Adhésion thérapeutique en oncologie : persistance, qualité d'exécution et satisfaction des patients sous traitement oral et MEMS®

Introduction: en oncologie apparaissent sur le marché depuis quelques années de nouveaux traitements en formulation orale facilitant l'administration et améliorant la qualité de vie du patient mais augmentant le risque de non adhésion et d'erreurs de posologie. L'observation par MEMS® (Medication Event Monitoring System) permet le suivi et l'encadrement du traitement oral et par le biais d'entretiens semi structurés menés par le pharmacien, ouvre la discussion sur les problèmes révélés par cette prise en charge. Méthode: étude non randomisée prospective uni centrique regroupant 50 patients inclus dans 3 groupes de traitements oncologiques oraux courants (capecitabine, letrozole/exemestane, imatinib/sunitinib) bénéficiant d'un suivi oncologique classique et équipés d'un MEMS® pour un an maximum. La persistance et la qualité d'exécution sont les deux paramètres mesurés grâce aux données récoltées électroniquement. Les entretiens sont dédiés à la prévention de la non adhésion et à la gestion des effets secondaires médicamenteux. La satisfaction est évaluée par un questionnaire à la fin du suivi. Résultats: à ce jour 38 patients ont été inclus dans l'étude. Les données complètes sont disponibles pour les 19 premiers patients dont 10 sous capecitabine et 9 sous letrozole/exemestane. Dans ce collectif l'âge médian est de 66 ans avec une majorité de femmes (11:8). La persistance à 10 jours est de 85% et la qualité d'exécution de 99%. Les toxicités observées supérieures à grade 1 sont 1 syndrome mains-pieds (G3) et 1 syndrome coronarien aigu (G3). Le questionnaire de fin de suivi relève une satisfaction de 85% des patients pour les entretiens proposés (57% utiles, 28% très utiles, 15% inutiles) et le succès quant à l'intégration du MEMS® dans leur quotidien (57% très facile, 43% facile). Conclusion: la persistance et la qualité d'exécution observées dans notre collectif sont excellentes. La satisfaction retrouvée auprès des patients reflète le besoin d'un soutien complémentaire face à la complexité de la maladie oncologique. La gestion pluridisciplinaire profite tant aux patients qu'au binôme médecin-pharmacien par l'amélioration de la communication globale entre les divers acteurs et par l'identification précoce des risques de non adhésion. La poursuite de cette étude et l'analyse des futures données permettra de mesurer le réel impact de notre intervention et de justifier le bénéfice pour des patients sous traitement similaire.

A characterization of a new value and an existing value for cooperative games with levels structure of cooperation

En aquest treball presentem dues caracteritzacions de dos valors diferents en el marc dels jocs coalicionals amb cooperació restringida. Les restriccions són introduïdes com una seqüència finita de particions del conjunt del jugadors, de manera que cada una d'elles eés més grollera que l'anterior, formant així una estructura amb diferents nivells d'unions a priori.

Algunes reflexions sobre la construcció d'indicadors indirectes pel seguiment de l'activitat industrial regional

En un gran nombre d'economies, l'evolució de la producció industrial s'analitza a partir de la informació sobre el Producte Industrial Brut i/o el Valor Afegit Brut que proporcionen les Comptabilitats Nacionals. A Espanya, la utilització d'aquestes dades presenta el problema que no estan disponibles tan ràpidament com seria desitjable. En conseqüència, no és possible realitzar un seguiment a curt termini de l'activitat industrial a partir dels mateixos. Per a solucionar aquest problema, l'Institut Nacional d'Estadística elabora un Índex de Producció Industrial mensual a partir de la informació obtinguda a través d'una enquesta dirigida a una mostra representativa de les empreses espanyoles. No obstant això, a nivell regional, les dificultats per a realitzar un seguiment de l'activitat industrial són majors a causa de l'escassesa d'informació estadística. Durant els últims anys, diferents institucions públiques i privades han començat a elaborar indicadors d'activitat per a algunes regions espanyoles, encara que a partir de metodologies no homogènies, de manera que aquests índexs no són directament comparables. Per a corregir aquesta situació, en diferents fòrums s'ha proposat emprar la metodologia utilitzada per l'Institut d'Estadística de Catalunya (IEC) per a la comunitat catalana com alternativa per a aquelles comunitats espanyoles que no disposen d'un indicador de l'activitat industrial, atès que per a Catalunya resulta una metodologia adequada. En aquest treball s'estudia la idoneïtat d'estendre aquesta metodologia a la resta de regions espanyoles. Per a això, es construeixen uns indicadors d'acord amb la metodologia del IEC i es comparen amb els índexs regionals obtinguts per mètodes directes per a tres de les quatre regions que existeixen: Andalusia, Astúries i Euskadi

High b-value diffusion-weighted imaging: A sensitive method to reveal white matter differences in schizophrenia.

Over the last 10 years, diffusion-weighted imaging (DWI) has become an important tool to investigate white matter (WM) anomalies in schizophrenia. Despite technological improvement and the exponential use of this technique, discrepancies remain and little is known about optimal parameters to apply for diffusion weighting during image acquisition. Specifically, high b-value diffusion-weighted imaging known to be more sensitive to slow diffusion is not widely used, even though subtle myelin alterations as thought to happen in schizophrenia are likely to affect slow-diffusing protons. Schizophrenia patients and healthy controls were scanned with a high b-value (4000s/mm(2)) protocol. Apparent diffusion coefficient (ADC) measures turned out to be very sensitive in detecting differences between schizophrenia patients and healthy volunteers even in a relatively small sample. We speculate that this is related to the sensitivity of high b-value imaging to the slow-diffusing compartment believed to reflect mainly the intra-axonal and myelin bound water pool. We also compared these results to a low b-value imaging experiment performed on the same population in the same scanning session. Even though the acquisition protocols are not strictly comparable, we noticed important differences in sensitivities in the favor of high b-value imaging, warranting further exploration.

The prognostic value of semi-quantitative i-123 mibg scintigraphy at diagnosis in high risk neuroblastoma: validation of the siopen score method

Purpose: SIOPEN scoring of 123I mIBG imaging has been shown to predict response to induction chemotherapy and outcome at diagnosis in children with HRN.Method: Patterns of skeletal 123I mIBG uptake were assigned numerical scores (Mscore) ranging from 0 (no metastasis) to 72 (diffuse metastases) within 12 body areas as described previously. 271 anonymised, paired image data sets acquired at diagnosis and on completion of Rapid COJEC induction chemotherapy were reviewed, constituting a representative sample of 1602 children treated prospectively within the HR-NBL1/SIOPEN trial. Pre-and post-treatment Mscores were compared with bone marrow cytology (BM) and 3 year event free survival (EFS).Results: Results 224/271 patients showed skeletal MIBG-uptake at diagnosis and were evaluable forMIBG-response. Complete response (CR) on MIBG to Rapid COJEC induction was achieved by 66%, 34% and 15% of patients who had pre-treatment Mscores of <18 (n¼65, 29%), 18-44 (n¼95,42%) and Y ´ 45 (n¼64, 28.5%) respectively (chi squared test p<.0001). Mscore at diagnosis and on completion of Rapid COJEC correlated strongly with BM involvement (p<0.0001). The correlation of pre score with post scores and response was highly significant (p<0.001). Most importantly, the 3 year EFS in 47 children with Mscore 0 at diagnosis was 0.68 (A ` 0.07), by comparison with 0.42 (A` 0.06), 0.35 (A` 0.05) and 0.25 (A` 0.06) for patients in pre-treatment score groups <18, 18-44 and Y ´ 45, respectively (p<0.001). AnMscore threshold ofY ´ 45 at diagnosis was associated with significantly worse outcome by comparison with all other Mscore groups (p¼0.029). The 3 year EFS of 0.53 (A` 0.07) of patients in metastatic CR (mIBG and BM) after Rapid Cojec (33%) is clearly superior to patients not achieving metastatic CR (0.24 (A ` 0.04), p¼0.005).Conclusion: SIOPEN scoring of 123I mIBG imaging has been shown to predict response to induction chemotherapy and outcome at diagnosis in children with HRN.

Dépistage des cancers en pratique clinique: une place privilégiée pour le partage de la décision. [Cancer screening in clinical practice: the value of shared decision-making]

Shared decision-making approach to uncertain clinical situations such as cancer screening seems more appropriate than ever. Shared decision making can be defined as an interactive process where physician and patient share all the stages of the decision making process. For patients who wish to be implicated in the management of their health conditions, physicians might express difficulty to do so. Use of patient decision aids appears to improve such process of shared decision making. L'incertitude quant à l'efficacité de certains dépistages de cancers et du traitement en cas de test positif rend l'application du partage de la décision particulièrement appropriée. Le concept du partage de la décision peut être défini comme un processus interactif où le médecin et le patient partagent les étapes du processus de décision. Face aux patients qui désirent être impliqués dans les décisions concernant leur santé, les médecins peinent parfois à le faire. Or, l'utilisation d'outils d'aide à la décision est un moyen efficace de favoriser ce partage de l'information et, si souhaité par le patient, de la décision.

Chemoendocrine compared with endocrine adjuvant therapies for node-negative breast cancer: predictive value of centrally reviewed expression of estrogen and progesterone receptors--International Breast Cancer Study Group.

PURPOSE: To centrally assess estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PgR) levels by immunohistochemistry and investigate their predictive value for benefit of chemo-endocrine compared with endocrine adjuvant therapy alone in two randomized clinical trials for node-negative breast cancer. PATIENTS AND METHODS: International Breast Cancer Study Group Trial VIII compared cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil (CMF) chemotherapy for 6 cycles followed by endocrine therapy with goserelin with either modality alone in pre- and perimenopausal patients. Trial IX compared three cycles of CMF followed by tamoxifen for 5 years versus tamoxifen alone in postmenopausal patients. Central Pathology Office reviewed 883 (83%) of 1,063 patients on Trial VIII and 1,365 (82%) of 1,669 on Trial IX and determined ER and PgR by immunohistochemistry. Disease-free survival (DFS) was compared across the spectrum of expression of each receptor using the Subpopulation Treatment Effect Pattern Plot methodology. RESULTS: Both receptors displayed a bimodal distribution, with substantial proportions showing no staining (receptor absent) and most of the remainder showing a high percentage of stained cells. Chemo-endocrine therapy yielded DFS superior to endocrine therapy alone for patients with receptor-absent tumors, and in some cases also for those with low levels of receptor expression. Among patients with ER-expressing tumors, additional prediction of benefit was suggested in absent or low PgR in Trial VIII but not in Trial IX. CONCLUSION: Low levels of ER and PgR are predictive of the benefit of adding chemotherapy to endocrine therapy. Low PgR may add further prediction among pre- and perimenopausal but not postmenopausal patients whose tumors express ER.

Intérêt du monitorage du CO2 expiré pour évaluer la PaCO2 lors d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique traitée par ventilation non invasive.

Introduction: L'efficacité d'une séance de VNI est habituellement évaluée selon la réponse clinique, l'amélioration de l'acidose respiratoire et de l'hypercapnie. Le but de cette étude était d'évaluer l'intérêt de la mesure du CO2 en fin d'expiration (PETCO2) pour estimer la PaCO2 et son évolution dans le temps. Patients et Méthodes: Des patients de réanimation souffrant d'une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (PaCO2 >45 mmHg) ont été inclus dans cette étude prospective. La PETCO2était mesurée à l'aide d'un capteur nasobuccal (SmartLine®, Oridion) au cours d'une séance de VNI de 60 minutes. Une gazométrie artérielle et la valeur de PETCO2 étaient enregistrées au début de la séance puis chaque 15 minutes. Des manoeuvres d'expiration complète passives et actives étaient effectuées à 30 et 60 minutes. Le gradient de CO2 (PaCO2- PETCO2) a été calculé pour l'ensemble des mesures, spécifiquement pour chaque manoeuvre d'expiration complète, ainsi qu'individuellement pour chaque patient. Ces grandeurs sont exprimées en moyenne et écart-type pour évaluer le biais et la dispersion observés entre PaCO2 et PETCO2. La différence entre chaque valeurs consécutives de gradient de CO2 (delta gradient de CO2) a été calculées par patient. Cette mesure quantifie la variation au cours du temps du gradient de CO2 pour un patient donné. Résultats: 11 patients ont été inclus (7 BPCO, 1 restrictif et 1 syndrome d'apnée du sommeil). Sur l'ensemble des mesures, le gradient de CO2 était de 14.7 + 10.6 mmHg, lors des manoeuvres d'expiration complètes active il était de 8.1 + 13.0 mmHg, et de 8.8 + 11.9 mmHg lors des expirations passives. Conclusion: Chez les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypercanique traitée par VNI, la mesure de la PETCO2 par capteur nasobuccal ne permet de prédire ni la valeur de PaCO2, ni son évolution dans le temps. Les manoeuvres d'expiration complète n'apportent aucune plus value.

A characterization of a new value and an existing value for cooperative games with levels structure of cooperation

En aquest treball presentem dues caracteritzacions de dos valors diferents en el marc dels jocs coalicionals amb cooperació restringida. Les restriccions són introduïdes com una seqüència finita de particions del conjunt del jugadors, de manera que cada una d'elles eés més grollera que l'anterior, formant així una estructura amb diferents nivells d'unions a priori.

Double blind controlled trial of D-penicillamine in patients with primary biliary cirrhosis.

One hundred and eighty nine patients with primary biliary cirrhosis were entered into a double blind, placebo controlled randomised trial starting in January 1978 to assess the therapeutic value of d-penicillamine 1200 mg daily. Eighteen of the 98 patients receiving d-penicillamine and 22 of the 91 placebo treated patients died during the study. Thirty six per cent of those on d-penicillamine and 8% of those on placebo were withdrawn from the study. No difference in overall survival was noted between the two groups of patients whether the results were analysed for the entire period of observation or only during the period in which the patients were receiving therapy. The mortality rate of those receiving d-penicillamine in histological stage I to II, however, was one third of that of the placebo group although this difference did not reach statistical significance. Using the occurrence rate ratio as the statistical method of analysis, no effect of d-penicillamine was noted on any clinical, biochemical or hist

Processus de reconnaissance et d'identification de personnes décédées

Recognition and identification processes for deceased persons. Determining the identity of deceased persons is a routine task performed essentially by police departments and forensic experts. This thesis highlights the processes necessary for the proper and transparent determination of the civil identities of deceased persons. The identity of a person is defined as the establishment of a link between that person ("the source") and information pertaining to the same individual ("identifiers"). Various identity forms could emerge, depending on the nature of the identifiers. There are two distinct types of identity, namely civil identity and biological identity. The paper examines four processes: identification by witnesses (the recognition process) and comparisons of fingerprints, dental data and DNA profiles (the identification processes). During the recognition process, the memory function is examined and helps to clarify circumstances that may give rise to errors. To make the process more rigorous, a body presentation procedure is proposed to investigators. Before examining the other processes, three general concepts specific to forensic science are considered with regard to the identification of a deceased person, namely, matter divisibility (Inman and Rudin), transfer (Locard) and uniqueness (Kirk). These concepts can be applied to the task at hand, although some require a slightly broader scope of application. A cross comparison of common forensic fields and the identification of deceased persons reveals certain differences, including 1 - reverse positioning of the source (i.e. the source is not sought from traces, but rather the identifiers are obtained from the source); 2 - the need for civil identity determination in addition to the individualisation stage; and 3 - a more restricted population (closed set), rather than an open one. For fingerprints, dental and DNA data, intravariability and intervariability are examined, as well as changes in these post mortem (PM) identifiers. Ante-mortem identifiers (AM) are located and AM-PM comparisons made. For DNA, it has been shown that direct identifiers (taken from a person whose civil identity has been alleged) tend to lead to determining civil identity whereas indirect identifiers (obtained from a close relative) direct towards a determination of biological identity. For each process, a Bayesian model is presented which includes sources of uncertainty deemed to be relevant. The results of the different processes combine to structure and summarise an overall outcome and a methodology. The modelling of dental data presents a specific difficulty with respect to intravariability, which in itself is not quantifiable. The concept of "validity" is, therefore, suggested as a possible solution to the problem. Validity uses various parameters that have an acknowledged impact on teeth intravariability. In cases where identifying deceased persons proves to be extremely difficult due to the limited discrimination of certain procedures, the use of a Bayesian approach is of great value in bringing a transparent and synthetic value. RESUME : Titre: Processus de reconnaissance et d'identification de personnes décédées. L'individualisation de personnes décédées est une tâche courante partagée principalement par des services de police, des odontologues et des laboratoires de génétique. L'objectif de cette recherche est de présenter des processus pour déterminer valablement, avec une incertitude maîtrisée, les identités civiles de personnes décédées. La notion d'identité est examinée en premier lieu. L'identité d'une personne est définie comme l'établissement d'un lien entre cette personne et des informations la concernant. Les informations en question sont désignées par le terme d'identifiants. Deux formes distinctes d'identité sont retenues: l'identité civile et l'identité biologique. Quatre processus principaux sont examinés: celui du témoignage et ceux impliquant les comparaisons d'empreintes digitales, de données dentaires et de profils d'ADN. Concernant le processus de reconnaissance, le mode de fonctionnement de la mémoire est examiné, démarche qui permet de désigner les paramètres pouvant conduire à des erreurs. Dans le but d'apporter un cadre rigoureux à ce processus, une procédure de présentation d'un corps est proposée à l'intention des enquêteurs. Avant d'entreprendre l'examen des autres processus, les concepts généraux propres aux domaines forensiques sont examinés sous l'angle particulier de l'identification de personnes décédées: la divisibilité de la matière (Inman et Rudin), le transfert (Locard) et l'unicité (Kirk). Il est constaté que ces concepts peuvent être appliqués, certains nécessitant toutefois un léger élargissement de leurs principes. Une comparaison croisée entre les domaines forensiques habituels et l'identification de personnes décédées montre des différences telles qu'un positionnement inversé de la source (la source n'est plus à rechercher en partant de traces, mais ce sont des identifiants qui sont recherchés en partant de la source), la nécessité de devoir déterminer une identité civile en plus de procéder à une individualisation ou encore une population d'intérêt limitée plutôt qu'ouverte. Pour les empreintes digitales, les dents et l'ADN, l'intra puis l'inter-variabilité sont examinées, de même que leurs modifications post-mortem (PM), la localisation des identifiants ante-mortem (AM) et les comparaisons AM-PM. Pour l'ADN, il est démontré que les identifiants directs (provenant de la personne dont l'identité civile est supposée) tendent à déterminer une identité civile alors que les identifiants indirects (provenant d'un proche parent) tendent à déterminer une identité biologique. Puis une synthèse des résultats provenant des différents processus est réalisée grâce à des modélisations bayesiennes. Pour chaque processus, une modélisation est présentée, modélisation intégrant les paramètres reconnus comme pertinents. À ce stade, une difficulté apparaît: celle de quantifier l'intra-variabilité dentaire pour laquelle il n'existe pas de règle précise. La solution préconisée est celle d'intégrer un concept de validité qui intègre divers paramètres ayant un impact connu sur l'intra-variabilité. La possibilité de formuler une valeur de synthèse par l'approche bayesienne s'avère d'une aide précieuse dans des cas très difficiles pour lesquels chacun des processus est limité en termes de potentiel discriminant.

The impact of fasting on the interpretation of triglyceride levels for predicting myocardial infarction risk in HIV-positive individuals: the D:A:D study.

We assessed whether fasting modifies the prognostic value of these measurements for the risk of myocardial infarction (MI). Analyses used mixed effect models and Poisson regression. After confounders were controlled for, fasting triglyceride levels were, on average, 0.122 mmol/L lower than nonfasting levels. Each 2-fold increase in the latest triglyceride level was associated with a 38% increase in MI risk (relative rate, 1.38; 95% confidence interval, 1.26-1.51); fasting status did not modify this association. Our results suggest that it may not be necessary to restrict analyses to fasting measurements when considering MI risk.

Stratégies d'activation du droit dans les politiques environnementales - Cas autour des bisses valaisans

Alors que les politiques publiques de protection de l'environnement se sont développées de manière exponentielle ces dernières décennies, les problèmes posés par les pollutions, la surexploitation des ressources naturelles ou les impacts du changement climatique demeu-rent et se renouvellent sans cesse. C'est que l'adoption d'une règle ne constitue jamais une fin en soi. Encore faut-il, pour qu'elle produise ses effets, que les acteurs se l'approprient, la traduisent comme une prescription qui s'impose au niveau concret de l'action. Or, au même titre que l'adoption d'une politique publique, sa mise en oeuvre représente un processus hautement conflictuel et politique. Loin d'être mécanique ou linéaire, cette phase est assimi-lable à un véritable processus d'appropriation des règles, émaillé de rapports de force et d'arrangements entre acteurs, de stratégies complémentaires ou concurrentes déployées par un large éventail de protagonistes. Tous ne poursuivent dans ce cadre pas des objectifs de concrétisation, certains cherchant à contourner ou à instrumentaliser les règles, à atté-nuer leurs effets ou à favoriser la mise en place de solutions sur mesure. Il y a, clairement, une distance de la règle à l'action. La présente thèse se propose de mettre en lumière la dimension politique de ces processus d'appropriation en reconstituant les jeux d'acteurs qui les composent. L'idée qui sous-tend la réflexion consiste à démontrer, sur la base d'une littérature variée (analyse des politiques publiques, droit, sociologie) et d'études de cas construits autour des bisses valaisans, le ca-ractère central des stratégies d'activation du droit. Ces dernières sont, dans un premier temps, mises en perspective au sein d'une approche qui appréhende le rapport entre règles et acteurs sur un mode moins managérial que ne le fait habituellement l'analyse des poli-tiques publiques. Relevant autant de démarches de concrétisation que de logiques alterna-tives (passivité, détournement, contournement, innovation), ces stratégies sont placées au coeur du cadre conceptuel élaboré, où elles entrent en interaction avec d'autres variables telles que les relations de pouvoir ou le caractère structurant du contexte institutionnel. Le potentiel analytique de l'approche développée est, dans un second temps, illustré à travers sa confrontation à trois études de cas gravitant autour des bisses : protection d'un écosys-tème aquatique ; gestion des risques de débordement et d'inondation ; développement ter-ritorial d'un village de montagne. Au final, le propos vient souligner tout l'intérêt d'une approche plus politique de la mise en oeuvre. La notion de stratégies d'activation et le cadre conceptuel développé contribuent à mettre en évidence un répertoire très fin de jeux d'acteurs, permettant d'organiser et de systématiser une analyse actorielle souvent réduite au minimum en raison de la difficulté à en rendre compte. La thèse apporte en ce sens une véritable plus-value à l'analyse des poli-tiques publiques, démontrant la manière dont les acteurs cherchent constamment à refor-muler les modalités de l'action collective (politics never end).

A Reply to comments by D. Bar-Yosef M. Stiner on "Prehistoric exploitation of marine resources in Southern Africa with particular reference to shellfish gathering: opportunities and continuities"

I am very grateful to Daniella E. Bar-Yosef Mayer and Mary Stiner for their comments on an article I published in the previous issue of Pyrenae. Having spent many years working with coastal sites in South Africa and now settling in the Mediterranean academic landscape, I value the feedback from these two well-known archaeologists who have dedicated years of hard work in this later part of the world. Their opinions are very much appreciated for they allow me to bring new contexts to some of the (old) questions I have pursued in South Africa, an exercise that would help me with the process of broadening my research interests to the Mediterranean region.