Efeito da hipertermia na pancreatite aguda grave experimental

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da hipertermia na pancreatite aguda (PA) grave experimental induzida por ácido taurocólico. MÉTODO: A PA grave foi induzida pela injeção retrógrada de ácido taurocólico a 2,5% ou 5% no ducto pancreático principal. Após a indução, os animais foram colocados numa gaiola contendo duas lâmpadas de 100 W. A temperatura corporal foi aumentada para 39,5ºC e mantida neste nível por 45 minutos. Foram estudados taxa de mortalidade em 72 horas, permeabilidade vascular no pâncreas, porcentagem de água no tecido pancreático, amilase sérica, histologia (edema, necrose acinar e infiltrado inflamatório) e níveis séricos de IL-6 e IL-10. RESULTADOS: Não houve alteração em nenhum dos parâmetros avaliados. CONCLUSÃO: Não há benefício da hipertermia na PA grave experimental induzida por ácido taurocólico.

Associação de glutamina e probióticos no trofismo mucoso do cólon na peritonite experimental

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi investigar o efeito da associação da glutamina e probióticos sobre a mucosa intestinal em ratos submetidos à peritonite experimental. MÉTODO: 16 ratos Wistar (250-350g) com peritonite experimental criada pelo método da punção dupla do ceco foram randomizados para receber diariamente no pós-operatório em conjunto com a dieta, a adição por gavagem de 0,500g de glutamina e leite reconstituído, contendo probióticos (10(6) unidades formadoras de colônias/g de Bifidobacterium lactis BL e Streptococcus thermophilus) (grupo glutamina-probióticos; n=8) ou 0,495g de caseína e leite reconstituído sem probióticos (grupo controle; n=8). O conteúdo das duas dietas foi isonitrogenado e isocalórico. Todos os animais foram sacrificados 120 horas após a peritonite experimental. A profundidade de criptas e espessura de parede da mucosa do cólon foram medidas em biopsias realizadas 2 cm acima da reflexão peritoneal. O restante da mucosa colônica foi pesado e nela mensurou-se o conteúdo de DNA. RESULTADOS: Os animais que receberam glutamina e probióticos apresentaram mucosa mais pesada (0,49±0,12 vs. 0,42±0,07g; p=0,02), maior conteúdo de DNA (0,31±0,07 vs. 0,22±0,05 mg/g de tecido; p<0,01) e criptas mais profundas (272±51 vs. 311±39µ; p=0,04) que o grupo controle. CONCLUSÃO: A associação da glutamina e probióticos confere um maior trofismo na mucosa colônica em ratos submetidos à peritonite experimental.

Volume de fluído intravenoso e alta hospitalar precoce em colecistectomia aberta

OBJETIVO: Investigar se a adoção de um protocolo de restrição hídrica intravenosa em colecistectomia aberta diminui a permanência hospitalar. MÉTODO: Estudo prospectivo envolvendo pacientes submetidas a colecistectomia aberta após a adoção de um protocolo multimodal (projeto ACERTO). Pacientes com intercorrencias intra- ou pós-operatórias foram excluídas. Todas as pacientes receberam uma solução de carboidratos 2h antes da operação. Foram coletadas as seguintes variáveis: peso, altura, estado nutricional, volume total de fluidos intravenosos (VTFI) e volume prescrito em ml/kg de peso por dia. RESULTADOS: 64 pacientes (11 M e 53 F; idade mediana = 43 [18-65] anos) completaram o estudo. A re-alimentação pós-operatória ocorreu no mesmo dia da operação (62,5%) ou no dia seguinte (37,5%). Não foram registradas complicações infecciosas ou óbitos. O tempo mediano de internação pós-operatória foi de 1 (1-4) dia. Observou-se correlação entre o VTFI (r=0,44; p<0.001) e volume de fluídos / kg peso /dia (r=-0,29; p=0,03) e o tempo de internação pós-operatória. Alta no 1º PO foi possível em 73,3% dos casos quando a prescrição foi de até 20mL/Kg/dia e em 41,2% quando o volume prescrito foi maior (p<0.001; Odds Ratio=3,92; IC95% 1,36-11,32). CONCLUSÃO: A restrição de fluidos intravenosos em colecistectomia aberta determina alta mais precoce.

Correlação de fatores anatomopatológicos com a sobrevida de pacientes operados por adenocarcinoma colorretal

OBJETIVO: Avaliar a influência de fatores anatomopatológicos como prognóstico na sobrevida de pacientes operados de adenocarcinoma colorretal. MÉTODOS: Estudo tipo coorte histórica aberta, baseado na análise de 119 pacientes operados de adenocarcinoma colorretal com intenção curativa no Hospital Universitário Júlio Muller, no período de 1984 a 2002. Os dados foram obtidos dos prontuários médicos e de exames anatomopatológicos revisados, sendo submetidos à análise estatística de sobrevida em cinco anos pelo método de Kaplan & Méier. O reto foi o segmento mais acometido em 44,5% dos casos. O aspecto macroscópico tumoral predominante foi o ulcerado ou infiltrante (50,4%), com tamanhos entre 2 e 17 cm, sendo que a maioria dos tumores (64,7%) infiltrava até a camada serosa. O número médio de linfonodos analisados foi de 11,8(±7,3) por peça cirúrgica, indentificando-se nestes, 42,8% de metástases. A maioria dos tumores (85,4%) era bem ou moderadamente diferenciada. Foram observadas embolização angiolinfática e perineural em respectivamente 51,2% e 23,5%. RESULTADOS: Não houve significância estatística quanto a morfologia (p=0,87), tamanho do tumor (p=0,56) e grau de diferenciação celular (p=0,83). Os fatores que se correlacionaram com a sobrevida foram o sítio do tumor primário (p=0,04), a invasão angiolinfática intra-tumoral (p=0,02), invasão perineural (p<0,01), a infiltração das camadas (p=0,02), e o comprometimento linfonodal (p<0,01). CONCLUSÃO: A análise dos fatores anatomopatológicos mostrou correlação significativa da sobrevida com o sítio primário, a camada acometida, invasão perineural, invasão angiolinfática e comprometimento dos linfonodos.

Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecânico de cólon

OBJETIVO: Avaliar os resultados pós-operatórios de um protocolo multimodal de cuidados peri-operatórios sem preparo mecânico de cólon (protocolo ACERTO) em pacientes submetidos a operações colorretais. METODOS: Foram avaliados prospectivamente 53 pacientes (37M e 16F; 57 [18-82] anos) submetidos à diversas operações colorretais com pelo menos uma anastomose divididos em dois grupos. O primeiro grupo (n=25) foi operado entre Janeiro de 2004 e Julho de 2005 com protocolo convencional incluindo preparo mecânico de cólon. O segundo grupo (n=28) foi operado entre agosto de 2005 e junho de 2008, após a implantação do protocolo ACERTO e sem preparo de cólon. Comparou-se estatisticamente a incidência de complicações, a duração da hospitalização e a mortalidade em ambos os grupos. RESULTADOS: Dois (3,8%) pacientes faleceram no pós-operatório, um em cada grupo. Pacientes do grupo ACERTO tiveram jejum pré-operatório abreviado, receberam menos fluido intravenoso e re-alimentaram mais cedo que o grupo convencional (p<0.05). Não houve diferença na morbidade pós-operatória (36% vs. 28,6%; p=0,56) com incidência de fístula anastomótica semelhante (12 vs. 10,7%; p=1,00). O número de complicações por paciente foi menor no grupo ACERTO (p=0.01). O tempo de internação do grupo ACERTO, operado sem preparo de cólon foi abreviado em 4,5 dias (12 [4-43] dias vs 7,5 [3-47] dias, p = 0,04). CONCLUSÃO: As rotinas do protocolo ACERTO são seguras e melhoram resultados em cirurgia colorretal por diminuir gravidade de complicações e o tempo de internação.

Jejum pré-operatório de 8 horas ou de 2 horas: o que revela a evidência?

Insulin resistance is a transitory phenomenon of the metabolic response to trauma. In uncomplicated operations it lasts for 2-4 weeks postoperatively, and is directly related to the magnitude of the injury. The fasting status caused by conventional fasting protocols aggravates this resistance and may induce hyperglycemia. Conventional preoperative fasting time may aggravate this resistance and increment the elevation of glycemia especially because it is frequently longer than the expected 6-8h and may reach 10-16 hs. Additionally, overnight fasting may cause variable degrees of dehydration depending on the extension of the fasting period. Recently, various societies of anesthesia and nutrition have changed their guidelines to propose a reduction of preoperative fasting to 2h with clear fluids containing carbohydrates. These new protocols (ACERTO, ERAS) are based on the safety of this routine as consistently demonstrated by various randomized trials and a meta-analysis.

Espessura do músculo adutor do polegar: um método rápido e confiável na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos

OBJETIVO: Determinar se a medida da espessura do músculo adutor do polegar é confiável para avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos e se correlaciona bem com outros parâmetros antropométricos, bioquímicos e clínicos. MÉTODOS: Estudo de corte transversal, com avaliação de 87 pacientes candidatos à procedimento cirúrgico de grande porte no trato gastrointestinal. Eles foram submetidos à avaliação nutricional através da avaliação subjetiva global, antropometria (circunferência do braço, prega cutânea triciptal, e circunferência muscular do braço), albumina sérica, linfocitometria e pela medida da espessura do músculo adutor do polegar em ambas as mãos. RESULTADOS: A média da espessura da mão dominante (direita) foi de 12,64 ± 3,19 mm e da mão não dominante 12,23 ± 2,9 mm. Para desnutrição, a sensibilidade da espessura do músculo adutor do polegar direita foi de 72,37% e da esquerda de 77,33% para os pontos de cortes encontrados com a curva Receiver Operating Characteristic (13,4 e 13,1 mm respectivamente). Para ambas as mãos a especificidade foi de 100%. Encontrou-se correlação significativa (p<0,01) da espessura do músculo adutor do polegar com todas as outras técnicas antropométricas de avaliação nutricional. Os seus valores médios nos pacientes eutróficos segundo a avaliação subjetiva global foram significativamente maiores (P<0.001) que dos desnutridos leves, e estes também maiores (P<0,05) que os desnutridos graves (avaliação subjetiva global-C). CONCLUSÃO: a espessura do músculo adutor do polegar é um método de fácil execução, baixo custo, confiável e transmite segurança na avaliação do estado nutricional, podendo ser usado na prática clínica em pacientes cirúrgicos.

Diferença entre volume de fluidos cristaloides intravenosos prescritos e infundidos em pacientes no pós-operatório precoce

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi auditar a real quantidade de fluídos cristalóides infundidos por via intravenosa em pacientes submetidos a operações abdominais de grande porte num hospital universitário. MÉTODOS: Computou-se a carga hídrica total (CHT) de fluidos cristalóides intravenosos infundida diariamente do 1º ao 4º dia de PO em 31 pacientes submetidos à operações de grande porte. Comparou-se a CHT com a carga hídrica prescrita (CHP) pelo médico. A CHT foi definida como a somatória da CHP acrescida de diluentes e medicações intravenosas. O protocolo do serviço recomendava a hidratação venosa no peri-operatório entre 30 e 50 mL/Kg/dia em pacientes com prescrição de jejum oral. A comparação entre CHT e CHP foi realizada em todos os dias de pós-operatório pelo teste t pareado. Estabeleceu-se em 5% o nível de significância estatística. RESULTADOS: A CHT infundida do 1º ao 4ºdia de pós-operatório foi de 12,8 (6,4-17,5) L. Desse total, 9,5 litros (74,3%) corresponderam a CHP e 3,3 L (25,7%) a diluentes e medicações venosas. Em todos os dias de pós-operatório a CHT foi significativamente maior que a CHP (p<0.001). Até o 3º dia de PO os pacientes receberam uma CHT superior a 50 mL/kg/dia. CONCLUSÃO: Conclui-se que a prescrição médica não contém o real volume de fluidos cristalóides intravenosos infundido. O volume de diluentes e medicações intravenosas pode chegar a 25% da carga hídrica prescrita.

Níveis séricos pré-operatórios dos marcadores CEA e CA19-9 e imunoexpressão tecidual do marcador CA19-9 no carcinoma colorretal: relação com os aspectos morfológicos da neoplasia

OBJETIVO: Comparar os níveis séricos de CA19-9 e CEA e a expressão tecidual do CA19-9 e relacioná-los com os aspectos morfológicos do carcinoma colorretal. MÉTODOS: Quarenta e cinco pacientes com carcinoma colorretal foram operados com coleta de CEA e CA19-9 séricos pré-operatórios. Valores séricos de CEA = 5,0ng/mL e de CA19-9 = 37UI/mL foram considerados aumentados. A avaliação da imunoexpressão do CA19-9 no tecido neoplásico foi realizada por meio de estudo imunoistoquímico com anticorpo monoclonal anti-CA19-9. A intensidade de expressão do CA19-9 no tecido neoplásico foi semiquantificada em leve(+/+++), moderada(++/+++), intensa(+++/+++) e ausente. RESULTADOS: Os valores do CA19-9 sérico foram progressivamente maiores conforme o aumento da expressão do CA19-9 no tecido neoplásico, porém sem significância (p=0,06). O aumento do nível sérico do CA19-9 foi acompanhado de elevação significante (p<0,001) do nível sérico do CEA. O nível sérico do CA19-9, a imunoexpressão tecidual do CA19-9 e o nível sérico do CEA não apresentaram associação significante com características morfológicas do carcinoma colorretal. CONCLUSÃO: As expressões sérica e tissular do CA19-9 demonstraram relação diretamente proporcional entre si, enquanto que os aspectos morfológicos da neoplasia não tiveram influência no CEA e CA19-9 séricos ou na imunoexpressão do CA19-9 tissular.

Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade pós-operatória em um hospital universitário

OBJETIVO: Avaliar resultados pós-operatórios de pacientes do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Julio Muller antes e após a implantação do protocolo multimodal ACERTO. MÉTODO: Estudo retrospectivo em fichas preenchidas prospectivamente referentes a 5974 pacientes. Foram comparadas duas fases: de Janeiro de 2002 a Dezembro de 2004 (antes da implantação do protocolo ACERTO: período AA, n=1987); e de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2008 (após a implantação do mesmo: período DA, n=3987). Comparou-se tempo de internação hospitalar, hemotransfusões realizadas, infecções de sítio cirúrgico (ISC), complicações operatórias e óbitos. RESULTADOS: Houve uma diminuição em um dia no tempo de internação entre o período AA e DA (mediana [variação]: 4 [0-137] vs. 3 [0-126] dias e moda: 3 vs. 2 dias; p<0,001). No período AA houve uma relação de 2,53 bolsas de hemoderivados transfundidas por paciente contra 0,77 no período DA (p<0,001). Notou-se tendência decrescente no número de casos de ISC ao longo dos anos estudados (A=-153,08; AA:7,51% vs. DA: 3,36% (p<0,001; RR=2,23; IC95%:1,73-2,89). Houve ainda tendência decrescente em relação a complicações operatórias (A=-51,41; AA:7,9% vs. DA: 6,14%; p=0,02; RR=1,29; IC95%:1,03-1,60), reoperações (A=-57,10; AA:/2,65% vs. DA:1,19%; p<0,001; RR=2,22; IC95% 1,43-3,44) e óbitos (A=-62,07;2,81% vs.1,73%; p<<0,01; RR=1,63; IC95%:1,15-2,31). CONCLUSÃO: A introdução do protocolo ACERTO proporcionou melhora dos resultados cirúrgicos, expressos por menor tempo de permanência hospitalar, uso de hemoderivados, e diminuição dos casos de infecção do sítio cirúrgico, complicações operatórias e óbitos.

Adenocarcinoma gástrico Borrmann tipo IV: análise dos resultados da ressecção curativa

OBJETIVO: Avaliar o resultado obtido com a ressecção de intenção curativa do adenocarcinoma gástrico Borrmann IV(B IV), através da análise de variáveis clínicas, cirúrgicas e anatomopatológicas, identificando quais destes fatores prognósticos se associaram à sobrevida. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2005, 123 pacientes com adenocarcinoma gástrico B IV submetidos ao tratamento cirúrgico no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA). O grupo submetido à ressecção curativa teve analisado diversos fatores prognósticos com relação à sobrevida global. RESULTADOS: Dos 123 pacientes estudados, 68 foram submetidos à gastrectomia, 52 (42,3%) com intenção curativa e 16 (13%) como ressecção paliativa, enquanto 55 (44,7%) tiveram doença não passível de ressecção. Três óbitos no pós-operatório seguiram-se à ressecção curativa, configurando uma taxa de mortalidade de 5,76%. Em nove (17,3%) pacientes ocorreram complicações técnicas, sendo a fístula esofagojejunal com sete casos, a mais frequente. Todos os óbitos e complicações técnicas ocorreram após gastrectomias totais, que foi o tipo de ressecção curativa mais realizada nesta série. O padrão de recidiva mais comum foi a carcinomatose peritoneal. A localização do tumor, metástase linfonodal, invasão linfática e estadiamento patológico foram considerados fatores prognósticos significantes. O tempo de sobrevida mediano foi de 29 meses, com taxa de sobrevida em cinco anos de 33% nos pacientes submetidos à ressecção curativa CONCLUSÃO: A ressecção com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico B IV apresentou um impacto positivo na sobrevida dos pacientes com a doença nos estágios IB, II e III; com até 15 linfonodos comprometidos (pN2) e no tipo localizado.