Validação de questionário para avaliar a vivência e autoconfiança nas emergências na assistência ao parto vaginal

OBJETIVO:Validar questionário para conhecer e descrever a percepção dos médicos especialistas em ginecologia e obstetrícia quanto à vivência e autoconfiança no atendimento de emergências no parto vaginal.MÉTODOS:Estudo prospectivo de validação de instrumento constituído por afirmativas sobre atendimento nas emergências: parto pélvico (n=23), distocia de ombros (n=20), hemorragia pós-parto (n=24), parto fórcipe (n=32) e vácuo extrator (n=5). Os participantes opinaram sobre cada item segundo escala de Likert (0=discordo plenamente, 1=discordo parcialmente, 2=indiferente, 3=concordo parcialmente e 4=concordo plenamente). O questionário foi aplicado a 12 especialistas em ginecologia e obstetrícia esperando-se encontrar nível de compreensão superior a 80%. Uma escala de cinco pontos foi empregada para avaliar a compreensão de cada questão (de 0=não entendi nada a 5=entendi perfeitamente e não tenho dúvidas). Valores acima de 4 foram considerados indicadores de compreensão suficiente. O instrumento utilizado foi especialmente elaborado para atender às especificidades demandadas. A análise da confiabilidade interna foi pelo coeficiente alfa de Cronbach. Para a validação externa foram calculadas a proporção de itens com plena compreensão, por cada grupo. Para fins de investigação, o alfa deve ser maior do que 0,7.RESULTADOS:Os participantes apresentavam média de idade de 33,3 anos, com desvio padrão (DP) de 5,0 anos, e tempo de formado médio de 5,8 anos (DP=1,3anos). Todos eram especialistas com residência médica em Ginecologia e Obstetrícia. A média da proporção de participantes que compreenderam plenamente os itens de cada emergência estudada foi: parto pélvico 97,3%, distocia de ombros 96,7%, hemorragia pós-parto 99,7%, parto fórcipe 97,4%, e vácuo extrator 98,3%. Os resultados do alfa de Cronbach, para os itens de cada emergência estudada, foram: parto pélvico 0,85, sendo o limite inferior do intervalo de confiança de 95% (IC95%) 0,72, distocia de ombros 0,74 (limite inferior do IC95%=0,51), hemorragia pós-parto 0,79 (limite inferior do IC95%=0,61), parto fórcipe 0,96 (limite inferior do IC95%=0,92), e vácuo extrator 0,90 (limite inferior do IC95%=0,79).CONCLUSÃO:O questionário validado é instrumento útil para conhecer e descrever a percepção do médico quanto à vivência e autoconfiança no atendimento de emergências na assistência ao parto vaginal.

Secreção vaginal anormal: Sensibilidade, especificidade e concordância entre o diagnóstico clínico e citológico

OBJETIVOS: Estimar a prevalência da vaginose bacteriana (VB), candidíase e tricomoníase e comparar os achados do exame físico da secreção vaginal com o diagnóstico microbiológico, obtido pelo estudo citológico do esfregaço vaginal, pelo do método de Papanicolaou. MÉTODOS: Estudo de corte transversal que incluiu 302 mulheres com idade entre 20 a 87 anos, submetidas à entrevista e exame ginecológico para avaliação da secreção vaginal e coleta de esfregaço citológico, no período de junho de 2012 a maio de 2013. Para avaliar a acurácia das características da secreção vaginal em relação ao diagnóstico microbiológico do esfregaço citológico foi empregado as análises de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), com seus respectivos IC95%. Para avaliar o grau de concordância entre as características clínicas da secreção vaginal e os achados microbiológicos no exame citológico, foi aplicado o índice kappa (k). RESULTADOS: A prevalência da VB, candidíase e tricomoníase foi de 25,5, 9,3 e 2,0%, respectivamente. A sensibilidade, especificidade, valor o VPP e o VPN das características clínicas da secreção vaginal para o diagnóstico citológico de VB foram de 74, 78,6, 54,3, e 89,9%, respectivamente. A sensibilidade, a especificidade, o VPP e o VPN das características clínicas da secreção vaginal para o diagnóstico citológico de candidíase foram de 46,4, 86,2, 25,5 e de 94%, respectivamente. O grau de concordância entre a avaliação clínica da secreção vaginal e o diagnóstico microbiológico de VB, candidíase e tricomoníase, avaliados pelo índice kappa foi de 0,47, 0,23 e 0,28, respectivamente. CONCLUSÃO: A causa mais frequente de secreção vaginal anormal foi VB. A avaliação clínica da secreção vaginal apresentou sensibilidade, VPP e grau de concordância moderado a fraco, comparado ao diagnóstico microbiológico, o que indica a necessidade de avaliação complementar do achado clínico de secreção vaginal anormal.

Increasing the percentage of vaginal birth in the private sector in Brazil through the redesign of care model

OBJETIVO: Implantar um novo modelo de cuidado ao parto e reduzir o percentual de cesarianas entre as gestantes da UNIMED Jaboticabal.MÉTODOS: Estudo descritivo desenvolvido em uma instituição do interior paulista, que teve início em 2012 e propôs o redesenho do modelo de cuidado ao parto com a revisão de todo o processo assistencial por meio da Ciência da Melhoria Contínua. Para medir os resultados das mudanças, foram selecionados nove indicadores e suas respectivas metas.RESULTADOS: O indicador de partos vaginais atingiu a meta de 40%, após sete meses do início da intervenção. Este indicador entre as gestantes do SUS atingiu 66%. A taxa de mortalidade perinatal decresceu 25% comparando-se 2012 a 2014 e a taxa de prematuridade foi de 3/100 nascidos vivos em 2014. O percentual de gestantes da UNIMED com 6 ou mais consultas de pré-natal atingiu 95%. Em relação aos custos hospitalares per capita referentes à assistência ao parto, notou-se um decréscimo de 27%, quando comparados os anos de 2012 e 2013. Tal queda não se sustentou e o custo hospitalar per capita, em 2014, retornou aos mesmos patamares de 2012. A remuneração dos obstetras registrou um acréscimo de 72%, se comparados os anos de 2012, 2013 e 2014. Houve queda de 61% dos custos com a unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, comparando os anos de 2012 e 2013. A taxa de admissão em UTI neonatal acompanhou a redução dos custos e foi de 55%, se comparados os anos de 2012 a 2014, entre as gestantes da UNIMED. Não houve o alcance da meta de 80% de participação das gestantes nos cursos de preparação para o nascimento. A porcentagem de gestantes satisfeitas e muito satisfeitas com a assistência ao parto atingiu 86%.CONCLUSÃO: Este projeto atingiu seus objetivos, reduzindo o percentual de cesarianas entre as gestantes da UNIMED Jaboticabal, e constituiu-se em um exemplo concreto da realização do triplo objetivo em saúde: melhorar a experiência dos envolvidos e os resultados de saúde de populações e indivíduos e realizar estas duas tarefas com menor custo, eliminando desperdícios assistenciais.

Comparison of Classical and Secondary Cytologic Criteria Relative to Hybrid Capture for Diagnosing Cervical-vaginal Infection by Human Papillomavirus

Objective To compare the diagnostic accuracy of the classic Meisels cytologic criteria and the Schneider secondary criteria relative to the hybrid capture method for diagnosing HPV infection. Methods This was a retrospective study performed at a public university hospital. A total of 41 patients with a cytologic diagnosis of HPV infection and 40 HPV-negative patients were selected for review of the cervical-vaginal smears seeking to classical and secondary criteria. A single pathologist reviewed the slides in search of the criteria. The classical and secondary cytologic criteria were compared with the hybrid capture for diagnosing HPV infection. Bartleti test was applied for the age analysis, and Fisher's exact test was used to compare proportions. The tests were considered significant when the probability of rejecting the null hypothesis was less than 5% (p < 0.05). Results The Meisels criteria were less sensitive (34.0%) than the secondary Schneider criteria (57.5%) when compared with the hybrid capture (p < 0.0001), although the specificity of the former criteria was non-significantly higher (91.2% and 67.7%, respectively). In cases of moderate or intense inflammation, the sensitivity and specificity of the Schneider criteria were decreased, 33.3% and 50.0% respectively (p = 0.0115). Conclusions Compared with hybrid capture for diagnosis of HPV infection, the sensitivity of the secondary Schneider criteria was higher than the classical Meisels criteria.Moderate or intense inflammation reduces the sensitivity and specificity of the secondary Schneider criteria for diagnosing HPV infection using the hybrid capture as the gold standard.

Impact of Sacrospinous Colpopexy Associated with Anterior Colporrhaphy for the Treatment of Dome Prolapse on all Three Vaginal Compartments

Objective To evaluate the results of sacrospinous colpopexy surgery associated with anterior colporrhaphy for the treatment of women with post-hysterectomy vaginal vault prolapse. Methods This prospective study included 20women with vault prolapse, PelvicOrgan Prolapse Quantification System (POP-Q) stage≥2, treated between January 2003 and February 2006, and evaluated in a follow-up review (more than one year later). Genital prolapse was evaluated qualitatively in stages and quantitatively in centimeters. Prolapse stage < 2 was considered to be the cure criterion. Statistical analysis was performed using the Wilcoxon test (paired samples) to compare the points and stages of prolapse before and after surgery. Results Evaluation of the vaginal vault after one year revealed that 95% of subjects were in stage zero and that 5% were in stage 1. For cystocele, 50% were in stage 1, 10% were in stage 0 (cured) and 40% were in stage 2. For rectocele, three women were in stage 1 (15%), one was in stage 2 (5%) and 16 had no further prolapse. The most frequent complication was pain in the right buttock, with remission of symptoms in all three cases three months after surgery. Conclusions In this retrospective study, the surgical correction of vault prolapse using a sacrospinous ligament fixation technique associatedwith anterior colporrhaphy proved effective in resolving genital prolapse. Despite the low complication rates, there was a high rate of cystocele, which may be caused by posterior vaginal shifting due to either the technique or an overvaluation by the POP-Q system.

Occurrence of parasitism by Dioctophyma renale in ring-tailed coatis (Nasua nasua) of the Tiete Ecological Park, São Paulo, Brazil

Dioctophymosis is a worldwide renal parasitosis caused by the Dioctophyma renale nematode, which results in progressive destruction of renal tissue. Aquatics annelids are considered the main intermediate hosts and the literature refers as permanent hosts of dogs, wild mammals and even humans. During procedures for population control of coatis (Nasua nasua) in the Ecological Park of Tietê (PET), was noticed the presence of parasitosis by D. renale. From 68 animals, males and females, young and adults, submitted to exploratory laparotomy, 51 were positive for the presence of worms, 9 were found only in the right kidney. In 10 cases, in addition to right kidney parasitism, worms were also observed in the abdominal cavity. In 24 cases D. renale was found only in the abdominal cavity and in 8 animals the right kidney was reduced to a small rigid structure. The study showed that the preferred site for parasitism of the worm, considered erratic, was the abdominal cavity in 66.66% of the cases.

The use of enzyme-linked immunosorbent assay and immunoblotting for the detection of Campylobacter fetus immunoglobulins in the cervico-vaginal mucus of female cattle

An indirect enzyme-linked immunosorbent assay was developed to detect antigen-specific secretory IgA antibodies to Campylobacter fetus subsp. venerealis in bovine vaginal mucus with a protein extract of the Campylobacter fetus subsp. venerealis by the acid glycine extraction method. Mean optical density measurement (λ=450 nm) was 0.143±0.9. The most immunoreactive protein bands of the Campylobacter fetus subsp. venerealis or Campylobacter fetus subsp. fetus recognized by IgA in immunoblotting, using bovine vaginal mucus samples, migrate at 42.6 kDa. The protein that migrates at 93 kDa was recognized exclusively for C. fetus subsp. venerealis. A positive vaginal mucus sample of a cow from negative herd recognized antigens of C. jejuni subsp. jejuni e C. fetus subsp. fetus.

Citologia vaginal de preguiça-de-coleira (Bradypus torquatus)

As preguiças-de-coleira (Bradypus torquatus) são mamíferos arborícolas da família Bradypodidae. Podem ser encontradas nos trechos de Mata Atlântica do Brasil e a maior diversidade genética de suas populações ocorre em matas do sul da Bahia. A observação desses animais na natureza é muito difícil, pois passam a maior parte da vida escondidos no denso emaranhado das copas, por isso, dados sobre aspectos reprodutivos são escassos e não existem informações sobre ciclo estral dessa espécie. Este trabalho teve por objetivo identificar as células do epitélio vaginal da preguiça-de-coleira (Bradypus torquatus) como forma de viabilizar o uso dessa técnica para estudar as fases do ciclo estral desses animais. As amostras para citologia vaginal foram obtidas de quatro preguiças de coleira que habitavam áreas de Mata Atlântica do sul da Bahia. Após captura manual do animal, procedeu-se a coleta de material biológico, introduzindo uma escova ginecológica estéril, na comissura dorsal da vulva. Para cada amostra foram feitos dois esfregaços rotacionando a extremidade da escova sobre cada lâmina de vidro, fazendo-se em geral três impressões lineares. O esfregaço foi imediatamente corado pelo método Panótico rápido (Laborclin®). Nas preguiças BT033, BT065 e BT042 foi possível identificar respectivamente 30%, 33% e 7% de células parabasais (PB); 56%, 22% e 10% de células intermediárias pequenas (IP); 6%, 18% e 6% de células intermediárias grandes (IG); 2%, 13% e 24% de células superficiais nucleadas (SN); 6%, 14% e 53% de células superficiais anucleadas (SA). Na preguiça BT464 foi possível fazer duas coletas com intervalo de 13 meses. Os dados da primeira e segunda coleta foram, respectivamente: 6% e 17,5 de células PB, 5% e 25% de células IP, 11% e 15,5% de células IG, 8% e 19,5% de células SN e 70% e 22,5% de células SA. Enfatiza-se que as porcentagens de células do epitélio vaginal variaram entre indivíduos e também na mesma preguiça. Isto sugere que a citologia vaginal possa ser uma ferramenta de avaliação do ciclo estral em preguiça-de-coleira.

Microbiota cérvico-vaginal de ovelhas mestiças e sua susceptibilidade aos antibióticos

A criação de ovinos tem se desenvolvido nas últimas décadas, entretanto ainda são escassas informações sobre a composição e potencial patogênico da microbiota cérvico-vaginal de ovelhas. O presente estudo teve como objetivo conhecer os microrganismos constituintes da microbiota cérvico-vaginal de ovelhas, bem como sua susceptibilidade aos antimicrobianos. Foram realizadas coletas em 60 animais sadios, pertencentes a rebanhos de Petrolina e região. Foi realizado o isolamento bacteriano em ágar sangue e ágar MacConkey, sendo os microrganismos identificados de acordo com características morfológicas, tintoriais e bioquímicas. As amostras foram submetidas ao teste de difusão em disco para determinar o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos: sulfametazina, enrofloxacina, doxiciclina, tetraciclina, penicilina, amoxicilina, cefalotina e lincomicina. Foram obtidos 94 isolados, sendo constatada uma maior frequência de Staphylococcus spp. (32,97%), Escherichia coli e Micrococcus spp., sendo observado ainda, isolados de Acinetobacter spp., Shigella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. e Streptococcus spp. Os isolados apresentaram alta sensibilidade aos antimicrobianos testados sendo observado o menor percentual de sensibilidade para lincomicina. A presença de microrganismos oportunistas de potencial patogênico, na microbiota, como Staphylococcus spp e Escherichia coli, remete a uma análise criteriosa em relação ao diagnóstico de infecções genitais. Os isolados bacterianos obtidos neste estudo são sensíveis à maioria dos grupos de drogas antimicrobianas testadas, demonstrando o potencial de utilização desses princípios ativos, além da disponibilidade de escolha, visto a ausência de multirresistência.

Prolapso vaginal e uterino em ovelhas

O presente trabalho objetivou realizar um estudo retrospectivo sobre os prolapsos vaginal e uterino em ovelhas atendidas no Serviço de Clínica de Bovinos e Pequenos Ruminantes (CBPR) da FMVZ/USP no período compreendido entre 2000 a 2010, no qual, foram atendidas 56 ovinos com problemas inerentes ao sistema reprodutivo, dessas, 25 apresentaram prolapso vaginal ou uterino (44,6%). O prolapso vaginal total foi o de maior frequência (72%). As ovelhas acometidas, em sua maioria, possuíam idade superior a quatro anos (64%), eram sem raça definida (44%) ou da raça Ile de France (40%). As manifestações clínicas observadas durante a maioria dos atendimentos foram: taquipnéia, taquicardia, mucosas oculares avermelhadas indicando estado de toxemia, decúbito esternal ou lateral, apatia e anorexia. O tratamento instituído para todos os casos foi a limpeza, desinfecção e reintrodução do órgão prolapsado. A sutura de Bühner foi feita em 84% dos casos e a histeropexia em um caso (4%). A evolução foi satisfatória em 80% dos casos atendidos, nos demais casos (20%) observou-se óbito da fêmea acometida. Do total de óbitos, os prolapsos vaginais foram responsáveis por 60% (3/5) e os prolapsos uterinos por 40% (2/5). A etiologia dos prolapsos não foi definida nos casos atendidos, sendo esses associados com o período pós-parto em sua maioria (56%), provavelmente associados com quadros de hipocalcemia, altas concentrações séricas de estrógeno e hipertonia uterina. Além disso, a predisposição genética não pode ser descartada.

Monitoramento do ciclo estral de cutias (Dasyprocta leporina Lichtenstein, 1823) através de citologia esfoliativa vaginal e ultrassonografia

O objetivo deste estudo foi monitorar o ciclo estral em cutias (Dasyprocta leporina) criadas em cativeiro no semiárido brasileiro. Durante 70 dias, cinco cutias foram diariamente submetidas a citologia esfoliativa vaginal, e o monitoramento ultrassonográfico ovariano foi realizado a cada três dias. Um total de 8 ciclos estrais foi completamente monitorado, com duração de 28,2±0,7 dias, variando de 24 a 31 dias. Pela citologia esfoliativa vaginal, houve uma predominância de células superficiais nas fases de proestro e estro (P<0,05), seguida da predominância de células intermediárias no metaestro (P<0,05) e de células parabasais no diestro (P<0,05). Por ultrassonografia, não houve diferenças na morfologia ovariana durante as diferentes fases do ciclo estral (P>0,05). Os folículos foram identificados durante as fases estrogênicas (proestro e estro), com diâmetro médio de 1±0,5mm. Em apenas 12,5% das fases luteais, corpos lúteos medindo 1,4±0,9mm foram identificados. Conclui-se que a associação da citologia vaginal e da ultrassonografia ovariana constitui uma alternativa viável para o monitoramento de ciclos estrais e identificação das fases estrogênicas em cutias da espécie Dasyprocta leporina

Ring Dark Solitons in Toroidal Bose-Einstein Condensates

In this Thesis, we study various aspects of ring dark solitons (RDSs) in quasi-two-dimensional toroidally trapped Bose-Einstein condensates, focussing on atomic realisations thereof. Unlike the well-known planar dark solitons, exact analytic expressions for RDSs are not known. We address this problem by presenting exact localized soliton-like solutions to the radial Gross-Pitaevskii equation. To date, RDSs have not been experimentally observed in cold atomic gases, either. To this end, we propose two protocols for their creation in experiments. It is also currently well known that in dimensions higher than one, (ring) dark solitons are susceptible, in general, to an irreversible decay into vortex-antivortex pairs through the snake instability. We show that the snake instability is caused by an unbalanced quantum pressure across the soliton's notch, linking the instability to the Bogoliubov-de Gennes spectrum. In particular, if the angular symmetry is maintained (or the toroidal trapping is restrictive enough), we show that the RDS is stable (long-lived with a lifetime of order seconds) in two dimensions. Furthermore, when the decay does take place, we show that the snake instability can in fact be reversible, and predict a previously unknown revival phenomenon for the original (many-)RDS system: the soliton structure is recovered and all the point-phase singularities (i.e. vortices) disappear. Eventually, however, the decay leads to an example of quantum turbulence; a quantum example of the laminar-to-turbulent type of transition.

Female pelvic floor disorders – outcome after mesh-augmented procedures and studies on vaginal connective tissue

Pelvic floor disorders, such as urinary incontinence (UI) and pelvic organ prolapse (POP), are common disorders in women. Because of the prolonged life expectancy the prevalence of UI and POP and the probability of ending up in surgery are increasing. However, the pathophysiology behind these disorders is still unsolved. The aim of this thesis is to study possible alterations in the connective tissue in the vaginal wall in patients with and without POP. The long-term outcome and complications of mid-urethral slings (MUS) and mesh-augmented POP surgery were studied in heterogenic patient populations. More elastin and a slight increase in immunostaining of type III and V collagens in tissue samples were obtained from patients with POP compared to controls in whom type I collagen was more prominent. The studies assessing the mesh-augmented procedures revealed good efficacy and high patient satisfaction after a long-term follow-up. Patients operated on because of mixed incontinence and with BMI >30 kg/m² reported significantly more urinary symptoms and a lower quality of life than the patients operated on because of stress urinary incontinence and the ones with BMI ≤30 kg/m². The objective outcome was equal between the groups. Mesh exposure through vaginal mucosa occurred in 23 % of the patients after POP surgery, most of these being asymptomatic. There are alterations in connective tissues in patients with POP. Mid-urethral sling procedures produced good long-term cure rates and patient satisfaction. As to the prolapse surgery, in spite of relatively high exposure rate, mesh-augmented procedure proved to be safe and effective method for the correction of POP.

Indole ring oxidation by activated leukocytes prevents the production of hypochlorous acid

Hypochlorous acid (HOCl) released by activated leukocytes has been implicated in the tissue damage that characterizes chronic inflammatory diseases. In this investigation, 14 indole derivatives, including metabolites such as melatonin, tryptophan and indole-3-acetic acid, were screened for their ability to inhibit the generation of this endogenous oxidant by stimulated leukocytes. The release of HOCl was measured by the production of taurine-chloramine when the leukocytes (2 x 10(6) cells/mL) were incubated at 37ºC in 10 mM phosphate-buffered saline, pH 7.4, for 30 min with 5 mM taurine and stimulated with 100 nM phorbol-12-myristate acetate. Irrespective of the group substituted in the indole ring, all the compounds tested including indole, 2-methylindole, 3-methylindole, 2,3-dimethylindole, 2,5-dimethylindole, 2-phenylindole, 5-methoxyindole, 6-methoxyindole, 5-methoxy-2-methylindole, melatonin, tryptophan, indole-3-acetic acid, 5-methoxy-2-methyl-3-indole-acetic acid, and indomethacin (10 µM) inhibited the chlorinating activity of myeloperoxidase (MPO) in the 23-72% range. The compounds 3-methylindole and indole-3-acetic acid were chosen as representative of indole derivatives in a dose-response study using purified MPO. The IC50 obtained were 0.10 ± 0.03 and 5.0 ± 1.0 µM (N = 13), respectively. These compounds did not affect the peroxidation activity of MPO or the production of superoxide anion by stimulated leukocytes. By following the spectral change of MPO during the enzyme turnover, the inhibition of HOCl production can be explained on the basis of the accumulation of the redox form compound-II (MPO-II), which is an inactive chlorinating species. These results show that indole derivatives are effective and selective inhibitors of MPO-chlorinating activity.

In silico analysis identifies a C3HC4-RING finger domain of a putative E3 ubiquitin-protein ligase located at the C-terminus of a polyglutamine-containing protein

Almost identical polyglutamine-containing proteins with unknown structures have been found in human, mouse and rat genomes (GenBank AJ277365, AF525300, AY879229). We infer that an identical new gene (RING) finger domain of real interest is located in each C-terminal segment. A three-dimensional (3-D) model was generated by remote homology modeling and the functional implications are discussed. The model consists of 65 residues from terminal position 707 to 772 of the human protein with a total length of 796 residues. The 3-D model predicts a ubiquitin-protein ligase (E3) as a binding site for ubiquitin-conjugating enzyme (E2). Both enzymes are part of the ubiquitin pathway to label unwanted proteins for subsequent enzymatic degradation. The molecular contact specificities are suggested for both the substrate recognition and the residues at the possible E2-binding surface. The predicted structure, of a ubiquitin-protein ligase (E3, enzyme class number 6.3.2.19, CATH code 3.30.40.10.4) may contribute to explain the process of ubiquitination. The 3-D model supports the idea of a C3HC4-RING finger with a partially new pattern. The putative E2-binding site is formed by a shallow hydrophobic groove on the surface adjacent to the helix and one zinc finger (L722, C739, P740, P741, R744). Solvent-exposed hydrophobic amino acids lie around both zinc fingers (I717, L722, F738, or P765, L766, V767, V733, P734). The 3-D structure was deposited in the protein databank theoretical model repository (2B9G, RCSB Protein Data Bank, NJ).