Pacientes com angina instável tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas no novo milênio: o que os caracteriza?

OBJETIVO: Identificar os perfis clínico/angiográfico e relacionados ao procedimento de pacientes com angina instável atendidos em um hospital terciário e tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas. MÉTODOS: Estudo de uma casuística consecutiva de 1.413 pacientes, selecionados a partir de um banco de dados informatizado e revascularizados percutaneamente no triênio 2002-2004. Não houve critérios de inclusão/exclusão. RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica (74%) e hipercolesterolemia (65%) foram os fatores de risco clássicos para doença coronariana mais observados. Antecedentes de infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica foram respectivamente observados em 28% e 24% dos casos. Os subgrupos mais comumente tratados foram o IIB (48%) e IIIB (28%). O clopidogrel foi prescrito a 51% dos pacientes, enquanto os inibidores IIb IIIa foram utilizados em 7%. Doença coronariana multiarterial na cinecoronariografia diagnóstica ocorreu em 42% dos casos. Lesões-alvo tipo B2 ou C foram tratadas em 64%, das quais 94% situavam-se em vasos naturais. Lesões reestenóticas foram dilatadas em 5% dos pacientes. Todas as intervenções foram realizadas utilizando os stents coronarianos, a maioria dos quais (67%) do tipo convencional. CONCLUSÕES: 1) os subgrupos IIB e IIIB foram os mais comumente tratados (76%); 2) o clopidogrel foi o antitrombótico mais prescrito (51%); 3) a coronariopatia multiarterial foi observada em 42% dos casos, com predomínio de lesões-alvo complexas e situadas em vasos naturais; 4) a técnica de dilatação predominante foi o implante dos stents coronarianos.

Revascularização da descendente anterior proximal com stents revestidos por fármacos

OBJETIVO: Avaliar o prognóstico clínico dos doentes coronários submetidos a revascularização percutânea com implantação de stents revestidos com fármacos na descendente anterior proximal. MÉTODOS: Cento e setenta doentes consecutivos, com idade média de 65 anos, 49 (29%) mulheres, receberam implante de pelo menos um stent revestido com fármaco, no nosso centro. O número total de stents revestidos com fármaco implantados foi 189, dos quais 115 (61%) de sirolimus (CYPHER®) e 74 (39%) de paclitaxel (TAXUS®). Em 100 (60%) dos casos, estava presente doença coronário multivaso. Em 61 (36%) dos doentes tratou-se outro segmento coronário para além da descendente anterior proximal. Efetuou-se um seguimento clínico durante um tempo médio de 11 ± 5 meses e controle angiográfico entre os seis e os nove meses. Obteve-se um endpoint final composto por morte, infarto agudo do miocárdio e pela necessidade de reintervenção sobre a descendente anterior. Analisou-se secundariamente a ocorrência de reestenose, a necessidade de reintervenção sobre o segmento proximal da descendente anterior e a trombose de stent. RESULTADOS: O procedimento teve êxito angiográfico imediato em todos os doentes. Registraram-se duas mortes, dois infartos agudos do miocárdio, e duas reintervenções coronárias percutâneas por trombose de stent no período intra-hospitalar. Aos seis meses de seguimento, observou-se mais uma morte cardíaca e identificaram-se três infartos do miocárdio; houve necessidade de três novos procedimentos de revascularização. Até ao final do seguimento, verificaram-se mais três mortes, três infartos do miocárdio e oito revascularizações da descendente anterior, duas delas por cirurgia. A sobrevivência livre de eventos cardíacos adversos maior foi de 91%. A mortalidade cardíaca foi de 3%. A reestenose binária no segmento proximal da descendente anterior foi de 4,1%. A sobrevivência livre de revascularização do vaso alvo foi de 94%. Não se observaram casos de trombose tardia de stent. CONCLUSÃO: A revascularização percutânea da descendente anterior proximal com a implantação de stents revestidos com fármacos constitui uma estratégia terapêutica segura e muito eficaz em curto e longo prazos.

Complicações cardiovasculares em criança com insuficiência renal crônica

Relatamos o caso de uma criança de 11 anos, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário. Havia sido tratada com diálise, calcitriol, carbonato de cálcio e, na evolução, apresentou dislipidemia e trombos calcificados em vários vasos e órgãos. O exame anatomopatológico revelou necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio.

Aspectos macroscópicos da cardiopatia chagásica crônica no envelhecimento

OBJETIVO: Descrever as características macroscópicas da cardiopatia chagásica crônica em idosos autopsiados. MÉTODOS: Os idosos tinham 60 anos ou mais, sendo que 20 tinham cardiopatia chagásica crônica (CC) e sorologia positiva para doença de Chagas e 14 não tinham cardiopatia (SC) nem alterações morfológicas para cardiopatia e eram sorologicamente negativos para doença de Chagas. RESULTADOS: Os idosos CC apresentaram peso cardíaco maior que os SC (385 ± 141,1 vs 306.8 ± 62,1g, respectivamente; p > 0,05), além de relação peso cardíaco/peso corporal significantemente maior (0,71% [0,5-1,42%] vs 0,59% [0,47-0,91%], respectivamente; p < 0,05). Quando os dois grupos foram comparados, os idosos CC apresentaram menor proporção de espessamento fibroso e/ou aterosclerose no segmento da aorta ascendente, nas valvas mitral e tricúspide e coronárias esquerda e direita que os SC, sendo que nas valvas aórtica e mitral as lesões eram significantemente mais discretas (p < 0,05). Quarenta e cinco por cento dos idosos CC tinham lesão vorticilar, e 10% tinham trombose intracardíaca no ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: o espessamento fibroso e/ou aterosclerose nas valvas e vasos foram mais discretos nos idosos CC. Além disso, o peso do coração e a freqüência de trombose intracardíaca foram menores que os descritos na literatura em indivíduos não-idosos.

Lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica são reflexo de processo inflamatório

OBJETIVO: Fornecer descrição anatomopatológica detalhada das lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica crônica, avaliar sua incidência e discutir sua provável patogênese. MÉTODOS: Foram examinados os corações de 39 pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica submetidos a necropsia, com exame histológico das lesões epicárdicas. RESULTADOS: Manchas lácteas, caracterizadas por áreas bem definidas de cor branca do epicárdio, foram observadas em 80% dos casos, predominantemente na face anterior do ventrículo direito. Histologicamente, foi observado abrupto espessamento fibroso do epicárdio, não havendo fibras elásticas, processo inflamatório ou vasos sangüíneos. Rosário chagásico, caracterizado por pequenos grânulos esbranquiçados, arredondados, seqüencialmente dispostos ao longo dos vasos coronarianos, esteve presente em 23% dos corações. Apresentavam a mesma estrutura histológica que as manchas lácteas, mas de forma intrigante ocorriam apenas imediatamente acima de ramos arteriais coronarianos. Placa vilosa esteve presente na ponta ou na face anterior de 21% dos corações, caracterizando-se pelo aspecto exofítico, provavelmente em decorrência da adesão pericárdica prévia localizada. À microscopia, foram observados focos de infiltrado inflamatório e proliferação vascular, típicos de epicardite em organização. Além das lesões descritas, havia células inflamatórias mononucleares esparsas, com agrupamentos focais, no epicárdio de praticamente todos os casos. CONCLUSÃO: Concluímos que as lesões epicárdicas da cardiopatia chagásica crônica são provavelmente conseqüentes à reação do epicárdio ao processo inflamatório crônico.

Perfil lipídico e intensidade de doença aterosclerótica na síndrome coronariana aguda

FUNDAMENTO: A relação entre doença arterial coronariana (DAC) e dislipidemia nas síndromes coronariana agudas tem sido pouco demonstrada por meio de estudos clínico-epidemiológicos. OBJETIVO: Avaliar associação entre perfil lipídico e intensidade de DAC em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. MÉTODOS: Neste estudo retrospectivo, foram revisados prontuários de 107 pacientes consecutivos, admitidos no período de um ano com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, que realizaram cineangioronariografia durante a internação. A avaliação laboratorial incluiu níveis séricos das frações lipídicas. A intensidade de DAC foi determinada pela avaliação do número, grau e escore das obstruções das artérias coronárias. Análise estatística: Teste t de Student, qui-quadrado e ANOVA com significância estatística definida por p<0,05. Realizou-se análise multivariada. RESULTADOS: Dos 107 pacientes incluídos, 94 (88%) tinham DAC e, destes, 50 (53,2%) eram do sexo masculino e com predominância de lesões multiarteriais. Sobre o perfil lipídico, observou-se que 64 (59,8%) dos pacientes tinham CT<200 mg/dl, 33 (30,8%) tinham HDL< 40mg/dl e 38 (35,5%) com LDL<100 mg/dl. Na análise das cineangiocoronariografias: 94 (88%) pacientes tinham DAC, 84% com estenose >70%. Na associação entre perfil lipídico e DAC, observou-se que a relação CT/HDL foi superior nos grupos multiarterial e biarterial quando comparados ao grupo uniarterial (4,3±2, 4,0±1,7, 2,9±1,6, respectivamente) com p ANOVA igual a 0,049. Na análise multivariada, a relação CT/HDL permaneceu um preditor significativo (p = 0,016). CONCLUSÃO: A relação CT/HDL foi marcador de gravidade de DAC em relação ao número de vasos comprometidos, demonstrando que perfil lipídico pode ser um determinante de gravidade em pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST.

Artéria coronária direita de origem anômala: diagnóstico e tratamento

Relatamos caso de rara anomalia de coronária direita (CD) originando em seio aórtico esquerdo, óstio único com coronária esquerda, associado a episódios de isquemia inferior documentados, no qual o tratamento cirúrgico com "by pass" de artéria torácica interna direita para CD com respectiva ligadura proporcionou maior estabilidade ao fluxo coronário, com boa evolução clínica.

Teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio: comparação com ecocardiograma, monitorização eletrocardiográfica e arteriografia coronariana

FUNDAMENTO: O teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio, realizado antes da alta hospitalar, é útil na estratificação de risco, na prescrição de exercício e na avaliação do prognóstico e do tratamento. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi comparar os achados do teste ergométrico precoce pós-infarto aos resultados do ecocardiograma, da monitorização eletrocardiográfica pelo sistema holter (24 horas) e da cinecoronariografia. MÉTODOS: Avaliaram-se 60 casos (51,42 ± 9,34 anos), 46 do sexo masculino (77%). O teste ergométrico foi máximo sintoma limitante, realizado pelo protocolo de Naughton, entre o sexto dia de internação e a alta hospitalar, realizado em uso de medicação. Durante a internação, os pacientes foram submetidos a ecocardiograma, eletrocardiografia dinâmica e cinecoronariografia. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a=5%). RESULTADOS: O desempenho do teste ergométrico na detecção de doença coronária multiarterial foi reduzido (sensibilidade, 42%; especificidade, 69%). Não houve diferenças significativas quando se comparou a presença de isquemia no teste ergométrico com doença coronária de múltiplos vasos, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e ocorrência de fração de ejeção inferior a 60% no ecocardiograma (p = 0,56), bem como com a presença de lesões multiarteriais, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e fração de ejeção anormal no ecocardiograma (p = 0,36). CONCLUSÃO: Durante o teste, a presença de isquemia se associou à ocorrência de arritmias ventriculares na eletrocardiografia dinâmica, à redução da fração de ejeção no ecocardiograma e à presença de lesões coronárias multiarteriais, o que representou um indicador de elevado risco coronário.

Prevalência e abordagem cirúrgica da estenose supravalvar pulmonar pós-operação de jatene para transposição das grandes artérias

FUNDAMENTO: A transposição das grandes artérias é a cardiopatia congênita cianogênica mais freqüente no período neonatal, correspondendo a 7% de todas as cardiopatias congênitas. Dentre as operações para tratamento cirúrgico, a operação de Jatene, com correção arterial, é o tratamento escolhido. Durante a evolução pós-operatória tardia, alguns problemas foram observados, sendo o mais comum a ocorrência de estenose supravalvar na neopulmonar, independentemente do tipo da técnica cirúrgica utilizada. OBJETIVO: Estudar e analisar a prevalência da estenose, bem como descrever o tratamento cirúrgico e propor manobras técnicas para prevenir seu aparecimento. MÉTODOS: Dentre 553 pacientes operados, 409 tiveram alta hospitalar e 281 seguidos tardiamente; 59 (20,9%) apresentaram diferentes graus de estenose supravalvar pulmonar e 21 gradiente médio superior a 60 mmHg, necessitando tratamento cirúrgico. Dependendo da localização e da anatomia da estenose, o tratamento cirúrgico constou de aplicação de diferentes técnicas, como ampliação das áreas de estenose com remendos de pericárdio bovino, ressecção de áreas estenóticas e anastomose término-terminal, substituição de remendos retraídos e de tubos sintéticos. RESULTADOS: Houve boa evolução em 20 pacientes, com óbito em um dos casos. CONCLUSÃO: Conclui-se que a estenose supravalvar pulmonar pós-operação de Jatene para transposição das grandes artérias teve prevalência de 20,9%. Uma vez identificada e com indicação de tratamento, pode ser tratada cirurgicamente com baixa mortalidade, mediante diferentes técnicas cirúrgicas. Para prevenir a ocorrência de estenose, propõem-se ampla dissecção e liberação dos ramos pulmonares, anastomoses amplas, remendos amplos de pericárdio autólogo e cuidado na reconstrução da neoaorta, evitando compressão da neopulmonar.

Qual o erro da angiografia na definição de isquemia miocárdica durante intervenções coronarianas percutâneas?

FUNDAMENTO: A angiografia vem sendo utilizada como padrão de referência para definição de doença arterial coronariana (DAC), embora suas limitações sejam conhecidas. O valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está bem estabelecido. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a acurácia da angiografia em definir as lesões isquêmicas e sua correlação com o FFR. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta pacientes foram incluídos no estudo (471 vasos). Todas as estenoses > 50% pela estimativa visual da angiografia (EVA) foram avaliadas medindo-se o FFR. Se o FFR <0,75 a lesão foi tratada, se o FFR >0,75 a lesão não foi tratada. As lesões foram divididas em moderadas (<70% - 327) e graves (125) pela QCA. Foram determinados o coeficiente de correlação entre o grau de estenose (%DE), o FFR e a acurácia da EVA em definir se uma lesão era ou não isquêmica. RESULTADOS: Foi possível obter o FFR em 96% das lesões. %DE e FFR médios de 56±8% e 0,74 e 76±6% e 0,48 para as lesões moderadas e graves respectivamente. Notou-se pobre correlação entre o %DE e o FFR, especialmente nas lesões moderadas (Spearman rho = - 0.33, p<0,0001). A acurácia da EVA comparada com FFR foi de 57% e 96% nas lesões moderadas versus graves. CONCLUSÃO: A angiografia coronária não é adequada para avaliar a importância funcional das lesões coronarianas, sendo necessário associá-la a um método funcional capaz de fazê-lo, especialmente nas lesões moderadas.

Fatores de risco para acidente vascular encefálico após cirurgia de revascularização do miocárdio

FUNDAMENTO: O acidente vascular encefálico (AVE) é uma temida complicação após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com incidência entre 1,3% e 4,3%. OBJETIVO: Identificar fatores preditores de AVE após CRM, na era moderna da cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle de 65 pares de pacientes, no qual o pareamento foi realizado por sexo, idade (+ 3 anos) e data da CRM (+ 3 meses). Os casos são pacientes submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), que apresentaram AVE (definido como déficit clínico neurológico até 24 horas de pós-operatório e confirmado por exame de imagem), e os controles aqueles submetidos à CRM eletiva com CEC sem AVE. RESULTADOS: A análise univariada revelou que o número de vasos revascularizados foi associado com a ocorrência de AVE após a CRM (3 ± 0,8 vs. 2,76 ± 0,8, p = 0,01). Na análise multivariada por regressão logística condicional, a hipertensão arterial sistêmica [OR: 6,1 (1,5 - 24), p = 0,009] e o diabete melito [OR: 3,1 (1,09 - 11), p= 0,03] foram determinantes de maior chance de AVE após CRM, e o infarto agudo do miocárdio > 1 mês determinante de menor chance [OR: 0,1 (0,03 - 0,36), p = 0,003]. CONCLUSÃO: Hipertensão e diabete melito foram identificados como preditores independentes de AVE nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM. Em pacientes com tais fatores de risco, é possível que o conhecimento dos mecanismos causadores da injúria cerebral represente uma estratégia capaz de diminuir a incidência de AVE após CRM.

Efecto de la infección in vivo con trypanosoma cruzi y una dieta rica en lípidos sobre receptores toll-like en un modelo experimental de ateroesclerosis.

Ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica de arterias de mediano y gran calibre, caracterizada por activación de células endoteliales, reclutamiento de monocitos en la pared de los vasos y diferenciación de macrófagos en células espumosas cargadas de colesterol. Además de los factores de riesgo convencionales y mejor conocidos que predisponen a la ateroesclerosis, como la hiperlipemia, hipertensión y el hábito de fumar, recientemente se ha propuesto a las infecciones y la inflamación como factores de riesgo a considerar en su desarrollo. Algunas infecciones bacterianas o virales pueden ejercer una acción pro-aterogénica, probablemente como consecuencia de inflamación sistémica o un efecto directo sobre la pared vascular. Sin embargo, el papel del Trypanosoma cruzi ha sido escasamente explorado. Como objetivo principal nos propusimos, estudiar la influencia de la infección in vivo con Trypanosoma. cruzi (parásito protozoario, agente etiológico de la Enfermedad de Chagas ) más una dieta rica en lípidos sobre la expresión de los receptores tipo Toll de la inmunidad innata en un modelo experimental en ratones C57BL/6 salvajes, propensos al desarrollo de ateroesclerosis. Especifícamente, nos interesa caracterizar que tipos celulares infiltran el corazón y aorta de los animales sometidos a tratamiento experimental, el perfil de citoquinas inflamatorias séricas, quimioquinas y moléculas de adhesión intercelular, así como también establecer una correlación con parámetros bioquímicos-clínicos y endocrinológicos, en especial el perfil de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas, marcadores de inflamación sistémica, peso corporal, glucemia, insulina e insulino-resistencia.

Transposição corrigida das grandes artérias: apresentação clínica tardia, na quinta década de vida

A transposição corrigida das grandes artérias, cardiopatia congênita rara, está relacionada a maior incidência de complicações cardiológicas. Reportamos um caso no qual a apresentação clínica da doença ocorreu apenas na quinta década de vida, com insuficiência tricúspide, ocasião em que a paciente foi submetida a troca valvar.

Angiogénesis y vascularización en el microambiente uterino placentario en porcinos

La placenta es un órgano transitorio formado durante la gestación, a través del cual se relacionan fisiológicamente membranas maternas y embrionarias. Constituye un tejido esencial ya que de la correcta comunicación materna/fetal depende la aceptación del conceptus, la viabilidad de los embriones, el éxito de la preñez y la sobrevida postnatal de los fetos. El cerdo presenta una placenta corialantoidea que se caracteriza por una aposición entre los epitelios uterino y coriónico, entre los cuales se interdigitan las microvellosidades maternas y fetales, involucrando un vasto incremento en el área de contacto sin pérdida de la continuidad de las membranas. Éstas persisten hasta el final de la gestación, pero la distancia entre los vasos sanguíneos uterinos y fetales se reduce a medida que avanza la preñez a fin de hacer más eficiente la difusión. En el cerdo, para que se produzca una preñez exitosa seguida de una gestación normal debe ocurrir, a nivel de la placenta una correcta vascularización que permita un adecuado establecimiento y desarrollo de los embriones/fetos. La angiogénesis placentaria es un factor primordial durante la gestación, ya que es necesario un incremento en el flujo sanguíneo a medida que avanza la preñez, aumentando el transporte de nutrientes desde la madre para satisfacer las demandas metabólicas del conceptus. Al inicio de la preñez porcina se observa una vascularización endometrial involucrada en el establecimiento y crecimiento placentario. Fisiológicamente, para que se produzca una preñéz exitosa debe ocurrir una correcta remodelación celular placentaria y vascular, indispensable para el crecimiento fetal y el desarrollo placentario; para ello se expresan diferentes moleculas presentes en el microambiente materno/fetal, tales como VEGF y sus receptores, y las proteínas de matriz extracelular: osteopontina, fibrinógeno, colágeno, desmina, vimentina y fibronectina. El propósito de este trabajo es estudiar la angiogénesis, la vascularización y la caracterización de la matriz extracelular, en muestras de tejido placentario de cerdas de razas mestizas. Para ello se propone determinar el número de vasos sanguíneos placentarios, su clasificación de acuerdo al calibre y ubicación y la localización de VEGF, sus receptores, osteopontina, fibrinógeno, colágeno, desmina, vimentina y fibronectina. Además, se determinará la remodelación celular vascular a través de microscopía óptica de alta resolución (MOAR) y microscopía electrónica de transmisión. Todas las determinaciones se realizarán durante la placentación porcina: al inicio (30 días), la mitad (60 y 80 días) y al final de la gestación (114 días). Poder reconocer algunos de los procesos fisiológicos que desencadenan la remodelación celular y la vascularización durante el establecimiento y crecimiento placentario porcino, permitirá profundizar el conocimiento de los mecanismos que posibilitan un apropiado intercambio sanguíneo materno-fetal durante la gestación en porcinos. La identificación y el estudio de las moléculas que intervienen en la integridad y sostén tisular-vascular que sirven de contexto en los procesos de angiogénesis y vascularización redundará en el futuro en beneficios aplicables a la producción porcina.

Comportamiento de biomarcadores inflamatorios asociados al estrés oxidativo en patologías con componentes vasculares: modelos experimentales

a hiperfibrinogenemia sería un marcador precoz de aterogénesis activando la vía fisiopatológica del oxido nítrico (NO) y L- citrulina en la pared vascular, dicho evento sería un fenómeno temprano y de gran relevancia durante la disfunción endotelial, reflejo del estrés oxidativo (EO) y disminución de las defensas antioxidantes (SOD), repercutiendo sobre la histomorfología vascular y la morfofuncionalidad mitocondrial blanco final de la lesión isquemia aterogénica. El presente proyecto propone estudiar el Síndrome Metabólico y la ateroesclerosis subclínica de acuerdo a parámetros clínicos y bioquímicos en un modelo experimental . El estudio del modelo experimental permitirá explicar los probables mecanismos fisiopatológicos involucrados. Además, se plantea analizar la relación entre los biomarcadores inflamatorios y el estrés oxidativo con el síndrome metabólico asociado a insulinoresistencia para determinar su participación en la aterogénesis. Por otra parte, por el papel preponderante de la inflamación en la generación de la disfunción endotelial y la relación existente entre marcadores inflamatorios y reactantes de fase aguda, como el fibrinógeno, con la aterosclerosis y otras vasculopatías nos proponemos comparar en ratas, un modelo de inflamación vascular en el que se producen lesiones aterogénicas, con un modelo de cefalea por activación trigeminal estudiando el comportamiento del fibrinógeno plasmático (biomarcador de inflamación), ON y L-Citrulina (marcadores de estrés oxidativo), la repuesta antioxidante natural (superóxido dismutasa (SOD)), lesiones aterogénicas y los posibles cambios histopatológicos tanto trigeminales como en vasos de lla neocorteza cerebral y morfofuncionales mitocondriales en ganglios trigéminos