Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico

OBJETIVO: analisar a influência da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico (FM-AP). MÉTODOS: estudo clínico de corte transversal, para avaliar a FM-AP pelo teste da avaliação da força do assoalho pélvico (AFA) e uso do perineômetro em primíparas, entre 20-30 anos de idade, 4-6 meses pós-parto. A contração, medida pelos dois testes, foi classificada em: zero - ausência, um - leve, dois - moderada e três - normal, sustentada por 6 segundos. Avaliaram-se 94 mulheres, entre 20 e 30 anos, divididas em três grupos: pós-parto vaginal (n=32); pós-cesárea (n=32) e nulíparas (n=30). A variável independente foi a via de parto e a dependente, a FM-AP. A comparação entre os graus de contração foi realizada pelo teste de Kruskal-Wallis e o teste de Dunn para comparações múltiplas; a influência da via de parto pelo teste chi2, o risco relativo (RR) para alteração da FM-AP e o coeficiente kappa para avaliar equivalência entre os testes. RESULTADOS: a mediana e 1º e 3º quartil da FM-AP foram menores (p=0,01) pós-parto vaginal (2,0;1-2) e intermediários pós-cesárea (2,0; 2-3) em relação às nulíparas (3,0;2-3), tanto analisadas pelo AFA como pelo perineômetro. Aumentou o RR de exame alterado pós-parto vaginal (RR=2,5; IC 95%: 1,3-5,0; p=0,002); (RR=2,3; IC 95%: 1,2-4,3; p=0,005) e pós-cesárea (RR=1,5; IC 95%: 0,94-2,57; p=0,12); (RR=1,3; IC 95%: 0,85-2,23; p=0,29) pelo PFSE e perineômetro, respectivamente. CONCLUSÕES: o parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas quando comparado com os casos submetidos à cesárea e com as nulíparas.

Diagnóstico pré-natal e parto transpelviano na osteogênese imperfeita: relato de caso

A osteogênese imperfeita é doença do tecido conjuntivo devida a anormalidades quantitativas ou qualitativas do colágeno tipo I, transmitida geneticamente, por gene autossômico dominante ou recessivo, que determina fragilidade óssea. Relata-se o caso clínico de paciente de 19 anos, primigesta, encaminhada ao setor de medicina fetal com ultra-sonografia pregressa evidenciando encurtamento de extremidades fetais. Na avaliação morfológica, identificou-se contorno craniano irregular com deformidade à compressão do pólo cefálico, membros com rizo e mesomelia, rarefação óssea e encurvamento de ossos longos (fraturas). A paciente evoluiu com parto transpelviano na 35ª semana de gestação. O recém-nascido apresentou Apgar de 6 no 1ª minuto e 8 no 5ª minuto, sexo masculino, pesando 1.990 gramas. Observado crânio irregular, ossificação diminuída, esclera azulada e fraturas consolidadas com deformidades em todos os membros. O recém-nascido apresentou boa evolução neonatal, recebendo alta hospitalar em boas condições. O diagnóstico pré-natal é de grande importância para adequado acompanhamento da gravidez e a via de parto transpelviana não ocasionou piora do prognóstico neonatal, pois não foram diagnosticadas fraturas recentes.

Gravidez e parto após embolização arterial para tratamento de leiomioma uterino

OBJETIVO: Analisar a evolução da gestação e partos após tratamento de leiomioma uterino por embolização das artérias uterinas. MÉTODOS: Foram incluídas na avaliação inicial 112 pacientes submetidas a embolização de artérias uterinas para tratamento de mioma uterino. Destas, somente nove desejavam o tratamento conservador para manter a capacidade reprodutiva. Este procedimento foi indicado para estas nove pacientes, pois elas não eram susceptíveis ao tratamento conservador cirúrgico. Submeteram-se a embolização das artérias uterinas com partículas de álcool polivinílico ou embosferas com diâmetro de 500 a 700 µm e evoluíram sem intercorrências. RESULTADOS: Durante o acompanhamento dessas nove pacientes houve boa resposta clínica, com redução significativa no volume do útero e dos miomas. Dessas nove, quatro engravidaram, sendo que duas tiveram abortamento precoce e duas evoluíram normalmente até o final da gestação com parto a termo, sendo um deles gemelar. CONCLUSÃO: A embolização de artérias uterinas é uma opção para o tratamento de miomas uterinos e apresenta bons resultados clínicos e anatômicos, permitindo manter a capacidade reprodutiva.

Ultra-sonografia transvaginal do colo para a predição do parto pré-termo em pacientes sintomáticas com bolsa íntegra

OBJETIVOS: avaliar a utilidade do comprimento cervical ultra-sonográfico para a predição do parto em gestantes com contrações uterinas persistentes e bolsa íntegra. MÉTODOS: realizou-se estudo observacional, prospectivo, do tipo coorte no qual foram incluídas 45 gestantes internadas em nossa instituição entre a 22ª e a 34ª semana. Ultra-sonografia transvaginal do colo foi realizada uma única vez, após completado um ciclo de tocólise endovenosa, com aferição do comprimento, conforme critérios descritos previamente. Os achados ultra-sonográficos não foram utilizados para o diagnóstico ou conduta obstétrica. O desfecho estudado foi a ocorrência de parto pré-termo (<37 semanas). A análise estatística fundamentou-se em método de regressão logística univariada para determinar a significância do comprimento cervical para a predição do parto pré-termo. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05) e o intervalo de confiança foi de 95% (IC 95%). RESULTADOS: a incidência de parto pré-termo foi de 51,1% (23/45). O comprimento cervical associou-se de forma significativa ao desfecho da gestação (p<0,0001). Após construção de curva característica operatória do receptor, um comprimento cervical de 20 mm revelou-se como melhor ponto de corte para a predição do parto pré-termo (sensibilidade: 86,9%; especificidade: 81,8%; valor preditivo positivo: 83,3% e valor preditivo negativo: 85,7%). A área calculada abaixo da curva característica operatória do receptor foi de 0,91 (IC 95%: 0.79-0.97; p<0,0001). CONCLUSÕES: nas mulheres com contrações uterinas persistentes e bolsa íntegra, em tratamento para trabalho de parto pré-termo, um comprimento cervical inferior a 20 mm demonstrou maior probabilidade de parto pré-termo. A ultra-sonografia transvaginal pode melhorar a acurácia diagnóstica em gestantes sintomáticas.

Fatores de risco para indicação do parto cesáreo em Campinas (SP)

OBJETIVO: conhecer a freqüência de cesarianas em Campinas (SP), e identificar fatores de risco para sua ocorrência. MÉTODOS: estudo transversal no qual se analisaram dados das Declarações de Nascidos Vivos de 2001. A variável dependente foi o tipo de parto e as variáveis independentes foram as características maternas, gestacionais, do parto e do recém-nascido. Na avaliação da associação entre variáveis empregou-se o teste do chi2 e calcularam-se valores de odds ratio (OR) brutos e ajustados. RESULTADOS: a taxa de cesáreas foi 54,9%. As chances de cesárea foram aumentadas 1,9 vezes para mulheres de 20 a 34 anos (OR ajustado (ORaj)=1,9; IC a 95%:1,7-2,1); 3,7 para as maiores de 35 anos (ORaj=3,8; IC a 95%:3,2-4,5); 1,5 para as que estudaram até o ensino médio (ORaj=1,5; IC a 95%:1,4-1,6); 2,5 para as com ensino superior (ORaj=2,6; IC a 95%:2,2-2,9); 1,3 para as com companheiro (ORaj=1,3; IC a 95%:1,2-1,4); 1,6 para as que trabalhavam (ORaj=1,6; IC a 95%:1,5-1,8); 1,2 para as que moravam em regiões com melhores Índices de Condição de Vida (ORaj=1,2; IC a 95%:1,0-1,3); 2,2 para as primíparas (ORaj=2,2; IC a 95%:1,9-2,5); 1,6 para as multíparas (ORaj=1,6; IC a 95%:1,4-1,9) e 3,1 vezes nas gestações duplas (ORaj=3,1; IC a 95%:2,2-4,4). As mulheres com menos de sete consultas foram protegidas da cesárea (ORaj=0,6; IC a 95%:0,5-0,7). CONCLUSÕES: as chances para indicação de cesareana foram mais elevadas para mulheres de melhor nível socioeconômico, para as com pré-natal adequado, as primíparas, as multíparas e nas gestações duplas, sugerindo que essa indicação não se baseou somente em normas técnicas, mas também em razões não-médicas.

O controle da hemorragia pós-parto com a técnica de sutura de B-Lynch: série de casos

OBJETIVO: apresentar uma técnica cirúrgica para pacientes submetidas ao parto cesáreo e que evoluem com hemorragia refratária ao uso de medicamentos. MÉTODOS: o critério de seleção das pacientes era falha do tratamento farmacológico no controle da hemorragia pós-parto e o desejo da paciente em preservar o útero. As pacientes foram submetidas ao parto cesáreo e evoluíram com hemorragia pós-parto imediata refratária ao uso de ocitocina, ergometrina e misoprostol. Aplicamos a técnica de sutura descrita por B-Lynch sem modificações. Com fio cromado catgut-2 ou poliglactina-1, transfixamos o útero em seis pontos, conforme padronização. Após compressão manual do útero realizada pelo assistente, o fio é tracionado pelas suas extremidades pelo cirurgião e é aplicado um nó duplo seguido de dois nós simples, para em seguida realizar-se a histerorrafia. RESULTADOS: utilizamos o fio cromado catgut-2 agulhado em três casos e poliglactina-1 agulhado em um. Nos quatro casos houve parada imediata do sangramento vaginal após aplicação da sutura. Não houve qualquer complicação durante a realização do procedimento e nem no puerpério imediato e tardio das quatro pacientes. CONCLUSÕES: esta técnica representa uma alternativa cirúrgica para o manejo da hemorragia pós-parto. Com sua aplicação relativamente fácil, rápida e segura, pode representar uma redução da morbimortalidade materna em nosso país.

A violência doméstica como indicador de risco no rastreamento da depressão pós-parto

OBJETIVO: apurar a freqüência de risco para depressão pós-parto (DP) em puérperas de hospital de São Paulo, região Sudeste do Brasil, e determinar fatores associados - entre eles a violência doméstica (VD). MÉTODOS: estudo descritivo, tipo corte transversal. Participaram 133 mulheres, que tiveram partos com idade gestacional de 20 semanas ou mais, no período de agosto a setembro de 2005, em maternidade terciária em São Paulo (Brasil). Foram entrevistadas empregando-se a versão em português do Abuse Assessment Screen para o diagnóstico de violência e responderam questionário de auto-avaliação do risco de DP (Edinburgh Postnatal Depression Scale). As variáveis foram representadas por freqüências absoluta e relativa. A associação entre as variáveis de interesse e DP foi avaliada pelo teste do chi2 ou exato de Fisher. Adotou-se o nível de significância de 5%. RESULTADOS: o risco de DP foi identificado em 24 puérperas (18%). Das mulheres entrevistadas, 38,3% referiram história de abusos. Observou-se associação entre a ocorrência de VD após os 15 anos de idade e o risco de depressão (p=0,03). A ocorrência de abusos no grupo de mulheres com probabilidade de apresentar DP foi de 58,3%, proporção significativamente maior do que a observada no grupo controle com 33,9%. CONCLUSÕES: a probabilidade de apresentar depressão foi alta entre as puérperas assistidas em maternidade terciária da região Sudeste do Brasil. A VD sofrida após os 15 anos de idade esteve estatisticamente associada ao risco de DP.

Baixas doses de misoprostol vaginal (12,5 versus 25 mcg) para indução do parto a termo

OBJETIVO: comparar a efetividade de baixas doses de misoprostol vaginal (12,5 versus 25 mcg) para indução do trabalho de parto. MÉTODOS: ensaio clínico controlado, randomizado, duplo-cego, realizado entre maio de 2005 e abril de 2006. Foram incluídas 62 gestantes com gravidez a termo, membranas íntegras, que necessitaram de indução do parto. Foi administrado 25 mcg (32) ou 12,5 mcg de misoprostol (30), a cada quatro horas, até, no máximo, oito doses. Estudaram-se o tipo de parto, tempo entre o início da indução e o parto, complicações perinatais e efeitos maternos adversos. As variáveis de controle foram idades materna e gestacional, paridade e índice de Bishop. Os testes estatísticos utilizados foram cálculos de médias, desvios padrão e teste t de Student (variáveis numéricas contínuas), c² (variáveis categóricas) e Mann-Whitney (variáveis discretas). RESULTADOS: não houve diferença significante entre o Grupo de 12,5 e 25 mcg em relação ao intervalo de tempo entre a primeira dose e o parto (1.524 minutos versus 1.212 minutos, p=0,3), na freqüência de partos vaginais (70 versus 71,8%, p=0,7), no escore de Apgar inferior a sete ao quinto minuto (3,3 versus 6,25%, p=0,5) e na freqüência de taquissistolia (3,3 versus 6,2%, p=0,5). A média da dose total administrada de misoprostol foi significativamente maior no Grupo de 25 mcg (40 versus 61,2 mcg, p=0,03). CONCLUSÕES: misoprostol vaginal na dose de 12,5 mcg foi eficiente, com efeitos colaterais semelhante, à dose de 25 mcg de misoprostol vaginal, para indução do parto a termo.

Medida da espessura do segmento uterino inferior em gestantes com cesárea prévia: análise da reprodutibilidade intra- e interobservador por ultra-sonografia bi- e tridimensional

OBJETIVO: comparar a reprodutibilidade intra- e interobservador da medida da espessura total do segmento uterino inferior (SUI), por via abdominal, e da medida da camada muscular, por via vaginal, usando ultra-sonografia bi- e tridimensional. MÉTODOS: foi estudada a medida da espessura do SUI de 30 gestantes com cesárea anterior, entre a 36ª e a 39ª semanas, por dois observadores. Foi efetuada abordagem ultra-sonográfica abdominal com a paciente em posição supina e vaginal em posição de litotomia. No corte sagital, foi identificado SUI e foram coletadas quatro imagens bidimensionais e dois blocos tridimensionais da espessura total por via abdominal e o mesmo da camada muscular por via vaginal. As aquisições tridimensionais foram manipuladas no modo multiplanar. O tempo foi cronometrado. A reprodutibilidade foi avaliada pelo cálculo da diferença absoluta entre todas as medidas, proporção de diferenças menores que 1 mm, coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e limites de concordância de Bland e Altman. RESULTADOS: a medida da espessura média do SUI por via abdominal bidimensional foi de 7,4 mm e, por via vaginal, de 2,7 mm; a tridimensional foi 6,9 mm abdominal e 5,1 mm vaginal. Reprodutibilidade intra- e interobservador da via vaginal versus abdominal: menor diferença absoluta (0,2-0,4 versus 0,8-1,5 mm), maior proporção de diferenças (85,8-97,8 versus 48,7-72,8%) com p<0,0001, versus ICC (0,8-0,9 versus 0,6-0,8) e menores limites de concordância (-0,9 a 1,5 versus -3,8 a 4 mm) para via vaginal. Ultra-sonografia tri- versus bidimensional: menor diferença absoluta (0,2-1,4 versus 0,4-1,5 mm), maior proporção de diferenças (57,7-97,8 versus 48,7-91,7%) com p>0,05 e menores limites de concordância (-3,8 a 3,4 versus -3,6 a 4 mm) para ultra-sonografia tridimensional e ICC semelhantes (0,6-0,9 versus 0,7-0,9). CONCLUSÕES: do exposto, concluímos que a medida da espessura da camada muscular do SUI por via vaginal utilizando a ultra-sonogafia tridimensional é mais reprodutível. Nossos resultados, porém, não indicam que essa medida tenha implicação clínica para predição de rotura uterina, que não foi objeto deste estudo. O único trabalho que correlacionou a espessura do SUI com risco de rotura uterina, sem interferir na conduta do obstetra ou antecipar o parto, foi feito por medidas bidimensionais abdominais da espessura total.

Sintomas do trato urinário inferior três anos após o parto: estudo prospectivo

OBJETIVO: avaliar a freqüência de sintomas do trato urinário inferior (STUI) três anos após o parto em mulheres previamente entrevistadas no terceiro trimestre da gestação e comparar o impacto da gestação e do parto no desencadeamento dos STUI. Analisar o desconforto social e higiênico associado às queixas miccionais. MÉTODOS: estudo prospectivo analítico. Em 2003, 340 gestantes foram selecionadas em um ambulatório de atendimento Pré-natal e responderam ao questionário pré-testado, com perguntas sobre STUI e dados obstétricos.Em 2006, três anos após o parto foi possível contatar por telefone 120 mulheres das 340 entrevistadas no primeiro estudo. As mesmas responderam ao segundo questionário, com perguntas sobre dados obstétricos, STUI e seu impacto social. Os STUI foram divididos em incontinência urinária de esforço (IUE) e sintomas urinários irritativos (SUI). Para análise foram utilizados os testes de McNemar e qui-quadrado (p<0,05). RESULTADOS: a ocorrência da IUE e de noctúria na gestação foi entre 57,5 e 80%; e o surgimento destes sintomas após o parto foi entre 13,7 e 16,7%, respectivamente. A urge-incontinência foi significativamente mais freqüente após o parto (30,5%) do que na gestação (20,8%). Apenas 35,6% das mulheres com SUI sentiam desconforto social, elevando-se este índice para 91,4% nas mulheres com SUI associado à IUE. CONCLUSÃO: a gestação, mais do que o parto, foi associada ao desencadeamento da IUE e de noctúria, enquanto o desencadeamento da urge-incontinência foi significativamente maior após o parto. A maioria das mulheres referiu que a presença da IUE causa problemas sociais.

Colonização bacteriana do canal cervical em gestantes com trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas

OBJETIVO: estudar a colonização bacteriana do canal cervical em gestantes com trabalho de parto prematuro ou com ruptura prematura de membranas. MÉTODOS: foram avaliadas 212 gestantes com trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas. Na admissão hospitalar foram coletadas duas amostras do conteúdo endocervical e realizadas bacterioscopia e cultura em meios ágar sangue e ágar chocolate. Foram analisadas associações da colonização endocervical com infecção do trato urinário materno, corioamnionite, utilização de antibióticos, sofrimento fetal, prematuridade e infecção e óbito neonatais. RESULTADOS: a prevalência de colonização endocervical foi 14,2% (IC95%=9,5-18,9%), com resultados similares entre os casos com trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas. O microorganismo mais prevalente na população estudada foi o estreptococo do grupo B (9,4%), sendo também isolados Candida sp, Streptococcus sp, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli e Enterococcus sp. Das bacterioscopias analisadas, os achados mais freqüentes foram baixa prevalência de bacilos de Döderlein e elevado número de leucócitos. Em mulheres colonizadas, houve maior prevalência de infecção do trato urinário (23,8 versus 5,4%; p<0,01), infecção neonatal (25,0 versus 7,3%; p<0,01) e óbito neonatal (dois casos entre as colonizadas; p<0,02), quando comparadas às não colonizadas. CONCLUSÕES: observou-se alta prevalência de colonização endocervical, mesmo sem a utilização de meios de cultura seletivos. O estreptococo do grupo B foi o principal microorganismo isolado, reforçando a necessidade de triagem deste agente na gestação. Um terço das culturas positivas ocorreram por outros agentes. Estudos complementares são necessários para esclarecer a importância destes achados bacteriológicos no canal endocervical e sua associação com complicações gestacionais, sepse e mortalidade neonatais.