Contributos para a avaliação económica de medicamentos em Portu

RESUMO: A importância da avaliação económica na área da saúde tem sido crescente ao longo das últimas três décadas. É um campo de análise multi-disciplinar pelo qual se têm vindo a interessar investigadores de todo o mundo e onde, naturalmente, a economia da saúde tem contributos significativos para dar. Contudo, é uma área ainda relativamente inexplorada em termos de investigação metodológica em Portugal. Espera-se com este trabalho colmatar algumas das lacunas existentes e lançar pontes para investigação futura. Neste estudo pretendem-se desenvolver contributos autónomos, numa óptica de resolução de problemas concretos, para a avaliação económica de medicamentos em Portugal. Em primeiro lugar abordou-se a importância da estimação dos custos nos estudos de avaliação económica em saúde. Em segundo lugar determinou-se o custo de um doente com esclerose múltipla, por nível de severidade em Portugal com recurso à metodologia de estudos custo da doença. Em terceiro lugar, aplicando a mesma metodologia, determinou-se o custo de um doente com psoríase, por nível de severidade, em Portugal. Em quarto lugar mediu-se o impacto da psoríase na qualidade de vida relacionada com a saúde dos indivíduos afectados através de dois instrumentos genéricos de medição da qualidade de vida relacionada com a saúde (SF-36 e EQ-5D) e de dois instrumentos específicos (DLQI e PDI). Em quinto lugar, foi feita a adaptação de um modelo sobre a prevenção do tromboembolismo venoso em cirurgia ortopédica ao contexto nacional com recurso a dados recolhidos numa amostra de hospitais portugueses. Foi ainda apresentada uma estimativa do impacto orçamental decorrente da inclusão, ou não, de um novo medicamento na prática nacional. ABSTRACT: The importance of economic evaluation in the health care sector has been growing in the last three decades. It is a multidisciplinary field of research that attracts attention from researchers working all over the world. It is should be noted that health economics can contribute significantly to the development of this area. However, in Portugal is difficult to find methodological contributes in this field of research. With this work one hope to be able to overcome some of the existing shortcomings. This study seeks to develop independent contributions for the economic evaluation of pharmaceuticals in Portugal, aiming to help to solve existing problems. Firstly, one approached the importance of the accurate estimation of costs in economic evaluations of pharmaceuticals. Secondly, the cost of patient with multiple sclerosis was estimated, by severity level, in Portugal, using a cost of illness methodology. In third place, employing the same methodology, the cost of patient with psoriasis by severity level was estimated for Portugal. In fourth place, the impact of psoriasis in the quality of life related to health was ascertained by two generic measures (SF-36 and EQ-5D) and two specific measures (DLQI and PDI). Lastly, a model on the prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery was adapted for Portugal through the inclusion of data collected in a sample of Portuguese hospita

O financiamento hospitalar e a definição de preços

RESUMO - Inseridos num contexto onde as unidades prestadoras de cuidados de saúde não possuem autonomia para fixar os seus próprios preços, estuda-se através do presente documento o processo de definição de preços do internamento hospitalar português entre 1993 e 2001, no sentido de aferir o grau de sinalização proporcionado ao mercado, uma vez que, na sua essência, um sistema de preços constitui um sistema de incentivos influenciador de comportamentos produtivos ao nível prestador. Utilizou-se a base de dados nacionais do sistema de classificação de doentes Grupos de Diagnóstico Homogéneos e foi caracterizada a evolução e tendência dos pesos relativos dos produtos do internamento hospitalar português. Foi também avaliada a relação da estrutura de preços com a quantidade produzida, a eficiência técnica e as necessidades em saúde da população portuguesa durante o período considerado. Apesar de existir alguma instabilidade durante o período analisado, o ponto de partida e de chegada não diferiu significativamente. Não foi encontrado nenhum padrão de variação que explicasse a instabilidade encontrada entre os produtos mais complexos, mais produzidos ou os que apresentaram maior/menor variação ao longo da década de 90. A hipótese relativa à correlação entre a evolução de preços e as variáveis quantidade, eficiência e necessidades também foi infirmada. Conclui-se que a utilização do sistema de preços constituiu na sua essência um sistema de incentivos neutro, não foi sinalizador para os prestadores e possuiu uma forte correlação com o nível de reposição de custos históricos dos hospitais portugueses.

Identification de biomarqueurs protéiques prédictifs et diagnostiques des maladies coronariennes pour une population de souche canadienne-française

Les biomarqueurs plasmatiques constituent des outils essentiels, mais rares, utilisés pour diagnostiquer les maladies, comme les maladies cardiovasculaires (MCV), et stratifier le niveau de risque associé. L’identification de nouveaux biomarqueurs plasmatiques susceptibles d’améliorer le dépistage et le suivi des MCV représente ainsi un enjeu majeur en termes d’économie et de santé publique. Le projet vise à identifier de nouveaux biomarqueurs plasmatiques prédictifs ou diagnostiques des MCV, à déterminer le profil protéomique plasmatique de patients atteints de MCV et à développer des méthodes innovantes d’analyse d’échantillon plasmatique. L’étude a été effectuée sur une large banque de plasma provenant de 1006 individus de souche Canadienne-Française recrutés à différents stades de la MCV et qui ont été suivis sur une période de 5 ans. Des séries de déplétions ont été réalisées afin de dépléter les 14 protéines majoritaires (colonne IgY14TM) de l’échantillon avant son analyse par trois approches effectuées en parallèle: 1) Une chromatographie liquide (LC) en 2 dimensions qui fractionne les protéines selon le point isoélectrique puis selon le degré d’hydrophobicité, via le système PF2D, suivie par une chromatographie liquide couplée avec une spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS). 2) Une séparation classique sur gel 1D-SDS-PAGE suivie d’une LC-MS/MS; 3) Par une déplétion plus poussée du plasma avec l’utilisation en tandem avec la colonne IgY14TM d’une colonne SupermixTM permettant de dépléter également les protéines de moyenne abondance, suivie d’une séparation sur gel 1D-SDS-PAGE et d’une analyse LC-MS/MS de la portion déplétée (3a) et de la portion liée à la SupermixTM (3b). Les résultats montrent que le système PF2D permet d’identifier plusieurs profils protéiques spécifiques au groupe MCV. Sur un total de 1156 fractions (équivalent à 1172 pics protéiques pour le groupe contrôle et 926 pics pour le groupe MCV) recueillies, 15 fractions (23 pics protéiques) présentaient des différences quantitativement significatives (p<0,05) entre les 2 groupes. De plus, 6 fractions (9 pics) sont uniquement présentes dans un groupe, représentant d’autres signatures protéomiques et biomarqueurs potentiellement intéressants. Les méthodes 2, 3a et 3b ont permis l’identification de 108, 125 et 91 protéines respectivement avec des chevauchements partiels (31% entre la méthode 2 et 3a, 61% entre 2 et 3b et 19% entre 3a et 3b). Les méthodes 2 et 3 ont permis l’identification de 12 protéines qui présentaient des différences quantitatives significatives entre les 2 groupes. L’utilisation de plusieurs approches protéomiques complémentaires nous ont d’ores et déjà permis d’identifier des candidats biomarqueurs des angines instables avec récidive d’infarctus du myocarde (IM).

Zoning of the commercial poultry industry in Ontario as a method of avian influenza mitigation

L’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) est l’institution internationale responsable de la mise en place des mesures sanitaires associées aux échanges commerciaux d’animaux vivants. Le zonage est une méthode de contrôle recommandée par l’OIE pour certaines maladies infectieuses, dont l’influenza aviaire. Les éclosions d’influenza aviaire été extrêmement coûteuses pour l’industrie avicole partout dans le monde. Afin d’évaluer la possibilité d’user de cette approche en Ontario, les données sur les sites de production avicole ont été fournies par les fédérations d’éleveurs de volailles ce cette province. L’information portant sur les industries associées à la production avicole, soit les meuneries, les abattoirs, les couvoirs, et les usines de classification d’œufs, a été obtenue par l’entremise de plusieurs sources, dont des représentants de l’industrie avicole. Des diagrammes de flux a été crée afin de comprendre les interactions entre les sites de production et les industries associées à ceux-ci. Ces industries constituaient les éléments de bas nécessaires au zonage. Cette analyse a permis de créer une base de données portant sur intrants et extrants de production pour chaque site d’élevage avicole, ainsi que pour les sites de production des industries associées à l’aviculture. À l’aide du logiciel ArcGIS, cette information a été fusionnée à des données géospatiales de Statistique Canada de l’Ontario et du Québec. La base de données résultante a permis de réaliser les essais de zonage. Soixante-douze essais ont été réalisés. Quatre ont été retenus car celles minimisaient de façon similaire les pertes de production de l’industrie. Ces essais montrent que la méthode utilisée pour l’étude du zonage peut démontrer les déficits et les surplus de production de l’industrie avicole commerciale en Ontario. Ceux-ci pourront servir de point de départ lors des discussions des intervenants de l’industrie avicole, étant donné que la coopération et la communication sont essentielles au succès du zonage.

Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille = The role of economic evaluation in the practice of family physicians

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources.

Statistiques appliquées en chirurgie cardiaque adulte : analyses de survie et applications du “propensity score”

L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts.

The role of porcine reproductive and respiratory syndrome (PRRS) virus structural and non-structural proteins in virus pathogenesis.

Porcine reproductive and respiratory syndrome (PRRS) is an economically devastating viral disease affecting the swine industry worldwide. The etiological agent, PRRS virus (PRRSV), possesses a RNA viral genome with nine open reading frames (ORFs). The ORF1a and ORF1b replicase-associated genes encode the polyproteins pp1a and pp1ab, respectively. The pp1a is processed in nine non-structural proteins (nsps): nsp1a, nsp1b, and nsp2 to nsp8. Proteolytic cleavage of pp1ab generates products nsp9 to nsp12. The proteolytic pp1a cleavage products process and cleave pp1a and pp1ab into nsp products. The nsp9 to nsp12 are involved in virus genome transcription and replication. The 30 end of the viral genome encodes four minor and three major structural proteins. The GP2a, GP3 and GP4 (encoded by ORF2a, 3 and 4), are glycosylated membrane associated minor structural proteins. The fourth minor structural protein, the E protein (encoded by ORF2b), is an unglycosylated membrane associated protein. The viral envelope contains two major structural proteins: a glycosylated major envelope protein GP5 (encoded by ORF5) and an unglycosylated membrane M protein (encoded by ORF6). The third major structural protein is the nucleocapsid N protein (encoded by ORF7). All PRRSV non-structural and structural proteins are essential for virus replication, and PRRSV infectivity is relatively intolerant to subtle changes within the structural proteins. PRRSV virulence is multigenic and resides in both the non-structural and structural viral proteins. This review discusses the molecular characteristics, biological and immunological functions of the PRRSV structural and nsps and their involvement in the virus pathogenesis.

Cell Culture Systems from Penaeus monodon: Development and Application

National Centre for Aquatic Animal Health, Cochin University of Science and Technology

Immune Response of Penaeus monodon to the Inactivated White Spot Syndrome Virus Preparation

National Centre for Aquatic Animal Health, Cochin University of Science and Technology

Marine Actinomycetes as Source of Antiviral Agents and as Probionts for Penaeus monodon Culture Systems

The present study revealed the importance of marine actinomycetes as a potent source of bio active secondary metabolites. The selected isolates were capable of protecting Peaneus monodon against WSSV infection. They also proved to be inhibitory to vibrios and is a rich pool of hydrolytic enzymes. Their capacity to proliferate in saline environments and their property of non-pathogenicity to prawns makes them good candidates to be applied as probionts in penaeid shrimp aquaculture. They also enhanced the immune status of shrimps challenged with WSSV and act as a good source of antioxidants. Exploitation of the potential for the prophylactic and therapeutic measures in aquatic animal health management would be highly rewarding. This work is a preliminary study targeting marine actinomycetes as a source of antiviral compounds and as probionts in Penaeus monodon culture systems. More work is needed to understand the nature and mode of action of the bioactive compound, the various aspects of immune and antioxidant responses under challenge and when exposed to pro active treatments, and the dose and frequency of application of such compounds under rearing conditions.

Nitrifying Bioreactors Integrated into Shrimp and Prawn Hatchery Systems: Molecular Characterization of the Nitrifying Consortia,Reactor Kinetics, Modeling and Validation

National Centre for Aquatic Animal Health, Cochin University of Science and Technology

Bioprocess Technology for Antagonistic Pseudomonas MCCB 102, 103,Micrococcus MCCB 104, and Evaluation of Synechocystis MCCB 114, 115 as Probiotics for the Management of Vibrio in Shrimp Culture Systems

National Centre for Aquatic Animal Health, School of Environmental Studies, Cochin University of Science and Technology

Biocontrol of Vibrio harveyi in Penaeus monodon larval rearing systems employing probiotics and vibriophages

National Centre for Aquatic Animal Health, School of Environmental Studies, Cochin University of Science and Technology.

Development of nitrifying and photosynthetic sulfur bacteria based bioaugmentation systems for the bioremediation of ammonia and hydrogen sulphide in shrimp culture

This thesis entitled Development of nitrifying ans photosynthetic sulfur bacteria based bioaugmentation systems for the bioremediation of ammonia and hydregen sulphide in shrimp culture. the thesis is to propose a sustainable, low cost option for the mitigation of toxic ammonia and hydrogen sulphide in shrimp culture systems. Use of ‘bioaugmentors’ as pond additives is an emerging field in aquaculture. Understanding the role of organisms involved in the ‘bioaugmentor’ will obviously help to optimize conditions for their activity.The thesis describes the use of wood powder immobilization of nitrifying consortia.Shrimp grow out systems are specialized and highly dynamic aquaculture production units which when operated under zero exchange mode require bioremediation of ammonia, nitrite nitrogen and hydrogen sulphide to protect the crop. The research conducted here is to develop an economically viable and user friendly technology for addressing the above problem. The nitrifying bacterial consortia (NBC) generated earlier (Achuthan et al., 2006) were used for developing the technology.Clear demonstration of better quality of immobilized nitrifiers generated in this study for field application.

“Development of lymphoid cell culture system from Penaeus monodon and molecular approaches for its transformation

Unveiling the molecular and regulatory mechanisms that prevent in vitro transformation in shrimp remains elusive in the development of continuous cell lines, with an arduous history of over 25 years (Jayesh et al., 2012). Despite presenting challenges to researchers in developing a cell line, the billion dollar aquaculture industry is under viral threat. In addition, the regulatory mechanisms that prevent in vitro transformation and carcinoma in shrimps might provide new leads for the development of anti-ageing and anti-cancer interventions in human (Vogt, 2011) and in higher vertebrates. This highlights the importance of developing shrimp cell lines, to bring out effective prophylactics against shrimp viruses and for understanding the mechanism that induce cancer and ageing in human.. Advances in molecular biology and various gene transfer technologies for immortalization of cells have resulted in the development of hundreds of cell lines from insects and mammals, but yet not a single cell line has been developed from shrimp and other marine invertebrates. With this backdrop, the research described in this thesis attempted to develop molecular tools for induced in vitro transformation in lymphoid cells from Penaeus monodon and for the development of continuous cell lines using conventional and novel technologies to address the problems at cellular and molecular level.