Le raisonnement clinique de l'infirmier (ère) expert(e) lors de l'évaluation de la douleur chez les patients ventilés, sédatés et non communicants aux soins intensifs

Problématique : La douleur aux soins intensifs adultes est un problème majeur auquel l'équipe soignante est confrontée quotidiennement. Elle nécessite un traitement adéquat et, pour ce faire, une évaluation systématique et précise est requise. Les patients hospitalisés aux soins intensifs sont vulnérables de par leurs pathologies et les multiples stimulations douloureuses auxquelles ils sont exposés. L'évaluation de la douleur est rendue complexe par le fait qu'ils ne peuvent pas la communiquer verbalement. L'utilisation d'échelles d'évaluation de la douleur est recommandée, mais les scores obtenus doivent être interprétés et contextualisés. Evaluer la douleur chez ce type de patient demande aux infirmières des connaissances et compétences élevées, à même d'être mobilisées lors d'un processus complexe lié au raisonnement clinique. But : l'objectif de cette étude descriptive observationnelle est de décrire les indicateurs influençant le raisonnement clinique de l'infirmière1 experte lors de l'évaluation de la douleur chez les patients ventilés, sédatés et non communicants aux soins intensifs. Les résultats produisent une meilleure compréhension de l'évaluation et de la gestion de la douleur en pratique et, finalement, participent à l'amélioration de la qualité de son évaluation et de sa gestion. Méthode : un échantillon de convenance de sept infirmières expertes travaillant dans une unité de soins intensifs d'un hôpital universitaire de Suisse Romande a été constitué pour cette étude. Les données ont été récoltées en situation réelle lors de l'évaluation de la douleur de sept patients en utilisant la méthode du think aloud, par une observation non participative et par un entretien semistructuré. Les données ont été analysées en utilisant une méthode d'analyse de contenu déductive sur la base d'un modèle de raisonnement clinique, comprenant les suivantes: le contexte, la situation du patient, la génération d'hypothèses, les actions infirmières et l'évaluation de l'action. Résultats : la moyenne d'expérience des infirmières participantes est de 15 ans (ÉT 4.5) en soins et de 7.85 ans (ÉT 3.1) en soins intensifs. Sept patients étaient ventilés, sédatés et non communicants ayant une moyenne de score APACHE II2 de 19. Les résultats montrent que les infirmières se basent principalement sur des indicateurs physiologiques pour évaluer la douleur. Elles cherchent à prévenir la douleur pour le patient. Elles se réfèrent régulièrement à des situations déjà vécues (pattern). Elles mobilisent leurs connaissances pour pondérer l'agitation liée à la douleur ou à d'autres causes en générant des hypothèses, puis réalisent un test antalgique pour confirmer ou infirmer l'hypothèse retenue. Conclusion : le contexte clinique joue un rôle important dans le raisonnement clinique de l'infirmière et la gestion de la douleur. Pour faciliter cette tâche, l'évaluation de la douleur doit être combinée avec l'évaluation de la situation clinique du patient et du niveau de sédation des patients de soins intensifs.

Enquête auprès des usagers d'EMS en 2013 : résidents, collaborateurs, proches

Synthèse d'une enquête auprès de plus de 3'400 personnes réalisée par l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) sur mandat de la Commission des infrastructures d'hébergement (CIH) Dans toutes les catégories d'établissements médico-sociaux (EMS), le niveau général de satisfaction des usagers peut être considéré comme élevé à très élevé : les résidents expriment une satisfaction globale élevée quant au cadre de vie proposé (score de satisfaction globale compris entre 7.5 et 8.0 selon la catégorie d'EMS sur une échelle allant de 0 à 10) ; cette appréciation est partagée par leurs proches (score compris entre 7.6 et 8.0); les collaborateurs évaluent dans l'ensemble très positivement leur cadre professionnel, tout en relevant certains aspects susceptibles d'être améliorés. Les EMS construits depuis 2003 selon les Directives et recommandations architecturales des EMS vaudois (DAEMS) sont associés avec une satisfaction moyenne plus élevée de leurs usagers (résidents, proches, professionnels). Les atouts les plus appréciés des EMS construits selon les DAEMS sont : le confort du cadre de vie, en particulier pour les résidents les plus autonomes; le respect plus grand de la sphère privé et l'accueil des proches; l'organisation et le confort de travail pour les collaborateurs. Dans le domaine de la psychiatrie de l'âge avancé, les résidents et leurs proches témoignent d'une satisfaction quasi identique entre EMS construits avant ou selon les DAEMS.

Défenses du thérapeute et niveau de formation : une étude exploratoire

Parmi l'ensemble des variables étudiées par la recherche en psychothérapie, le thérapeute en tant que tel semble être le facteur prédictif le plus robuste du processus et des résultats thérapeutiques. Cependant, on ne dispose que de très peu de données de recherche pour expliquer cet effet. Aucune recherche ne s'est intéressée directement aux défenses des psychothérapeutes aux cours d'une psychothérapie. Cette étude poursuit deux objectifs principaux : (1) Évaluer la fréquence absolue des mécanismes de défense utilisés par le thérapeute durant les séances de thérapies et la fréquence relative des différents mécanismes de défense ; (2) évaluer l'effet de la formation à la psychothérapie sur la fréquence des mécanismes de défense du thérapeute. L'échantillon comprend 12 thérapeutes, divisés en 3 catégories : novices, expérimentés (formation terminée), et experts. La thérapie consiste en une intervention psychodynamique brève (IPB) en 4 séances. Les mécanismes de défense du thérapeute ont été mesurés à l'aide des Echelles d'évaluation des mécanismes de défense »), version française du Defense Mechanism Rating Scales (DMRS, Perry et coll., 2004). Les résultats montrent que tous les thérapeutes utilisent plusieurs mécanismes de défense, correspondant à des niveaux de maturité différents. Par ailleurs, les thérapeutes novices n'utilisent pas plus de mécanismes de défense que les thérapeutes plus formés. Enfin le niveau défensif du thérapeute n'a pas d'effet sur le résultat de l'intervention. Cette étude ouvre un champ de recherche prometteur en validant l'intérêt d'étudier les processus de régulation des affects du thérapeute parfois très intenses qui apparaissent au cours de la psychothérapie.

Le raisonnement clinique de l'infirmier(ère) expert(e) lors de l'évaluation de la douleur chez l'enfant ventilé et non communicant, sous analgésie et sédation, aux soins intensifs de pédiatrie

Dans le contexte des soins intensifs pédiatriques, la douleur est une préoccupation majeure et quotidienne pour l'équipe soignante. Les patients sont vulnérables de par leur condition et les multiples stimulations douloureuses auxquelles ils sont exposés. En dépit des données probantes démontrant l'importance d'une évaluation de la douleur, le traitement de celle-ci reste non optimal dans cette population vulnérable. Une douleur inadéquatement traitée peut causer de nombreuses complications à moyen et à long terme. L'évaluation de la douleur chez le patient ventilé et non communicant représente un défi important, rendu complexe par l'utilisation concomitante de médicaments sédatifs et analgésiques qui peuvent masquer ou altérer les comportements de la douleur. Il existe des outils d'évaluation adaptés à cette population vulnérable, mais l'interprétation des scores reste difficile. L'évaluation de la douleur demande aux infirmières des connaissances et compétences élevées à même d'être mobilisées lors d'un processus complexe lié au raisonnement clinique. Le but de cette étude descriptive et observationnelle est de déterminer les indicateurs utilisés par les infirmières expertes des soins intensifs de pédiatrie lors de l'évaluation de la douleur chez le patient ventilé et non communicant, sous analgésie et sédation. Un échantillon de convenance de dix infirmières expertes travaillant dans une unité de soins intensifs pédiatriques d'un hôpital universitaire de Suisse romande a participé à cette étude. Les données ont été récoltées par l'enregistrement de la verbalisation du raisonnement clinique au lit du patient, complété par une observation non participante et un entretien semi-structuré. Le développement d'un cadre théorique constitué d'un modèle de raisonnement clinique expert et d'une modélisation du décodage de la douleur a permis de réaliser une analyse de contenu des enregistrements. Les résultats montrent une utilisation importante des indicateurs physiologiques, en lien avec la stabilité clinique du patient qui est un critère essentiel pour la prise de décision lors de la gestion de la douleur. La difficulté à discriminer l'agitation résultant de la douleur ou d'autres causes est également omniprésente. Les expertes anticipent et préviennent la survenue de la douleur en s'appuyant sur leurs connaissances et les situations de patient déjà rencontrées. Le contexte clinique influence de manière prépondérante le raisonnement clinique et les indicateurs utilisés lors de l'évaluation et la gestion de la douleur. Celle-ci doit être évaluée de manière combinée avec la stabilité clinique du patient et son niveau de sédation. De futures recherches sont nécessaires pour confirmer ces résultats réalisés avec un échantillon de petite taille et un devis observationnel.

La démarche "Projets de service" aux Hospices cantonaux vaudois

Dans la première partie de ce mémoire, après un bref rappel du contexte institutionnel et des modes de décisions dans l'organisation hospitalière, nous traiterons des nouvelles règles du jeu sanitaire vaudois et nous nous intéresserons en particulier au premier Contrat de Prestations, passé entre les Hospices Cantonaux et l'Etat de Vaud [en 1997]. C'est à la déclinaison de ce nouveau dispositif à l'intérieur de l'organisation des Hospices que nous consacrerons la deuxième partie, en nous focalisant sur la démarche "projets de service" et sur son impact au niveau de la vie des services. Enfin, nous examinerons les résultats de la démarche "projets de service" une année après son introduction, en tenant de dresser un premier bilan à partir de nos propres constats. Nous avons volontairement restreint notre analyse aux services cliniques, et plus particulièrement à celles du Centres Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV). [Auteur]

Le bien-être spirituel des personnes nouvellement diagnostiquees d'un cancer en début de traitement : étude descriptive correlationnelle

Problématique. Le cancer touche beaucoup de personnes en Suisse et un grand nombre en décèdent encore. Recevoir une telle annonce plonge le malade dans une crise spirituelle qui bouleverse complètement sa vie. L'incertitude de son avenir, la sensibilisation à sa finitude sont exacerbées par la proximité de la mort et par les symptômes du cancer: combien de temps les malades vont-ils encore vivre ? Qu'adviendra-t-il de leur corps désormais confronté aux symptômes du cancer et à ses traitements? Les professionnels de la santé s'attacheraient davantage au bien-être spirituel des personnes en phase palliative et peu d'études se sont intéressées au bien-être spirituel des personnes en début de traitement au moment d'une telle nouvelle. But. Décrire le bien-être spirituel des personnes nouvellement diagnostiquées d'un cancer en début de traitement, explorer sa relation avec les symptômes du cancer et l'interdépendance des différentes variables. Méthode. Cette recherche descriptive corrélationnelle a été conduite auprès de 30 patients recrutés selon un échantillonnage de convenance dans un centre d'oncologie ambulatoire situé dans un hôpital universitaire suisse. Les données ont été recueillies au moyen d'un formulaire de données sociodémographiques et de santé ainsi que de deux instruments de mesure: ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) (Bruera, Kuehn, Miller, Selmser, & Macmillan, 1991) et FACIT-Sp-12 (Functional Assessment of Chronic Ilness Therapy-Spiritual Well- Being) (Canada, Murphy, Fitchett, Peterman, & Schover, 2008). Le premier a permis de mesurer les symptômes du cancer et le second, le bien-être spirituel. Les données ont été traitées par des analyses descriptives et corrélationnelles avec le logiciel STATA Version 11. Résultats. Les répondants étaient représentés en majorité par des femmes (73%) atteintes d'un cancer du sein (60%). La plupart des participants étaient croyants (97%) de confession catholique (50%), protestante (47%) ou musulmane (3%). Sur un rang de 0 à 48, la plupart des participants ont présenté un niveau de bien-être spirituel élevé (M=36,5 ; ĒT=6,6). Les dimensions de ce dernier atteignaient également de très bon scores : sur un rang de 0 à 16, la dimension sens affichait la moyenne la plus élevée (M=14,2 ; ĒT=1,9), suivie de celle de paix (M=12,1 ; ĒT=2,7) et finalement de celle de foi (M=10,2 ; ĒT=3,2). Le bien-être spirituel était lié significativement à l'âge (p= 0,04), à la dépression (p= 0,01) et au mal-être (p= 0,02) : être jeune, présenter des symptomatologies dépressives et de mal-être influencent négativement le bien-être spirituel des malades. Conclusions. Dépister précocement la dépression et le mal-être des personnes qui surgissent souvent à la révélation du cancer est important. Il faut se soucier particulièrement du bien-être spirituel des personnes âgées et les accompagner dans leur quête de sens singulière par la prière, l'abnégation, le récit de vie, les relations avec l'entourage, l'introspection, pour adoucir l'incertitude de l'avenir et la mouvance identitaire qui composent désormais leur quotidien.

L'impact d'une consultation téléphonique infirmière sur l'adhérence au régime thérapeutique d'enfants atteints de maladies rhumatismales inflammatoires et leur famille : une étude pilote randomisée

L'adhérence au traitement pour des enfants atteints de maladies chroniques est un vrai challenge. En effet, une mauvaise adhérence peut compromettre l'efficacité des médicaments amenant à de moins bons résultats de santé. Une consultation téléphonique infirmière, appelé Télénursing (TN), a démontré être un moyen améliorant l'adhérence. Á ce jour, peu d'études ont testé cette intervention en pédiatrie et spécifiquement chez des enfants atteints de maladies rhumatismales inflammatoires. Cette étude pilote s'insère dans un large essai randomisé et financé à la fois par le Fonds national suisse de la recherche scientifique et par le Réseau d'Etudes aux Confins de la Santé et du Social. Le but de cette étude est d'évaluer l'impact du TN sur l'adhérence des enfants atteints de maladies rhumatismales inflammatoires et leur famille ainsi que d'effectuer une analyse de puissance pour déterminer la taille de l'échantillon pour l'étude principale concernant l'adhérence. Cette étude pilote randomisée, pré-post test en simple aveugle, a été réalisée dans le cadre de la Consultation Multisite Romande de Rhumatologie Pédiatrique sur les sites de Lausanne principalement, mais aussi Sion, Neuchâtel et Aigle, sur une période de trois mois. Au total, 24 patients ont été recrutés. L'adhérence a été mesurée auprès d'un des parents et d'un enfant en utilisant deux questionnaires autoadministrés, le Parent Adherence Report Questionnaire et le Children Adherence Report Questionnaire. Les résultats des parents démontrent une tendance en faveur du TN, notamment concernant les items suivants : « le niveau de difficulté à suivre le traitement », « la fidélité au traitement » et « les rendez-vous de suivi trop espacés ». Les résultats des enfants ne permettent pas d'identifier une tendance en faveur du TN. Il ressort aussi qu'un manque d'accord entre les parents et les enfants sur l'évaluation de l'adhérence persiste. De par le devis de cette étude, les marges d'erreurs d'interprétation des résultats sont augmentées. Néanmoins, les résultats des parents indiquent qu'une intervention téléphonique infirmière permet d'avoir un impact sur l'adhérence des enfants à leur traitement et d'assurer le suivi des patients et de leur famille. Les résultats de l'étude mettent en évidence l'importance de mesurer l'adhérence dans les deux populations afin d'adapter au mieux les interventions infirmières.

La consultation infirmière dans un centre d'urgence pédiatrique universitaire suisse [The nurse consultation in a Swiss university paediatric emergency department].

In Switzerland, overcrowding in tertiary emergency departments is a frequent problem, resulting in lengthy waiting times, lower satisfaction on the part of families and a risk for patient's safety. The setting up of a nurse consultation in a university paediatric emergency centre has helped to improve the quality of care in this context.

Monitoring of the training load and recovery parameters in competitive swimmers

Nombreux sont les groupes de recherche qui se sont intéressés, ces dernières années, à la manière de monitorer l'entraînement des sportifs de haut niveau afin d'optimaliser le rendement de ce dernier tout en préservant la santé des athlètes. Un des problèmes cardinaux d'un entraînement sportif mal conduit est le syndrome du surentraînement. La définition du syndrome susmentionné proposée par Kreider et al. est celle qui est actuellement acceptée par le « European College of Sport Science » ainsi que par le « American College of Sports Medicine», à savoir : « An accumulation of training and/or non-training stress resulting in long-term decrement in performance capacity with or without related physiological and psychological signs and symptoms of maladaptation in which restoration of performance capacity may take several weeks or months. » « Une accumulation de stress lié, ou non, à l'entraînement, résultant en une diminution à long terme de la capacité de performance. Cette dernière est associée ou non avec des signes et des symptômes physiologiques et psychologiques d'inadaptation de l'athlète à l'entraînement. La restauration de ladite capacité de performance peut prendre plusieurs semaines ou mois. » Les recommandations actuelles, concernant le monitoring de l'entraînement et la détection précoce du syndrome du surentrainement, préconisent, entre autre, un suivi psychologique à l'aide de questionnaires (tel que le Profile of Mood State (POMS)), un suivi de la charge d'entraînement perçue par l'athlète (p.ex. avec la session rating of perceived exertion (RPE) method selon C. Foster), un suivi des performances des athlètes et des charges d'entraînement effectuées ainsi qu'un suivi des problèmes de santé (blessures et maladies). Le suivi de paramètres sanguins et hormonaux n'est pas recommandé d'une part pour des questions de coût et de faisabilité, d'autre part car la littérature scientifique n'a, jusqu'ici, pas été en mesure de dégager des évidences à ce sujet. A ce jour, peu d'études ont suivi ces paramètres de manière rigoureuse, sur une longue période et chez un nombre d'athlète important. Ceci est précisément le but de notre étude.

Optimisation d'une approche pour l'analyse de l'expression de gènes au niveau unicellulaire chez des sous-populations spécialisées de lymphocytes T CD4+ humaines

Chez les patients cancéreux, les cellules malignes sont souvent reconnues et détruites par les cellules T cytotoxiques du patient. C'est pourquoi, depuis plusieurs années, des recherches visent à produire des vaccins sensibilisant les cellules de l'immunité adaptative, afin de prévenir certains cancers. Bien que les vaccins ciblant les cellules T CD8+ (cytotoxiques) ont une efficacité in-vitro élevée, un vaccin pouvant cibler les cellules T CD8+ et CD4+ aurait une plus grande efficacité (1-3). En effet, les cellules T helper (CD4+) favorisent la production et la maintenance des cellules T CD8+ mémoires à longue durée de vie. Il existe un grand nombre de sous-types de cellules T CD4+ et leur action envers les cellules cancéreuses est différente. Par exemple, les lymphocytes Treg ont une activité pro-tumorale importante (4) et les lymphocytes Th1 ont une activité anti-tumorale (5). Cependant, le taux naturel des différents sous-types de cellules T CD4+ spécifiques aux antigènes tumoraux est variable. De plus, une certaine flexibilité des différents sous-types de cellules T CD4+ a été récemment démontrée (6). Celle-ci pourrait être ciblée par des protocoles de vaccination avec des antigènes tumoraux administrés conjointement à des adjuvants définis. Pour cela, il faut approfondir les connaissances sur le rôle des cellules T CD4+ spécifiques aux antigènes dans l'immunité anti-tumorale et connaître précisément la proportion des sous-types de cellules T CD4+ activées avant et après la vaccination. L'analyse des cellules T, par la cytométrie de flux, est très souvent limité par le besoin d'un nombre très élevé de cellules pour l'analyse de l'expression protéique. Or dans l'analyse des cellules T CD4+ spécifiques aux antigènes tumoraux cette technique n'est souvent pas applicable, car ces cellules sont présentes en très faible quantité dans le sang et dans les tissus tumoraux. C'est pourquoi, une approche basée sur l'analyse de la cellule T individuelle a été mise en place afin d'étudier l'expression du profil génétique des cellules T CD8+ et CD4+. (7,8) Méthode : Ce nouveau protocole (« single cell ») a été élaboré à partir d'une modification du protocole PCR-RT, qui permet la détection spécifique de l'ADN complémentaire (ADNc) après la transcription globale de l'ARN messager (ARNm) exprimé par une cellule T individuelle. Dans ce travail, nous optimisons cette nouvelle technique d'analyse pour les cellules T CD4+, en sélectionnant les meilleures amorces. Tout d'abord, des clones à profils fonctionnels connus sont générés par cytométrie de flux à partir de cellules T CD4+ d'un donneur sain. Pour cette étape d'optimisation des amorces, la spécificité des cellules T CD4+ n'est pas prise en considération. Il est, donc, possible d'étudier et de trier ces clones par cytométrie de flux. Ensuite, grâce au protocole « single cell », nous testons par PCR les amorces des différents facteurs spécifiques de chaque sous-type des T CD4+ sur des aliquotes issus d'une cellule provenant des clones générés. Nous sélectionnons les amorces dont la sensibilité, la spécificité ainsi que les valeurs prédictives positives et négatives des tests sont les meilleures. (9) Conclusion : Durant ce travail nous avons généré de l'ADNc de cellules T individuelles et sélectionné douze paires d'amorces pour l'identification des sous-types de cellules T CD4+ par la technique d'analyse PCR « single cell ». Les facteurs spécifiques aux cellules Th2 : IL-4, IL-5, IL-13, CRTh2, GATA3 ; les facteurs spécifiques aux cellules Th1 : TNFα, IL-2 ; les facteurs spécifiques aux cellules Treg : FOXP3, IL-2RA ; les facteurs spécifiques aux cellules Th17 : RORC, CCR6 et un facteur spécifique aux cellules naïves : CCR7. Ces amorces peuvent être utilisées dans le futur en combinaison avec des cellules antigènes-spécifiques triées par marquage des multimères pMHCII. Cette méthode permettra de comprendre le rôle ainsi que l'amplitude et la diversité fonctionnelle de la réponse de la cellule T CD4+ antigène-spécifique dans les cancers et dans d'autres maladies. Cela afin d'affiner les recherches en immunothérapie oncologique. (8)