Tratamento de doença bílio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampolar

OBJETIVO: Analisar o tratamento da doença bílio-pancreática na presença do divertículo periampolar. MÉTODO: De janeiro de 1999 a julho de 2003, 13 doentes com diagnóstico de divertículo periampolar e doença bílio-pancreática associada foram tratados pelo grupo de vias biliares e pâncreas do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Foram analisados retrospectivamente quanto à idade, sexo, quadro clínico e exames laboratoriais e radiológicos, com intuito diagnóstico. O tratamento endoscópico ou cirúrgico e seus resultados foram avaliados. RESULTADOS: Quatro pacientes eram do sexo masculino (30,8%) e nove (69,2%) do sexo feminino, a maioria com idade superior a 70 anos. Os principais sintomas foram de icterícia (61,5%) e dor abdominal (53,8%). Dois doentes apresentaram-se com pancreatite aguda e um com hemorragia digestiva alta. Onze doentes tinham coledocolitíase e dois, diagnóstico de colangiocarcinoma. Dez doentes foram submetidos a colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica com 30% de sucesso no tratamento da coledocolitíase. Os outros doentes foram operados: três coledocoduodenostomias, quatro coledocolitotomias com drenagem em T da via biliar. Três doentes foram submetidos à diverticulectomia (23,1%) e um deles (7,7%) à papiloesfincteroplastia. A mortalidade na amostra foi de 7,7%. CONCLUSÃO: A taxa de sucesso do tratamento endoscópico da coledocolitíase foi baixa na presença de divertículo periampolar e a diverticulectomia com ou sem esfincteroplastia pode elevar a morbidade e a mortalidade nestes doentes.

Reflexões sobre o trauma cardiovascular civil a partir de um estudo prospectivo de 1000 casos atendidos em um centro de trauma de nível I: a prospective study from 1000 cases

OBJETIVO: Analisar os dados referentes a uma grande série de casos de traumas cardiovasculares exclusivamente civil operados em um único centro de trauma brasileiro. MÉTODO: Trata-se de um estudo de coorte, prospectivo, descritivo e analítico registrados entre os anos de 1998 - 2005. RESULTADOS: No período foram operados 1000 casos que acometeram principalmente homens jovens devido a armas de fogo, armas brancas/vidros e trauma contuso e cuja topografia das lesões se deu na seguinte ordem: abdominais, cervicais, torácicas e extremidades. As três síndromes mais comuns a admissão foram: hemorrágica, isquêmica e hemorrágica/isquêmica. No entanto, 34.6% dos pacientes estavam em choque hipovolêmico grave e em 85% da casuística havia lesões não cardiovasculares associadas. A maioria dos pacientes foi submetida a tratamento cirúrgico sem propedêutica específica, mas 14% destes foram reoperados devido à síndrome compartimental, trombose aguda e/ou hemorragia grave. A taxa de amputação foi de 5.5% e da mortalidade de 7.5%, estando correlacionada com choque hipovolêmico grave ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Lesões CCV isoladas ocorreram em 15% dos casos com taxa de letalidade global de 41%, sendo 22% venosa, 47% arterial e 81% cardíaca, proporcionando diferença significativa entre lesões cardíacas versus arteriais e venosas associadas (p = 0,01; odds ratio de 7.37) e lesões arteriais versus venosas (p = 0,01; odds ratio de 3.17). CONCLUSÃO: Esta grande série de casos demonstrou ser o homem jovem o mais acometido devido principalmente à violência interpessoal e os acidentes automobilísticos, que envolvem na maioria das vezes as extremidades, associadas com lesões em outros órgãos ou sistemas. Os fatores preditivos de mau prognóstico foram choque hipovolêmico, lesão de grandes vasos arteriais e lesão cardíaca.

Fatores preditivos de morbidade e mortalidade no trauma hepático

OBJETIVO: Identificar os fatores preditivos de complicações e mortalidade em doentes operados com trauma hepático. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 638 pacientes tratados no período de 1990 a 2003, identificando estatisticamente parâmetros epidemiológicos, fisiológicos e anatômicos associados com maior morbidade e mortalidade. RESULTADOS: Trauma penetrante foi o mecanismo mais freqüente. A instabilidade hemodinâmica esteve presente em 21,1% das vítimas e o Índice de Gravidade das Lesões anatômicas (ISS) médio foi de 20,7. A maioria das lesões hepáticas foi grau III. A morbidade foi de 50,4%, sendo as complicações relacionadas ao fígado mais freqüentes: sangramento persistente (9,8%), abscesso intraperitoneal (3,8%) e fístula biliar (3%). As complicações não hepáticas ocorreram em 273 pacientes (42,8%). A mortalidade foi de 22,1% (141 casos) decorrente principalmente de sangramento persistente e sepse. As vítimas fatais apresentaram-se com pior índice fisiológico na admissão, com lesões hepáticas mais complexas e índices anatômicos mais graves quando comparadas aos sobreviventes. CONCLUSÃO: Os fatores preditivos de ocorrência de complicações hepáticas foram: idade maior que 60 anos, instabilidade hemodinâmica ou alteração de parâmetros fisiológicos na admissão, presença de lesões hepáticas complexas (grau > III) e índices anatômicos de gravidade de lesão abdominal (ATI) ou em outros segmentos corpóreos (ISS) elevados (= 25). Todas estas variáveis, mais a presença de lesões associadas abdominais e não abdominais e o mecanismo de trauma fechado foram preditivas de ocorrência de complicações não-hepáticas. Todos os fatores estudados, exceto a presença de lesões associadas abdominais, foram preditivos para a evolução a óbito.

Cisto mesentérico: aspectos clínicos e anátomopatológicos

OBJETIVO: Discutir aspectos epidemiológicos, clínicos, anátomo-patológicos e terapêuticos de cistos mesentéricos atendidos em hospitais do Estado de Sergipe. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo e transversal, consistindo de um levantamento de uma série de casos de cistos mesentéricos, nos arquivos do Laboratório de Patologia da Universidade Federal de Sergipe no período de 1995 a 2007. Revisaram-se os prontuários dos pacientes para coleta de dados: gênero, idade, quadro clínico, exames complementares e abordagem terapêutica. RESULTADOS: Foram encontrados 18 casos de cistos mesentéricos. O gênero predominante foi o feminino (72,2%). A média de idade dos pacientes ao diagnóstico foi de 30,48 anos. Os sintomas mais freqüentes foram dor e massa abdominal. A ultra-sonografia de abdome, realizada em todos os pacientes, não foi conclusiva em metade dos casos. Tomografia computadorizada de abdome com contraste foi realizada em seis casos, sendo a tumoração cística bem evidenciada em todos estes. Quanto ao tipo histopatológico foram encontrados oito linfangiomas, oito cistos mesoteliais, um cisto hemorrágico em organização e um cisto mucinoso. O tratamento cirúrgico foi empregado em todos os casos. Hemorragia intracística foi a principal complicação apresentada, ocorrendo em três casos. CONCLUSÃO: Os cistos mesentéricos apresentaram-se clinicamente com sintomas inespecíficos e pouco sintomáticos. Quanto ao diagnóstico, a tomografia computadorizada mostrou ser mais efetiva que a ultrassonografia. Linfangiomas e mesoteliomas foram encontrados em proporções iguais. A ressecção completa do cisto foi o tratamento de eleição e não houve óbitos no pós-operatório.

Ação do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela arginina

OBJETIVO: verificar se o tacrolimus administrado em ratos, em vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina, interfere nos níveis séricos da amilase e glicose e no padrão histológico do parênquima pancreático. MÉTODOS: quarenta ratos Wistar foram distribuídos em quatro grupos com 10 ratos cada. Grupo controle (C), grupo tacrolimus (T), grupo pancreatite (P) e grupo pancreatite-tacrolimus (PT). Foram avaliados os níveis séricos de amilase, glicose e tacrolimus e feitas avaliações histológicas do pâncreas, A indução de pancreatite foi feita pela inoculação de L-Arginina na dose de 500mg/100g de peso corporal por via intraperitoneal e o tratamento com tacrolimus na dose de 1ìg/kg por via subcutânea durante quatro dias. RESULTADOS: a amilasemia estava mais elevada (p=0,0000) nos grupos PT, T e P do que no grupo controle. A média do grupo PT foi maior (p=0,0009) que a do grupo T, mas não diferiu (p=0,6802) da média do grupo P. Entre os grupos P e T não houve diferença (p=0,2568). Não houve diferença nas médias de glicemia entre os grupos (p=0,4920) e os níveis séricos de tacrolimus foram similares nos grupos PT e T (p=0,7112). Não ocorreram alterações histológicas nos grupos T e C e não ocorreu hemorragia no pâncreas dos ratos dos grupos P e PT. No grupo P, em 30% não se observou edema, em 20% observou-se a forma leve e em 50%, a moderada; quanto à infiltração inflamatória, em 80% moderada e em 20% não ocorreu, e a atrofia do parênquima foi de 60% moderada e 40% acentuada. No grupo PT, houve ocorrência de edema, infiltração inflamatória e atrofia do pâncreas em todos os ratos. CONCLUSÃO: o tratamento pelo tacrolimus induziu aumento nos níveis séricos de amilase em ratos normais, não alterou a glicemia nem o padrão histológico do parênquima pancreático. Na vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina o tacrolimus induziu edema, infiltração inflamatória e atrofia com maior gravidade no parênquima pancreático.

Repercussões pulmonares após isquemia hepática parcial e reperfusão: modelo experimental

OBJETIVO: Descrever um modelo experimental de lesão de isquemia/reperfusão hepática com manifestações sistêmicas, representadas pelo envolvimento pulmonar, que possa ser utilizado por aqueles que pretendem compreender esse fenômeno. MÉTODOS: Ratos Wistar machos (200-250g) foram usados. Quatorze foram alocados em dois grupos, sendo G1 com oito submetidos somente à laparotomia e G2, seis à isquemia e reperfusão hepática. As funções hepática (aminotransferases séricas, respiração mitocondrial, histologia) e pulmonar (teste do azul de Evans) foram analisadas. RESULTADOS: houve diferença estatística significativa entre G1 e G2 ao se comparar valores de AST (24,3 ± 108 e 5406 ± 2263), ALT (88,5 ± 28,5 e 5169 ± 2690), razão de controle respiratório (3,41 ± 0,17 e 1,91 ± 0,55) e relação ADP/O (1,93 ± 0,03 e 1,45 ± 0,27), lesões histológicas (necrose, células inflamatórias, hemorragia, microesteatose) e teste do azul de Evans (194,31 ± 53 e 491,8 ± 141). CONCLUSÃO: O modelo mostrou-se útil para o estudo de lesão de isquemia/reperfusão hepática.

Profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes com lesão cerebral traumática

Traumatismo crânio-encefálico (TCE), com hemorragia intracraniana associada (HIC) ocorre com frequência em trauma. Pacientes vítimas de trauma também estão em alto risco de desenvolver complicações venosas tromboembólicas (TEV). Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) é utilizada em pacientes de trauma, como profilaxia para reduzir o risco de eventos de TEV. Ainda não está claro, no entanto, se a HBPM é segura para uso em pacientes com trauma com HIC por receio da progressão do hematoma. O Clube de Revista "Telemedicina Baseada em Evidências: Cirurgia do Trauma e Emergência (TBE-CiTE)" realizou uma apreciação crítica de três estudos recentes e mais relevantes no tocante ao momento de início da profilaxia, à segurança e ao uso de HBPM em pacientes com trauma e HIC. Especificamente, três estudos foram revisados: i) uma revisão crítica da literatura sobre o tema, ii) um estudo multicêntrico, estudo de coorte retrospectivo avaliando a segurança de HBPM em pacientes com trauma, e com HIC e iii) um estudo piloto randomizado, avaliando a viabilidade e as taxas de eventos de progressão de HIC, servindo como base para futuros ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre o tema. Alguns resultados são conflitantes, com o maior nível de evidência sendo o ECR piloto demonstrando a segurança para o uso precoce de HBPM no TCE associado com HIC. Grande parte desta pesquisa, porém, foi gerada por um único centro e, consequentemente, carece de validade externa. Além disso, as recomendações clínicas não podem ser geradas com base em estudos-piloto. Diretrizes baseadas em evidências e recomendações não podem ser feitas, neste momento, até a realização de outros estudos sobre este assunto desafiador.

Agentes hemostáticos locais e adesivos teciduais

Nos últimos dez anos os agentes hemostáticos e os adesivos teciduais têm sido usados frequentemente e são uma alternativa positiva para evitar a perda sanguínea excessiva. O objetivo dessa revisão é discutir as características de cada um desses agentes para facilitar a decisão do cirurgião na escolha do produto mais adequado para cada tipo de sangramento e natureza da hemorragia. Uma pesquisa da literatura sobre o assunto, nas línguas inglesa e portuguesa, foi conduzida usando o PubMed (www.pubmed.com) e Google (www.google.com.br) para encontrar artigos recentes sobre o tema. Com base nestes estudos, os autores fizeram uma revisão didática sobre os agentes hemostáticos e adesivos teciduais e concluem que existe um agente hemostático a ser usado em cada cenário específico.

Tratamento não operatório de lesão esplênica grau IV é seguro usando-se rígido protocolo

OBJETIVO: demonstrar o protocolo e a experiência do serviço no TNO de lesões esplênicas contusas grau IV (classificação da Associação Americana de Cirurgia do Trauma). MÉTODOS: estudo retrospectivo baseado em registro de trauma de hospital universitário no período de 1990 a 2010. Prontuários de todos os pacientes com lesão esplênica foram revisados e os doentes tratados de modo não operatório com lesão grau IV foram incluídos no estudo. RESULTADOS: noventa e quatro pacientes com lesão esplênica contusa grau IV foram admitidos neste período. Vinte e seis (27,6%) apresentaram os critérios para o TNO. A média de pressão arterial sistólica na admissão foi de 113,07 ± 22,22mmHg, RTS = 7,66 ± 0,49 e ISS = 18,34 ± 3,90. Dez pacientes (38,5%) necessitaram de transfusão sanguínea, com uma média de 1,92 ± 1,77 concentrado de hemácias por paciente. Lesões abdominais associadas estavam presentes em dois pacientes (7,7%). O TNO falhou em dois pacientes (7,7%), operados devido à piora da dor abdominal e choque hipovolêmico. Nenhum paciente desenvolveu complicações relativas ao baço e não houve óbito na presente casuística. A média de dias de internação foi 7,12 ± 1,98 dias. CONCLUSÃO: o tratamento não operatório de lesões esplênicas grau IV no trauma abdominal contuso é seguro seguindo-se rígido protocolo.

Mortalidade materna na cidade de São Paulo de 1993 a 1995

Os objetivos deste trabalho foram: determinar o coeficiente de mortalidade materna para o município de São Paulo, as patologias mais freqüentes que determinaram o óbito e a distribuição por faixas etárias. Foram revisados neste estudo retrospectivo 179.872 atestados de óbito de mulheres entre 10 e 49 anos de idade abrangendo no período de abril de 1993 a dezembro de 1995.Foram selecionados 761 atestados de óbito nos quais o estado gravídico era declarado ou presumido. A gravidez foi confirmada em 291 dos 761 casos e 53 destes estão ainda sob investigação. Os dados foram tabulados, agrupados e analisados considerando a idade e a causa da morte, de acordo com a 9ª Revisão do CID - Classificação Internacional de Doenças. Dos 291 casos positivos para associação com gravidez, 82 (28,17%) não apresentaram nenhuma referência a este fato no atestado de óbito (subnotificação). Dos 291 óbitos, 183 (62,9%) se deveram a causas diretas, sendo a hemorragia (47/183), a pré-eclâmpsia/eclâmpsia (46/183) e as complicações do aborto (43/183) as principais patologias. Em 79 casos a causa foi indireta, sendo a cardiopatia (33/79) a principal patologia determinante do óbito. A síndrome hipertensiva (pré-eclâmpsia/eclâmpsia e/ou hipertensão arterial crônica) foi responsável por 19,93% das mortes. Este estudo possibilitou calcular o Coeficiente de Mortalidade Materna para o município de São Paulo: 50,24 por 100.000 nascidos vivos.

O Impacto da Idade Materna Avançada sobre os Resultados da Gravidez

Objetivo: identificar o efeito da idade sobre os resultados maternos e perinatais das gestações ocorridas em mulheres com 40 anos ou mais. Métodos: comparamos 494 gestantes com mais de 40 anos, com 988 gestantes com idade entre 20 e 29 anos, pareando-as por paridade. Após controlar possíveis variáveis confundidoras pela análise multivariada, a idade materna avançada manteve associação com a maior prevalência de hipertensão arterial, apresentação anômala, parto por cesária, hemorragia puerperal, índice de Apgar baixo, morte perinatal, natimortalidade e sofrimento fetal intraparto. Resultados: a idade materna avançada esteve isoladamente associada à hipertensão arterial, apresentação anômala, diagnóstico de sofrimento fetal intraparto, parto por cesária e hemorragia puerperal. Com relação aos resultados neonatais, a idade materna avançada estava associada independentemente apenas ao baixo índice de Apgar, morte perinatal e óbito fetal. Conclusões: esses achados mostram a necessidade de assistência obstétrica adequada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes com idade avançada.

Mola Completa em Gravidez Gemelar: relato de Caso

A gravidez gemelar na qual coexistem um feto normal e uma mola completa é um evento raro. Complicações clínicas e aumento de risco de malignização são de importância nesta patologia. Este trabalho descreve um caso de diagnóstico tardio em decorrência da presença do feto. Este diagnóstico foi feito no momento da resolução da gestação e confirmado por estudo histopatológico e citometria de fluxo. A resolução da gestação foi por via transpélvica em decorrência de hemorragia uterina maciça. O seguimento pós-molar evidenciou a persistência de níveis elevados de bhCG, obtendo-se remissão completa da doença com o uso do metotrexato. À luz deste caso, discutem-se o diagnóstico, a história natural e a conduta desta rara intercorrência na clínica obstétrica.

Avaliação do bem-estar fetal pela dopplervelocimetria com mapeamento em cores

Objetivos: Avaliar a eficiência do exame dopplervelocimétrico no diagnóstico do bem-estar fetal. Metodologia: Foram analisadas 130 gestantes atendidas no Serviço de Ultra-Sonografia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, entre a 28ª e a 42ª semana. Foram feitas correlações entre o Doppler das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal fetal com os resultados perinatais adversos. As gestantes selecionadas para o estudo foram submetidas eletivamente ao parto cesáreo, no máximo quatro horas após o exame Doppler. Considerou-se como resultados perinatais adversos: índice de Apgar ao 5º minuto menor que sete, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo, mortalidade perinatal, hipoglicemia, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral. Os índices de impedância das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal foram relacionados caso a caso com os resultados perinatais adversos. Resultados: a relação sístole/diástole da artéria umbilical apresentou maior sensibilidade (80,76%) do que o índice de pulsatilidade e índice de resistência da artéria umbilical. O estudo Doppler da artéria umbilical apresentou melhor sensibilidade que o da artéria cerebral média e da aorta abdominal na detecção de resultados perinatais adversos. Conclusão: a dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média apresentou boa capacidade de avaliação do bem-estar fetal e associação significativa com resultados perinatais adversos.

Anticorpos Anticardiolipina entre Gestantes com Óbito Fetal

Objetivo: avaliar a prevalência de anticorpos anticardiolipina entre gestantes com óbito fetal intra-uterino. Pacientes e Métodos: foi um estudo de corte transversal que avaliou 109 gestantes hospitalizadas com o diagnóstico de morte fetal intra-uterina e idade gestacional de 20 semanas ou mais, durante o período de maio de 1998 a setembro de 1999, da Maternidade da Universidade Estadual de Campinas e do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Estas mulheres foram submetidas a exames laboratoriais de rotina para a identificação da causa do óbito, incluindo a determinação sérica do anticorpo anticardiolipina, por meio dos níveis de IgG e IgM. Os resultados de IgG são expressos em unidades GPL e os de IgM em unidades MPL, sendo considerados positivos, nos dois casos, os valores acima de 10 unidades. Os procedimentos estatísticos utilizados foram o cálculo de médias, desvio padrão e comparação dos grupos por testes t de Student, Fisher e chi². Resultados: a prevalência de positividade para o anticorpo anticardiolipina foi de 18,3%. As mulheres eram predominantemente jovens, com média de idade em torno de 27 anos. As principais causas identificadas de morte foram: hipertensão (26,1%), hemorragia durante o terceiro trimestre de gestação (9,9%) e malformação fetal (8,1%). Em cerca de um terço dos casos, a causa da morte fetal não foi identificada. Considerando os 20 casos com positividade para anticorpo anticardiolipina, a proporção de causas não identificadas caiu para 29%. Conclusões: é importante determinar a presença de anticorpos anticardiolipina em mulheres com perdas fetais com o propósito de elucidar outras causas de morte fetal, especialmente a síndrome antifosfolípide e demais situações correlatas. Para estes casos é necessário o aconselhamento e o tratamento destas mulheres em gravidezes futuras.

Recorrência da Crise Convulsiva após Terapia Anticonvulsivante com Sulfato de Magnésio em Pacientes com Eclâmpsia

Objetivos: determinar a freqüência de recorrência das crises convulsivas após tratamento com sulfato de magnésio, avaliando o tratamento adotado e o prognóstico materno. Casuística e Métodos: analisaram-se todos os casos de eclâmpsia atendidos no IMIP entre janeiro de 1995 e junho de 1998. Sulfato de magnésio e oxigenoterapia foram administrados para todas as pacientes, interrompendo-se a gravidez após estabilização do quadro clínico. Determinou-se a freqüência de complicações maternas de acordo com a presença ou não de recorrência da crise convulsiva, utilizando-se o teste chi² de associação, a um nível de significância de 5%. Resultados: doze pacientes apresentaram recorrência da eclâmpsia após sulfato de magnésio (10%), repetindo-se então metade da dose de ataque. Em 4 destas verificou-se nova recorrência, administrando-se então diazepam endovenoso. Depois do diazepam, uma paciente ainda teve crises repetidas, sendo então realizada infusão de fenitoína e, posteriormente, indução do coma barbitúrico (tionembutal). Essa paciente foi submetida a tomografia computadorizada, constatando-se hemorragia intracraniana. As complicações maternas foram significativamente mais freqüentes no grupo com recorrência: coma (16,7% versus 0,9%), acidose (50% versus 2,9%), edema agudo de pulmão (16,7% versus 2,9%), hemorragia cerebral (16,7% versus 0%) e insuficiência renal aguda (16,7% versus 1,9%). Ocorreram 3 casos de morte materna no grupo com recorrência (25%) e 2 no grupo sem recorrência (1,9%). Conclusões: a recorrência da crise convulsiva é pouco freqüente após uso do sulfato de magnésio (10%), porém associa-se a aumento da morbimortalidade materna, requerendo acompanhamento em UTI e realização de tomografia para exclusão de hemorragia cerebral.