Envolvimento de auto-anticorpos na fisiopatologia da Doença de Chagas

A doença de Chagas é um sério problema de saúde na América Latina. Entre 25% e 30% dos pacientes infectados evoluem para a forma crônica (CCC), observando-se danos miocárdicos progressivos e, freqüentemente, morte súbita. Anticorpos com atividade para receptores de membrana acoplados a proteína G, adrenérgicos ou colinérgicos podem estar presentes no soro desses pacientes. No presente artigo serão discutidas a etiologia e a contribuição dos anticorpos na fisiopatologia da doença de Chagas.

Re-hospitalizações e morte por insuficiência cardíaca: índices ainda alarmantes

FUNDAMENTO: Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) que necessitam ser hospitalizados para compensação constituem grupo de maior gravidade, que evoluem com alta mortalidade e alta taxa de re-hospitalizações. OBJETIVO: Procuramos avaliar a atual história natural da IC por meio da taxa de mortalidade e de re-hospitalizações, nessa nova era do bloqueio neuro-hormonal. MÉTODOS: Acompanhamos a evolução de 263 pacientes com FE média de 27,1%, internados para compensação, entre janeiro de 2005 e outubro de 2006. Foram hospitalizados somente os pacientes que após avaliação e medicação no PS não estavam em condições de ter alta. Os pacientes encontravam-se em CF III/IV, a idade média foi de 59,9±15,2 anos, a maioria homens e 63,1% necessitaram de inotrópicos para compensação na fase aguda. RESULTADOS: O tempo médio de internação foi de 25,1±16,7 dias. Durante a internação 23 (8,8%) morreram. Após a alta, no período médio de seguimento de 370 dias, dos 240 que tiveram alta, 123 (51,2%) procuraram o PS de 1 a 12 vezes (total de passagens: 350), sendo 76 re-internados, sendo a média de dias da re-hospitalização de 23,5±18,0. No primeiro ano de seguimento 62 (25,8%) pacientes morreram. CONCLUSÃO: A IC continua evoluindo com alta mortalidade e alta taxa de re-hospitalização. Ao final do primeiro ano 44,5% desses pacientes não necessitaram passar no PS ou morreram, números que indicam que devemos continuar dando grande atenção aos portadores de IC, na tentativa de mudar a história natural dos portadores dessa síndrome, cada vez mais freqüente.

EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL CEREBRO: EL VALOR PREDICTIVO DE LA HABITUACIÓN COMO INDICADOR TEMPRANO DE LA INTEGRIDAD DEL SNC EN RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO NEUROLÓGICO POR HIPOXIA PERINATAL

La hipoxia perinatal se considera hoy una de las causas de mayor morbimortalidad en el recién nacido estando altamente asociada con déficits de orden neuro-psico-sensorial. Un adecuado tratamiento y rehabilitación implica la detección temprana de los déficits apuntando a la prevención. La neonatología actual se está orientando hacia técnicas no invasivas que valoran la respuesta hacia estímulos de diferentes cualidades sensoriales y permiten indagar capacidades tempranas de aprendizaje y memoria. La precoz madurez del sistema olfativo facilita el trabajo con estas claves brindando asímismo un panorama de la integración cortical. Hipótesis: Las capacidades de habituación-deshabituación olfativa reflejan el estado del SNC neonatal y se convierten en un indicador temprano de la funcionalidad cerebral en niños con alto riesgo neurológico. Objetivos: Evaluar la integridad funcional del cerebro de recién nacidos con riesgo neurológico mediante técnicas no invasivas de habituación-deshabituación. Estas téncicas se tomarán como indicadores del estado del SNC neonatal comparando sus resultados con los arrojados por el test de Bayley durante el primer año de vida. Asímismo, se relacionarán los resultados con las valoraciones clínicas y de imágenes (ecografía y RMN) obtendias. El objetivo último implica determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo del test de Habituación-Deshabituación para el daño cerebral . Materiales y Métodos: Se evaluarán pacientes con antecedentes perinatales de hipoxia pertenecientes al Servicio del Neonatología del HUMN y al Hospital Materno Neonatal (Pcia de Córdoba) caracterizados por apgar < 3 a los 5 minutos ó < 5 a los 5 minutos, Ph de cordón < 7 ó entre 7 y 7,10 ó >7,10 con alguno de los criterios anteriores presentes y niños con manifestaciones sistémicas de asfixia o déficit de base en gas arterial superior a -15 Meq/L. De manera posterior a la firma del consentimiento informado se aplicará un esquema olfativo de habituación-deshabituación antes y después de las 6 horas de vida consistente en 10 presentaciones consecutivas de olor a limón o vainilla seguidos de 5 presentaciones consecutivas de olor a vainilla o limón que actúan como estímulos deshabituatorios. Se filmará la conducta motriz que será considerada como variable dependiente. Asímismo se evaluarán parámetros fisiológicos como presión areterial, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y ritmo respiratorio. La evaluación de la habituación se complementará con estudios clínicos y ecografía cerebral antes de las 48 hs y 1 vez por semana. Todos estos bebés serán seguidos por el equipo de Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo. A los 6 meses y al año de vida se evaluará el desarrollo integral con el Test de Bayley . Resultados Esperados: Se espera encontrar diferencias en los patrones habituacionales en función del estado cerebral del bebé. Aquellos bebés con riesgo leve tenderán a mostrar patrones habituatorios que se acercan a los normales mientras que los que presenten riesgo moderado o grave exhibiran patrones habituacionales defectuosos. Estos resultados se correlacionarán con los estudios de seguimiento realizados y con los indices de desarrollo mental y motor arrojados por el test de Bayley durante el año de vida. Importancia del Proyecto: Definir precozmente al niño con riesgo neurológico permite intervenir a tiempo con la estimulación y rehabilitación adecuada. Teniendo en cuenta la valoración del examen clínico, los antecedentes perinatales y los estudios de imágenes que se realizan en el bebé junto a los resultados obtenidos en las pruebas habituacionales, el proyecto brinda la posibilidad de la construcción de un score de riesgo neurológico sencillo y de fácil utilización.

Síndrome Leopard e miocardiopatia hipertrófica: uma associação relacionada à morte súbita

Relatamos a rara associação entre síndrome Leopard e miocardiopatia hipertrófica em mulher de 27 anos, pouco sintomática, que veio para estratificação e prevenção de risco de morte súbita. Portadora de uma síndrome rara, que se manifesta com pequenas máculas disseminadas pelo corpo, além de alterações oculares, genitais, cardíacas e de crescimento. A associação de miocardiopatia hipertrófica com fatores de risco de morte súbita determinou a indicação do implante de cardiodesfibrilador (CDI) para prevenção primária.

Cardiopatia chagásica crônica na Amazônia: uma etiologia a ser lembrada

Este estudo avaliou a frequência de cardiopatia chagásica crônica (CCC) em 37 pacientes autóctones da Amazônia com disfunção sistólica ventricular esquerda sem etiologia definida. Foram diagnosticados três casos com frequência de 8,1% no grupo estudado.

Pseudoaneurisma crônico do ventrículo esquerdo de etiologia indeterminada

Os pseudoaneurismas ocorrem como rara complicação do infarto do miocárdio, após rotura miocárdica, cujo processo hemorrágico é contido por aderências do pericárdio visceral, parietal - ou de ambos -, impedindo o desenvolvimento de tamponamento cardíaco. Relatamos o caso de um paciente de 55 anos, com pseudoaneurisma crônico do ventrículo esquerdo de etiologia indefinida, de longa evolução, que foi submetido a tratamento conservador.

Fibrose miocárdica em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica com alto risco para morte súbita cardíaca

FUNDAMENTO: A estratificação de risco para morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), continua a ser um verdadeiro desafio devido à grande heterogeneidade da sua apresentação, em que a maioria dos indivíduos permanecem assintomáticos por toda sua vida e outros apresentam a morte súbita como primeiro sintoma. Recentes trabalhos vêm sugerindo que a fibrose miocárdica pode constituir-se em um importante substrato para as arritmias ventriculares malignas, responsáveis pela morte súbita nesta doença. OBJETIVO: Avaliação da prevalência e quantificação da fibrose miocárdica (FM), em pacientes com CMH com alto risco ou recuperados de morte súbita, portadores de cardiodesfibrilador implantável (CDI). MÉTODOS: Vinte e oito pacientes com CMH portadores de CDI foram submetidos à tomografia computadorizada com múltiplos detectores, para realização da técnica de realce tardio, e avaliação da fibrose miocárdica. RESULTADOS: 96% dos pacientes apresentavam fibrose miocárdica (20,38 ± 15,55 gramas) correspondendo a 15,96 ± 10,20% da massa miocárdica total. A FM foi significativamente mais prevalente que os demais fatores de risco clássicos para morte súbita. CONCLUSÃO: Concluímos que existe uma alta prevalência de fibrose miocárdica em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica de alto risco ou recuperados de morte súbita, como neste grupo - portadores de cardiodesfibrilador implantável. A maior prevalência da fibrose miocárdica comparada aos fatores de risco de pior prognóstico levantam a hipótese de que a fibrose miocárdica possa ser um importante substrato potencialmente necessário na gênese das arritmias desencadeadoras da morte súbita.

O polimorfismo AGT*M235T na disfunção cardíaca de etiologia isquêmica aguda: projeto gisca

FUNDAMENTO: O polimorfismo AGT*M235T tem sido associado a elevados níveis séricos de angiotensinogênio (AGT), hipertensão arterial sistêmica e disfunção cardíaca (DC). OBJETIVO: Testar a hipótese de haver associação entre polimorfismo AGT*M235T e o risco de desenvolver disfunção cardíaca (insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica ventricular esquerda assintomática) pós-síndrome coronariana aguda (SCA), durante o período de internação hospitalar. MÉTODOS: Foram estudados 363 pacientes (idade média 62 ± 12 anos), sendo 233 (64%) homens e 130 (36%) mulheres, todos da mesma coorte, internados por SCA. Compararam-se dados clínicos e genéticos dos 117 (32,2%) que evoluíram com disfunção cardíaca (grupo caso) com os dos 246 (67,8%), que não desenvolveram tal condição (grupo controle). O polimorfismo AGT*M235T foi determinado por análise de sequenciamento e estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg. RESULTADOS: Houve diferença significativa na distribuição dos genótipos nas mulheres, com predomínio do genótipo *235MM no grupo controle (p = 0,001) e do alelo *235T no grupo caso. Em ambos os sexos, nos modelos de regressão logística, o diagnóstico de infarto de parede anterior na admissão foi fator de incremento no risco de DC, enquanto angina instável na admissão, ausência do alelo *235T, glicemia < 100 mg/dl, uso de betabloqueador, creatinina sérica < 1,5 mg/dl, faixa de frequência cardíaca > 60 e < 90 bpm e tabagismo atual foram fatores de redução do risco de DC. CONCLUSÃO: Este estudo sugere que a ausência do alelo *235T do AGT contribui para a redução do risco de disfunção cardíaca pós-síndrome coronariana aguda.

Prega cutânea tricipital como preditor prognóstico na insuficiência cardíaca ambulatorial

FUNDAMENTO: A maioria dos estudos relatando o paradoxo da obesidade utiliza índice de massa corporal (IMC) para classificar obesidade. Dados avaliando o valor prognóstico de outras medidas indiretas de composição corporal são pouco explorados na insuficiência cardíaca (IC). OBJETIVO: Avaliar a associação entre IMC e outras medidas de composição corporal indiretas com risco de morte por todas as causas na IC. MÉTODOS: Parâmetros antropométricos de composição corporal foram avaliados em 344 pacientes ambulatoriais com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%, de uma coorte prospectiva seguida durante 30 ± 8,2 meses. A sobrevida foi avaliada por curvas de Kaplan-Meier e análise de regressão de risco proporcional de Cox. RESULTADOS: Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino, de etiologia não-isquêmica e com disfunção sistólica do VE moderada a grave (FEVE média de 32 ± 9%). Prega cutânea tricipital (PCT) foi o único parâmetro antropométrico associado com prognóstico, com valores significativamente menores nos pacientes que morreram (p = 0,047). Uma PCT > 20 mm estava presente em 9% dos pacientes que morreram e em 22% dos vivos (p = 0,027). Na análise univariada, creatinina sérica, FEVE e classe funcional foram associadas ao risco de morte. Na regressão de Cox, PCT > 20 mm foi o preditor independente mais forte de mortalidade por qualquer causa (hazard ratio: 0,36; IC 95%: 0,13-0,97; p = 0,03). CONCLUSÃO: Embora IMC seja o parâmetro antropométrico mais utilizado na prática clínica, nossos resultados sugerem que PCT pode ser um melhor preditor de mortalidade em pacientes ambulatoriais com IC.

Estratégia antitrombótica nos três meses iniciais após implante de bioprótese valvar cardíaca

A prótese valvar cardíaca indiscutivelmente melhora a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes com valvulopatias severas, mas a necessidade de uma terapia antitrombótica para prevenir complicações tromboembólicas promove grandes desafios aos clínicos e aos seus pacientes. Dos artigos pesquisados, a maioria foi composta de séries retrospectivas de casos ou de coortes históricas extraídas de banco de dados. Os raros estudos randomizados publicados não apresentaram poder estatístico para se avaliar o desfecho primário de morte ou evento tromboembólico. Neste artigo, optamos por realizar uma revisão sistemática da literatura, tentando responder a seguinte pergunta: qual a melhor estratégia antitrombótica nos três primeiros meses após implante de bioprótese valvar cardíaca (mitral e aórtica)? Após aplicar-se os critérios de extração por dois revisores, encontrou-se 1968 referências, selecionando-se 31 artigos (foram excluídos artigos truncados, que combinaram prótese mecânica, ou sem follow-up). Baseado nesta revisão de literatura, observou-se um baixo nível de evidência para qualquer estratégia terapêutica antitrombótica avaliada. Sendo assim, é interessante utilizar aspirina 75 a 100 mg/dia como estratégia antitrombótica após implante de bioprótese na posição aórtica, independente da etiologia, para pacientes sem outros fatores de risco, como fibrilação atrial ou evento tromboembólico anterior. Já para o implante de bioprótese na posição mitral, o risco de embolia, apesar de baixo, é mais relevante do que na posição aórtica, segundo as séries publicadas e coortes retrospectivas composta principalmente de pacientes idosos não reumáticos.

Um Novo Indice de Doppler Tecidual para Prever Morte Cardiaca em Pacientes com Insuficiencia Cardiaca

Fundamento: Foi demonstrado que um novo índice de Doppler Tecidual, E/(E'×S'), incluindo a proporção entre a velocidade diastólica precoce transmitral e a do anel mitral (E/E'), e a velocidade sistólica do anel mitral (S'), tem uma boa precisão como preditor da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Objetivo: Investigar o valor de E/(E'×S') para prever a morte cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: Foi realizado sucessivamente o ecocardiograma em 339 pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca, em ritmo sinusal, após tratamento médico adequado, no momento e um mês depois da alta. O agravamento de E/(E'×S') foi definido como um aumento do valor padrão. O ponto final foi a morte cardíaca. Resultados: Durante o período de acompanhamento (35,2 ± 8,8 meses), ocorreu a morte cardíaca em 51 pacientes (15%). O melhor valor mínimo para E/(E'× S') inicial na previsão da morte cardíaca foi de 2,83 (76% de sensibilidade, 85% de especificidade). No momento da alta, 252 pacientes (74,3%) apresentaram E/(E'×S') ≤ 2,83 (grupo I), e 87 (25,7%) apresentaram E/(E'×S') > 2,83 (grupo II), respectivamente. A morte cardíaca foi significativamente maior no grupo II em relação ao grupo I (38 mortes, 43,7% contra 13 mortes, 5,15%, p < 0,001). Através da análise de regressão multivariada de Cox, incluindo as variáveis que afetaram os resultados na análise univariada, a relação E/(E'×S') no momento da alta mostrou-se o melhor preditor independente da morte cardíaca (taxa de risco = 3,09, 95% intervalo de confiança = 1,81-5,31, p = 0,001). Pacientes com E/(E'×S') > 2,83 no momento da alta e com um agravamento após um mês apresentaram o pior prognóstico (todos p < 0,05). Conclusão: Em pacientes com insuficiência cardíaca a relação E/(E'×S') é um poderoso preditor da morte cardíaca, especialmente quando esta estiver associada com o seu agravamento.

Variação Temporal no Prognóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada - Antes e Após 2000

Fundamento: O tratamento da insuficiência cardíaca evoluiu nas últimas décadas, sugerindo que sua sobrevida tem aumentado. Objetivo: Verificar se houve melhora na sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Métodos: Comparamos retrospectivamente os dados de seguimento e tratamento de duas coortes de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica admitidos para compensação até o ano 2000 (n = 353) e após 2000 (n = 279). Foram analisados: morte hospitalar, re-hospitalizações e morte no seguimento de 1 ano. Utilizamos os testes U de Mann-Whitney e qui-quadrado para comparação entre os grupos. Os preditores de mortalidade foram identificados pela análise de regressão por meio do método dos riscos proporcionais de Cox e análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Os pacientes internados até o ano 2000 eram mais jovens, tinham menor comprometimento ventricular esquerdo e receberam menor proporção de betabloqueadores na alta. A sobrevida dos pacientes hospitalizados antes de 2000 foi menor do que a dos hospitalizados após 2000 (40,1% vs. 67,4%; p < 0,001). Os preditores independentes de mortalidade na análise de regressão foram: a etiologia chagásica (hazard ratio: 1,9; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), inibidores da enzima conversora da angiotensina (hazard ratio: 0,6; intervalo de confiança de 95%: 0,4-0,9), betabloqueador (hazard ratio: 0,3; intervalo de confiança de 95%: 0,2-0,5), creatinina ≥ 1,4 mg/dL (hazard ratio: 2,0; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), sódio sérico ≤ 135 mEq/L (hazard ratio: 1,8; intervalo de confiança de 95%: 1,2-2,7). Conclusões: Pacientes com insuficiência cardíaca avançada apresentaram melhora significativa na sobrevida e redução nas re-hospitalizações. O bloqueio neuro-hormonal, com inibidores da enzima conversora da angiotensina e betabloqueadores, teve papel importante no aumento da sobrevida desses pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

Combination Therapy for the Cardiovascular Effects of Perinatal Lead Exposure in Young and Adult Rats

Background: Combination therapy can play a significant role in the amelioration of several toxic effects of lead (Pb) and recovery from associated cardiovascular changes. Objective: To investigate the effects of combination therapy on the cardiovascular effects of perinatal lead exposure in young and adult rats Methods: Female Wistar rats received drinking water with or without 500 ppm of Pb during pregnancy and lactation. Twenty-two- and 70-day-old rat offspring who were or were not exposed to Pb in the perinatal period received meso-dimercaptosuccinic acid (DMSA), L-arginine, or enalapril and a combination of these compounds for 30 additional days. Noradrenaline response curves were plotted for intact and denuded aortas from 23-, 52-, 70-, and 100-day-old rats stratified by perinatal Pb exposure (exposed/unexposed) and treatment received (treated/untreated). Results: Systolic blood pressure was evaluated and shown to be higher in the 23-, 52-, 70-, and 100-day age groups with Pb exposure than in the corresponding control age groups: 117.8 ± 3.9*, 135.2 ± 1.3*, 139.6 ± 1.6*, and 131.7 ± 2.8*, respectively and 107.1 ± 1.8, 118.8 ± 2.1, 126.1 ± 1.1, and 120.5 ± 2.2, respectively (p < 0.05). Increased reactivity to noradrenaline was observed in intact, but not denuded, aortas from 52-, 70-, and 100-day-old exposed rats, and the maximum responses (g of tension) in the respective Pb-exposed and control age groups were as follows: 3.43 ± 0.16*, 4.32 ± 0.18*, and 4.21 ± 0.23*, respectively and 2.38 ± 0.33, 3.37 ± 0.13, and 3.22 ± 0.21, respectively (p < 0.05). Conclusions: All treatments reversed the changes in vascular reactivity to noradrenaline in rats perinatally exposed to Pb. The combination therapy resulted in an earlier restoration of blood pressure in Pb-exposed rats compared with the monotherapies, except for enalapril therapy in young rats. These findings represent a new approach to the development of therapeutic protocols for the treatment of Pb-induced hypertension.

Maternal Factors and Adverse Perinatal Outcomes in Women with Preeclampsia in Maceió, Alagoas

Abstract Background: Preeclampsia has been associated with several risk factors and events. However, it still deserves further investigation, considering the multitude of related factors that affect different populations. Objective: To evaluate the maternal factors and adverse perinatal outcomes in a cohort of pregnant women with preeclampsia receiving care in the public health network of the city of Maceió. Methods: Prospective cohort study carried out in 2014 in the public health network of the city with a sample of pregnant women calculated based on a prevalence of preeclampsia of 17%, confidence level of 90%, power of 80%, and ratio of 1:1. We applied a questionnaire to collect socioeconomic, personal, and anthropometric data, and retrieved perinatal variables from medical records and certificates of live birth. The analysis was performed with Poisson regression and chi-square test considering p values < 0.05 as significant. Results: We evaluated 90 pregnant women with preeclampsia (PWP) and 90 pregnant women without preeclampsia (PWoP). A previous history of preeclampsia (prevalence ratio [PR] = 1.57, 95% confidence interval [95% CI] 1.47 - 1.67, p = 0.000) and black skin color (PR = 1.15, 95% CI 1.00 - 1.33, p = 0.040) were associated with the occurrence of preeclampsia. Among the newborns of PWP and PWoP, respectively, 12.5% and 13.1% (p = 0.907) were small for gestational age and 25.0% and 23.2% (p = 0.994) were large for gestational age. There was a predominance of cesarean delivery. Conclusion: Personal history of preeclampsia and black skin color were associated with the occurrence of preeclampsia. There was a high frequency of birth weight deviations and cesarean deliveries.