Incidência de infecção por Legionella pneumophila em pacientes que internaram no HCPA com pneumonia adquirida na comunidade

Introdução: O diagnóstico microbiológico da infecção por Legionella é complexo, pois a bactéria não é visualizada à coloração de Gram no escarro, e sua cultura não é realizada na maioria dos laboratórios clínicos. A imunofluorescência direta nas secreções respiratórias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a técnica da “PCR” não é ainda recomendada para o diagnóstico clínico (CDC, 1997). A detecção de anticorpos no soro é a técnica mais utilizada, e o critério definitivo é a soroconversão para no mínimo 1:128, cuja sensibilidade é de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critérios diagnósticos de possível pneumonia por Legionella, eram utilizados: título único de anticorpos a L pneumophila positivo na diluição 1:256, em paciente com quadro clínico compatível (CDC, 1990) e o achado de antígeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos últimos anos, porém, com o uso crescente do teste de antigenúria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que não eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o método diagnóstico de certeza para o diagnóstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fácil execução, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnóstico das PAC que necessitam internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vários estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do título único positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnóstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalência de anticorpos positivos na diluição 1:256 na população, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que não seja mais utilizado o critério de caso provável de infecção por Legionella pneumophila por título único de fase convalescente ≥1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella é raramente diagnosticada, e sua incidência é subestimada. Em estudos de PAC, a incidência da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrália, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalização (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidência de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados é tema de investigação pertinente, ainda não relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidência de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Métodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidência), constituída por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificação dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internações hospitalares, exceto as internações da pediatria e da obstetrícia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnóstico de pneumonia e de insuficiência respiratória aguda. Foram excluídos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituições, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doença estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excluídos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos últimos 15 dias, e aqueles já incluídos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e incluídos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de tórax compatível com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratórios maiores (temperatura axilar > 37,8ºC, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnéia, alteração do estado mental, sinais de consolidação à ausculta pulmonar, mais de 12 000 leucócitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e então seus dados clínicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. Não houve interferência do pesquisador, durante a internação, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais específicos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatório de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas após sua inclusão no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de tórax de controle, e outros exames que se fizessem necessários para esclarecimento diagnóstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, após sua inclusão no estudo.Foram utilizadas a técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1ª semana de internação e depois de 4 a 12 semanas; e a técnica imunológica por teste ELISA para a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internação. As urinas eram armazenadas, imediatamente após sua coleta, em freezer a –70ºC, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescência foi feita no laboratório de doenças Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluição 1:8; e a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratório de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmação no mesmo laboratório americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critérios definitivos de infecção por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconversão (elevação de 4 vezes no título de anticorpos séricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mínimo 1:128); ou o achado de antígeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina não concentrada, numa razão superior a 3, conforme instruções do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas características clínicas, em 1º) portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal); 2º) portadores de doenças subjacentes com imunossupressão; 3º) pacientes hígidos ou com outras doenças que não determinassem insuficiência orgânica. Imunossupressão foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematológica, portador de doença auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicação imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnóstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos últimos 3 meses (Lim et al., 2001). As características clínicas e laboratoriais dos pacientes que evoluíram ao óbito por pneumonia foram comparados àquelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a análise das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas, utilizou-se o teste “t“ de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, versão 10). Foi calculada a freqüência de mortes por pneumonia na população estudada, adotando-se a alta hospitalar como critério de cura. Foi calculada a incidência cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no período de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internação, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnóstico de pneumonia ou de insuficiência respiratória aguda; a maioria desses diagnósticos iniciais não foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram incluídos no estudo 82 pacientes, nos quais os critérios clínicos ou radiológicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porém, foram excluídos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficiência cardíaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idiopática (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infecçâo respiratória em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critérios de exclusão: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prévia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (média de 57,6 anos e desvio padrão de ±10,6). Tivemos 36 pacientes com doenças subjacentes classificadas como “doenças crônicas”, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalência: doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo sólidas em 7 pacientes e hematológicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupressão. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hígido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentação radiológica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padrões ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de tórax. Foram usados beta-lactâmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibióticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratórias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3º lugar, os macrolídeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes não usaram beta-lactâmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macrolídeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactâmicos, 25 não usaram nem macrolídeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratórias foram as únicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a óbito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o óbito foi atribuído a neoplasia em estágio avançado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos após 12 meses. Os resultados da comparação realizada evidenciaram tendência a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupressão, porém essa associação não alcançou significância estatística. Os pacientes que usaram somente beta-lactâmicos não apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactâmicos associados a outras classes de antibióticos ou somente outras classes de antibióticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macrolídeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibióticos, observou-se que também não houve diferença dos outros pacientes, quanto à mortalidade. Os pacientes com padrão radiológico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferença apresentou uma significância limítrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar à de Fang et al. (1990), em estudo clássico de 1991 (13,7%); foi também similar à média de mortalidade das PAC internadas não em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu último consenso para o tratamento empírico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na população estudada: 2 foram diagnosticados por soroconversão e por antigenúria positiva, e o 3º foi diagnosticado somente pelo critério de antigenúria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella não responderam ao tratamento inicial com beta-lactâmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3º paciente foi tratado somente com betalactâmicos, obtendo cura. Conclusões: A incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitário. Comentários e Perspectivas: Há necessidade de se empregar métodos diagnósticos específicos para o diagnóstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com detecção de todas as classes de anticorpos, e a detecção do antígeno urinário, pois somente com o uso simultâneo de técnicas complementares pode-se detectar a incidência real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espécies. A detecção do antígeno de Legionella na urina é o teste diagnóstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnóstico etiológico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso é indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.

Pride & Prejudice: contribuição de variáveis políticas na determinação dos ratings soberanos

Esta dissertação analisa a influência de um conjunto de variáveis políticas na determinação dos ratings soberanos. Com efeito, contrário a estudo anterior publicado pelo IMF Working Paper Series, os resultados apontam para a significância estatística conjunta das variáveis políticas empregadas, ainda que controladas por indicadores econômicos largamente utilizados na literatura correspondente. O sucesso dos resultados baseia-se na utilização de novas variáveis visando captar o nível de desenvolvimento das instituições políticas, somada à ampla base de dados anualizados em painel envolvendo 79 países no período entre 1997 e 2003. Ademais, além da evidência do uso conjunto de variáveis políticas na determinação dos ratings soberanos, o tratamento econométrico dos dados em painel detectou a existência de heterogeneidade não-observada dos países da amostra, sendo esta correlacionada com as variáveis explicativas do modelo.

Concordância nominal de número na fala infantil : análise variacionista

Este trabalho tem como proposta investigar aspectos relacionados à concordância nominal de número na fala de crianças monolíngües no português do Brasil. O parâmetro analítico segue as descrições sobre o fenômeno na fala adulta, sob o arcabouço da Sociolingüística Quantitativa. Dessa forma, a investigação que aqui se apresenta estrutura-se tanto em aspectos lingüísticos quanto sociais. Nosso objetivo é observar, se tal como na fala adulta, a concordância nominal de número caracteriza-se como uma regra variável na fala infantil. Nossa análise organiza-se em dois momentos. O primeiro, denominado análise atomística, focaliza as motivações estruturais do sistema lingüístico condicionantes da presença da marca formal de plural em cada constituinte sintagmático. A segunda parte, denominada análise não atomística, analisa o sintagma nominal como um todo e averigua os condicionamentos extralingüísticos no que diz respeito à produção de SNs plurais padrão e não-padrão na fala da criança, nos termos estipulados pela norma gramatical. Para tal propósito, tomamos para análise quatro coletas transversais de crianças, recobrindo um período etário dos quatro aos oito anos de idade. De modo geral, os resultados encontrados sugerem um comportamento verbal semelhante ao dos adultos, embora muitos dos fatores discutidos não tenham significância estatística, conforme a análise realizada com o pacote de programas estatístico VARBRUL.

Sinalização com dividendos em um ambiente sem impostos : evidências do Brasil

Este trabalho analisa a ocorrência de efeitos de sinalização através dos anúncios de pagamentos de proventos pelas empresas brasileiras negociadas em bolsa, testando as teorias de Bhattacharya (1979) e John e Williams (1985). São analisados 203 anúncios de proventos de 1996 a 2003, período em que os dividendos não foram tributados no Brasil e juros sobre o capital próprio sofreram tributação a alíquota de 15%. Os resultados para a amostra completa indicam que não há retorno anormal significativo no dia do evento e também em janelas de 3 dias e 21 dias centradas no evento. A sub-amostra de dividendos, que são isentos de tributação, não apresentou sinalização, com AR[0] de 0,29%, CAR[-1,+1] de 0,15% e CAR[-10,+10] de 0,08%, todos sem significância estatística ao nível de 10%. Anúncios de juros sobre o capital próprio apresentaram reação negativa, um resultado inesperado, já que estes proventos são tributados e deveriam sinalizar positivamente. Foram obtidos AR[0] de -0,77% (significativo ao nível de 5%), CAR[-1,+1] de -0,30% e CAR[-10,+10] de -1,31% (ambos sem significância estatística ao nível de 10%). Anúncios de dividendos no Brasil se comportam como prevê a teoria de sinalização e aumentam as evidências ao seu favor. Anúncios de juros sobre o capital próprio contradizem a teoria de sinalização, e trazem a tona a necessidade de novas explicações para o comportamento dos anúncios destes proventos típicos do Brasil.

Cargas de trabalho e evidências de seu impacto sobre a saúde de trabalhadores em bancos : estudo de caso em quatro instituições financeiras em Porto Alegre

Este trabalho estuda as relações causais entre cargas de trabalho classificadas em organizacionais, psicossociais, físico-ambientais e posturais/ do mobiliário e os seus efeitos enquanto determinantes de desgaste/ adoecimento entre os trabalhadores bancários. Tem como objetivo avaliar o “peso” e a hierarquia de cada fator ou grupo de fatores causais para a produção do efeito sobre a saúde, nesta forma auxiliando a mobilização pela transformação das realidades de trabalho. O estudo se constitui como uma apreciação ergonômica, sendo parte de um projeto mais amplo, de Vigilância em Saúde do Trabalhador, o qual é protagonizado pelo Sindicato dos Bancários de Porto Alegre. Na metodologia, valoriza a percepção coletiva dos trabalhadores acerca de suas condições de trabalho e saúde, entendendo-os como os sujeitos sociais mais habilitados para revelar o essencial a ser transformado. O estudo foi realizado através da aplicação de um questionário sigiloso e auto-aplicado, respondido por 1518 trabalhadores, dentre estes 1087 bancários, 192 estagiários e 230 terceirizados, distribuídos entre quatro instituições bancárias, dois Bancos Públicos e dois Privados. O desgaste/ adoecimento foi analisado através de estatísticas descritivas e analíticas, pelas diferenças de médias, Análise de Variança – ANOVA, Teste Duncan, Teste Exato de Fisher com Simulação de Monte Carlo, Regressão Linear Múltipla, Coeficientes de Pearson e de Determinação Entre os achados com significância estatística, tem-se uma maior intensidade das cargas de trabalho, do estresse e do desgaste/ adoecimento percebido entre os bancários do Público A e do Privado C, no sexo feminino, na função de caixa, da faixa etária entre 40 a 49 anos, entre bancários com tempo de banco acima de dois anos e jornadas de trabalho entre 8 e 10 horas. Entre todos os fatores causais analisados por diferenças de médias, as cargas de trabalho foram as que mais impactaram o desgaste/ adoecimento. Pelo Teste de Regressão Linear Múltipla e Coeficiente de Determinação, constatou-se que as cargas de trabalho do tipo organização do trabalho e psicossociais, em termos genéricos, têm pesos semelhantes entre si e impactam muito mais o desgaste/ adoecimento comparativamente às físico-ambientais e posturais/ do mobiliário. O impacto dessas cargas sobre o desgaste/ adoecimento é especialmente mais intenso no Banco Privado Grande D, que é mais moderno e reestruturado. Os fatores de maior peso estatisticamente significantes para todos os Bancos foram a atividade estressante, a desvalorização do trabalho, a exigência de esforço mental e de repetitividade das tarefas, além dos posturais. No Banco Privado Grande D, outros fatores como as posturas das chefias, remuneração inadequada, volume de trabalho excessivo, pausas insuficientes e exigência de alcançar metas também demonstraram ter grande peso explicativo para o desgaste/ adoecimento. Conclui-se que as cargas de trabalho são hierarquicamente distintas em relação à sua capacidade de determinação do adoecimento e que a reestruturação produtiva no sistema bancário incrementa grandemente os riscos à saúde dos trabalhadores.

Medindo a eficiência relativa das operações dos terminais de contêineres do Mercosul

Aproximadamente 95% do comércio exterior brasileiro são realizados por via marítima, principalmente por contêineres. O presente trabalho tem por objetivo medir a eficiência relativa das operações dos terminais de contêineres do Mercosul nos anos de 2002, 2003 e 2004, utilizando a técnica Data Envelopment Analysis (DEA) nos modelos CCR e BCC, com cinco inputs (número de guindastes, número de berços, número de funcionários, área do terminal, número de equipamentos de pátio) e dois outputs (quantidade de TEU (do inglês, twenty foot equivalent unit) movimentado e a média de movimentação de contêineres por hora por navio). A unidade de análise é composta por 15 terminais de contêineres brasileiros, 6 terminais argentinos e 2 uruguaios. Além da técnica de DEA, foi utilizada a Regressão Tobit para verificar as variáveis que mais influenciam a eficiência e, também, um estudo qualitativo focando quatro terminais. Devido os terminais operarem com retorno variável de escala, decidiu-se utilizar o modelo BCC. Pela análise pôde-se observar eficiência em 14 terminais nos três anos abrangidos, sendo 10 do Brasil, 3 da Argentina e 1 do Uruguai. Na análise de benchmarking, os terminais de Zarate, Rio Cubatão e Teconvi foram os que mais serviram de referência para os terminais ineficientes. Através da Regressão Tobit, seja utilizando o índice de eficiência do modelo CCR seja o do modelo BCC, a variável “número de equipamentos de pátio” não apresentou significância estatística. Tal resultado surpreende, pois os executivos dos terminais de contêineres ressaltaram que esta variável é importante para a eficiência das operações dos terminais.

Gasto energético de pacientes em ventilação mecânica: estudo comparativo das modalidades controlada e assistida através da calorimetria indireta

A necessidade de estimar com precisão o gasto energético dos pacientes gravemente doentes é cada vez mais importante para que se possa planejar uma nutrição adequada. Está bem estabelecido que tanto a desnutrição quanto o excesso alimentar prejudicam a evolução favorável destes doentes, especialmente quando estão sob ventilação mecânica. O objetivo do presente estudo foi comparar o Gasto Energético Total (GET) dos pacientes ventilados mecanicamente nos modos controlado e assistido, através da calorimetria indireta, medidos pelos monitores de gases TEEM-100 e DATEX-OHMEDA, verificando a necessidade de ajuste no aporte calórico em cada modo, correlacionando-os com a equação de Harris-Benedict (H-B). Foram estudados 100 pacientes em que os gases exalados (CO2 e O2) foram medidos durante 20 minutos em cada modo ventilatório (controlado e assistido) e o gasto energético calculado pela fórmula de “Weir”, determinando o GET, em 24 horas e comparado com o GET estimado pela equação de H-B. A média do escore APACHE II foi 21,1± 8,3. A média dos valores estimados pela equação de H-B foi de 1853,87±488,67 Kcal/24 h, considerando os fatores de atividade e estresse. Os valores médios obtidos pela calorimetria indireta (CI) foram de 1712,76 ±491,95 Kcal/24 h para a modalidade controlada e de 1867,33±542,67 Kcal/24 h para a assistida. A média do GET na modalidade assistida foi de 10,71% maior do que na controlada (p<0,001). A comparação das médias do GET, obtidos por CI com a equação de H-B ajustada para fatores de atividade e estresse demonstraram que a equação superestimou em 141,10 Kcal/24 h (8,2%) (p=0,012), quando na modalidade controlada. Retirando-se os fatores de atividade, observou-se uma tendência não significativa a subestimar em 44,28 Kcal/24 h (2,6%) (p=0,399). Quando na modalidade assistida, a comparação com H-B sem o fator de atividade, a medida por CI subestima em 198,84 Kcal/24 h, (10,71%), (p=0,001), enquanto que com o fator de atividade também subestimam, mas em 13,46 Kcal/24 h (0,75%) sem significância estatística (p=0,829). As diferenças observadas com o uso ou não de vasopressor, presença ou não de infecção e sepse como causa de internação na UTI, o tipo de dieta parenteral ou enteral ou sem dieta, e as faixas etárias não tiveram significância estatística, portanto não tiveram influência no gasto energético entre os modos ventilatórios. Os homens quando ventilando no modo controlado gastaram mais energia em relação às mulheres (1838,08 vs. 1577,01; p=0,007). Concluindo-se, os dados sugerem que devemos considerar o fator de atividade de 10%, somente quando em VM assistida, uma vez que este fator de atividade determina hiperalimentação, quando no modo controlado.

Efeitos do microcrédito na geração de renda em microempreendimentos: avaliação de impacto do programa Real Microcrédito

O trabalho realiza uma investigação empírica sobre impacto do microcrédito produtivo orientadode um banco comercial privado, sobre renda disponível no domicílio de microempreendedores. O objeto de estudo foram os clientes da Real Microcrédito, uma empresa resultante da parceria entre o Banco Real, terceiro maior banco privado brasileiro, e a ONG Acción International,organização não-governamental com foco em microfinanças. Foram analisados 22.994 contratos de concessão de microcrédito, correspondendo a um total de 20.628 clientes do período de agosto de 2004 a abril de 2007, dos quais 2.366 possuíam duas ou mais tomadas de crédito. A variável dependente adotada para análise do impacto da renda do domicílio foi vendas médias. Utilizando a técnica de modelos hierárquicos lineares (HLM) para analisar os dados de evolução do indivíduo ao longo do tempo não foi possível concluir que os indivíduos apresentam mudanças nas suas vendas médias ao longo do tempo, pois não foi possível afirmar com significância estatística que há mudanças nas trajetórias das vendas médias para o conjunto de tomadores no período analisado. Analisando-se as diferenças entre os indivíduos foi possível concluir que a variável gênero feminino está associada ao aumento de renda do indivíduo participante do programa. No caso das demais variáveis analisadas no segundo nível (grupo solidário, localização geográfica e atividade econômica) não foi possível identificar mudanças da renda estatisticamente significativas explicadas por elas. A tese apresenta duas contribuições para o avanço do conhecimento no campo de microfinanças. A primeira é uma contribuição metodológica: o uso de modelos Hierárquicos Linerares para análise de impacto de microcrédito. Esta metodologia, inovadora, supera diversos problemas existentes nas metodologias tradicionais de avaliação de impacto, tais como a definiçãode grupos de controle e possibilidade de diversos prazos de entrada no programa.

Programa de relacionamento em telefonia celular : o incentivo via troca de terminal

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados provenientes da utilização de um Programa de Relacionamento em uma empresa de telefonia celular. A pertinência do tema é decorrente do acirramento da competição nesse segmento e do aumento da importância de ferramentas capazes de ampliar o grau de fidelidade dos clientes em empresas prestadoras de serviços. Para que fosse possível alcançar o objetivo proposto, foi estudada a base de clientes de determinada operadora celular brasileira atingida por uma ação de incentivo à troca de seus aparelhos através de um desconto adicional. Foram considerados os resultados alcançados em três públicos distintos: clientes que aceitaram a oferta, clientes que não aceitaram a oferta e clientes de um grupo de controle. Em cada um deles, considerou-se o impacto nos gastos em telefonia celular nos cinco meses subseqüentes à ação, e o índice de churn (percentual de cancelamento das linhas) dezoito meses após a ação. O prazo de dezoito meses foi considerado, pois esse é o período durante o qual o cliente que aceita a oferta se compromete, através da assinatura de um contrato, a permanecer com sua linha de celular ativa. Os resultados do estudo indicam que, tanto para o consumo quanto para o índice de churn, existe significância estatística nos números encontrados. No entanto, eles também mostram que os ganhos, do ponto de vista financeiro, são baixos. Portanto, embora o resultado seja superior para os clientes que aceitam a oferta, como investimentos desse tipo só se justificam se o retorno financeiro for positivo, a empresa que optar por programas nesse formato precisará minimizar e otimizar seus custos ao máximo a fim de obter um retorno razoável e aceitável.

Qualidade de vida em idosos desenvolvimento e aplicação do módulo WHOQOL-OLD e teste do desempenho do instrumento WHOQOL-BREF em uma população idosa brasileira

Introdução: A presente dissertação de mestrado tem como foco a investigação de qualidade de vida em idosos. Não somente à expectativa de vida e à morbi-mortalidade, o interesse científico tem-se voltado a conferir qualidade aos anos de vida de uma população de idosos crescente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A definição do construto qualidade de vida não desfruta de consenso até o momento. Entretanto, é consensual que a população de idosos apresenta particularidades que, por conseguinte, se refletem na conceituação de qualidade de vida e na determinação de quais fatores contribuem para sua composição. Entretanto, diversos instrumentos utilizados em estudos de qualidade de vida em idosos não abrangem tais especificidades ou não apresentam propriedades psicométricas adequadamente testadas para esta população. Objetivos: Os objetivos principais desta dissertação são dois. Primeiramente, desenvolver a versão em português do módulo de aferição de qualidade de vida em idosos da Organização Mundial de Saúde WHOQOL-OLD e descrever suas propriedades psicométricas em uma amostra de idosos brasileiros. Em segundo lugar, realizar a testagem do desempenho psicométrico do instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida WHOQOL-BREF, originalmente gerado em uma população de adultos não-idosos e crescentemente utilizado em investigações geriátricas. Método: 424 sujeitos com idade igual ou superior a 60 anos foram entrevistados, completando uma ficha de dados sócio-demográficos, os instrumentos WHOQOL-BREF, Inventário de Depressão de Beck (BDI), Escala de Desesperança de Beck (BHS) e o módulo WHOQOL-OLD. A uma subamostra de 51 sujeitos foi aplicado o Módulo WHOQOL-OLD após duas semanas. Resultados: A amostra foi constituída predominantemente de mulheres (64,2%), de sujeitos vivendo na comunidade (84,4%) e de sujeitos que se consideram saudáveis (67,5%). O Módulo WHOQOL-OLD é composto por seis facetas e 24 itens, gerando escores em cada uma das facetas e um escore geral (overall). Os coeficientes de Cronbach indicam que todas as facetas e o conjunto de itens apresentam fidedignidade satisfatória, variando de 0,710 (faceta autonomia) a 0,885 (overall). As seis facetas e o escore overall mostram-se capazes de discriminar os idosos com diferentes níveis de depressão, bem como os que se percebem saudáveis daqueles que se percebem doentes. A validade concorrente, aferida através da correlação dos escores com os de sintomatologia depressiva e de desesperança, apresenta significância estatística. A comparação das médias dos escores do teste e reteste não indica diferenças, atestando a estabilidade do instrumento. Em relação ao desempenho do instrumento WHOQOL-BREF, todos seus quatro domínios demonstraram-se capazes de discriminar níveis de sintomas depressivos e de desesperança, bem como diferentes percepções de estado de saúde. Os coeficientes de correlação entre os domínios e os escores do BDI e BHS apresentaram significância estatística. Os coeficientes de fidedignidade de Cronbach assumem valores que variam de 0,614 (domínio relações sociais) a 0,925(conjunto de 26 itens). Em relação à validade de critério, O domínio Relações Sociais não apresentou significância estatística no modelo proposto de regressão linear múltipla (p=0,061). Os domínios físico, psicológico e de meio-ambiente explicam 64,7% da variância do escore global, constituído por dois itens de qualidade de vida geral.Conclusão: O módulo WHOQOL-OLD representa uma ferramenta adicional aos questionários genéricos de qualidade de vida WHOQOL-100 ou WHOQOL-BREF como uma alternativa útil na investigação de qualidade de vida de idosos, abrangendo aspectos relevantes e não abordados nos instrumentos desenhados originalmente para populações não-idosas. A testagem do desempenho psicométrico do instrumento WHOQOL-BREF demonstrou que este apresenta consistência interna, validade concorrente, validade discriminante e validade de critério satisfatórias em uma amostra de idosos brasileiros. Seus itens foram analisados previamente em grupos focais, em relação ao conteúdo e fraseamento, tendo sido considerados pelos idosos como relevantes para a aferição de qualidade de vida e de fácil entendimento. Assim sendo, o WHOQOL-BREF apresenta características que o colocam como um instrumento genérico de aferição de qualidade de vida com adequado desempenho psicométrico testado em idosos.

Interação entre mercados : um estudo do 1º dia ex-dividend das ações de empresas brasileiras e de suas respectivas ADRs

O presente trabalho analisou o comportamento das ações de empresas brasileiras e de suas respectivas ADRs listadas em bolsa, em períodos próximos ao 1° dia ex-dividend. Através da análise dos retornos, pode-se perceber que as ações locais tiveram um desempenho médio superior ao das ADRs nos dias anteriores à data do evento. Esse fato sugere que os investidores estão preferindo comprar ações às ADRs, nesse período, em função de serem menos tributados quanto ao pagamento de dividendos no mercado brasileiro. Essa tendência se inverte na data do evento, quando as ADRs obtiveram um retorno bem superior ao das ações locais. A análise dos preços demonstrou que as ADRs são negociadas, em média, com um prêmio em relação as suas respectivas ações. A diferença de preços entre os papéis diminui próximo à data do evento e aumenta no dia ex-dividend, confirmando o que havia sido observado na análise dos retornos puros. O teste dos retornos anormais demonstrou que ambos os ativos apresentaram retornos anormais positivos no dia do evento, com significância estatística ao nível de 10%. Ficou evidenciado também que as ADRs tiveram um comportamento bem mais distante do esperado do que as ações locais.

Relação da proteína S100B com a hipóxia neontal

A participação de marcadores bioquímicos na avaliação de quadros de asfixia neonatal é cada vez mais relevante. A proteína S100B tem um papel destacado nestas pesquisas. O objetivo deste estudo foi procurar destacar a importância da proteína S100B na avaliação de recém-nascidos a termo com quadros de encefalopatia hipóxico-isquêmica, assim como correlacionar com outras substâncias que também participam do processo isquêmico. Foram analisados 21 casos de recém-nascidos a termo que desenvolveram quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica, no período de setembro de 2003 a outubro de 2004. Realizadas coletas no 1º e 4º dia de vida e dosadas, por método imunocitoquímico, a proteína S100B e o lactato. Foi possível detectar uma correlação positiva entre as 2 substâncias, assim como, quando comparadas entre si, observou-se também significância estatística.

A competitividade internacional de firmas transnacionais na nova geografia econômica das nações em processo de integração político-econômica regional: uma análise longitudinal de empresas globais em macrorregiões supranacionais

Devido ao fenômeno da globalização, alguns aspectos em Economia Internacional e Política têm sido amplamente debatidos entre os estudiosos de Negócios Internacionais, dada a extensão do seu impacto sobre a competitividade operacional e estratégica das empresas multinacionais. Em conjunto com a realidade mais regional da maioria dos acordos preferenciais de comércio e de investimentos – que promovem uma integração regional mais profunda dos mercados, ao contrário do teórico mercado "global" – as abordagens teóricas mais globalizantes em estratégia de negócios internacionais têm sido mais questionadas. Enquanto alguns estudiosos, como Pankaj Ghemawat, (2007), propõem abordagens para a chamada "semi-globalização"; outros, por exemplo, com Alan Rugman e Alain Verbeke (inter alias 2004, 2007), por outro lado, defendem abordagens regionalistas mais restritas em negócios internacionais e estratégia de empresas internacionais. Tais posições sobre o desempenho das empresas transnacionais, no entanto, não foram amplamente testadas, deixando, assim, outras questões relevantes sem soluções. Assim sendo, identificou-se um espaço na literatura quanto à questão de as regiões – em vez de países individualmente considerados – serem ou não relevantes ao desempenho global das empresas multinacionais e em que medida. Nesse sentido, foi utilizada uma metodologia quantitativa longitudinal a fim de avaliar a evidência histórica da repercussão de presença em regiões selecionadas e/ou países sobre o desempenho das empresas transnacionais. Foram coletados dados no Compustat Global (2009) com vistas a uma análise econométrica de dados em painel. Nossos resultados consistem, brevemente, em três aspectos. Em primeiro lugar, quando ambas as variáveis (país e região) são simultaneamente consideradas influentes sobre o desempenho, existe significância estatística. Em segundo lugar, ao contrastar ambas as variáveis (país e região) entre si, em relação ao maior nível de impacto no desempenho, ainda que tenhamos encontrado relevância estatística para os países individualmente considerados, suspeitou-se de algum problema nos dados brutos. Em terceiro lugar, ao assumir uma correlação positiva entre o desempenho da empresa multinacional e do número de regiões geográficas onde essas corporações possuem operações significativas, foi encontrada significância estatística. Nossa conclusão, portanto, consiste no fato de que, dado que a maioria dos países são signatários de pelo menos um acordo de integração regional, as regiões devem ser o foco principal dos negócios internacionais e estratégia corporativa internacional, tanto nos propósitos teóricos (tendo em vista as conclusões desta pesquisa e a literatura sobre o assunto), quanto nos aspectos práticos (em vez de da customização da gestão e da estratégia para cada país individual).

Volatilidade cambial e regimes de câmbio

Regimes de câmbio flutuante têm sido amplamente adotados desde 1973. De acordo com muitos estudos empíricos, esses regimes têm manifestado maiores volatilidades do que os regimes de câmbio fixo adotados após a Segunda Guerra Mundial. Contudo, desde começo dos anos 1970, muitos países têm adotado diferentes tipos de regimes de câmbio flutuante, desde completamente livres a flutuantes administrados, assim como uma ampla variedade de regimes de câmbio rígido. O objetivo deste trabalho é verificar se a volatilidade cambial está estatisticamente associada a esses diferentes regimes de câmbio. Utilizando a classificação cambial de facto de Reinhart e Rogoff (2004), nossa pesquisa aponta que regimes de câmbio com algum tipo de rigidez cambial são menos voláteis que regimes de câmbio com flutuação livre (freely floating); além disso, aponta que regimes cambiais em períodos de instabilidade monetária são ainda mais voláteis. Verificou-se ainda, que crises cambiais são significativas e responsáveis por maior volatilidade cambial, enquanto outros tipos de crises não se mostram estatisticamente significantes. Um terceiro resultado importante é o de que a abertura comercial e a abertura financeira não apresentaram significância estatística.

A eficiência da precificação e os erros de aderência dos exchange traded funds do mercado brasileiro

O objetivo deste trabalho é avaliar a eficiência da precificação e os erros de aderência dos Exchange Traded Funds (ETFs), conhecidos no mercado de capitais como fundos de investimentos abertos listados e comercializados em bolsas de valores. Para esta avaliação, são realizados testes sobre hipóteses acerca da significância estatística dos mispricings entre (1) os valores das cotas patrimoniais e os preços de fechamentos destes ETFs e (2) sobre a diferença entre os preços de fechamento dos ETFs e dos seus índices de referência. A amostra utilizada é dos oito ETFs comercializados no mercado brasileiro de capitais durante o período de realização do trabalho. Como resultado do esforço de pesquisa realizado, o último capítulo mostra uma tendência a distintos níveis de eficiência da precificação e erros de aderência nos ETFs brasileiros. Enquanto alguns ETFs mais líquidos apresentam prêmios/descontos insignificantes estatisticamente, os prêmios/descontos de outros ETFs se mostraram razoavelmente consideráveis. No que tange aos erros de aderência, a média dos erros do ETFs listados localmente mostrou-se em um patamar intermediário entre aqueles ETFs listados no mercado americano e os de uma seleção de ETFs listados em mercados emergentes.