR 1,9; IC95% 1,3-2,6), baixa escolaridade (OR 1,9; IC95% 1,4-2,5) em relação com a adolescência (OR 1,5; IC95% 1,1-1,9). As adolescentes tiveram menor incidência de cesárea (33,3%) que as adultas (49,4%), com diferença significativa, além de menor associação com pré-eclâmpsia e desproporção cefalopélvica. CONCLUSÕES: A gravidez na adolescência esteve associada a início tardio do pré-natal e baixo número de consultas pré-natal, além de baixa escolaridade, BPN, prematuridade e menor incidência de desproporção cefalopélvica e pré-eclâmpsia.

Influência do internamento materno prolongado nos resultados maternos e perinatais de duas séries de pacientes com placenta prévia

OBJETIVO: Comparar os resultados maternos e perinatais de pacientes portadoras de placenta prévia, após adoção do internamento materno prolongado, com os de uma série histórica ocorrida em 1991. MÉTODOS: Estudo retrospectivo comparando 108 casos da doença - em pacientes hospitalizadas em uma instituição de ensino do estado do Ceará, nordeste do Brasil, no período de primeiro de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2010 - com 101 casos ocorridos em 1991, na mesma instituição. Os seguintes dados maternos e perinatais foram coletados: idade materna, paridade, idade gestacional no momento do parto, via de parto, tempo de internamento materno, escores de Apgar ao primeiro e quinto minutos, peso ao nascimento, adequação do peso ao nascer, tempo de hospitalização neonatal, morbidade materna e neonatal e mortalidades (materna, fetal, neonatal e perinatal). As variáveis categóricas foram analisadas utilizando-se os testes do χ² de associação e exato de Fischer. Os resultados foram considerados significativos quando p<0,05. RESULTADOS: Em 1991, 1,1% dos casos (101/8.900) apresentou placenta prévia. No presente estudo, a prevalência foi de 0,4% (108/24.726). Nenhuma morte materna foi observada nas duas séries. Em relação às pacientes de 1991, as da série atual foram significativamente mais jovens, com menor paridade e ficaram mais tempo internadas. Para os resultados perinatais observaram-se melhores índices de Apgar ao primeiro e quinto minutos, maior tempo de internamento neonatal e redução das mortalidades fetal, neonatal e perinatal. CONCLUSÃO: Os resultados perinatais, em pacientes com placenta prévia, foram significativamente melhorados entre o ano de 1991 e os anos de 2006 e 2010. Não podemos afirmar, entretanto, ter sido esta melhora necessariamente decorrente do maior tempo de internamento materno.

Care cost for pregnant and parturient women with diabetes and mild hyperglycemia

OBJETIVO: Comparar custos de hospitalização e de atenção ambulatorial em gestantes/parturientes diabéticas e com hiperglicemia leve. MÉTODOS: Estudo observacional, prospectivo, quantitativo descritivo realizado em centro de diabete perinatal em Botucatu, SP, entre 2007 e 2008. Foram estimados os custos por absorção diretos e indiretos disponíveis na instituição e os custos específicos para a doença (medicamentos e exames). As 30 gestantes diabéticas tratadas com dieta foram acompanhadas em ambulatório e 20 tratadas com dieta mais insulina foram hospitalizadas. RESULTADOS: O custo da doença diabete (para a assistência pré-natal e parto) foi de US$ 3,311.84 para as gestantes hospitalizadas e de US$ 1,366.04 para as acompanhadas em ambulatório. CONCLUSÕES: Os custos diretos e indiretos e o custo total da assistência pré-natal foram mais elevados nas gestantes diabéticas hospitalizadas enquanto os custos da assistência ao parto e hospitalização para parto e puerpério foram semelhantes. Os custos da assistência pré-natal como no parto/puerpério foram superiores aos valores pagos pelo Sistema Único de Saúde.

Fatores de risco associados à mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso na cidade de Botucatu, São Paulo, no período 1995-2000

OBJETIVOS: avaliar as práticas assistenciais, a ocorrência de doenças, a mortalidade durante a hospitalização e os fatores associados em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (PT-MBP). MÉTODOS: estudo transversal comparando dois períodos: 1995-1997 e 1998-2000 e envolvendo todos os PT-MBP nascidos vivos (n= 451), em um centro perinatal, em Botucatu, São Paulo, Brasil. Os fatores de risco pré-natal e pós-natal foram submetidos a análise multivariada. RESULTADOS: a mortalidade diminuiu de 36,2% para 29,5%. A sobrevida melhorou e foi superior a 50% a partir de 28 semanas e de 750 g de peso. O uso de corticosteróide antenatal aumentou de 25% para 42%, o surfactante exógeno de 14% para 28%, com redução na incidência e gravidade da síndrome do desconforto respiratório. A regressão logística mostrou que a síndrome do desconforto respiratório grave, Odds ratio=18, e a sepse precoce, Odds ratio=2,8, foram importantes fatores de risco para morte em 1995-1997. No período de 1998-2000, a sepse precoce e tardia, Odds ratio=10,5 e 12, respectivamente, aumentaram o risco de morte. CONCLUSÕES: a melhora na assistência perinatal diminuiu a mortalidade do PT-MBP. O aumento na exposição antenatal ao corticosteróide diminuiu a gravidade da síndrome do desconforto respiratório. em 1998-2000, a sepse foi o único fator de risco para morte.

Identificação de dificuldades no início do aleitamento materno mediante aplicação de protocolo

Objetivo: dimensionar o grupo de mães/recém-nascidos com necessidades especiais de apoio para um início bem sucedido do aleitamento materno, mediante aplicação de protocolo preconizado pelo UNICEF, e verificar práticas assistenciais associadas com dificuldades no aleitamento materno. Metodologia: trata-se de um estudo transversal, descritivo. A amostra foi constituída de 50 binômios mãe/recém-nascido, selecionados mediante sorteio, em maternidade que atende ao parto de baixo risco pelo SUS. Utilizando protocolo para observação e avaliação de mamada, foram registrados os comportamentos de cada dupla, computando-se a freqüência de comportamentos desfavoráveis ao aleitamento materno. A seguir, foram criados escores (bom, regular, ruim) para avaliar cada aspecto da mamada observada. Investigou-se também a associação entre determinadas práticas assistenciais e escores desfavoráveis. Adotou-se p < 0,05 como nível crítico. Resultados: a freqüência de binômios que apresentaram comportamentos sugestivos de sérias dificuldades (escore ruim) com o início do aleitamento materno variou entre 2% e 22%, conforme o aspecto da mamada avaliada. As dificuldades mais presentes foram a má posição corporal da mãe e do bebê durante a mamada e a inadequação da interação mãe/neonato. Tais dificuldades foram significativamente mais freqüentes quando o parto foi cirúrgico (p< 0,05). O uso de fórmula láctea e/ou soro glicosado também associou-se com piores escores em alguns aspectos da mamada. Conclusões: a aplicação do protocolo para a observação e avaliação de mamada identificou alta prevalência de binômios mãe/bebê com comportamentos sugestivos de dificuldades com o início da amamentação, em especial quando o parto foi cirúrgico e quando foram oferecidos suplementos ao neonato.

Resultados maternos e neonatais em centro de parto normal peri-hospitalar e hospital

OBJETIVO: Comparar os resultados maternos e neonatais em mulheres de baixo risco atendidas em centro de parto normal peri-hospitalar e hospital. MÉTODOS: Estudo transversal com amostra representativa de mulheres de baixo risco atendidas em São Paulo, SP, de 2003 a 2006. Foram incluídas 991 mulheres que tiveram o parto no centro de parto normal e 325 que deram à luz no hospital. Os dados foram obtidos dos prontuários. A análise comparativa foi realizada para o total de mulheres e estratifi cada segundo a paridade. Foram aplicados os testes qui-quadrado e exato de Fisher. RESULTADOS: Houve distribuição homogênea das mulheres segundo a paridade (45,4% nulíparas e 54,6% mulheres com um ou mais partos anteriores). Foram encontradas diferenças estatisticamente signifi cantes em relação às seguintes intervenções: amniotomia (mais freqüente entre nulíparas do hospital); utilização de ocitocina no trabalho de parto e utilização de analgésico no pós-parto (mais freqüentes no hospital entre as mulheres de todas as paridades). A taxa de episiotomia foi maior entre as nulíparas, tanto no centro de parto como no hospital. Houve maior freqüência de intervenções com o neonato no hospital: aspiração das vias aéreas superiores, aspiração gástrica, lavagem gástrica, oxigênio por máscara aberta. Também ocorreram com mais freqüência no hospital bossa serossanguínea, desconforto respiratório e internação na unidade neonatal. Não houve diferença nos valores de Apgar no quinto minuto nem casos de morte materna ou perinatal. CONCLUSÕES: A assistência no centro de parto normal foi realizada com menos intervenções e com resultados maternos e neonatais semelhantes aos do hospital.

Estudo da morbidade e da mortalidade perinatal em maternidades: II - mortalidade perinatal segundo peso ao nascer, idade materna, assistência pré-natal e hábito de fumar da mãe

Analisa-se a influência de variáveis como peso ao nascer, idade materna, assistência pré-natal e tabagismo materno. Do estudo dos 12.999 nascimentos (vivos e mortos) ocorridos em nove maternidades no período de um ano, verificou-se que a mortalidade perinatal é muito maior para os recém-nascidos de baixo peso (665,3 ‰ para peso até 1.500 g), diminuindo à medida que aumenta o peso ao nascer. Também nos casos de mães jovens (menores de 15 anos) ou mães com idade superior a 35 anos esse coeficiente foi mais elevado (45,5 ‰ para mães com menos de 15 anos e 47,0 ‰ para mães entre 35 a 39 anos). A faixa imediatamente superior - 40 a 44 anos - apresentou a mais alta mortalidade perinatal: 61,3 ‰ nascidos vivos e nascidos mortos. O número de consultas realizadas no pré-natal tem importância para a diminuição da gestação de alto risco. Mães que fizeram 7 ou mais consultas no pré-natal tiveram a menor mortalidade no período (17,7‰ nascidos vivos e nascidos mortos). Já o hábito materno de fumar influencia a mortalidade quando a quantidade é de mais de 10 cigarros por dia. A mortalidade perinatal dos produtos de mães que fumavam menos de 10 cigarros por dia não diferiu das taxas de mortalidade para as mães não-fumantes.

Gênero, saúde materna e o paradoxo perinatal

Nos últimos 20 anos, houve uma melhoria de praticamente todos os indicadores da saúde materna no Brasil, assim como grande ampliação do acesso aos serviços de saúde. Paradoxalmente, não há qualquer evidência de melhoria na mortalidade materna. Este texto tem como objetivo trazer elementos para a compreensão deste paradoxo, através do exame dos modelos típicos de assistência ao parto, no SUS e no setor privado. Analisaremos as propostas de mudança para uma assistência mais baseada em evidências sobre a segurança destes modelos, sua relação com os direitos das mulheres, e com os conflitos de interesse e resistências à mudança dos modelos. Examinamos os pressupostos de gênero que modulam a assistência e os vieses de gênero na pesquisa neste campo, expressos na superestimação dos benefícios da tecnologia, e na subestimação ou na negação dos desconfortos e efeitos adversos das intervenções. Crenças da cultura sexual não raro são tidas como explicações 'científicas' sobre o corpo, a parturição e a sexualidade, e se refletem na imposição de sofrimentos e riscos desnecessários, nas intervenções danosas à integridade genital, e na negação do direito a acompanhantes. Esta 'pessimização do parto' é instrumental para favorecer, por comparação, o modelo da cesárea de rotina. Por fim, discutimos como o uso da categoria gênero pode contribuir para promover direitos e mudanças institucionais, como no caso dos acompanhantes no parto