Avaliação de diferentes métodos de conservação esplênica para tratar lesão cortante do baço em cão

OBJETIVO: A morbimortalidade do tratamento conservador do baço após trauma desse órgão depende da extensão da lesão e da experiência da equipe cirúrgica com trauma esplênico. O objetivo deste trabalho é avaliar experimentalmente a recuperação esplênica após lesão cortante tratada conservadoramente. MÉTODO: Foram utilizados 20 cães machos, mestiços, com peso variando entre 7kg e 12kg. Sob anestesia com pentabarbitúrico sódico endovenoso, provocou-se uma lesão cortante longitudinal no baço, em uma extensão de 5 cm e profundidade de 3 cm. Em seguida, os animais foram distribuídos aleatoriamente, de acordo com a conduta com a ferida esplênica, em três grupos: Grupo 1 (n=10) - sem reparo cirúrgico; Grupo 2 (n=5) - sutura esplênica contínua com fio de categute cromado 5-0; Grupo 3 (n=5) - introdução de um segmento de omento maior na ferida esplênica e sutura contínua do baço com o omento, utilizando fio categute cromado 5-0. Os cães foram acompanhados durante cinco (Grupo 1A) ou 28 (Grupo 1B, 2 e 3) dias. RESULTADOS: Todos os animais sobreviveram ao pós-operatório e não foram percebidas adversidades decorrentes da operação durante esse período. Não foi encontrada diferença no aspecto macroscópico dos baços retirados de todos os grupos. À microscopia, percebeu-se fragmento de omento dentro da cicatriz esplênica nos animais do Grupo 3. CONCLUSÕES: A lesão cortante de baço canino pode ser tratada pelos métodos conservadores. Caso se opte pelo tratamento cirúrgico, a sutura com e sem auxílio do omento são eficazes.

Traumatismos de veia cava inferior

OBJETIVO: Avaliar a incidência, o perfil clínico e as estratégias operatórias dos ferimentos de Veia Cava Inferior (VCI). MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 76 doentes com ferimento de VCI atendidos nos dois prontossocorros de Manaus, no período de janeiro de 1997 a julho de 2002. Mecanismo de lesão, mortalidade, estado hemodinâmico, índice de trauma abdominal penetrante (PATI), achados intra-operatórios e conduta cirúrgica foram estudados. RESULTADOS: Quarenta e nove (65%) doentes sofreram lesão por arma branca, 26 (34%) por arma de fogo e um por traumatismo abdominal fechado. Quarenta e um (54%) doentes sobreviveram. Quase todos chegaram acordados, entretanto 40% estavam hipotensos (pressão arterial sistólica < 70mmHg). O índice de trauma abdominal penetrante (PATI) médio foi maior que 40. À laparotomia, todos demonstraram sangramento retroperitoneal ativo ou hematoma retroperitoneal em expansão. Vinte e um pacientes possuíam lesão de VCI retro-hepática, enquanto nos outros 55 a lesão era infra-hepática. O reparo operatório predominante foi a venorrafia lateral em 65 doentes. Houve necessidade de tóraco-freno-laparotomia em quatro doentes do total de oito doentes que foram à toracotomia direita por lesão retro-hepática. Foram realizados shunts átrio-cavais em seis doentes, dos quais três sobreviveram. CONCLUSÕES: O ferimento de VCI é uma lesão de alta letalidade e possui uma relação intrínseca com a violência urbana. A sobrevivência depende de uma imediata e vigorosa reposição de volume, um manejo operatório adequado e todo esforço em evitar-se hipotermia.

Lesão iatrogênica da via biliar principal em colecistectomia videolaparoscópica

OBJETIVO: Estudar a incidência, mortalidade e morbidez da lesão iatrogênica da via biliar em um Hospital Universitário onde os pacientes foram operados por vários cirurgiões em diferentes fases de treinamento (residentes e "staffs"). MÉTODO: Estudo retrospectivo de pacientes operados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) no período entre janeiro de 1992 e dezembro de 2003. Foram pesquisadas as lesões da via biliar principal, o tempo de reconhecimento das mesmas (per ou pós operatória) e o tipo de reparo utilizado. RESULTADOS: Foram estudados 1589 pacientes com índice de lesão da via biliar de 0.25%, as quais ocorreram principalmente nos últimos anos do uso da técnica no hospital. CONCLUSÕES: A incidência de lesões da via biliar foi semelhante à da literatura e bastante próxima à da cirurgia convencional, e não esteve diretamente relacionada à curva de aprendizado do cirurgião.

Eventrações lombares: revisão tardia de 20 pacientes

INTRODUÇÃO: Desde a primeira descrição em 1731 por DeGarangoet até 1994 poucos casos de hérnia lombar incisional (HLI) foram relatados, restringindo-se a aproximadamente 300 casos. No entanto, esse número deve ser muito maior do que o encontrado na literatura pesquisada1,2. Não há maiores relatos com experiência significativa nesta afecção e, da mesma forma, não há descrição de uma técnica cirúrgica padrão para sua correção. OBJETIVO: Transmitir a experiência dos autores, alcançada no tratamento cirúrgico dos pacientes com HLI, confrontando-a com os dados vigentes na literatura. MÉTODO: Foram analisados, retrospectivamente, 20 casos de hérnia lombar submetidos ao tratamento cirúrgico no Serviço de Cirurgia Geral da ISCMPA/FFFCMPA nos últimos 10 anos. RESULTADOS: Foram identificados 20 pacientes, a idade média foi de 49 anos (28 - 68 anos). A maioria (19 casos) correspondeu a hérnias incisionais lombares. O seguimento médio foi de 60 meses (5-72 meses), porém sete casos não compareceram às revisões ambulatoriais de rotina. Não houve recidiva nos casos acompanhados em um seguimento que variou de seis meses a 8,5 anos. Em um caso persistiu o abaulamento, dois apresentaram seroma, e um apresentou infecção de ferida operatória. CONCLUSÕES: Os autores recomendam a intervenção convencional, com reparo primário nos casos com diâmetro inferior a 5 cm e a utilização de tela nos casos em que há tensão na linha de sutura.

Janela pericárdica transdiafragmática no diagnóstico de lesão cardíaca

OBJETIVO: Avaliar a eficácia e as complicações da utilização da janela pericárdica (JP) transdiafragmática no diagnóstico de lesão cardíaca por ferimento penetrante. MÉTODO: No período de janeiro de 1994 a dezembro de 2004 a JP foi indicada em 245 casos com suspeita de trauma cardíaco por ferimento penetrante. Em 38 deles (15,5%) a JP foi realizada através de acesso transdiafragmático, constituindo a população do presente estudo. RESULTADOS: O mecanismo de lesão foi ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF) em 26 casos (68,4%) e por arma branca (FAB) em 12 casos (31,6%). Na maioria dos pacientes (27 casos - 71%) os ferimentos eram múltiplos. A média de RTS foi de 7,32 e a média de PATI foi de 9,8. A JP foi considerada positiva em seis casos (15,8%) dos quais cinco (83%) por FPAF e um (17%) por FAB. Houve um paciente, vítima de múltiplos FPAF, com JP positiva e toracotomia em que não foi identificada lesão cardíaca. A sensibilidade do método foi de 97,4% e a especificidade de 100%. Em 12 (31,6%) pacientes houve associação de lesão com perfuração de víscera oca. Houve um único caso (2,6%) de complicação diretamente relacionada ao procedimento, em uma vítima de múltiplos FPAF com lesão perfurada de fígado, estômago e cólon, que evoluiu com pericardite, necessitando posteriormente de drenagem pericárdica, com boa resolução. A mortalidade foi de 7,9% (três casos), um dos quais em pós-operatório de reparo de lesão cardíaca por coagulopatia/acidose. CONCLUSÕES: A JP trandiafragmática é um procedimento que permite o rápido diagnóstico de lesão cardíaca em pacientes nos quais a prioridade é a laparotomia. Trata-se de método de fácil realização e alta sensibilidade.

Estudo da cicatrização nas lesões traumáticas esplênicas utilizando octil-2-cianoacrilato e fio de poliglecaprone 25

OBJETIVO: Estudar comparativamente a cicatrização e a formação de aderências em baço de ratos submetidos à trauma operatório e corrigidos utilizando octil-2-cianoacrilato (DE) e fio de poliglecaprone 25 (CA). MÉTODO: 30 ratos machos Wistar foram separados em três grupos de 10 animais, anestesiados de acordo com as normas do COBEA, submetidos à laparotomia xifopúbica e com uma tesoura Metzenbaum, foi realizada uma lesão esplênica com 4mm de profundidade, na borda anti-hilar do pólo inferior do baço. No Grupo CA, suturou-se a lesão com pontos contínuos de poliglecaprone 25; no Grupo DE, com octil-2-cianoacrilato e no Grupo CO, não houve sutura. Após 14 dias, os ratos foram submetidos à eutanásia e as aderências anotadas em protocolo próprio. O estudo anatomopatológico foi realizado nas colorações hematoxilina-eosina e Picro-Sirius, sendo do tipo fechado, duplo-cego. RESULTADOS: O Grupo DE apresentou menos aderências e menor reação de cicatrização tipo corpo estranho que o CA. Ambos mostram quantidade semelhante de colágeno jovem e maduro. CONCLUSÕES: O octil-2-cianoacrilato provocou menos aderências macroscópicas que o fio de poliglecaprone corado e não induziu cicatrização com reação de corpo estranho, mostrando-se efetivo no reparo das lesões traumáticas esplênicas, em ratos.

Trauma de duodeno: análise de fatores relacionados à morbimortalidade

OBJETIVO: Avaliar os fatores preditivos de morbimortalidade em pacientes com trauma duodenal. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo de 77 pacientes com lesão traumática de duodeno, em um hospital universitário, de janeiro de 1990 a dezembro de 2005. As lesões Grau I foram excluídas. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 87% dos casos e fechado em 13%, sem diferença estatisticamente significativa na mortalidade nestes grupos. Atraso maior que seis horas entre o trauma e a cirurgia foi observado em 7,8% dos casos e não influenciou na evolução dos pacientes. O reparo primário da lesão duodenal foi realizado em 84,4% dos pacientes e os procedimentos complexos em 15,6%, com maior índice de mortalidade no último grupo. A média do ATI foi de 34,5 e a do ISS foi de 22,8. As taxas de morbidade e de mortalidade foram, respectivamente, 61% e 27,3%. A maioria dos pacientes que evoluíram a óbito apresentou-se com choque hipovolêmico na admissão, possuia baixo RTS, elevados ATI e ISS, e baixo TRISS quando comparados aos sobreviventes. Choque hipovolêmico, RTS alterado, lesões associadas e probabilidade de sobrevivência menor que 50% foram considerados fatores independentes associados à mortalidade. CONCLUSÃO: A morbidade associada ao trauma duodenal neste estudo foi dependente de lesões intra-abdominais associadas, contaminação da cavidade peritoneal e reparos complexos da lesão duodenal. A apresentação fisiológica do paciente, gravidade das lesões (ISS > 25) e TRISS foram importantes fatores preditivos de morbidade e mortalidade em traumatizados com lesão duodenal.

Tela de polipropileno versus correção sítio-especifica no tratamento do prolapso de parede vaginal anterior: resultados preliminares de ensaio clínico randômico

OBJETIVO: Comparar o uso de tela de polipropileno e correção sitio-específica no tratamento cirúrgico do prolapso vaginal anterior. MÉTODOS: Estudo prospectivo randômico comparativo em que foram operadas 32 pacientes com idades entre 50 e 75 anos, que apresentavam prolapso vaginal anterior estádio III ou IV, ou recidivado. A estática pélvica foi avaliada segundo as recomendações da International Continence Society (ICS), o sistema POP-Q e pelo Índice de Quantificação de Prolapso (POP-Q-I) Absoluto e Relativo. Para o rastreamento da incontinência urinária de esforço oculta todas as pacientes, sintomáticas ou não, foram submetidas a estudo urodinâmico em posição semi-ginecológica e semi-sentada, com redução do prolapso com pinça de Cheron. Registrou-se o tempo cirúrgico, o volume de sangramento intra-operatório e as complicações intra e pós-operatórias. O tempo de seguimento médio do estudo foi de 8,5 meses. RESULTADOS: Em relação aos resultados anatômicos ocorreu melhores resultados com a utilização de tela de polipropileno sobre o reparo sitio-específico. Em relação à morbidade cirúrgica, observou-se menor tempo cirúrgico no grupo em que utilizou-se tela. CONCLUSÃO: Houve superioridade dos resultados anatômicos obtidos com a utilização de tela de polipropileno sobre o reparo sitio-específico.

Enxerto homólogo congelado de diafragma na correção dos defeitos da parede abdominal de ratos

OBJETIVOS: Análise morfológica e biomecânica do enxerto homólogo congelado de diafragma para correção de defeito da parede abdominal em ratos. MÉTODOS: Os animais foram distribuidos em controle (20 ratos Wistar) e experimento (30 ratos Wistar). Os do grupo controle foram submetidos à laparotomia mediana e sutura da parede abdominal; já os do grupo experimento, à ressecção da parede abdominal e reconstrução com enxerto homólogo congelado de diafragma. Os animais foram submetidos à eutanásia no 3° e 6° mês de pós-operatório e avaliados quanto à presença de complicações pós-operatórias, integridade do enxerto, presença de aderências, avaliação tensiométrica, avaliação histopatológica com H/E e com sirius-red (colágeno tipo I e III). RESULTADOS: Houve integração do enxerto em todos os animais sem complicações. Aderências foram semehantes entre os grupos controle e experimento após três e seis meses. Observaram-se maior força máxima, força de ruptura e tensão nos animais do grupo experimento aos três meses de pós-operatório (p=0,001; p=0,012 e p=0,001, respectivamente). Na correlação entre as diferentes variáveis estudadas houve correlação estatisticamente significante entre força máxima e tensão nos grupos controle e experimento (p=0,001 e p= 0,001), e nos subgrupos três e seis meses (p=0,002 e p=0,001). Correlacionaram-se força máxima e colágeno tipo I (p=0,04) e Índice de Maturação do Colágeno (IMaC) e força máxima (p=0,03) ambos somente no grupo controle, mas nos subgrupos 3 e 6 meses (p=0,045 e p=0,038). O número de monomorfonucleares e força máxima também apresentou significância estatística tanto para o grupo controle quanto para o experimento (p=0,005 e p=0,004, respectivamente). CONCLUSÃO: O enxerto homólogo congelado de diafragma mostrou ser boa alternativa no reparo de grandes defeitos da parede abdominal em ratos.

Tratamento endoscópico das lesões biliares

As técnicas cirúrgicas convencionais ofertam uma apropriada condição de cura na maioria dos pacientes com estreitamento biliar benigno. Nesta condição, no entanto, o reparo cirúrgico está associado com recorrência tardia da re-estenose em 10% a 30% dos pacientes. Neste contexto, os avanços tecnológicos na endoscopia terapêutica promoveram a possibilidade alternativa do tratamento efetivo destas obstruções benignas. Considerações em relação ao tempo de reospitalização e de procedimentos devem ser averiguados em detalhes e ponderados em relação á cirurgia. Estenoses malignas estão relacionadas á colangite, icterícia e dor e, consequentemente, com as alterações sistêmicas relacionadas com a sepsis biliar. A conduta endoscópica cria uma derivação do suco biliar para o duodeno, sendo uma verdadeira derivação biliodigestiva endoscópica e utilizando-se próteses plásticas ou metálicas. O propósito desta revisão é ofertar aos leitores a eficácia do tratamento endoscópico na estenose benigna e maligna biliopancreática.

Avaliação da expressão do gene MGMT nos tecidos normal e neoplásico de doentes com câncer colorretal

OBJETIVO: Avaliar a expressão tecidual do gene de reparo MGMT comparando a mucosa cólica normal e neoplásica em doentes com câncer colorretal. MÉTODOS: Foram estudados 44 portadores de adenocarcinoma colorretal confirmado por estudo histopatológico. Foram excluídos doentes suspeitos de pertencerem a famílias com câncer colorretal hereditário (HNPCC e PAF) e os portadores de câncer do reto médio e inferior submetidos a tratamento quimioradioterápico neoadjuvante. A expressão do gene MGMT foi avaliada pela técnica da reação de polimerase em cadeia em tempo real (RT-PCR). A comparação dos resultados encontrados para expressão do gene MGMT entre tecidos normais e neoplásicos foi feita pelo teste t de Student pareado, adotando-se nível de significância de 5% (p <0,05). RESULTADOS: A expressão tecidual do gene MGMT em todos os doentes foi menor no tecido neoplásico quando comparada a do tecido normal (p=0,002). CONCLUSÃO: O gene de reparo MGMT encontra-se menos expresso no tecido neoplásico quando comparados aos tecidos normais em portadores de CCR esporádico.

Ossificação heterotópica em saco herniário incisional

O achado de ossificação heterotópica (OH) sobre cicatriz cirúrgica abdominal é um evento raro, mas que soma morbidade ao paciente. Manifesta-se por dor, endurecimento ou desconforto na cicatriz, levando a novas abordagens cirúrgicas. Relatamos um caso de OH no saco herniário incisional com o objetivo precípuo de chamar a atenção para o potencial "totipotente" do fibroblasto, já que sua íntima relação com a OH é inegável. A partir dessa prerrogativa, qualquer forma de tratamento das hérnias incisionais deveria associar o reparo tecidual ao uso de prótese (tela), para enriquecê-lo com os fibroblastos e seus fatores de crescimento celular do próprio paciente, todos autólogos e prontos para uso. A tática é oferecer uma abordagem combinada ou mista, com menores chances de recidiva na correção dessas afecções.

Correção de hérnia abdominal com tela envolta por tecido fibroso: estudo em ratos Wistar

OBJETIVO: Verificar a eficácia e complicações da correção cirúrgica de hérnias incisionais por enxerto da tela de polipropileno envolta por tecido fibroso, em comparação com a tela de polipropileno. MÉTODOS: Foram utilizados 25 ratos Wistar machos e fêmeas, distribuídos em dois grupos: controle e experimento. O grupo experimento, com 15 animais, foi submetido ao implante da tela em seu tecido subcutâneo. Após 21 dias, a tela foi removida e serviu para correção de uma hérnia abdominal induzida. Os animais foram eutanasiados após 21 dias e submetidos à análise macroscópica, tensional e microscópica. O grupo controle, foi submetido ao reparo da hérnia abdominal com a tela de polipropileno. RESULTADOS: Observou-se diferença significativa em relação à análise macroscópica de aderências. O grupo controle obteve maior grau de aderências em relação ao experimento (p= 0,003). Não foi possível afirmar que houve diferença significativa em relação à análise de força tensional e microscopia. CONCLUSÃO: A tela de polipropileno envolta por tecido fibroso mostrou-se eficaz na correção das hérnias abdominais induzidas, com menor grau de aderências macroscópicas quando comparada à tela de polipropileno.

Estudo das relações anatomocirúrgicas entre os nervos laríngeos recorrentes e o ligamento de Berry

OBJETIVO: Estudar as relações anatômicas do nervo laríngeo recorrente (NLR) com o ligamento de Berry (LB), e assinalar as diferentes formas de apresentação das relações entre essas duas estruturas. MÉTODOS: Estudo realizado a partir da dissecção cervical anterior de 22 cadáveres, nos anos de 2009 e 2010, com estabelecimento das frequências de apresentações anatômicas das relações entre o NLR e o ligamento de Berry, na seguinte categorização: Tipo I ou intraligamentar: o nervo e/ou seus ramos eram visualizados na substância conjuntiva do ligamento; Tipo IIA ou lateral: nervo e/ou seus ramos apresentavam-se laterais ao ligamento; Tipo IIB ou lateral justaligamentar: nervo e/ou seus ramos estavam laterais e em contato com o ligamento, sem penetrá-lo; Tipo III ou medial: nervo e/ou seus ramos eram visualizados após a dissecção completa do ligamento em direção látero-medial. RESULTADOS: O estudo analisou 41 NLR, sendo: oito (19,5%) do Tipo I; 20 (48,8%) do Tipo IIA; cinco (12,2%) Tipo IIB e oito (19,5%) do Tipo III. Dos 19 (86,3%) NLR dissecados bilateralmente no mesmo cadáver, 11 (57,8%) eram discordantes em relação ao outro lado do pescoço quanto à classificação. CONCLUSÃO: Pela sua proximidade com o NLR e pelas variáveis anatômicas dessa topografia, o ligamento de Berry não deve ser considerado um parâmetro seguro para reparo e preservação do nervo laríngeo recorrente, não sendo recomendada a dissecção indiscriminada látero-medial do ligamento, sem a visualização direta do nervo.

Fatores associados à mortalidade em recém-nascidos com gastrosquise

OBJETIVO: Analisar a taxa de mortalidade perinatal dos casos de gastrosquise e os possíveis fatores associados. MÉTODOS: Foi realizado estudo de coorte retrospectivo entre 1992 e 2012. Foram incluídos todos os casos de gastrosquise nascidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) naquele período. O diagnóstico de gastrosquise foi obtido por meio do exame ultrassonográfico morfológico ou pelo exame clínico ao nascimento nos casos desconhecidos no pré-natal. As variáveis de nascimento (peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar, modo de parto, tipo de gastrosquise e anomalias associadas) e cirúrgicas (tipo de fechamento cirúrgico, reintervenção e sepse) foram comparadas entre os casos sobreviventes e os óbitos. Os resultados desta comparação foram analisados de acordo com o tipo de variável por meio de testes paramétricos e não paramétricos (Mann-Whitney ou teste t de Student, χ² ou teste exato de Fisher) sendo considerado o nível de significância de 5% (p=0,05). RESULTADOS: Foram incluídos 64 recém-nascidos com gastrosquise, 59 deles (92,2%) diagnosticados durante o pré-natal. Vinte e seis casos (40,6%) tinham somente intestino exposto, classificados como gastrosquise simples, 22 tinham intestino e estômago (34,4%) e 16 tinham intestino e outros órgãos (25%), totalizando 38 casos de gastrosquise complexa. O reparo cirúrgico primário foi realizado em 44 casos (68,8%). A mortalidade foi de 23,4% (15 mortes). Os casos de óbito tinham peso ao nascer (p=0,001), escore de Apgar (p=0,03) e idade gestacional (p=0,03) significativamente menores que os sobreviventes. Não houve diferença no modo de parto (p=0,8) e, com relação ao conteúdo eviscerado, não houve diferença entre os casos de gastrosquise simples e complexa (p=0,06). A mortalidade foi significativamente mais elevada entre os casos que necessitaram de reintervenção (p=0,001) e com sepse (p=0,008). CONCLUSÃO: A mortalidade perinatal da gastrosquise parece depender principalmente da prematuridade, baixo peso e complicações cirúrgicas.