Les principes régissant l'exécution des peines privatives de liberté ( art. 74 et 75 al. 1 CP)

CHAPITRE PREMIER: INTRODUCTION 1. Considérer l'idéal... L'idéal n'est probablement pas de ce monde, mais il importe de tendre vers lui. Il restera peut-être hors de portée, mais le seul fait de le considérer doit déjà être assimilé à un progrès. Dans le cadre de l'exécution des peines privatives de liberté, l'idéal dont nous parlons ici fait référence à la prise en charge du détenu et à la volonté d'offrir à ce dernier, un jour, la possibilité de réintégrer la société. Le système carcéral se doit dès lors de mettre tout en oeuvre pour permettre au détenu d'acquérir les outils nécessaires à sa future liberté; cette liberté qui, dès les premiers jours d'incarcération déjà, devra être envisagée. L'idéal est donc de voir le détenu évoluer progressivement vers le monde libre, le respect de ce monde et des valeurs qu'il véhicule. C'est l'idéal que dessine le nouveau Code pénal (CP), plus particulièrement au travers des principes qu'il consacre aux articles 74 et 75 al. 1 CP: «le détenu a droit au respect de [sa] dignité»; «l'exercice de [ses] droits ne peut être restreint que dans la mesure requise par la privation de liberté et par les exigences de la vie collective dans l'établissement»; «l'exécution de la peine [...] doit améliorer le comportement social du détenu»; «l'exécution de la peine doit correspondre autant que possible à des conditions de vie ordinaires, assurer au détenu l'assistance nécessaire» et «combattre les effets nocifs de la privation de liberté». De la réalité carcérale à l'idéal législatif, il est toutefois certains écueils. Les différents professionnels qui sont en contact avec les détenus le confirmeront volontiers, pour la plupart. Il existe des détenus qui ne veulent pas se réintégrer diront certains, alors que d'autres mettront en avant l'insuffisance de moyens humains ou financiers. Une réalité doit cependant triompher de toutes les autres: il est nécessaire de faire évoluer le système pénitentiaire. Tout comme la société, dont elle est partie intégrante, la prison doit évoluer avec son temps, et les développements que suit le monde libre se doivent d'aller au-delà des murs. Notre approche de la thématique restera évidemment théorique, mais elle sera dictée par cette volonté progressiste. Si les concepts abordés peuvent parfois paraître naïfs dans leur développement, ils n'en seront pas moins l'expression d'un idéal, celui-là même qu'il est bon de considérer, parfois, pour permettre le progrès. II. La méthodologie La difficulté de traiter des principes régissant l'exécution des peines privatives de liberté est multiple. L'une des premières problématiques est liée au fédéralisme suisse et au fait que l'exécution des peines ressort de la compétence cantonale (art. 123 al. 2 Cst.). Il en résulte des pratiques cantonales parfois différentes. Il est alors non seulement difficile d'aborder l'ensemble des ces différences, mais il peut même être discutable de les tolérer, au sens où elles présentent parfois des inégalités de traitement entre les détenus du pays. L'attribution récente de compétences expresses en la matière à la Confédération (art. 123 al. 3ère phr. Cst.) devrait toutefois permettre, à notre sens, de réduire ces inégalités et, plus généralement, de favoriser une uniformisation des pratiques à travers le pays. Une deuxième difficulté est due à l'évolution législative actuelle. En effet, l'entrée en vigueur du nouveau Code pénal impose une «mise à jour» substantielle aux cantons, dont les normes mais aussi les infrastructures doivent être adaptées au nouveau droit. Au-delà du nombre considérable de bases légales que compte notre pays en matière d'exécution des peines privatives de liberté, il faut en outre jongler avec l'élaboration d'une multitude de nouvelles lois cantonales. Nous renonçons à dresser ici la liste exhaustive des bases légales cantonales concernées, non seulement parce qu'il nous paraît difficile de connaître l'ensemble de ces évolutions législatives récentes ou à venir, mais aussi parce qu'il s'agit avant tout de traiter de problématiques générales soulevées par l'exécution des peines privatives de liberté, ce qui ne nécessite pas une revue exhaustive des différentes législations cantonales. Certaines de ces bases légales seront néanmoins mentionnées, ci et là, pour illustrer ou appuyer quelques-uns de nos propos. La troisième difficulté qu'il faut mentionner ici relève du lien étroit qui existe entre le droit de l'exécution des peines et la criminologie, ainsi que, plus généralement, l'ensemble des sciences s'intéressant à la déviance en tant que maladie (psychiatrie, psychologie, médecine, etc.). Il nous semble en effet difficile de traiter de la prise en charge du détenu par la seule voie juridique et, à ce titre, nous proposerons une analyse empreinte de considérations criminologiques substantielles et notamment de différentes données fournies par des études de criminologie. Dans la limite de nos compétences - plus que restreintes en la matière -, il sera parfois également traité de l'exécution des peines sous l'angle de la psychologie, de la psychiatrie, ou encore de la médecine. Enfin, il faut reconnaître que la thématique traitée est vaste. Les différents principes énumérés aux articles 74 et 75 al. 1 CP ne peuvent en effet être abordés sans que référence soit faite aux nombreuses dispositions traitant de l'exécution des peines privatives de liberté et qui se doivent d'en être la consécration. Cette réalité impose une approche générale du fonctionnement du milieu carcéral et l'analyse de l'exécution d'une peine privative de liberté sur toute sa durée, du premier jour d'incarcération jusqu'à la libération, en passant par les différents aménagements et élargissements possibles qui, très souvent, seront essentiels à la réintégration sociale du détenu. En l'espèce, il nous semble nécessaire de rappeler ici la particularité de la population étudiée, qui se distingue notamment par son hétérogénéité. Or, il ne sera pas toujours possible, dans le cadre de ce travail tout au moins, de s'arrêter sur les spécificités propres à chaque type de détenu(s). On pense ici plus particulièrement aux détenus étrangers - qui sont nombreux dans les prisons suisses -, plus particulièrement lorsque ceux-ci font l'objet d'une mesure d'expulsion au terme de leur peine. Certains se demandent en effet s'il est pertinent de favoriser la resocialisation d'un individu qui ne résidera pas en Suisse une fois libéré, sans parler des difficultés pratiques qu'il peut y avoir à proposer un régime progressif, et plus particulièrement l'ouverture vers l'extérieur, à des gens qui n'ont, aux plus proches alentours (la Suisse est un petit pays) de l'établissement de détention, aucune attache sociale. Il nous semble toutefois ressortir du devoir étatique d'offrir, à ces personnes aussi, une exécution de peine qui, dans toute la mesure du possible, ressemble à celle réservée aux indigènes. C'est dans cette optique, d'ailleurs, que nous tenterons de traiter de quelques unes des principales problématiques soulevées par la mise en application des principes régissant l'exécution des peines privatives de liberté.

La génétique de l'hypertension: rôle des gènes CYP3A5 et ABCB1 dans le contrôle de la tension artérielle

Des données récentes suggèrent que les gènes ABCB1 et CYP3A5 sont impliqués dans le contrôle de la tension artérielle chez l'homme. Les gènes ABCB1 et CYP3A5 sont bien connus pour interagir l'un avec l'autre dans le métabolisme et le transport de nombreux médicaments, mais on sait peu de choses sur leurs rôles dans les processus physiologiques endogènes chez l'homme. Si les gènes ABCB1 et CYP3A5 influencent la tension artérielle par leur action sur des substrats endogènes, comme l'aldostérone, cela pourrait avoir des conséquences importantes pour le traitement des sujets hypertendus ainsi que dans le domaine de la pharmacogénétique. Ces gènes semblent influencer la tension artérielle par l'intermédiaire du système rénine-angiotensin- aldostérone via la réabsorption tubulaire rénale de sodium. Ces résultats soulignent l'importance de tenir compte des interactions gène-gène et le rôle clé de la consommation en sel comme modificateur d'effet en génétique de l'hypertension. Si ces résultats sont confirmés dans plusieurs études indépendantes, cela ouvre la voie vers un nouveau mécanisme de contrôle de la tension artérielle chez l'homme.

Pédiatrie: nouveautés en médecine 2007 [Pediatrics]

Cette année, nous avons résumé les avances dans deux pathologies très fréquentes et deux plus rares : 1) la cryptorchidie est opérée plus précocement sans utiliser des hormones. Ce traitement vise à assurer la fertilité et à éviter le développement de tumeurs testiculaires. 2) Dans le traitement de la pharyngite streptococcique, les céphalosporines orales durant quatre à cinq jours, peuvent remplacer la pénicilline. 3) Le carvédilol (bêtabloquant), le lévosimendan (sensibilisateur du calcium) et le nésiritide (analogue du peptide natriurétique) permettent une approche neurohormonale à l'insuffisance cardiaque. 4) Les glucocorticoïdes administrés tôt et une prise en charge multidisciplinaire ralentissent le cours de la dystrophie musculaire de Duchenne. This article summarizes the medical progress achieved in 2 frequent and 2 rare pathologies: 1. Cryptorchidism should be operated around 12 months of age and hormonal treatment abandoned in order to maintain fertility and avoid development of testicular tumors. 2. For the treatment of streptococcal pharyngitis oral cephalosporins for 4 to 5 days are equivalent to a Penicillin treatment of 10 days. 3. Thanks to carvedilol (a beta-blocker agent), levosimendan (a calcium sensibiliser) and nesiritide (an analog to the natriuretic peptide) a new hormonal approach to cardiac failure is possible. 4. Corticosteroids allow to improve quality of live and life expectancy in Duchenne muscular dystrophy, provided treatment starts early and a multidisciplinary approach is assured

Anàlisi de les diverses polítiques públiques de seguretat per abordar la problemàtica de les bandes de joves, organitzats i violents d'origen llatinoamericà a Catalunya

L’objecte de l’estudi és conèixer la problemàtica social i policial que genera l’arribada de nous grups juvenils organitzats i violents a Catalunya i en concret a l’àrea metropolitana de Barcelona. Valorar quines han estat fins ara les actuacions de les administracions públiques i en concret en l’àmbit policial davant aquesta nova realitat. Així com proposar les mesures i iniciatives que es poden dur a terme, per evitar que aquest nou fenomen no es converteixi amb un greu problema de seguretat, en la nostra societat.

Hyperhomocysteinemia is independently associed with albuminuria in the population-based CoLaus study

L'homocystéine est un molécule potentiellement atherogénique et est considéré comme facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires. Pour les patients avec une maladie rénale chronique ou en général avec une fonction rénale diminuée le taux d'homocystéine dans le sérum est élevé. L'acide urique est associé avec un risque augmenté de développer une maladie rénale et prédit la mortalité pour les patients avec une maladie rénale chronique. Le but de cette étude était d'évaluer l'association entre des taux sériques d'homocystéine élevés est la présence d'une fonction rénale diminuée, exprimé par une filtration glomérulaire diminuée ou une albuminurie dans une sélection de la population de Lausanne. Nous avons aussi investigué l'effet de l'acide urique sur cette relation. Pour évaluer si l'association entre l'homocystéine est l'albuminurie pourra être causal, nous avons en même temps investigué l'association entra l'albuminurie est le polymorphisme du gène de la methylènetetrafolate réductase (MTHFR) fortement corrélé avec les taux sériques de l'homocystéine. L'étude CoLaus est transversale et basée sur la population. Elle représente une sélection aléatoire, non stratifié de la population générale de la ville de Lausanne, Suisse, âgée 35-75 ans (n=56.694). 5913 personnes étaient incluses dans l'analyse. La prévalence de l'albuminurie augmente dans les catégories de taux sériques croissants d'homocystéine. L'acide urique est associé avec la concentration sérique de l'homocystéine. Hyperhomocystéinémie et des taux sérique d'acide urique augmentés sont associés avec l'albuminurie, indépendant de l'hypertonie et du diabète. Dans cette étude basée sur une large population, l'association entre des taux sérique elevés d'homocystéine et la prévalence augmentée de l'albuminurie est indépendante de la fonction glomérulaire, indiquant que cette association n'est pas simplement la conséquence de la fonction rénale réduite. Hyperhomocystéinémie est associé avec un risque doublé pour une albuminurie, ce qu'est similaire au risque associé à l'hypertonie ou au diabète type 2. Cette association est indépendante de l'acide urique. Ce résultat suggère que l'hyperhomocystéinémie est un marqueur indépendant des la dysfonction rénale. Individus avec le polymorphisme du MTHFR associé avec des concentrations sériques élevées d'homocystéine sont associé avec un risque augmenté pour une albuminurie. Tous ces résultats supportent l'hypothèse que l'homocystéine cause des dommages rénaux.

Effect of sodium loading/depletion on renal oxygenation in young normotensive and hypertensive men

Rapport de synthèse:Le but de cette étude était d'investiguer pour la première fois chez l'homme l'effet du sodium alimentaire et de l'hypertension artérielle sur l'oxygénation tissulaire par une technique spéciale d'imagerie à résonance magnétique nommée 'BOLD-IRM' (Blood Oxygen Level Dependent-IRM). Le BOLD-IRM est une technique nouvelle qui permet de mesurer la bio disponibilité tissulaire d'oxygène de façon non-invasive chez l'homme, en utilisant le déoxyhémoglobine comme produit de contraste endogène.Le rational de cette étude était double. Premièrement, des changements dans l'apport sodique alimentaire devraient théoriquement influencer l'oxygénation tissulaire rénale, étant donné que la réabsorption tubulaire du sodium est un transport actif nécessitant de l'énergie et de l'oxygène. Deuxièmement, des études chez l'animal suggèrent une rôle possible de l'hypoxie tissulaire dans le développement de la néphropathie hypertensive.Nous avons déterminé l'oxygénation rénale avec le BOLD-IRM chez dix hommes normo tendus (âgés de 26.5±7.4 ans) et huit hommes hypertendus non-traités (âgés de 28.8±5.7 ans) une semaine après un régime riche en sel (>200 mmol/jour), et de nouveau une semaine après un régime pauvre en sel (<100 mmol/jour). En parallèle, nous avons mesuré la clearance de l'inuline, du p- aminohippurate (PAH) et du lithium endogène, afin de déterminer respectivement la filtration glomérulaire, le flux sanguin rénal et le 'renal sodium handling', tous des paramètres ayant la capacité d'influencer la consommation et/ou la disponibilité d'oxygène tissulaire. Nous nous attendions d'une côté à une oxygénation rénale diminuée chez les sujets hypertendus par rapport aux sujets normo tendus, et d'une autre côté à une augmentation de l'oxygénation tissulaire rénale après une semaine de régime pauvre en sel par rapport à la phase d'un régime riche en sel.Nous retenons comme résultat principal une augmentation de l'oxygénation rénale médullaire suite à une restriction sodique par rapport à un régime riche en sel chez tous les participants (normo-et hypertendus). Chez les participants normotendus ces changements correlaient avec des changements dans le transport actif du sodium, et ceci indépendamment du flux sanguin rénal. Contrairement à ce qu'on attendait, l'oxygénation rénale médullaire était plus élevé chez les sujets hypertendus par rapport aux sujets normotendus.En résumé, ces observations offrent possiblement une explication pour les bénéfices rénaux liés à un régime pauvre en sel. En plus, la combinaison d'études de clearance et le BOLD- IRM comme utilisé dans cette étude se sont révélés un outil performant et prometteur qui peut stimuler la recherche dans ce domaine.

Emotional behavior in acute stroke : the Lausanne emotion in stroke study

Résumé : Objectif: Etudier les comportements émotionnels chez les patients ayant souffert d'un accident vasculaire cérébral (AVC) Contexte: Les modifications du comportement émotionnel après un AVC sont actuellement bien reconnues mais ont été très peu étudiées dans la phase aigüe de l'AVC. Méthode: Tous les patients présentant un AVC datant de moins de 24 heures ont été inclus prospectivement. Nous avons validé une échelle (the Emotional Behavior Index (EBI)), comprenant 38 qualificatifs, représentant la tristesse, l'agressivité, la désinhibition, l'adaptation, la passivité, l'indifférence et le déni. Les informations cliniques et radiologiques (CT et IRM) ont été obtenues par le biais de notre Registre des AVC. L'analyse statistique a été faite au moyen de tests uni- et multi-variés Résultats: Des 254 patients inclus, 40% présentaient de la tristesse, 49% de la passivité, 17% de l'agressivité, 53% de l'indifférence, 76% de la désinhibition, 18% un manque d'adaptation et 44% une réaction de déni. Plusieurs interactions statistiquement significatives ont été mises en évidence. En effet, la tristesse semble corréler à des antécédents d'alcoolisme (r = p< 0.037), au sexe féminin (r = p<0.028) et à la nature hémorragique de l'AVC (r = p<0.063). L'agressivité corrèle à des antécédents de troubles dépressifs (r = p<0.046) et à la nature hémorragique de l'AVC (r = p<0.06). Le déni corrèle plutôt au sexe masculin (r = p<0.035) et aux lésions hémorragiques (r = p<0.05). Le comportement émotionnel ne corrèle ni au degré et type d'atteinte neurologique, ni à la localisation de l'AVC mais une association entre Les lésions hémorragiques et un comportement agressif a été mis en évidence (p<0.001) de même qu'avec un manque d'adaptation (r = p<0.015), une certaine indifférence (r = p<0.018) et une réaction de déni (r = p<0.045). Conclusion: L'observation systématique des modifications du comportement émotionnel après un AVC suggère que les altérations émotionnelles sont indépendantes de la thymie et de l'atteinte physique et représentent donc probablement des séquelles à part entière de l'AVC. Abstract: Objective: To study emotional behaviors in an acute stroke population. Background: Alterations in emotional behavior after stroke have been recently recognized, but little attention has been paid to these changes in the very acute phase of stroke. Methods: Adult patients presenting with acute stroke were prospectively recruited and studied. We validated the Emotional Behavior Index (EBI), a 38-item scale designed to evaluate behavioral aspects of sadness, aggressiveness, disinhibition, adaptation, passivity, indifference, and denial. Clinical, historical, and imaging (computed tomography/magnetic resonance imaging) data were obtained on each subject through our Stroke Registry. Statistical analysis was performed with both univariate and multivariate tests. Results: Of the 254 patients, 40% showed sadness, 49% passivity, 17% aggressiveness, 53% indifference, 76% disinhibition, 18% lack of adaptation, and 44% denial reactions. Several significant correlations were identified. Sadness was correlated with a personal history of alcohol abuse (r = P < 0.037), female gender (r = P < 0.028), and hemorrhagic nature of the stroke (r = P < 0.063). Aggressiveness was correlated with a personal history of depression (r = P < 0.046) and hemorrhage (r = P < 0.06). Denial was correlated with male gender (r= P < 0.035) and hemorrhagic lesions (r = P < 0.05). Emotional behavior did not correlate with either neurologic impairment or lesion localization, but there was an association between hemorrhage and aggressive behavior (P < 0.001), lack of adaptation (r = P < 0.015), indifference (r = P < 0.018), and denial (r = P < 0.045). Conclusions: Systematic observations of acute emotional behaviors after stroke suggest that emotional alterations are independent of mood and physical status and should be considered as a separate consequence of stroke.

Aortic valve dysfunction and aortic dilatation in adults with coarctation of the aorta

Objectif: Déterminer la prévalence de la dysfonction de la valve aortique, de la dilatation de l'aorte proximale et des interventions au niveau de la valve aortique et de l'aorte ascendante chez les adultes avec une coarctation de l'aorte. Contexte: La dysfonction de la valve aortique et la dilatation de l'aorte proximale sont rares chez les enfants et les adolescents avec une coarctation de l'aorte. A long terme, les adultes pourraient être plus à risque de développer ce type de pathologie. Méthode: Nous avons rétrospectivement passé en revue tous les adultes avec une coarctation de l'aorte corrigée ou pas suivis au « Boston Children's Hospital » entre 2004 et 2010. Résultats: 216 adultes (56 % d'hommes) avec une coarctation ont été identifiés. L'âge médian à la dernière évaluation était de 28 (de 18 à 75) ans. Une bicuspidie aortique était présente dans 66% des cas. Au dernier contrôle, 3% avaient une sténose aortique modérée ou sévère et 4% avaient une insuffisance aortique modérée à sévère. Une dilatation de la racine de l'aorte ou de l'aorte ascendante était présente dans 28%, respectivement 42% des patients. Une dilatation au moins modérée de la racine de l'aorte ou de l'aorte ascendante (score Z > 4) était présente dans 8%, respectivement 14%. Les patients avec une bicuspidie aortique étaient plus sujets à avoir une dilatation au moins modérée de la racine de l'aorte ou de l'aorte ascendante comparés à ceux sans bicuspidie (20% contre 0%; p<0.001). L'âge était associé à une dilatation de l'aorte ascendante (p=0.04). Au dernier suivi, 6% avait nécessité une intervention au niveau de la valve aortique et 3% un remplacement de la racine de l'aorte ou de l'aorte ascendante.

Kälteresistenz und reversible Hypothermie der Etrskerspitzmaus (Suncus etruscus, Soricidae, Insectivora)

On a testé la sensibilité présumée aux basses températures de Suncus etruscus, le plus petit mammifère connu. Nourri à profusion, cette espèce a supporté des températures inférieures à 0° C. L'activité de l'animal (=absence du nid) à une température ambiante de 0-10° C s'élève en moyenne de 303min/24 h contre 358 min24 h à des températures de 15°-20° C. Si on retire toute nourriture à la musaraigne étrusque, celle-ci entre en hypothermie réversible et léthargique, de laquelle elle sort de temps en temps à la recherche de nourriture. En léthargie, la température corporelle est d'environ 2° C au dessus de la température ambiante. Avec 1 1/2 à 2 g de nourriture par jour et à la température ambiante de 16° à 18° C, les phases de léthargie durent de 1 1/2 à 2 h avec un maximum de 7 1/2h. En 24 h, un animal insuffisamment nourri montrait une activité totale de 205 min seulement. Pendant 696 min l'animal a dormi en conservant sa température "normale", et pendant 539 min il était en léthargie. L'hypothermie réversible chez un représentant des Soricidae s'explique probablement par une insuffisance de son métabolisme par rapport à sa taille minuscule. Comme les espèces du genre Sorex de taille voisine n'ont pas la possibilité d'entrer en léthargie réversible, cette adaptation particulière peut être considérée comme un indice d'un métabolisme relativement bas chez les Crocidurinae

Reduced ejection fraction after myocardial infarction: is it sufficient to justify implantation of a defibrillator ?

Introduction : La diminution de la fraction d'éjection après infarctus du myocarde est-elle suffisante pour justifier l'implantation prophylactique de défibrillateur ? Introduction: La diminution de la fraction d'éjection (FE) est un facteur prédictif majeur de mortalité cardiaque chez les patients avec ancien infarctus du myocarde (IM). Les plus récentes études, pour la plupart conduites à la fin des années 90, montrent une diminution de la mortalité post-hospitalière à 10 à 20% par année. Une amélioration de la survie par implantation prophylactique de défibrillateurs a été démontrée chez les patients avec dysfonction myocardique avancée après ancien IM dans la cadre de l'étude MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) et est depuis lors, considérée comme une thérapie recommandée. Le bénéfice de l'implantation prophylactique de défibrillateurs en terme de nombre nécessaire de patients à traiter pour prévenir un évènement est d'un intérêt primordial en raison des complications potentielles liées à la procédure et l'appareillage, des implications psychologiques ainsi qu'en raison de l'analyse coût-efficacité. Le nombre de patients à traiter est corrélé au risque actuel de mortalité rythmique, probablement influencé par les récentes avancées thérapeutiques dans la prise en charge aigue de l'IM (notamment par angioplastie primaire) et de l'insuffisance cardiaque. Or, dans '' l'étude MADIT II, le recrutement des patients était effectué entre 1997 et 2001 et l'intervalle moyen entre l'IM et le recrutement était de plus de 6 ans. Le but de l'étude était donc d'évaluer, dans la pratique générale, la mortalité actuelle de patients ayant survécu à un IM avec diminution consécutive significative de la FE. La stratification du risque sur la base des variables hospitalières a de même été explorée. Méthode: Une analyse de cohorte de patients avec infarctus aigu du myocarde admis de 1999 à 2000 a été effectuée dans 2 centres hospitaliers (un universitaire et un cantonal). Tous les dossiers cliniques des patients sortis d'hôpital avec FE documentée ≤ 0.40 ont été inclus. Les caractéristiques des patients, les procédures diagnostiques et thérapeutiques ainsi que la médication étaient reportées. La période de suivi débutait à la sortie d'hôpital. Les end-points primaires étaient la mortalité globale, la mortalité cardiaque et les morts subites. Une analyse bivariée et multivariée a été effectuée. Résultats: 165 patients ont été inclus. Durant un suivi médian de 30 mois (interquartile range 22-36), 18 patients sont décédés (5 morts classifiées comme cardiaques, 8 comme subites, 5 de causes non cardiaques). Les taux de mortalité à un et deux ans selon analyse de Kaplan-Meier étaient de 6.7 et 8.6%, respectivement. Les variables reflétant l'atteinte coronarienne et sa prise en charge (antécédent d'IM, reperfusion aigue, revascularisation complète) étaient plus significativement associées à la mortalité comparées aux variables reflétant la dysfonction myocardique (FE, classe Killip à l'admission). Conclusion : La mortalité des patients ayant survécu à un IM avec dysfonction myocardique avancée a diminué de façon substantielle depuis la fin des années 90. La diminution de la mortalité rythmique implique une augmentation proportionnelle du nombre de patients à traiter par implantation de défibrillateur pour prévenir un évènement. Par ailleurs, une stratification du risque après IM basée uniquement sur la FE semble être inappropriée au vu de son impact mineur sur la mortalité comparé aux autres facteurs de risque identifiés dans notre étude. Les patients sans antécédents d'infarctus et ceux ayant bénéficié d'une revascularisation aigue ou complète avait une mortalité cumulée à 2 ans de, respectivement, 2.5%, 3.9% et 2.3%. Pour ce type de patients à bas risque le bénéfice de l'implantation prophylactique de défibrillateur doit être remis en question. Au vu de cette étude, une stratification additionnelle du risque avant implantation de défibrillateur est à considérer.

Urological complications in renal transplantation from cadaveric donor grafts : a retrospective analysis of 20 years

Résumé : Introduction Cette étude est une analyse rétrospective des complications urétérales et de leurs prises en charge à partir d'une série monocentrique de 277 transplantations rénales consécutives. Matériel et méthode De septembre 1979 à juin 1999, 277 transplantations rénales (origine cadavérique) ont été pratiquées chez 241 patients. L'uretère provenant de la greffe rénale a été inséré dans la vessie selon la technique d'implantation extravésicale décrite par Lich-Gregoir et Campos-Freire. L'étude a analysé la date de survenue et le genre de complications observés. Les différentes procédures pour restaurer le tractus urinaire transplanté sont présentées dans cette étude. Résultats Des complications sont survenues chez 43/277 transplantations rénales (15,5%). Les fuites urinaires sur l'anastomose ou les sténoses urétérales étaient les plus fréquentes. La date de survenue de ces complications étaient soit précoce (< 1 mois) soit tardive (> 1 mois) dans un nombre similaire de cas. La plupart des cas ont été pris en charge chirurgicalement 33/43 cas (76,7%). La réparation chirurgicale la plus fréquente a été la réimplantation urétérovésicale (n-13), suivie par : l'anastomose urétérourétérale termino-terminale (uretère natif-uretère greffé, n-5) ; l'anastomose pyélourétérale (uretère natif-bassinet rénal greffé, n=5) ; la simple révision de l'implantation urétérovésicale (n=4) ; la résection et l'anastomose termino-terminale de l'uretère greffé (n=2) ; la calico-vésicostomie (vessie greffée, n=1) ; l'implantation selon Boari (n=1) ; la pyélovésicostomie avec bipartition de la vessie (n-1), et la pyéloiléocystoplastie avec greffe iléale détubularisée (n=1). Aucun décès en relation avec les complications urologiques n'a été rapporté. Cependant, 2 reflux vésico-rénaux consécutifs ont conduit à distance à la perte du greffon. Conclusion Le taux de complications constaté dans cette analyse rétrospective est similaire à celui observé dans d'autres études. Il se situe entre 2 et 20%. Si l'implantation urétérovésicale extravésicale classique reste une technique attractive en raison de sa simplicité, l'équipe chirurgicale dans un centre de formation doit rester attentive à toute mesure de prévention des complications urétérales, comme le choix d'une autre technique d'implantation de l'uretère et/ou de l'insertion transitoire d'un stent urétéral. Abstract Introduction: This study is a retrospective analysis of ureteral complications and their management from a monocenter series of 277 consecutive renal transplantations. Materials and Methods: From September 1979 to June 1999, 277 renal transplantations (cadaveric origin) were performed in 241 patients. The ureter from the kidney graft was inserted into the bladder according to the technique of extravesical implantation described by Lich-Gregoir and Campos-Freire. The study analyzed the time of occurrence and the type of complications observed. The different procedures to restore the transplanted urinary tract are presented. Results: Complications occurred in 431277 renal transplantations (15.5%). Anastomotic urine leakage or ureteral stricture were the most frequent. The time to appearance of these complications was either short (<1 month) or late (>1 month) in a similar number of cases. Most cases were managed surgically: 33/43 cases (76.7%). The most frequent surgi cal repair was ureterovesical reimplantation n =13), Followed by: ureteroureteral end, to end anastomosis (native ureter-ureter transplant, n =, 5); pyeloureteral anastomosis (native ureter-renal pelvis transplant n = 5): simple revision of ureterovesical implantation (n=4): resection and end-to end anastomosis of the transplant ureter (n=2); calico-vesicostomy graft-bladder, n = 1); implantation according to Boari (n= 1); pyelovesicostomy with bipartition of bladder (n = 1), and pyeloileocystoplasty with detubularized ileal graft (n=1). No deaths related to any of the urological complications were reported However, 2 consecutive vesico-renal refluxes led to the loss of the kidney graft in the long-term. Conclusion: The rate of complications observed in this retrospective analysis is similar to the experience of other studies, ranging from 2 to 20% If the classical extravesical ureteral bladder implantation is to remain an attractive technique due to its simplicity, the surgical team at the training center should be aware of all the means to prevent any ureteral complications, such as the choice of another implantation technique and/or insertion of a transient ureteral stent.

L'histoire naturelle au XVIe siècle : regards, lectures et discours sur la nature à travers l'exemple de La nature et diversité des poissons de Pierre Belon (1555)

Plan du travail Nous traiterons de cet aspect historique et contextuel dans la première partie. Les trois premiers chapitres décrivent les fondements antiques et médiévaux de la philosophie naturelle seiziémiste et évoquent l'influence du De animalibus d'Albert le Grand sur les médecins naturalistes. Nous en arriverons alors aux liens qui unissent ces derniers (chapitre IV) et aux conditions matérielles et intellectuelles qui entourent et parfois entravent la parution des ouvrages (chapitre V). Nous nous pencherons ensuite sur l'identité des lecteurs susceptibles d'être intéressés par les traités d'histoire naturelle. Ces lecteurs ont des attentes qui méritent aussi un examen quant à leur origine, car elles conditionnent pour une part variable, mais importante, le contenu des oeuvres (chapitre VI). Confrontés à des critiques, à des obstacles institutionnels parfois séculaires, les médecins naturalistes se défendent pour une part en reprenant les arguments de leurs prédécesseurs médiévaux. Mais nous les verrons mettre en place de nouvelles stratégies, en relation étroite avec le renouveau bien connu de la dialectique et de la rhétorique, qui trouve ses racines en Italie du nord à la fin du XVe siècle. Ce point sera développé dans la seconde partie, qui servira de transition essentielle dans notre exposé. C'est là que nous découvrirons que la rhétorique ne s'impose pas uniquement comme un rituel renouvelé de la dispute médiévale : elle n'entre pas seulement en jeu lorsqu'il s'agit de défendre ses intérêts contre des rivaux ou des adversaires académiques (chapitre VII). Les médecins naturalistes mettent au contraire au point des instruments au service d'un processus heuristique qui s'inspire des nouveaux canons de la rhétorique, dont Rudolph Agricola est un des théoriciens principaux (chapitre VIII). Ces observations nous amèneront à repréciser ce qu'il faut entendre par philosophie naturelle au XVIe siècle, notamment au travers de l'autorité de personnages comme Théodore Gaza (chapitre IX) et à définir les fondements généraux de l'histoire naturelle seiziémiste, en adoptant des points de vue divers : examen des tables des matières d'ouvrages, des réflexions des médecins naturalistes, avec à leur tête Conrad Gesner, ou encore étude de la pénétration de l'histoire naturelle dans quelques récits des voyageurs aux Amériques (chapitre X et XI). Arrivé à ce point de l'exposé, le lecteur aura constaté que la solidité de l'histoire naturelle seiziémiste tient à une stratégie discursive soigneusement élaborée. Le développement détaillé et l'application de ce nouveau processus, qui s'ancre au plus profond du discours descriptif de la nature, seront décrits dans la troisième partie. Nous commencerons par y rappeler quels sont les instruments antiques de la description des particulares, l'accident et la différence, que les médecins naturalistes adaptent à leurs exigences heuristiques (chapitre XII). Nous verrons le rôle de "nota", outil discursif méconnu, qui désigne les éléments décisifs ou arguments par lesquels les médecins naturalistes identifient les espèces décrites par les anciens en les confrontant aux espèces réelles (chapitre XIII). Une fois présenté l'instrument descriptif, se pose la question de son utilisation par les médecins naturalistes et de son évaluation par rapport au fonctionnement de la taxonomie moderne (chapitre XIV). La différence entre les deux regards sur la nature apparaîtra comme fondamentale : les médecins naturalistes assignent à leurs investigations des limites, inhérentes à l'origine sacrée de leur quête, qui relève de la philosophie, elle-même subordonnée à la théologie. Cela se percevra par exemple dans la description des animaux du Nouveau Monde. Les conséquences de cette constatation sont considérables : elles remettent en cause le statut du "savant" du XVIe siècle, qui ne saurait être assimilé à l'observateur extérieur tel que l'érige la science des Lumières. Belon et ses collègues se disent plutôt des "contemplateurs" et des interprètes, ce qui les rapprochent de la figure du poète, avec qui ils entretiennent des rapports ambivalents. C'est la relation même du médecin naturaliste au langage de la nature qui s'en trouve affectée : le savant n'a pas la maîtrise du discours, dans la mesure où les signes qu'il interprète et, dans une certaine mesure, ordonne, du latin : les noms d'espèces, entre autres dans les titres de notices descriptives, pour mieux cerner la relation entre la langue antique et la vernaculaire, ainsi que la notion de langue originelle chez les médecins naturalistes (chapitre XVIII). Les points communs qui émergeront de cette confrontation feront disparaître le clivage anachronique entre langue latine et langue vernaculaire, de même que l'hypothèse de l'insuffisance lexicale de la seconde, dont les médecins naturalistes auraient en vain voulu faire l'instrument de la science moderne (chapitre XIX). Le chapitre XX aura pour but d'établir le lien et l'adéquation entre les caractéristiques du discours descriptif ainsi mises en évidence et les fondements véritables de l'histoire naturelle seiziémiste.

Immunomodulation nutritionnelle chez les patients atteints de mucoviscidose

SUMMARY Pulmonary Pulmonary disease is the primary cause of morbidity and mortality in cystic fibrosis patients (CF). Airways of CF patients are early colonized by various bacteriae, and an intense inflammatory response participates to airways destruction. Accumulation of neutrophils releasing proteolytic enzymes and free radicals induce progressive lung tissue destruction in CF. Among several inflammatory mediators implicated in this process, chemotactic factors such as leukotriene B4 (LTB4), product of arachidonic omega-6 polyunsaturated fatty acid (PUFA), plays an important role. Many anti-inflammatory therapies including corticosteroids, ibuprofen, macrolides, antioxidants and antiproteinases have been proposed in CF over the last 20 years. In complement to these various approaches, dietary supplementation with polyunsaturated fatty acids (PUFA) omega-3, known to favor the synthesis of less inflammatory leukotriene B5 (LTB5), could also represent a potential. therapy. The objective of this thesis was to assess the impact of this nutritional approach on several CF neutrophil functions. In addition, we have also examined the influence of this approach on various clinical parameters, to assess the feasibility of future studies specifically oriented towards clinical effects. To that endeavour, a high performance liquid chromatography method has been developed and validated, allowing the simultaneous determination of LTB4 and LTB5 produced by stimulated human polymorphonuclear leukocytes. This method was applied for the analysis of samples collected from CF patients taking part to a double-blind, randomized, crossover placebo-controlled clinical trial aiming at evaluating in these patients the immunomodulatary effect of a liquid supplementation enriched in omega-3 PUFA in CF. This study has shown that omega-3 PUFA are incorporated in CF neutrophil membranes and results into a modulation of leucotrienes B production, as testified by a three fold decrease in LTB4/LTB5 ratio after omega-3 PUFA supplementation. However, no clinical improvement was observed upon omega-3 supplementation, very reproducible results observed allow to be optimistic for a future larger trial focused on clinical outcomes. In conclusion, even if the results show that omega-3 PUFA are absorbed by CF patients and that the subsequent decrease in LTB4/LTB5 ratio suggests that in such conditions, neutrophils may produce less pro-inflammatory mediators, the clinical relevance of those observations remains to be demonstrated. Future multicentric studies focusing on clinical endpoints are still warranted to determine the importance of omega-3 PUFA in CF therapeutics. RÉSUMÉ Les patients atteints de mucoviscidose (patients CF) souffrent d'infections pulmonaires récurrentes. Celles-ci provoquent un afflux permanent de neutrophiles dans le poumon, neutrophiles qui libèrent des enzymes protéolytiques et des radicaux libres responsables à long terme de la destruction du tissu pulmonaire et, finalement, de l'insuffisance respiratoire, première cause de morbidité et de mortalité chez ces patients. La réponse inflammatoire ainsi induite peut être réduite par divers traitements anti-inflammatoires, tels que corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou azithromycine. L'apport oral en acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 pourrait être une autre approche thérapeutique intéressante. Ces nutriments sont décrits comme possédant des propriétés anti-inflammatoires notamment en favorisant la synthèse d'eicosanoïdes pourvus d'une activité inflammatoire moindre par rapport à ceux issus d'une autre famille d'AGPI, les oméga-6. Ce travail de thèse a pour objectif premier d'évaluer l'impact de cette approche nutritionnelle sur diverses fonctions du neutrophile chez des patients CF. Cependant un intérêt de nature prospective a également été porté à certains paramètres cliniques, afin d'évaluer la faisabilité d'une future étude axée sur des effets cliniques. Pour ce faire, une méthode de chromatographie liquide à haute performance couplée à un spectromètre de masse a été développée et validée. Cette analyse devait permettre le dosage simultané de deux eicosanoïdes, le leucotriène B4 (LTB4) issu des AGPI oméga-6 et le leucotriène B5 (LTB5) issu des AGPI oméga-3. Puis, une étude clinique, double aveugle, randomisée, croisée sans période de washout, mais contrôlée avec un placebo, a été mise au point pour évaluer l'effet immunomodulateur de ces AGPI oméga-3 donnés sous la forme d'un liquide nutritif chez des patients CF. Les résultats de cette étude ont permis de démontrer l'absorption intestinale des AGPI oméga-3 par les patients. De plus, leur administration a permis de modifier la production de teucotriène B. En effet, le ratio LTB4/LTB5 a été diminué de près de trois fois sous liquide nutritif enrichi en AGPI oméga-3. Enfin aucune différence n'a pu être notée pour les paramètres cliniques; toutefois les résultats reproductibles observés permettent d'envisager qu'une future étude multicentrique axée sur des effets cliniques est faisable. En conclusion, la modification de la composition en AGPI membranaires du neutrophile observée durant cette étude laisse penser que ces nutriments sont absorbés par les patients CF. La modulation de la production en LTBs qui en découle permet d'envisager un potentiel effet anti-inflammatoire. Toutefois, la relevance clinique de ces observations restent à être démontrée. A l'heure actuelle, une étude multicentrique, focalisée sur des paramètres cliniques, est nécessaire avant de pouvoir se prononcer sur l'utilisation des AGPI oméga-3 chez les patients CF.