Experiência com transplante cardíaco heterotópico em pacientes com resistência pulmonar elevada: seguimento tardio

FUNDAMENTO: Nos últimos anos o numero de artigos sobre transplante cardíaco heterotópico tem sido escasso na literatura, inclusive internacional, e em particular do seguimento de longo prazo destes pacientes, o que levou ao presente relato. OBJETIVO: Relatar a experiência clínica inicial e evolução tardia de quatro pacientes submetidos a transplante cardíaco heterotópico, sua indicação e principais complicações. MÉTODOS: As cirurgias ocorreram entre 1992 e 2001, sendo que a indicação de transplante heterotópico, em todas, foi pela RVP, variável de 4,8UW a 6.5UW, com gradiente transpulmonar acima de 15mmHg. No 3º paciente, foi realizada uma anastomose direta entre as artérias pulmonares sem emprego de tubo protético e, no coração nativo, foi realizada uma valvoplastia mitral e aneurismectomia de ventrículo esquerdo (VE). O esquema imunossupressor imediato foi duplo com ciclosporina e azatioprina nos três primeiros pacientes e ciclosporina e micofenolato mofetil no 4º paciente. RESULTADOS: Um óbito imediato por falência do enxerto, um óbito após dois anos e meio por endocardite em trombo intraventricular no coração nativo, e um terceiro óbito seis anos após o transplante, por complicações pós-operatórias de cirurgia na valva aórtica do coração nativo. O remanescente, 15 anos após o transplante, encontra-se bem, em classe funcional II (NYHA), seis anos após a oclusão cirúrgica da valva aórtica do coração nativo. CONCLUSÃO: O transplante cardíaco heterotópico é um procedimento com resultado inferior ao transplante cardíaco ortotópico, por apresentarem maior RVP. Os trombos intraventriculares no coração nativo, que exigem anticoagulação prolongada, bem como as complicações de válvula aórtica, também no coração nativo, podem exigir tratamento cirúrgico. Entretanto, em um paciente, a sobrevida de 15 anos mostrou a eficácia de longo prazo desse tipo de alternativa, para pacientes selecionados.

Origem Anômala da Coronária (ALCAPA) em tomógrafo de 64 canais

A tomografia computadorizada multidetector (TCMD) com 64 canais disponibiliza para a prática clínica um excelente método para detecção de anomalias das artérias coronárias. O diagnóstico da anomalia coronariana consistindo da origem da artéria coronária esquerda no tronco pulmonar em adulto sem história prévia de doença congênita apresenta escassa casuística na literatura. Realizamos um relato de caso em uma paciente feminina de 30 anos de idade, com queixas de cansaço aos grandes esforços e cintilografia positiva para isquemia. O diagnóstico foi realizado pela TCMD de 64 canais e com isso verifica-se que o método pode ser utilizado como de primeira linha.

Atriosseptostomia por cateter balão guiada pela ecocardiografia em unidade de terapia intensiva neonatal

FUNDAMENTO: A ecocardiografia bidimensional à beira do leito tem sido utilizada com sucesso para guiar a atriosseptostomia com cateter balão, agilizando o procedimento e evitando os riscos do transporte para o laboratório de hemodinâmica. OBJETIVO: Avaliar os resultados da atriosseptostomia com cateter balão à beira do leito em neonatos cianóticos. MÉTODOS: Entre jan/1997 e jul/2008, foram realizados 102 procedimentos de atriosseptostomia com cateter balão guiados pela ecocardiografia, sendo avaliados níveis de saturação, diâmetro da comunicação, saturação de oxigênio, resposta clínico-laboratorial e complicações relacionadas ao procedimento. RESULTADOS: De um total de 102 casos de Rashkind realizados à beira do leito, 98 preencheram os critérios de inclusão, sendo 90 neonatos do Grupo A (procedimento de Rashkind em fase pré-operatória) e 8 do Grupo B (procedimento em fase pós-operatória). Houve predomínio do sexo masculino (75%), a idade média foi de 8,3 ± 9,3 dias, o peso médio foi de 3.100 ± 1.100 g e a transposição das grandes artérias foi a cardiopatia congênita mais frequente (n = 74). Comparando-se os valores das saturações pré e pós-procedimento (65,9 ± 19,5% e 86 ± 9,7%) e o diâmetro da comunicação interatrial pré e pós-procedimento (2,3 ± 1,0 mm e 5,5 ± 1,3 mm) houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Comparando-se os valores das saturações e o diâmetro da comunicação interatrial nos grupos de sobreviventes e não sobreviventes não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). CONCLUSÃO: A atriosseptostomia com cateter guiada pela ecocardiografia reduz os riscos por possibilitar a efetiva paliação sem perda de tempo em neonatos cianóticos, além de apresentar menores custos hospitalares.

Rosiglitazona e lesão vascular em coelhos hipercolesterolêmicos: avaliação da formação neointimal

FUNDAMENTO: O uso da rosiglitazona tem sido o objeto de extensas discussões. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da rosiglitazona nas artérias ilíacas, no local da injúria e na artéria contralateral, de coelhos hipercolesterolêmicos submetidos à lesão por cateter-balão. MÉTODOS: Coelhos brancos machos receberam uma dieta hipercolesterolêmica através de gavagem oral por 6 semanas e foram divididos em 2 grupos: grupo rosiglitazona (GR - 14 coelhos tratados com rosiglitazona por 6 semanas) e grupo controle (GC - 18 coelhos sem rosiglitazona). Os animais foram submetidos a lesão por cateter-balão na artéria ilíaca direita no 14º dia. RESULTADOS: Na artéria ilíaca contralateral, não houve diferença significante na razão entre as áreas intimal e medial (RIM) entre os grupos GR e GC. A rosiglitazona não reduziu a probabilidade de lesões tipo I, II ou III (72,73% vs 92,31%; p=0,30) e lesões tipo IV ou V (27,27% vs 7,69%; p=0,30). Na artéria ilíaca homolateral, a área intimal era significantemente menor no GR quando comparado ao GC (p = 0,024). A área luminal era maior no GR quando comparado ao GC (p < 0,0001). Houve uma redução significante de 65% na IMR no GR quando comparado ao GC (p = 0,021). Nenhum dos critérios histológicos para lesões ateroscleróticas tipos I a V (American Heart Association) foram encontrados na artéria ilíaca homolateral. CONCLUSÃO: Esses achados demonstram que a administração de rosiglitazona por 6 semanas impede a aterogênese no local da lesão, mas não em um vaso distante do sítio da lesão.

Sobrecarga sistólica intermitente promove melhor desempenho miocárdico em animais adultos

FUNDAMENTO: A transposição corrigida das grandes artérias frequentemente evolui com disfunção ventricular direita. O preparo ventricular para a correção anatômica em pacientes adultos apresenta resultados desapontadores. OBJETIVO: Analisar a hipertrofia do ventrículo direito (VD) induzida por dois tipos de bandagem pulmonar (BP), convencional e intermitente em animais adultos. MÉTODOS: Dezenove cabras adultas foram divididas em três grupos: Convencional (seis animais), Intermitente (seis animais) e Controle (sete animais). O grupo Convencional foi submetido à BP fixa com fita cardíaca, enquanto no grupo Intermitente foi usado dispositivo de BP ajustável, que gerava sobrecarga sistólica por 12 horas, alternada com 12 horas de descanso do VD. As pressões de VD, tronco pulmonar e aorta foram medidas durante todo o estudo. Ecocardiograma foi realizado semanalmente. Após quatro semanas, os animais foram eutanasiados para avaliação morfológica dos ventrículos. O grupo Controle foi submetido a eutanásia para análise em condições basais. RESULTADOS: A sobrecarga pressórica foi menor no grupo Intermitente (p=0,001), comparada ao grupo Convencional. Houve aumento na espessura do VD do grupo Intermitente, medida pelo ecocardiograma, comparado ao seu momento basal (p<0,05). O índice de performance miocárdica do VD foi melhor no grupo Intermitente (p=0,024), comparado ao Convencional. Os grupos estimulados apresentaram aumento da massa muscular em comparação ao grupo Controle (p=0,001). Não houve diferença no conteúdo de água miocárdica. CONCLUSÃO: A BP intermitente desenvolveu hipertrofia de melhor desempenho funcional, sugerindo este protocolo como método preferencial de preparo ventricular.

Fatores de risco para mortalidade em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: Idade maior a 80 anos não é, por si só, o único fator de risco para a mortalidade em revascularização miocárdica. OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a mortalidade em pacientes octogenários submetidos a revascularização miocárdica. MÉTODOS: Estudamos 164 pacientes, com idade igual ou maior a 80 anos. As variáveis estudadas foram: sexo, idade (em anos), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda (ATIE), uso de circulação extracorpórea (CEC), cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior (AIVA) e uso de balão intra-aórtico (BIA). A análise estatística foi feita por meio de análises descritiva, univariada e multivariada por regressão logística. Foram considerados significância estatística os valores de p < 0,05, e a análise multivariada foi realizada com variáveis cujo valor era p < 0,20. RESULTADOS: A mortalidade foi de 11%. Na análise univariada, evidenciou-se que baixa FEVE (p = 0,008), cirurgia de emergência (p < 0,001) e uso de balão intra-aórtico (p = 0,049) relacionaram-se à maior chance de mortalidade. Ao ajustar pela regressão logística, revelou-se que a idade acima de 85 anos correlacionou-se com uma chance de mortalidade 6,31 vezes maior (p = 0,012) e que a cirurgia de emergência esteve relacionada a uma chance de mortalidade 55,39 vezes maior (p < 0,001). CONCLUSÃO: Em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, idade superior a 85 anos e cirurgia de emergência são fatores preditivos importantes de maior mortalidade.

Revascularização cirúrgica miocárdica (RCM) na presença de aneurismas coronarianos

É descrito caso de paciente portador de volumosos aneurismas coronários, submetidos à RCM, na qual foi adotada a exclusão cirúrgica destes aneurismas, seguido do implante de pontes de safena para as artérias comprometidas, com resultado a curto e longo prazos satisfatório.

Prevalência e correlatos de doença vascular no exame de ultrassom em pacientes em hemodiálise

FUNDAMENTO: Pacientes em hemodiálise (HD) apresentam risco aumentado de morte cardiovascular. A espessura íntima-média (EIM) e a presença de calcificações arteriais são fatores de risco bem conhecidos para morte cardiovascular em pacientes em HD. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de EIM e calcificações em pacientes em HD e correlacionar achados de imagem com dados clínicos e laboratoriais. MÉTODOS: Estudo transversal de 75 pacientes em HD por > 12 meses. Os pacientes foram submetidos à ultrassonografia (US) modo-B para determinação da EIM do terço distal das artérias carótidas comuns. As calcificações arteriais foram avaliadas por US de artérias carótidas, femorais e tibiais e consideradas positivas se calcificações fossem encontradas em qualquer sítio arterial. RESULTADOS: Os pacientes tinham 52 ± 13 anos, 57% eram do sexo masculino e 16% eram diabéticos. EIM > 0,9 mm foi encontrada em 57% dos cases e calcificações arteriais na US em 48%. Envelhecimento (décadas) e tabagismo estavam associados com aumento da EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) e presença de calcificações vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos níveis de hormônio paratireoidiano intacto (iPTH) (por 100 pg/ml) estavam associados de forma significante com aumento na EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), mas não com calcificação vascular. Em contraste, diabete e tempo de diálise (anos) foram determinantes significantes para calcificações na US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), mas não para o aumento da EIM. CONCLUSÃO: EIM aumentada e calcificações à US são achados comuns em pacientes em HD. Envelhecimento e tabagismo são determinantes consistentes para ambas as alterações de imagem. Aumento nos níveis de iPTH está associado com aumento na EIM. Diabete e tempo de diálise aumentam de forma substancial o risco de calcificação arterial.

Efeitos hemodinâmicos da sobrecarga ventricular direita aguda experimental

FUNDAMENTO: A sobrecarga ventricular direita aguda está associada a situações clínicas de elevada morbimortalidade, tais como: ressecções pulmonares extensas, tromboembolismo pulmonar, transplante pulmonar e edema pulmonar das altitudes. Alguns pontos de sua fisiopatologia permanecem obscuros. OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos da sobrecarga ventricular direita aguda experimental em suínos. MÉTODOS: A sobrecarga ventricular direita foi induzida pela oclusão das artérias pulmonares através de ligaduras. Vinte porcos foram utilizados no estudo, sendo alocados em 04 grupos: um controle, não submetido à oclusão vascular pulmonar, e três de sobrecarga ventricular direita submetidos à oclusão das seguintes artérias pulmonares: SVD1 (artéria pulmonar esquerda); SVD2 (artéria pulmonar esquerda e do lobo inferior direito) e SVD3 (artéria pulmonar esquerda, do lobo inferior direito e do lobo mediastinal), obstruindo a vasculatura pulmonar em 42, 76 e 82,0% respectivamente. Variáveis de hemodinâmica foram medidas a cada 15 minutos durante a uma hora do estudo. Na análise estatística, foram utilizados ajustes de modelos lineares mistos com estrutura de variâncias e covariâncias. RESULTADOS: Nas comparações intergrupais, houve aumento significativo da frequência cardíaca (p = 0,004), pressão arterial pulmonar média (p = 0,001) e pressão capilar pulmonar (p < 0,0001). Houve redução significativa da pressão arterial média (p = 0,01) e do índice sistólico (p = 0,002). Não houve diferença significativa no índice cardíaco (p = 0,94). CONCLUSÃO: Apesar da intensa sobrecarga ventricular direita promovida pela obstrução de 82,0% da vasculatura pulmonar e pelo aumento significativo da pressão arterial pulmonar não houve disfunção cardiovascular severa e/ou choque circulatório no período estudado.

Fatores associados ao aumento no índice de incremento de pressão radial em indivíduos hipertensos

FUNDAMENTO: A rigidez arterial é uma variável preditora de morbimortalidade e um possível marcador de lesão vascular. Sua avaliação não invasiva por tonometria radial e análise do índice de incremento (r-AI) permite identificar os pacientes expostos a um maior risco cardiovascular. OBJETIVO: Analisar a influência do r-AI em variáveis clínico-bioquímicas e sua influência na prevalência de dano em órgão-alvo em pacientes hipertensos. MÉTODOS: Cento e quarenta pacientes hipertensos consecutivos, em seguimento clínico ambulatorial, foram submetidos à análise transversal. Os níveis de pressão arterial (PA) e o r-AI foram obtidos por tonometria de aplanação da artéria radial (HEM-9000AI, Onrom). Os pacientes foram alocados em tercis r-AI (r-AI < 85%; 85 < r-AI < 97%; r-AI > 97%). RESULTADOS: A amostra era predominantemente composta por mulheres (56,4%), com idade média de 61,7 ± 11,7 anos e índice de massa corporal de 29,6 ± 6,1 Kg/m². O maior tercil apresentou uma proporção maior de mulheres (p = 0,001), maior PA sistólica (p = 0,001) e pressão de pulso (p = 0,014), e menor peso (p = 0,044), altura (p < 0,001) e frequência cardíaca (p < 0,001). A análise multivariada demonstrou que o peso (β = -0,001, p = 0,017), frequência cardíaca (β = -0,001, p = 0,007) e pressão central (β = 0,015, p < 0,001) se correlacionam com o r-AI de maneira independente. Em análises de regressão logística, o 3º tercil r-AI foi associado a uma diminuição do diabete (DM) (OR = 0,41; 95% CI 0,17-0,97; p = 0,042). CONCLUSÃO: Este estudo demonstrou que peso, frequência cardíaca e PA central se relacionam com o r-AI de maneira independente.

Função endotelial vascular em pacientes com fluxo coronário lento e os efeitos do nebivolol

FUNDAMENTO: A função endotelial braquial tem sido associada ao fluxo lento coronário (FLC). O aumento do fluxo sanguíneo para a artéria braquial faz com que o endotélio libere óxido nítrico (ON), com subsequente vasodilatação. Além de sua atividade com betabloqueador, o nebivolol provoca vasodilatação, aumentando a liberação endotelial de ON. OBJETIVO: Avaliar os efeitos do nebivolol na função endotelial vascular em pacientes com FLC. MÉTODOS: 46 pacientes com FLC e 23 indivíduos com artérias coronárias epicárdicas normais foram examinados com ecocardiografia transtorácica e ultrassonografia da artéria braquial. Os pacientes foram reavaliados dois meses após o tratamento com aspirina ou aspirina e nebivolol. RESULTADOS: Os pacientes com FLC apresentaram maior índice de massa corporal (26,5 ± 3,3 vs. 23,8 ± 2,8, p < 0,001), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) de influxo mitral (114,9 ± 18,0 vs. 95,0 ± 22,0 mseg, p < 0,001), menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (63,5 ± 3,1% vs. 65,4 ± 2,2, p = 0,009), colesterol HDL (39,4 ± 8,5 vs. 45,8 ± 7,7 mg/dL, p = 0,003) e dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (DFM) (6,1 ± 3,9% vs. 17,6 ± 4,5%, p <0,001). Houve correlações significativas entre a DFM e a presença de FLC (r = 0,800, p < 0,001) e o colesterol HDL (r = 0,349, p = 0,003). Dos pacientes com FLC, apesar de os valores médios de DFM em pré-tratamento terem sido semelhantes (6,1 ± 4,3% vs. 6,0 ± ,6%, p = 0,917), em comparação com a DFM do grupo em pós-tratamento apenas com aspirina, a DFM apresentou valores significativamente maiores do que os pacientes tratados com aspirina e nebivolol (6,0 ± 3,5% vs. 8,0 ± 2,9%, p = 0,047). Constatou-se que o tratamento com nebivolol está associado a um significativo aumento na DFM (6,0 ± 3,6 a 8,0 ± 2,9 %, p = 0,030), ao passo que o tratamento apenas com aspirina não apresentou a mesma associação. CONCLUSÃO: A função endotelial pode ser comprometida nas artérias coronárias e braquiais em pacientes com FLC, e o nebivolol pode ser eficaz na melhora da função endotelial em pacientes com FLC.

Fístula coronariana para ventrículo esquerdo: diagnóstico por tomografia computadorizada

Fístulas de artérias coronárias são raras, sendo diagnosticadas mais frequentemente pelo ecocardiograma ou pela cineangiocoronariografia, entretanto, a angiotomografia computadorizada (angio-TC) das coronárias ganha espaço. Essa patologia apresenta incidência baixíssima, sendo as fístulas originadas da coronária direita mais frequentes. Fístulas coronarianas para câmaras cardíacas direitas são mais incidentes, sendo raras para o ventrículo esquerdo (VE). O tratamento pode ser cirúrgico ou percutâneo. Este relato descreve caso de fístula coronariana para VE diagnosticada pela angio-TC das coronárias em homem de 46 anos, hipertenso, assintomático com teste ergométrico positivo para isquemia. Angio-TC de coronárias descartou doença obstrutiva, porém revelou fístula coronariana conectando-se com cavidade ventricular esquerda.

Associação de níveis plasmáticos de PAI-1 e polimorfismo 4G/5G em pacientes com doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: O polimorfismo 4G/5G do inibidor ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) pode influenciar a expressão do PAI-1. Níveis plasmáticos elevados de PAI-1 estão associados com Doença Arterial Coronariana (DAC). OBJETIVO: O presente estudo investigou a influência do polimorfismo 4G/5G do PAI-1 nos níveis plasmáticos de PAI-1 e sua associação com DAC avaliada por angiografia coronária. MÉTODOS: Foi avaliada amostra de sangue de 35 indivíduos com artérias coronárias angiograficamente normais, 31 indivíduos apresentando ateromatose leve/moderada, 57 indivíduos apresentando ateromatose grave e 38 indivíduos saudáveis (controles). Em pacientes e controles, o polimorfismo 4G/5G do PAI-1 foi determinado por amplificação da proteína-C reativa utilizando primers específicos de alelo. Os níveis plasmáticos de PAI-1 foram quantificados pelo ensaio ELISA (American Diagnostica). RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos quanto a sexo, idade e índice de massa corporal. Níveis plasmáticos de PAI-1 e frequência do genótipo 4G/4G mostravam-se significativamente maiores no grupo com ateromatose grave em comparação com os outros grupos (p < 0,001). Além disso, os pacientes com genótipo 4G/4G (r = 0,28, p < 0,001) apresentaram níveis plasmáticos de PAI-1 significativamente maiores do que aqueles com o genótipo 5G/5G (r = 0,02, p = 0,4511). Além disso, em um modelo de regressão logística múltipla, ajustado para todas as outras variáveis, o PAI-1 esteve independentemente associado com DAC > 70% (p < 0,001). CONCLUSÃO: O achado mais importante deste estudo foi a associação entre o genótipo 4G/4G, elevados níveis plasmáticos de PAI-1 e estenose coronariana superior a 70% em indivíduos brasileiros. Ainda não foi estabelecido se elevados níveis plasmáticos de PAI-1 são um fator decisivo para o agravamento da aterosclerose ou se são uma consequência.

Ponte miocárdica associada a lesões cardiovasculares em bovinos adultos da raça Canchim

FUNDAMENTO: A influência que a ponte miocárdica exerce sobre a corrente sanguínea no curso do segmento arterial sob a ponte tem sido objeto de discussão pela comunidade científica. OBJETIVO: Comparar o tecido muscular ultraestrutural da ponte miocárdica e a parede ventricular; analisar o grau de lesão da camada íntima dos segmentos arteriais e investigar possíveis mudanças que podem preceder ou iniciar o processo de lesões ateroscleróticas. MÉTODOS: Quarenta corações bovinos da raça Canchim foram estudados em relação às alterações da camada íntima das artérias coronarianas nos diferentes segmentos de ponte miocárdica. Para o exame microscópico, foram feitas colorações por hematoxilina-eosina e fucsina-resorcina seguindo técnicas microscópicas convencionais. Para o exame de microscopia eletrônica, os segmentos da ponte miocárdica de doze corações bovinos Canchim foram coletados a partir da parede ventricular e da artéria coronariana e foram processados de acordo com técnicas convencionais. RESULTADOS: Na microscopia de luz, foi observada maior frequência de lesões em segmentos pré-ponte e pós-ponte da camada íntima, em comparação ao segmento ponte. Espessamentos da camada íntima foram seguidos por um desarranjo na lâmina limitante elástica interna. Essas células frequentemente apresentaram seus citoplasmas ingurgitados por gotas lipídicas, compondo as chamadas células de espuma. A microscopia eletrônica revelou que as fibras musculares da ponte miocárdica geralmente se unem de forma reta e lisa apresentando ramos laterais com um número maior de mitocôndrias no músculo ventricular do que na ponte. CONCLUSÃO: Há poucas diferenças entre os tecidos musculares estudados; lesões da camada íntima são menos frequentes em regiões da ponte em comparação com as regiões pré e pós-ponte.

Infarto do miocárdio recorrente em um paciente com fibroelastoma papilar

Este relatório descreve o caso de um homem de 62 anos, admitido por infarto do miocárdio recorrente e artérias coronárias normais, causado por embolia coronária a partir de fibroelastoma papilar aórtico. Outros quadros que causam a síndrome coronariana aguda são discutidos, assim como as artérias coronárias normais. Nesse quadro clínico, faz-se necessária a avaliação cuidadosa, por meio de ecocardiograma transtorácico e transesofágico. A excisão cirúrgica do tumor é segura e curativa.