La prothèse de St Jude medical chez les patients âges de plus de 65 ans [St Jude's Medical prosthesis in patients over 65].

Between September 1979 and December 1982, 56 St Jude Medical valvular prostheses were implanted in 54 patients over 65 years of age. Surgery consisted in simple aortic valve replacement (35 cases), simple mitral valve replacement (12 cases), double aortic and mitral valve replacement (2 cases), valve replacement and coronary artery bypass surgery (3 cases), aortic valve replacement and replacement of the ascending aorta (1 case) and mitral valve replacement and tricuspid annuloplasty (1 case). The operative mortality (within 30 days of surgery) was 3.5% (2 cases). Patients were assessed by clinical examination, ECG, chest X-ray, echocardiogram and laboratory investigations on average 19 months after surgery. There were 3 late deaths (1 endocarditis, 1 cardiac failure and 1 subdural haematoma). No cases of significant haemolysis were observed. There were no cases of thrombosis of the valve or any deaths directly related to the valve. Four patients had cerebral embolism (4.9% per patient/year). None were fatal and only 1 patient had sequellae. Clinical improvement was very significant; 96% of the patients are now in the NYHA Classes I and II whilst 80% were in Class III or IV before surgery. The cardiothoracic ratio decreased significantly from 0.56 to 0.51 (p less than 0.01). The authors conclude that elderly patients may derive great benefits from valvular cardiac surgery and that age in itself is not a contraindication to this type of surgery. The St Jude Medical prosthesis is an excellent prosthesis but thromboembolism remains a major problem as with other mechanical prostheses. Anticoagulation for life is essential.

Reduced atrial emptying after orthotopic heart transplantation masquerading as restrictive transmitral Doppler flow pattern?

BACKGROUND: An elevated early (E) to late (A) diastolic filling velocities ratio, typically seen in advanced diastolic dysfunction, has also been observed after cardioversion of atrial fibrillation as a consequence of the depressed left atrial (LA) contractility. We hypothesized that the impaired LA contractile function demonstrated after orthotopic cardiac transplantation (OCT) could also lead to this "pseudorestrictive" pattern. METHOD: E/A ratio related to the tissue Doppler early mitral annular velocity (Ea) as preload-independent index of LV relaxation was evaluated in all consecutive OCT patients between 2005 and 2007. RESULTS: The study population comprised 48 patients 97 ± 77 months after OCT. Thirty-two patients (67%) had an E/A ratio > 2. LV systolic function and myocardial relaxation assessed by the Ea velocity were similar compared to patients with normal ratio (61 ± 6% vs. 60 ± 12%, P = 0.854 and 15 ± 4 cm/s vs. 14 ± 3 cm/s, r = 0.15, P = 0.323, respectively). On the other hand, the proportion of the recipient and donor LA cuffs as estimated by the recipient/global LA area ratio and the LA emptying fraction significantly correlated with the E/A ratio (r = 0.40, P = 0.005 and r =-0.33, P = 0.022, respectively). CONCLUSION: Our study shows that there is a high prevalence of elevated E/A ratio after standard OCT which seems mainly related to reduced LA contractility. Recognition of this "pseudorestrictive" pattern may avoid misdiagnosis of diastolic dysfunction.

Ascending aorta measurements as assessed by ECG-gated multi-detector computed tomography: a pilot study to establish normative values for transcatheter therapies

The aim of this study was to provide an insight into normative values of the ascending aorta in regards to novel endovascular procedures using ECG-gated multi-detector CT angiography. Seventy-seven adult patients without ascending aortic abnormalities were evaluated. Measurements at relevant levels of the aortic root and ascending aorta were obtained. Diameter variations of the ascending aorta during cardiac cycle were also considered. Mean diameters (mm) were as follows: LV outflow tract 20.3 +/- 3.4, coronary sinus 34.2 +/- 4.1, sino-tubular junction 29.7 +/- 3.4 and mid ascending aorta 32.7 +/- 3.8 with coefficients of variation (CV) ranging from 12 to 17%. Mean distances (mm) were: from the plane passing through the proximal insertions of the aortic valve cusps to the right brachio-cephalic artery (BCA) 92.6 +/- 11.8, from the plane passing through the proximal insertions of the aortic valve cusps to the proximal coronary ostium 12.1 +/- 3.7, and between both coronary ostia 7.2 +/- 3.1, minimal arc of the ascending aorta from left coronary ostium to right BCA 52.9 +/- 9.5, and the fibrous continuity between the aortic valve and the anterior leaflet of the mitral valve 14.6 +/- 3.3, CV 13-43%. Mean aortic valve area was 582.0 +/- 131.9 mm(2). The variation of the antero-posterior and transverse diameters of the ascending aorta during the cardiac cycle were 8.4% and 7.3%, respectively. Results showed large inter-individual variations in diameters and distances but with limited intra-individual variations during the cardiac cycle. A personalized approach for planning endovascular devices must be considered.

No association between herpes simplex virus 1 and cardiac myxoma.

PRINCIPLES: Cardiac myxoma is the most commonly diagnosed cardiac tumour. Infection of herpes simplex virus 1 (HSV1) has been postulated to be a factor for this pathologic entity. The aim of the current study was to evaluate the association between HSV 1 and myxoma occurrence.METHODS: Between 1965 and 2005, 70 patients (36 female, mean age: 52.6 years) underwent a resection of myxoma. Selected variables such as hospital mortality and morbidity were studied. A follow-up (FU; mean FU time: 138 +/- 83 months) was obtained (76% complete). Immunohistological studies with monoclonal antibodies against HSV type 1 were performed on tumour biopsies of 40 patients.RESULTS: The mean age was 53 +/- 16 years (range 23 to 84 years, 51% female). Of the investigated population, 31 (44%) were in New York Heart Association (NYHA) class III-IV. Mitral valve stenosis was identified in 14 patients (20%), and in 25 (36%) patients mitral valve was insufficient. During hospitalisation 3 patients suffered from a transient neurological disorder, and in addition to myxoma resection 18 (25.7%) patients had to undergo an additional intervention. The overall survival rate was 91% at 40 years. There was no early postoperative mortality in follow-up, although 4 patients died and 2 patients had been re-operated on for recurrent myxomas after 2 and 9 years. Immunohistology revealed no positive signals for HSV-1 antigens among the 40 analysed cases.CONCLUSION: Complete surgical resection, septum included, was the treatment of choice and mandatory to prevent relapse. Peri-operative morbidity and mortality over 40 years remained low, and no association between HSV infection and occurrence of cardiac myxoma was found.

Frequency of severe pulmonary hypertension complicating "isolated" atrial septal defect in infancy.

Atrial septal defects (ASDs) are typically asymptomatic in infancy and early childhood, and elective defect closure is usually performed at ages of 4 to 6 years. Severe pulmonary hypertension (PH) complicating an ASD is seen in adulthood and has only occasionally been reported in small children. A retrospective study was undertaken to evaluate the incidence of severe PH complicating an isolated ASD and requiring early surgical correction. During a 10-year period (1996 to 2006), 355 pediatric patients underwent treatment for isolated ASDs either surgically or by catheter intervention at 2 tertiary referral centers. Two hundred ninety-seven patients had secundum ASDs, and 58 had primum ASDs with mild to moderate mitral regurgitation. Eight infants were found with isolated ASDs (6 with secundum ASDs and 2 with primum ASDs) associated with significant PH, accounting for 2.2% of all patients with ASDs at the centers. These 8 infants had invasively measured pulmonary artery pressures of 50% to 100% of systemic pressure. They were operated in the first year of life and had complicated postoperative courses requiring specific treatment for PH for up to 16 weeks postoperatively. The ultimate outcomes in all 8 infants were good, with persistent normalization of pulmonary pressures during midterm follow-up of up to 60 months (median 28). All other patients with ASDs had normal pulmonary pressures, and the mean age at defect closure was significantly older, at 6.2 years for secundum ASDs and 3.2 years for primum ASDs. In conclusion, ASDs were rarely associated with significant PH in infancy but then required early surgery and were associated with excellent midterm outcomes in these patients.

Infective endocarditis.

Despite improvements in health care, the incidence of infective endocarditis has not decreased over the past decades. This apparent paradox is explained by a progressive evolution in risk factors; while classic predisposing conditions such as rheumatic heart disease have been all but eradicated, new risk factors for infective endocarditis have emerged. These include intravenous drug use, sclerotic valve disease in elderly patients, use of prosthetic valves, and nosocomial disease. Newly identified pathogens, which are difficult to cultivate--eg, Bartonella spp and Tropheryma whipplei--are present in selected individuals, and resistant organisms are challenging conventional antimicrobial therapy. Keeping up with these changes depends on a comprehensive approach, allying understanding of the pathogenesis of disease with the development of new drugs for infective endocarditis. Infection by staphylococci and streptococci is being dissected at the molecular level. New ideas for antimicrobial agents are being developed. These novel insights should help redefine preventive and therapeutic strategies against infective endocarditis.

Endocardite infectieuse: mise au point [Infective endocarditis: update]

The pathogenesis of infective endocarditis (IE) is being dissected at the molecular level, which should help redefine new preventive and therapeutic strategies against IE. In spite of improving health care, the incidence of IE has not decreased over the last decades. While classical predisposing conditions such as rheumatic heart disease were being eradicated, new features of IE have emerged. These include IE in intravenous drug users, IE in elderly patients with sclerotic valve disease, prosthetic valve IE and nosocomial IE. The epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention and treatment of IE are being reviewed in this article.

Connexin 43 expression in human hypertrophied heart due to pressure and volume overload.

Left ventricular hypertrophy (LVH) is due to pressure overload or mechanical stretch and is thought to be associated with remodeling of gap-junctions. We investigated whether the expression of connexin 43 (Cx43) is altered in humans in response to different degrees of LVH. The expression of Cx43 was analyzed by quantitative polymerase chain reaction, Western blot analysis and immunohistochemistry on left ventricular biopsies from patients undergoing aortic or mitral valve replacement. Three groups were analyzed: patients with aortic stenosis with severe LVH (n=9) versus only mild LVH (n=7), and patients with LVH caused by mitral regurgitation (n=5). Cx43 mRNA expression and protein expression were similar in the three groups studied. Furthermore, immunohistochemistry revealed no change in Cx43 distribution. We can conclude that when compared with mild LVH or with LVH due to volume overload, severe LVH due to chronic pressure overload is not accompanied by detectable changes of Cx43 expression or spatial distribution.

Infective endocarditis.

Infective endocarditis (IE) is lethal if not aggressively treated with antibiotics alone or in combination with surgery. The epidemiology of this condition has substantially changed over the past four decades, especially in industrialized countries. Once a disease that predominantly affected young adults with previously well-identified valve disease--mostly chronic rheumatic heart disease--IE now tends to affect older patients and new at-risk groups, including intravenous-drug users, patients with intracardiac devices, and patients exposed to healthcare-associated bacteremia. As a result, skin organisms (for example, Staphylococcus spp.) are now reported as the pathogen in these populations more often than oral streptococci, which still prevail in the community and in native-valve IE. Moreover, progress in molecular diagnostics has helped to improve the diagnosis of poorly cultivable pathogens, such as Bartonella spp. and Tropheryma whipplei, which are responsible for blood-culture-negative IE more often than expected. Epidemiological data indicate that IE mostly occurs independently of medico-surgical procedures, and that circumstantial antibiotic prophylaxis is likely to protect only a minute proportion of individuals at risk. Therefore, new strategies to prevent IE--including improvement of dental hygiene, decontamination of carriers of Staphylococcus aureus, vaccination, and, possibly, antiplatelet therapy--must be explored.

Study of the cardiac left atrioventricular valvar complex in water buffaloes (Bubalus bubalis) of the Jafarabadi breed

Atrioventricular valve complex of 30 Jafarabadi water buffaloes, adult males were studied in this research with no heart diseases. The animals were obtained from a slaughterhouse in Brazilian State of Parana. The hearts were opened at the third portion affording access to the valve complex. The complexes had its area, number and type of tendinous cords submitted to analysis. The results showed that the complex is composed by two cusps and four accessory cusps, two or three papillary muscles in which 10-25 tendinous cords fix on the cusps that face the ventricle wall. The total area of the complex was on average 38.56cm², with a minimum of 24.96cm² and a maximum of 55.54cm². Statistically, no relation between the number of cords and the cusps' area where they are inserted or with the number of papillary muscle where they originated from was observed.

Oral triiodothyronine for the prevention of thyroid hormone reduction in adult valvular cardiac surgery

Treatment of non-thyroidal illness by intravenous triiodothyronine (T3) after cardiac surgery causes a disproportional elevation of hormone levels. The administration of oral T3, which has never been studied in this context, could cause physiological hormone levels. The aim of this study was to test oral T3 for the prevention of T3 reduction during the postoperative period of valvular cardiac surgery in adults. Eighteen patients who underwent cardiac surgery for valvular disease with invasive hemodynamic monitoring were randomly assigned to 2 groups: the T group received oral T3 (N = 8), 25 µg three times/day, initiated 24 h before surgery and maintained for 48 h and the NT group (N = 10) received placebo. Serum T3, thyroxine and thyrotropin were determined at baseline, 1 h before surgery, within 30 min of cardiopulmonary bypass and 6, 12, 24, and 48 h after removal of the aortic cross-clamp. Baseline T3 was similar in both groups (T: 119 ± 13; NT: 131 ± 9 ng/dL). Serum T3 increased during the first 24 h in the T group compared to the NT group (232 ± 18 vs 151 ± 13 ng/dL; P < 0.001). In the NT group, T3 was reduced by 24% (P = 0.007) 6 h after removal of the aortic cross-clamp, confirming the non-thyroidal illness syndrome. There were no differences in clinical or hemodynamic parameters between groups. Administration of oral T3 prevented its serum reduction after valvular cardiac surgery in adults, with normal serum levels for 48 h without disproportional elevations.

Étude de cohorte rétrospective analytique et descriptive des résultats échocardiographiques et cliniques de la chirurgie valvulaire tricuspidienne

Résumé - Les données concernant la prise en charge chirurgicale de la maladie tricuspidienne reposent sur des études de cohortes à petite échelle et peu d’entre elles se sont intéressées aux résultats échocardiographiques et aux facteurs de risque de mortalité et de morbidité. Une étude de cohorte rétrospective descriptive et analytique fut effectuée pour analyser l’expérience de l’Institut de Cardiologie de Montréal concernant la chirurgie de la VT. Les données ont été récoltées à l’aide des dossiers médicaux. Durant la période 1977-2008, 792 PVT et 134 RVT furent effectués (âge médian : 62 ans). La mortalité opératoire était de 13,8%. Les taux de survie actuarielle à 5, à 10 et à 15 ans étaient respectivement de 67±2%, de 47±2% et de 29±2%. Au dernier suivi, de l’IT ≥3/4 était présente chez 31% des patients du groupe PVT et chez 12% des patients du groupe RVT (p<0,001). La classe fonctionnelle NYHA s’est améliorée significativement au dernier suivi par rapport à la période pré-opératoire (p<0,001). L’analyse de propension montre que par rapport à une PVT, un RVT est associé significativement à des taux de mortalité opératoire et tardive accrus, mais à moins d’IT ≥2/4 ou ≥3/4 lors du suivi. Cette étude montre que malgré le risque chirurgical substantiel associé à la chirurgie de la VT, les patients bénéficient d’une amélioration fonctionnelle significative. Les facteurs de risque de mortalité et de morbidité sont décrits et des études de sous-groupes sur la chirurgie tri-valvulaire et la chirurgie isolée de la VT sont exposées.

Étude pharmacogénomique sur l’utilisation de la warfarine en pratique clinique réelle

Contexte: Bien que plusieurs algorithmes pharmacogénétiques de prédiction de doses de warfarine aient été publiés, peu d’études ont comparé la validité de ces algorithmes en pratique clinique réelle. Objectif: Évaluer trois algorithmes pharmacogénomiques dans une population de patients qui initient un traitement à la warfarine et qui souffrent de fibrillation auriculaire ou de problèmes de valves cardiaques. Analyser la performance des algorithmes de Gage et al., de Michaud et al. ainsi que de l’IWPC quant à la prédiction de la dose de warfarine permettant d’atteindre l’INR thérapeutique. Méthodes: Un devis de cohorte rétrospectif fut utilisé afin d’évaluer la validité des algorithmes chez 605 patients ayant débuté une thérapie de warfarine à l’Institut de Cardiologie de Montréal. Le coefficient de corrélation de Pearson ainsi que l’erreur absolue moyenne ont été utilisés pour évaluer la précision des algorithmes. L’exactitude clinique des prédictions de doses fut évaluée en calculant le nombre de patients pour qui la dose prédite était sous-estimée, idéalement estimée ou surestimée. Enfin, la régression linéaire multiple a été utilisée pour évaluer la validité d’un modèle de prédiction de doses de warfarine obtenu en ajoutant de nouvelles covariables. Résultats : L’algorithme de Gage a obtenu la proportion de variation expliquée la plus élevée (R2 ajusté = 44 %) ainsi que la plus faible erreur absolue moyenne (MAE = 1.41 ± 0.06). De plus, la comparaison des proportions de patients ayant une dose prédite à moins de 20 % de la dose observée a confirmé que l’algorithme de Gage était également le plus performant. Conclusion : Le modèle publié par Gage en 2008 est l’algorithme pharmacogénétique le plus exact dans notre population pour prédire des doses thérapeutiques de warfarine.

Diversité fonctionnelle du facteur de transcription Tbx5 dans le coeur

Le cœur des vertébrés est un organe modulaire qui requiert le " patterning " complexe des champs morphogénétiques cardiogènes et la convergence coordonnée des diverses sous-populations de progéniteurs cardiogéniques. Au moins 7 facteurs de transcription de la famille T-box coopèrent au sein de ces nombreuses sous-populations de progéniteurs cardiogéniques afin de réguler la morphogenèse et l’agencement de multiples structures le long de l’ébauche cardiaque, ce qui explique que les mutations humaines de ces gènes engendrent diverses malformations congénitales cardiaques (MCCs). L’un de ces gènes T-box, Tbx5, dont l’haploinsuffisance génère le syndrome de Holt-Oram (SHO), intervient dans une grande variété de réseaux de régulation géniques (RRGs) qui orchestrent la morphogenèse des oreillettes, du ventricule gauche, de la valve mitrale, des septums inter-auriculaire et inter-ventriculaire, ainsi que du système de conduction cardiaque. La diversité des RRGs impliqués dans la formation de ces structures cardiaques suggère que Tbx5 détient une profusion de fonctions qui ne seront identifiables qu’en répertoriant ses activités moléculaires dans chaque lignée cardiaque examinée isolément. Afin d’aborder cette problématique, une ablation génétique de Tbx5 dans l’endocarde a été réalisée. Cette expérience a démontré le rôle crucial de Tbx5 dans la survie des cellules endocardiques bordant le septum primum et des cardiomyocytes au sein de cette structure embryonnaire qui contribuera à la morphogenèse du septum inter-auriculaire. En outre, cette étude a révélé l’existence d’une communication croisée entre la sous-population de cellules endocardiques Tbx5+ et le myocarde au niveau du septum primum, afin d’assurer la survie des cardiomyocytes, et ultimement de garantir la maturation du septum inter-auriculaire. Nos résultats confirment aussi l’importance de l’interdépendance génétique (Tbx5 et Gata4 ainsi que Tbx5 et Nos3) entre différents loci dans la morphogenèse de la cloison inter-auriculaire, et particulièrement de l’influence que peut avoir l’environnement sur la pénétrance et l’expressivité des communications inter-auriculaires (CIAs) dans le SHO. En outre, puisque les fonctions d’un gène dépendent ordinairement des différents isoformes qu’il peut générer, une deuxième étude a focalisé davantage sur l’aspect transcriptionnel de Tbx5. Cette approche a mené à la découverte de 6 transcrits alternatifs exhibant des fonctions à la fois communes et divergentes. La caractérisation de 2 de ces isoformes a révélé le rôle de l’isoforme long (Tbx5_v1) dans la régulation de la croissance des cardiomyocytes durant la cardiogénèse, tandis que l’isoforme court (Tbx5_v2), préférentiellement exprimé dans le cœur mature, réprime la croissance cellulaire. Il est donc entièrement concevable que les mutations de TBX5 entraînant une troncation de la région C-terminale accroissent la concentration d’une protéine mutée qui, à l’instar de Tbx5_v2, interfère avec la croissance de certaines structures cardiaques. En revanche, la divergence de fonctions de ces isoformes, caractérisée par les disparités de localisation subcellulaire et de d’interaction avec d’autres cofacteurs cardiaques, suggère que les mutations affectant davantage un isoforme favoriseraient l’émergence d’un type particulier de MCC. Finalement, un dernier objectif était d’identifier le ou les mécanisme(s) moléculaire(s) par le(s)quel(s) Tbx5 régule son principal gène cible, Nppa, et d’en extraire les indices qui éclairciraient sa fonction transcriptionnelle. Cet objectif nécessitait dans un premier lieu d’identifier les différents modules cis-régulateurs (MCRs) coordonnant la régulation transcriptionnelle de Nppa et Nppb, deux gènes natriurétiques dont l’organisation en tandem et le profil d’expression durant la cardiogénèse sont conservés dans la majorité des vertébrés. L’approche d’empreinte phylogénétique employée pour scanner le locus Nppb/Nppa a permis d’identifier trois MCRs conservés entre diverses espèces de mammifères, dont un (US3) est spécifique aux euthériens. Cette étude a corroboré que la régulation de l’expression du tandem génique Nppb/Nppa requérait l’activité transcriptionnelle d’enhancers en complément aux promoteurs de Nppa et Nppb. La concordance quasiment parfaite entre les profils d’expression de Tbx5 et de ces deux gènes natriurétiques chez les mammifères, suggère que le gradient d’expression ventriculaire de Tbx5 est interprété par le recrutement de ce facteur au niveau des différents enhancers identifiés. En somme, les études présentées dans cette thèse ont permis de clarifier la profusion de fonctions cardiaques que possède Tbx5. Certaines de ces fonctions émanent de l’épissage alternatif de Tbx5, qui favorise la synthèse d’isoformes dotés de propriétés spécifiques. Les diverses interactions combinatoires entre ces isoformes et d’autres facteurs cardiaques au sein des diverses sous-populations de progéniteurs cardiogènes contribuent à l’émergence de RRGs cardiaques divergents.

Amélioration des résultats cliniques en chirurgie cardiaque

Des éléments contributifs à plusieurs facettes de la chirurgie cardiaque ont été étudiés dans la présente thèse. Le premier manuscrit adresse la problématique de l’accident cérébro-vasculaire (ACV) post-opératoire. Nous avons analysé de façon rétrospective la médication prise en pré-opératoire de 6813 patients nécessitant une chirurgie de revascularisation coronarienne. Le but étant d’établir si la présence d’une médication précise (aspirine, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, statine, bêta-bloqueur) peut agir en pré-opératoire pour diminuer le risque d’ACV. En analyse multivariée, la combinaison de la prise de bêta-bloqueurs avec une statine a produit un ratio de cote de 0,37, suggérant un effet protecteur très important. Dans le deuxième manuscrit, je présente une étude ciblant les patients avec insuffisance mitrale ischémique modérée. Trente et un patients furent randomisés entre un traitement par pontages seuls vs pontages et annuloplastie mitrale restrictive. L’insuffisance mitrale a disparu en post-opératoire immédiat en présence de l’annuloplastie alors qu’aucun effet immédiat de la revascularisation coronarienne n’était noté sur l’insuffisance mitrale. Un an suivant la chirurgie, une insuffisance mitrale légère est réapparue chez le groupe ayant subi l’annuloplastie alors que les patients du groupe pontages seuls ont remodelé leur ventricule gauche et diminué l’importance de leur insuffisance mitrale au même niveau que le groupe annuloplastie. Aucun des marqueurs d’évolution clinique, tant au niveau symptomatique qu’au niveau de la survie ne diffère entre les groupes. La troisième étude est un suivi sur 20 ans des patients ayant eu des remplacements valvulaires mitraux ou aortiques avec une prothèse mécanique Carbomedics. Cette étude démontre une excellente survie avec un taux de complications valvulaires hémorragiques, thrombotiques, thrombo-emboliques, et d’endocardite favorable comparé aux autres types de prothèse et une absence de bris mécanique.