Trombose de veia porta no transplante hepático

INTRODUÇÃO: A trombose de veia porta foi considerada contraindicação ao transplante de fígado no passado em razão da elevada morbi-mortalidade. Diversos avanços permitiram melhora dos resultados. OBJETIVO: Revisão dos avanços e das estratégias cirúrgicas utilizadas para realização do transplante de fígado na vigência de trombose de veia porta. MÉTODO: Revisão da literatura nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs cruzando os descritores: portal vein thrombosis, liver transplantation, vascular complications, jump graft, graft failure, multivisceral transplant. Foram estudados a epidemiologia, fatores de risco, classificação, diagnóstico, estratégias cirúrgicas e resultados. CONCLUSÃO: A trombose de veia porta deixou de ser contraindicação para o transplante hepático. O cirurgião dispõe atualmente de uma série de estratégias para realização do transplante, variando conforme o grau da trombose. Apesar de implicar em maior morbidade e taxas de re-trombose, os resultados do transplante na presença de trombose portal são semelhantes aos observados nas séries habituais.

Revisão analítica das escalas de disfagia

INTRODUÇÃO: Instrumento eficiente para medição da disfagia, facilmente reprodutível e estatisticamente consistente, deveria fornecer dados mais consistentes sobre os resultados e acompanhamento de doenças com disfagia. As propostas existentes mostram ampla cobertura na avaliação do sintoma disfágico. OBJETIVOS: Analisar as escalas de disfagia disponíveis sugerindo as que permitem avaliação mais objetiva e estatisticamente consistente, e não apenas ferramenta de mensuração, e sugerir as que melhor quantificam o sintoma e úteis para seguimento dos pacientes. MÉTODO: Foram pesquisados os seguintes descritores no Pubmed: "disfagia", "escala", "index", "score". Dez artigos foram selecionados entre 1995 e 2012 com propostas de escalas para a disfagia. RESULTADOS: A maioria das escalas não atingiram os requisitos para serem classificadas como ferramenta completa na avaliação de qualquer disfagia. Muitas são específicas para uma única doença, e poucas com maior abrangência, não têm consistência estatística. Para disfagia orofaríngea (cervical), as escalas FOIS e ASHA são citadas com mais frequência. Na disfagia motora (cervical), a de Zaninotto e Youssef têm aplicabilidade prática, mas ambas necessitam de validação estatística. A de Zaninotto parece ser mais precisa por incluir mais variáveis (disfagia, dor no peito e azia). As escalas que cobrem as duas formas de disfagia (ASHA e DHI) são bem diferentes em seus objetivos. A DHI é escala publicada recentemente examina os dois tipos de disfagia e tem validação estatística bem estruturada. Importante passo no futuro seria testar essa nova proposta com amostra mais expressiva e representativa, provavelmente consagrando esse novo instrumento de avaliação. CONCLUSÃO: As escalas mais frequentes de disfagia relatadas nos últimos 17 anos têm propósito e estruturas diferentes. As escalas FOIS e ASHA são muitas vezes utilizadas para a avaliação da disfagia orofaringeana (região cervical), ambas focadas em terapia nutricional. Para a avaliação motora baixa, a escala de Zaninotto e Youssef tem aplicação prática, e a DHI parece representar a ferramenta mais promissora na avaliação global da disfagia.

Desarterialização transanal guiada por doppler associada ao reparo anorretal na doença hemorroidária: a técnica do THD

INTRODUÇÃO: O tratamento cirúrgico para hemorroidas deve ter indicação individual e baseia-se no sintoma predominante (sangramento ou prolapso), na gravidade da doença e na presença ou ausência de componente externo (plicoma). Cabe ao cirurgião conhecer as mais variadas técnicas para que possa encontrar o tratamento mais adequado caso a caso. TÉCNICA: O procedimento THD consiste na ligadura alta seletiva e guiada por Doppler de até seis ramos arteriais submucosos que irrigam as hemorroidas, levando à sua desarterialização, associada à correção do prolapso (reparo anorretal ou lifting). Utiliza equipamento e kit especiais. CONCLUSÃO: A técnica do THD tem mostrado bons resultados iniciais. Por ser técnica cirúrgica em que se respeita a anatomia, ela age diretamente sobre a fisiopatologia da afecção e corrige suas principais consequências, ela parece bastante promissora. Sua aplicação inicial pode ser nos pacientes com doença hemorroidária de II grau, que tenham indicação de tratamento cirúrgico, e de III e IV graus, nestes últimos, podendo ser associada à ressecção de plicomas.

Oxidative stress and inflammatory response increase during coronary artery bypass grafting with extracorporeal circulation

INTRODUCTION: Thiobarbituric acid-reactive substance is a marker of oxidative stress and has cytotoxic and genotoxic actions. C- reactive protein is used to evaluate the acute phase of inflammatory response. OBJECTIVES: To assess the thiobarbituric acid-reactive substance and C-reactive protein levels during extracorporeal circulation in patients submitted to cardiopulmonary bypass. METHODS: Twenty-five consecutive surgical patients (16 men and nine women; mean age 61.2 ± 9.7 years) with severe coronary artery disease diagnosed by angiography scheduled for myocardial revascularization surgery with extracorporeal circulation were selected. Blood samples were collected immediately before initializing extracorporeal circulation, T0; in 10 minutes, T10; and in 30 minutes, T30. RESULTS: The thiobarbituric acid-reactive substance levels increased after extracorporeal circulation (P=0.001), with average values in T0=1.5 ± 0.07; in T10=5.54 ± 0.35; and in T30=3.36 ± 0.29 mmoles/mg of serum protein. The C-reactive protein levels in T0 were negative in all samples; in T10 average was 0.96 ± 0.7 mg/dl; and in T30 average was 0.99 ± 0.76 mg/dl. There were no significant differences between the dosages in T10 and T30 (P=0.83). CONCLUSIONS: C-reactive protein and thiobarbituric acid-reactive substance plasma levels progressively increased during extracorporeal circulation, with maximum values of thiobarbituric acid-reactive substance at 10 min and of Creactive protein at 30 min. It suggests that there are an inflammatory response and oxidative stress during extracorporeal circulation.

Cirurgia de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto: análise dos fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar

OBJETIVO: A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na fase aguda do infarto do miocárdio (IAM) está associada a aumento do risco operatório. O objetivo do estudo foi determinar fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes submetidos a CRM no IAM. MÉTODOS: Durante três anos, todos os pacientes submetidos a CRM no IAM foram analisados retrospectivamente, utilizando o banco de dados institucional. Sessenta variáveis por paciente foram avaliadas: 49 variáveis pré-operatórias provenientes dos escores 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE; 4 variáveis pré-operatórias não consideradas por esses escores (tempo entre o IAM e a CRM, valor máximo de CKMB, valor máximo de troponina e supradesnivelamento do segmento ST) e 7 variáveis intraoperatórias [uso de circulação extracorpórea (CEC), tempo de CEC, tipo de cardioplegia, endarterectomia, número de enxertos, uso da artéria torácica interna e revascularização completa]. Análise univariada e multivariada para o desfecho mortalidade intra-hospitalar foram realizadas. RESULTADOS: O tempo médio entre o IAM e a CRM foi de 3,8 ± 3 dias. A mortalidade global foi 19%. Na análise multivariada: idade > 65 anos [OR 16,5 (IC 1,8-152), P=0,013]~ CEC >108 minutos [OR 40 (IC 2,7-578), P=0,007], creatinina > 2 mg/dl [OR 35,5 (IC 1,7-740), P=0,021] e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg [OR 31(IC 1,6-591), P=0,022] foram preditores de mortalidade intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Variáveis pré-operatórias clássicas como idade > 65 anos, creatinina > 2 mg/dl e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg foram preditoras de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes operados de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto.

Débito cardíaco e fração de ejeção fetal por meio do spatio-temporal image correlation (STIC): comparação entre fetos masculinos e femininos

OBJETIVO: Comparar do débito cardíaco (DC) e a fração de ejeção (FE) do coração de fetos masculinos e femininos obtidos por meio da ultrassonografia tridimensional, utilizando o spatio-temporal image correlation (STIC). MÉTODOS: Realizou-se um estudo de corte transversal com 216 fetos normais, entre 20 a 34 semanas de gestação, sendo 108 masculinos e 108 femininos. Os volumes ventriculares no final da sístole e diástole foram obtidos por meio do STIC, sendo as avaliações volumétricas realizadas pelo virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) com rotação de 30º. Para o cálculo do DC utilizou-se a fórmula: DC= volume sistólico/frequência cardíaca fetal, enquanto que para a FE utilizou-se a fórmula: FE= volume sistólico/volume diastólico final. O DC (combinado, feminino e masculino) e a FE (masculina e feminina) foram comparadas utilizando-se o teste t não pareado e ANCOVA. Foram criados gráficos de dispersão com os percentis 5, 50 e 95. RESULTADOS: A média do DC combinado, DC direito, DC esquerdo, FE direita e FE esquerda, para feminino e masculino, foram 240,07 mL/min; 122,67 mL/min; 123,40 mL/min; 72,84%; 67,22%; 270,56 mL/min; 139,22 mL/min; 131,34 mL/min; 70,73% e 64,76%, respectivamente; sem diferença estatística (P> 0,05). CONCLUSÕES: O DC e a FE fetal obtidos por meio da ultrassonografia tridimensional (STIC) não apresentaram diferença significativa em relação ao gênero.

Experiência inicial com a técnica de Pomerantzeff para redução do tamanho do átrio esquerdo gigante

INTRODUÇÃO: A mais comum indicação de correção cirúrgica de átrio esquerdo gigante está associada à insuficiência da valva mitral, com ou sem fibrilação atrial. Diversas técnicas para este fim já estão descritas com resultados variáveis. OBJETIVO: Apresentar a experiência inicial com a técnica da ressecção triangular tangencial (Pomerantzeff). MÉTODOS: De 2002 a 2010, quatro pacientes foram submetidos a operação da valva mitral com redução do volume do átrio esquerdo pela técnica da ressecção triangular tangencial em nosso serviço. Três pacientes eram do sexo feminino. A idade variou de 21 a 51 anos. Os quatro pacientes encontravam-se com fibrilação atrial. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório variava de 38% a 62%. O diâmetro do átrio esquerdo variou de 78 a 140 mm. Após o tratamento da disfunção mitral, o átrio esquerdo foi reduzido por meio de ressecção triangular tangencial da sua parede posterior, entre as veias pulmonares, para evitar distorções anatômicas do anel mitral ou veias pulmonares, reduzindo a tensão na linha de sutura. RESULTADOS: Tempo médio de internação hospitalar foi de 21,5 ± 6,5 dias. O tempo de circulação extracorpórea médio foi de 130 ± 30 minutos. Não houve sangramento cirúrgico ou mortalidade no período pós-operatório. Todos os pacientes tiveram o ritmo sinusal restabelecido na saída de circulação extracorpórea, mantendo esse ritmo no pós-operatório. O diâmetro médio do átrio esquerdo foi reduzido em 50,5 ± 19,5%. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo melhorou em todas as pacientes. CONCLUSÃO: Os resultados iniciais com essa técnica têm demonstrado redução efetiva do átrio esquerdo.

Com ou sem CEC?: impacto dos escores de risco na cirurgia de revascularização miocárdica

OBJETIVO: Permanecem as controvérsias sobre a utilização de circulação extracorpórea (CEC) na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do 2000 Bernstein Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (EU) para escolha de CEC na CRM. MÉTODOS: Foram submetidos à CRM 1.551 pacientes consecutivos. CEC foi utilizada em 1.121 (72,3%) pacientes. O desempenho do 2000BP e EU para a amostra foi avaliado mediante testes de calibração, discriminação e correlação. Para ambos os escores de risco, o aumento do valor do escore e a presença de CEC tiveram relação direta com maior chance de óbito (P<0,05). Portanto, com essas duas variáveis foi construído um modelo de regressão logística para cada escore de risco, com a finalidade de determinar em que valor do escore a presença de CEC aumenta significativamente a chance de óbito. RESULTADOS: A calibração, ao igual que a área abaixo da curva ROC para o grupo com CEC [2000BP=0,80; EU=0,78] e sem CEC [2000BP=0,81; EU=0,85] foram adequadas. A correlação de Spearman para os grupos com e sem CEC foi de 0,66 (P<0,001) e 0,62 (P<0,001), respectivamente. No 2000BP, para um valor>17,75, a presença de CEC aumentou a chance de óbito para 7,4 [IC95% (4,4-12,3), P<0,0001]. No EU, para um valor>4,5, a presença de CEC aumentou a chance de óbito para 5,4 [IC95% (3,3-9), P<0,0001]. CONCLUSÃO: Na tomada de decisões, o 2000BP>17,75 ou o EU>4,5 orientam a identificar pacientes que quando submetidos a CRM com CEC têm chance de óbito aumentada significativamente.

Adultos com cardiopatia congênita submetidos à primeira cirurgia: prevalência e resultados em um hospital terciário

INTRODUÇÃO: O tratamento cirúrgico da cardiopatia congênita em adultos apresentou importante crescimento nos últimos anos. Contudo, ainda assim, o número de pacientes que atingem a idade adulta sem tratamento cirúrgico adequado permanece elevado. OBJETIVO: Avaliar os resultados hospitalares e diagnósticos dos pacientes adultos com cardiopatia congênita submetidos à primeira operação. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, que analisou prontuários de pacientes operados para correção de cardiopatia congênita com idade maior ou igual a 18 anos. O critério de exclusão foi cirurgia para reoperação. Foi analisado o período entre dezembro de 2007 e dezembro de 2010, com inclusão de 79 pacientes. RESULTADOS: Os defeitos do septo atrial foram os mais prevalentes (53,1%), seguidos de comunicação interventricular (15,2%), coarctação da aorta (6,3%) e canal atrioventricular parcial (6,3%). Treze (16,4%) pacientes apresentavam doença associada adquirida e 14 pacientes (17,7%), congênita. Trinta e três (41,8%) pacientes apresentavam hipertensão pulmonar. O tempo médio de internamento em UTI e hospitalar foi de 3,9 e 14,5 dias, respectivamente. Complicações ocorreram em 18 (22,8%) pacientes, sendo as infecciosas as mais comuns. A mortalidade hospitalar foi de dois (2,5%) pacientes. CONCLUSÃO: O tratamento da cardiopatia congênita em adultos como primeira cirurgia apresentou resultado bastante favorável. Contudo, em nossa série, houve maior tempo de internamento em UTI e hospitalar.

Anastomose cavo-pulmonar associada ao suporte circulatório esquerdo comparada à assistência biventricular na falência cardíaca aguda

OBJETIVO: Este estudo avaliou o desempenho hemodinâmico e as alterações miocárdicas decorrentes do emprego de dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE), associado ou não à descompressão do ventrículo direito por meio de derivação cavo-pulmonar, sendo esses achados comparados ao emprego de assistência circulatória biventricular. MÉTODOS: Vinte e um suínos foram submetidos à indução de insuficiência cardíaca através de fibrilação ventricular, sendo a atividade circulatória mantida por DAVE durante 180 minutos. No grupo controle, foi apenas implantado o DAVE. No grupo derivação, além do DAVE foi realizada cirurgia de derivação cavo-pulmonar. No grupo biventricular, foi instituída assistência biventricular. Foram monitoradas as pressões intracavitárias por 3 horas de assistência e amostras do endocárdio dos dois ventrículos foram coletadas e analisadas à microscopia óptica e eletrônica. RESULTADOS: O lactato sérico foi significativamente menor no grupo biventricular (P=0,014). A diferença observada entre o fluxo do DAVE nos grupos derivação e controle (+55±14 ml/kg/min, P=0,072) não foi significativa, enquanto que o fluxo no grupo biventricular foi significativamente maior (+93±17 ml/kg/min, P=0,012) e se manteve estável durante o experimento. A pressão arterial média (PAM) se manteve constante apenas no grupo biventricular (P<0,001), que também apresentou diminuição significativa das pressões em câmaras direitas. Na análise ultraestrutural, notou-se menor presença edema miocárdico no ventrículo direito no grupo biventricular (P=0,017). CONCLUSÃO: Os resultados apresentados demonstram que o desempenho hemodinâmico da assistência ventricular esquerda associada à derivação cavo-pulmonar, neste modelo experimental, não foi superior ao observado com a assistência de ventrículo esquerdo isolada e não substituiu a assistência biventricular de maneira efetiva.

Estudo in vivo do comportamento de bioprótese liofilizada: seguimento de 3 meses em carneiros jovens

OBJETIVO: Para melhorar as propriedades mecânicas e imunogênicas, o glutaraldeído é utilizado no tratamento do pericárdio bovino que é utilizado em biopróteses. A liofilização do pericárdio bovino tratado com glutaraldeído diminui os radicais aldeído, com provável redução do potencial para calcificação. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da liofilização em biopróteses valvares de pericárdio bovino como mecanismo protetor na diminuição da disfunção estrutural valvar. MÉTODOS: Foi realizado o implante de biopróteses de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído, liofilizadas ou não, em carneiros de 6 meses de idade, sendo os animais eutanasiados com 3 meses de seguimento. As biopróteses foram implantadas em posição pulmonar, com auxílio de circulação extracorpórea. Um grupo controle e outro grupo liofilizado foram avaliados quanto ao gradiente ventrículo direito/artéria pulmonar (VD/AP) no implante e explante; análise quantitativa de cálcio; inflamação; trombose e pannus. O nível de significância estabelecido foi de 5%. RESULTADOS: O gradiente médio VD/AP, no grupo controle, no implante, foi 2,04 ± 1,56 mmHg e, no grupo de liofilização, foi 6,61 ± 4,03 mmHg. No explante, esse gradiente aumentou para 7,71 ± 3,92 mmHg e 8,24 ± 6,2 mmHg, respectivamente, nos grupos controle e liofilização. O teor de cálcio médio, após 3 meses, nas biopróteses do grupo controle foi 21,6 ± 39,12 µg Ca+2/mg de peso seco, em comparação com um teor médio de 41,19 ± 46,85 µg Ca+2/mg de peso seco no grupo liofilizado (P = 0,662). CONCLUSÃO: A liofilização de próteses valvares com pericárdio bovino tratado com glutaraldeído não demonstrou diminuição da calcificação neste experimento.