Melhora sintomática e da capacidade de exercício após o transplante autólogo, transendocárdico, de células mononucleares da medula óssea em pacientes com cardiopatia isquêmica grave, sustentada até o sexto mês de evolução

OBJETIVO: Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos, no seguimento de 6 meses, do transplante autólogo, transendocárdico, de células mononucleares da medula óssea (TACMMO), sobre os sintomas, capacidade de exercício, perfusão e contratilidade miocárdica nos portadores de cardiopatia isquêmica grave. MÉTODOS: Vinte e um pacientes foram incluídos neste estudo prospectivo (os 14 primeiros pacientes, grupo tratado; os 7 últimos pacientes, grupo controle). Inicialmente todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica e laboratorial, teste ergométrico, ecocardiograma, cintilografia miocárdica e Holter de 24 horas. As CMMO foram isoladas, lavadas e diluídas em salina 0,9% para injeção transendocárdica em áreas de miocárdio viável no grupo tratado, (15 injeções de 0,2 ml). Todos os pacientes foram reavaliados ao final de 2 e 6 meses de acompanhamento. RESULTADOS: Os dados demográficos e demais características não diferiram significativamente entre os grupos na avaliação inicial. Não foram observados eventos adversos maiores relacionados ao TACMMO. Ao final de 6 meses, houve redução da área isquêmica na imagem de perfusão nuclear (p=0,05) e melhora significativa dos sintomas, da capacidade funcional e da função global do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: Este estudo demonstra a segurança da realização de injeções transendocárdicas de CMMO em humanos com cardiopatia isquêmica associada a grave disfunção ventricular. Os efeitos observados em curto prazo foram mantidos até 6 meses de acompanhamento.

Avaliação funcional do apêndice atrial esquerdo ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea na estenose mitral

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da abertura efetiva da valva mitral estenótica através da valvotomia percutânea por cateter balão na função do apêndice atrial esquerdo. MÉTODOS: Foram estudados 12 pacientes com estenose mitral sintomática, em ritmo sinusal, submetidos ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea por cateter balão efetiva. Em relação ao apêndice atrial esquerdo, foram analisadas ao Doppler pulsátil as velocidades máximas e respectivas integrais dos fluxos anterógrado e retrógrado, além da fração de ejeção calculada pela planimetria da área desta estrutura. RESULTADOS: Houve aumento significante das velocidades de fluxo anterógrado do apêndice atrial esquerdo após valvotomia percutânea por cateter balão (pré: média de 0,30 m/s; pós: média de 0,47 m/s; p<0,05) e de suas respectivas integrais. O mesmo ocorreu com as velocidades de fluxo retrógrado (pré: média de 0,35 m/s, pós: média de 0,53 m/s; p<0,05). Houve tendência de aumento da fração de ejeção do apêndice atrial esquerdo após o procedimento (pré: média de 20%, pós: média de 31%; p=0,08). CONCLUSÃO: A abertura efetiva do orifício mitral estenosado decorrente da valvotomia percutânea por cateter balão determinou melhora do padrão de fluxo do apêndice atrial esquerdo, o que potencialmente pode contribuir para redução do risco embólico.

Estratégia cirúrgica na transposição das grandes artérias com septo interventricular intacto após o período neonatal

OBJETIVO: Analisar o resultado cirúrgico em portadores de transposição das grandes artérias com septo interventricular intacto, operados após o período neonatal. MÉTODOS: Entre janeiro de 1998 e março de 2004 foram atendidas 121 crianças com transposição das grandes artérias com septo interventricular intacto, sendo 29 (24%) após o período neonatal. A seleção para tratamento cirúrgico foi baseada na avaliação ecocardiográfica pelo cálculo da massa do ventrículo esquerdo e da configuração do septo interventricular. Das 29 crianças, 12 foram selecionadas para correção anatômica primária, 12 para correção em dois estágios, após preparo cirúrgico do ventrículo esquerdo e 5 submetidas a correção atrial. RESULTADOS: No grupo submetido à correção anatômica primária houve 1 (8,3%) óbito hospitalar por sepsis. No grupo de correção em dois estágios, 5 pacientes foram submetidos ao preparo lento, com correção 3-6 meses após o 1º estágio, ocorrendo 4 óbitos após o 1º estágio. Este fato determinou mudança no nosso protocolo, adotando-se a técnica de preparo rápido nos outros 7 pacientes, tendo todos atingido o 2º estágio. Das 8 crianças submetidas ao 2º estágio houve 1 óbito hospitalar e outro óbito tardio. A evolução clínica tardia das crianças de ambos os grupos é excelente. CONCLUSÃO: A seleção ecocardiográfica adequada da transposição de grandes artérias com septo interventricular intacto quando abordada após o período neonatal, permitiu uma orientação segura da escolha da melhor abordagem cirúrgica nestes pacientes.

Marcadores inflamatórios intracoronarianos após intervenções coronarianas percutâneas

OBJETIVO: Analisar a liberação intracoronariana de marcadores inflamatórios (MI) após intervenções coronarianas percutâneas (ICP) e comparar suas concentrações com relação ao tipo de ICP utilizada (rotablator vs angioplastia por balão). MÉTODOS: Foram randomizados 22 pacientes com média de idade de 60±11,9 anos, 12 do sexo masculino, portadores de síndromes coronarianas estáveis, submetidos ao tratamento eletivo de uma única lesão coronariana utilizando rotablator (N=11) ou pré-dilatação por balão (N=11) para implante de stents. As amostras foram colhidas na raiz da aorta e no seio coronariano, imediatamente antes e 15 minutos após as intervenções. Todas as dosagens foram feitas antes do implante do stent, sendo analisadas as citocinas TNF-a, IL-6 e IL-1 e as moléculas de adesão solúveis ICAM-1, E-selectina e P-selectina, utilizando o método ELISA. RESULTADOS: As concentrações de TNF-a e IL-6 aumentaram após as ICP, passando respectivamente de 9,5±1,5 pg/ml para 9,9±1,8 pg/ml (p=0,017) e de 6,0±2,4 pg/ml para 6,9±3,0 pg/ml (p<0,001). Não houve mudança significativa na expressão de IL-1, ICAM-1 e P-selectina, observando-se diminuição nas concentrações de E-selectina após os procedimentos (52,0±17,5 ng/ml para 49,3±18,7 ng/ml; p=0,009). Não houve diferença significativa entre as concentrações dos MI após as ICP, com relação ao tipo de procedimento utilizado. CONCLUSÃO: No período precoce, pós-intervenções coronarianas percutâneas, observou-se aumento das concentrações intracoronárias de TNF-a e IL-6 e ausência de diferença significativa entre as concentrações dos marcadores inflamatórios liberados na circulação coronariana por rotablator e pela angioplastia com balão.

Fístula de enxerto coronariano da artéria torácica interna esquerda para artéria pulmonar esquerda após cirurgia de revascularização miocárdica: causa rara de isquemia miocárdica

Descrevemos o caso de um paciente que, seis anos após cirurgia de revascularização do miocárdio, desenvolveu dispnéia aos pequenos esforços. Foi documentada isquemia miocárdica por método de medicina nuclear e a cineangiocoronariografia mostrou todos os enxertos patentes com grande fístula da artéria torácica interna esquerda para artéria pulmonar esquerda. O paciente foi tratado com fechamento cirúrgico da fístula, tendo ótima evolução pós-operatória.

Pseudo-aneurisma femoral micótico após onze anos de cateterismo

Relatamos o caso incomum de um alpinista de 52 anos que apresentava dor e edema em sua coxa direita, o que revelou ser um pseudoaneurisma micótico roto, sem histórico de trauma recente ou outra causa aparente. O paciente relatou uma história de infarto do miocárdio onze anos antes, com a realização de dois cateterismos femorais para cineangiocoronariografia. Ele negou qualquer episódio de febre ou diagnóstico de bacteremia naquele momento ou mais tarde, como também outra queixa durante esses onze anos. A raridade do caso, a aparência dessa complicação extremamente tardia, juntamente com o tipo de atividade esportiva do paciente sugeriram-nos publicar o caso.

Resposta cronotrópica ao teste cardiopulmonar após o uso de cimetidina

OBJETIVO: Testar a hipótese, por meio de ensaio clínico randomizado, de que a administração de cimetidina altera a resposta cronotrópica ao exercício. MÉTODOS: Foram selecionados 24 indivíduos saudáveis, com idade entre 20 e 68 anos, não-atletas, os quais concordaram em ser submetidos a testes cardiopulmonares, após uso de placebo e de cimetidina, 400 mg, duas vezes ao dia, durante uma semana. Os testes foram realizados em esteira rolante, com protocolo de rampa com análises diretas dos gases expirados. Foi avaliada freqüência cardíaca máxima atingida, além da freqüência cardíaca de repouso e do limiar anaeróbico. RESULTADOS: Os indivíduos estudados foram igualmente distribuídos por sexo, com idade média (± desvio padrão) de 43 ±11 anos. Os exames com placebo e com cimetidina tiveram igual duração (578±90 seg vs 603±131 seg) e igual VO2 pico (35±8 ml/kg.min vs 35±8 ml/kg.min). A administração de cimetidina não apresentou efeito significativo na freqüência cardíaca de repouso (75±10 vs 74±8 bpm), no pico do esforço (176±12 vs 176±11 bpm) e, da mesma forma, também não houve diferença entre as variações das freqüências cardíacas (pico - repouso), nos dois estudos (101±14 vs 101±13 bpm). CONCLUSÃO: A administração de cimetidina por sete dias não altera a resposta cronotrópica ao exercício.

Influência do sexo na evolução imediata e a médio prazo após a intervenção coronariana percutânea primária e análise dos fatores independentes de risco para óbito ou eventos

OBJETIVO: Determinar os fatores de risco para óbito e eventos e a influência do sexo na evolução intra-hospitalar e aos seis meses, de pacientes internados nas 12 horas iniciais do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento de ST, tratados com intervenção coronariana percutânea primária. MÉTODOS: Foram considerados 199 pacientes consecutivos, entre 07/1998 e 12/2000, com IAM e sem choque cardiogênico, sendo avaliada a evolução intra-hospitalar e em seis meses. RESULTADOS: As características clínicas eram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres, que eram mais idosas que os homens (67,04 ± 11,53 x 59,70 ± 10,88, p < 0,0001). A mortalidade intra-hospitalar foi maior no sexo feminino (9,1% x 1,5%, p = 0,0171), assim como a incidência de eventos maiores (12,1% x 3,0%, p = 0,0026). A diferença de mortalidade persistia em seis meses (12,1% x 1,5%, p = 0,0026). Na análise multivariada predisseram óbito: sexo feminino e octogenários e eventos e/ou angina estável: doença multiarterial e disfunção ventricular grave. CONCLUSÃO: Sexo feminino e octogenários foram fatores independentes relacionados à mortalidade seis meses após a intervenção coronariana percutânea primária.

Evolução clínica de pacientes com síncope neurocardiogênica (SNC) após suspensão da terapia específica

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes com SNC após a suspensão do tratamento farmacológico e investigar as possíveis variáveis clínicas preditivas de recidiva. MÉTODOS: Trinta e sete pacientes (média de idade de 31 ± 16 anos) com SNC recidivante refratária, dos quais 19 eram mulheres, foram estudados prospectivamente. Todos os pacientes estavam assintomáticos e apresentaram teste de inclinação ortostática (TI) negativo após a introdução da terapia farmacológica. Um novo TI foi realizado um mês após a suspensão do tratamento. A probabilidade livre de sintomas foi analisada de acordo com sexo, idade, número de síncopes prévias ao tratamento, tempo de história clínica, tempo de tratamento, resultado do TI após interrupção do tratamento e período sem medicação. RESULTADOS: Vinte e dois pacientes (59%) apresentaram recidiva durante um acompanhamento médio de 21 ± 19,7 meses. As variáveis relacionadas com maior recidiva foram número de síncopes anteriores (p = 0,0248), TI positivo após a suspensão da terapia (p = 0,0002) e sexo feminino (p = 0,0131). CONCLUSÕES: A maior parte dos pacientes altamente sintomáticos com SNC apresenta recidiva após a supressão do tratamento. A realização do TI após a suspensão do tratamento pode identificar os pacientes com maior risco de recidiva, sobretudo durante o primeiro ano de acompanhamento.

Análise comparativa da hiperplasia intimal após o implante de stents com e sem sirolimus em artérias coronárias de pequeno calibre

OBJETIVO: Avaliar a redução do volume de hiperplasia intimal após angioplastia com stents com sirolimus (Cypher®) comparados com os stents não-recobertos de estrutura metálica fina (Pixel®) em pacientes com vasos pequenos. MÉTODOS: Oitenta pacientes com doença arterial coronariana foram prospectivamente incluídos em duas séries consecutivas de tratamento, sendo a primeira empregando stents com sirolimus (50) e a segunda stents não-recobertos de estrutura metálica fina (30). RESULTADOS: Os resultados foram: menor porcentual de obstrução da prótese através do ultra-som intracoronário [5,0% (EP = 0,77) x 39,0% (EP = 4,72), p < 0,001], menor perda tardia intra-stent [0,25 mm (EP = 0,03) x 1,11 mm (EP = 0,13), p < 0,001] e no segmento do vaso [0,30 mm (EP = 0,04) x 0,83 mm (EP = 0,11), p < 0,001], e também menor reestenose intra-stent (0% x 33,3%, p < 0,001) e no segmento do vaso (4% x 36,7%, p < 0,001) com os stents com sirolimus. A sobrevivência livre de eventos foi de 96% com os stents com sirolimus x 86,7% com os stents não-recobertos (p = 0,190). CONCLUSÃO: Os pacientes com vasos de pequeno calibre após o implante de stents com sirolimus evoluem com menor hiperplasia intimal (menor porcentual de obstrução intra-stent e menor perda tardia) do que quando são utilizados stents não-recobertos de estrutura metálica fina. Isto resultou em redução significativa da reestenose angiográfica aos oito meses de evolução.

A exposição à fumaça de cigarro intensifica a remodelação ventricular após o infarto agudo do miocárdio

OBJETIVO: Analisar os efeitos da exposição à fumaça de cigarro (EFC) na remodelação ventricular após o infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Ratos foram infartados e distribuídos em dois grupos: C (controle, n = 31) e F (EFC: 40 cigarros/dia, n = 22). Após seis meses, foi realizado ecocardiograma, estudo funcional com coração isolado e morfometria. Para comparação, foi utilizado o teste t (com média ± desvio padrão) ou teste de Mann-Whitney (com mediana e percentis 25 e 75). RESULTADOS: Os animais EFC apresentaram tendência a maiores áreas ventriculares diastólicas (C = 1,5 ± 0,4 mm², F = 1,9 ± 0,4 mm²; p = 0,08) e sistólicas (C = 1,05 ± 0,3 mm², F = 1,32 ± 0,4 mm²; p = 0,08) do VE. A função sistólica do VE, avaliada pela fração de variação de área, tendeu a ser menor nos animais EFC (C = 31,9 ± 9,3 %, F = 25,5 ± 7,6 %; p = 0,08). Os valores da - dp/dt dos animais EFC foram estatisticamente inferiores (C = 1474 ± 397 mmHg, F = 916 ± 261 mmHg; p = 0,02) aos animais-controle. Os animais EFC apresentaram maior peso do VD, ajustado ao peso corporal (C = 0,8 ± 0,3 mg/g, F = 1,3 ± 0,4 mg/g; p = 0,01), maior teor de água nos pulmões (C = 4,8 (4,3-4,8)%, F = 5,4 (5,1-5,5); p = 0,03) e maior área seccional do miócito do VE (C = 239,8 ± 5,8 µm², F = 253,9 ± 7,9 µm²; p = 0,01). CONCLUSÃO: A exposição à fumaça de cigarro intensifica a remodelação ventricular após IAM.

Síndrome da classe econômica após longas viagens de ônibus

Homem de 65 anos com insuficiência cardíaca causada por hipertensão e cardiopatia isquêmica foi internado com dispnéia, escarro sanguinolento e dor pleurítica após uma viagem de ônibus com duração de 52 horas. A avaliação clínica e laboratorial incluiu tomografia helicoidal do tórax, que demonstrou um defeito de enchimento do principal ramo da artéria pulmonar direita e uma opacidade periférica regular de formato triangular no lobo inferior da parte inferior do pulmão. Após o diagnóstico de tromboembolia pulmonar, foi instituída terapia com heparina, seguida por varfarina. O paciente recebeu alta hospitalar. O diagnóstico de embolia pulmonar deve ser levado em consideração em pacientes com sintomas semelhantes aos deste paciente após longa viagem de ônibus.