Patogénese de infecções causadas por bactérias da flora endógena

A flora microbiana humana cujos elementos major são bactérias, tem sido caracterizada como uma componente essencial do corpo humano. A sua importância baseia-se no seu envolvimento benéfico numa variedade de funções metabólicas, imunitárias e antimicrobianas. Os resultados destas funções incluem a homeostasia do organismo humano. Contudo, a flora microbiana humana tem sido associada com o desenvolvimento de numerosas infecções denominadas por infecções endógenas tais como as infecções orais. Estas infecções são comuns nos hospedeiros comprometidos, o que contribui para o aumento do seu significado clínico. Nesta dissertação foi feita uma abordagem à patogénese bacteriana assim como aos passos do processos infecciosos e aos factores de virulência. Foi também feita a associação destes à susceptibilidade do hospedeiro com o propósito de compreender os seus contributos para o desenvolvimento das infecções endógenas. Por outro lado, foram exploradas algumas consequências sistémicas infecciosas (endocardite infecciosa) e não infecciosas (aterosclerose) de infecções orais causadas pela flora bacteriana oral.

Dengue: desenvolvimento de ferramentas moleculares e caracterização de cepas virais quanto a inibição da sinalização do Interferon do tipo I (IFN-I)

A infecção pelo vírus da dengue é um problema de saúde pública global que põe em risco cerca de 2,5 bilhões de pessoas no mundo, com uma incidência de 50-100 milhões de casos resultando em cerca de 24.000 mortes por ano. Os mecanismos envolvidos na resposta imune inata atuam imediatamente após o contato do hospedeiro com os antígenos virais, levando à secreção de interferon do tipo I (IFN-I), a principal citocina envolvida na resposta antiviral. Entender como o sistema IFN-I é inibido em células infectadas pelo vírus dengue pode fornecer valiosas informações sobre a patogênese da doença. Propomos neste estudo analisar a inibição da via de sinalização do IFN-I por diferentes cepas isoladas no estado de Pernambuco, assim como o desenvolvimento de um vírus recombinante da dengue expressando a proteína Gaussia luciferase, para estudos futuros de replicação e imunopatogênese. A fim de estudar a via de sinalização do IFN-I, foram selecionadas cepas dos quatro sorotipos de dengue para crescimento, concentração e titulação viral. Foi utilizada a linhagem celular BHK-21-ISRE-Luc-Hygro que expressa o gene firefly luciferase fusionado a um promotor induzido pelo IFN-I (ISRE - Interferon Stimulated Response Element). Observamos que todos os sorotipos em estudo foram capazes de inibir, em diferentes proporções, a resposta ou sinalização do IFN-I. Com o intuito de auxiliar as pesquisas em dengue, desenvolvemos um vírus repórter de dengue expressando o gene repórter da Gaussia luciferase. Células transfectadas com o transcrito in vitro de um dos clones resultou em imunofluorescência positiva, porém não houve recuperação de partículas infectivas. Outros clones deverão ser testados para recuperação de vírus recombinante repórter. Juntos, os dados da caracterização das cepas em estudo e a recuperação de partículas infectivas da construção realizada neste trabalho deverão contribuir para as pesquisas em imunopatogênese, replicação viral e desenvolvimento de antivirais contra o dengue

Associação da dose de células CD34 com recuperação hematopoética, infecções e outros desfechos após transplante alogênico de medula óssea de doador familiar HLA-idêntico

Resumo não disponível.

Aspectos microbiológicos da bile de pacientes com suspeita de coledocolilitíase e suas repercussões no tratamento das infecções biliares

A infecção das vias biliares é uma doença freqüente com alta morbidade e mortalidade, que pode variar de 10 a 60% dependendo de sua gravidade. A causa mais comum desta infecção é a presença de cálculos na via biliar principal que propicia o surgimento de bacteriobilia. O profundo conhecimento das características microbiológicas da bile nos casos de coledocolitíase e infecção das vias biliares são fundamentais para o melhor diagnóstico desta infecção e escolha da antibioticoterapia a ser instituída. Assim, o objetivo deste estudo foi de caracterizar os principais aspectos microbiológicos da bile dos pacientes com e sem coledocolitíase e avaliar sua importância na escolha dos antimicrobianos para o tratamento da infecção das vias biliares. Foram analisados 33 pacientes que foram divididos em um grupo de 10 pacientes sem coledocolitíase (grupo controle) no momento da Colangiografia Endoscópica (CPER) e em outro grupo de 23 pacientes com coledocolitíase. A bile de todos os pacientes foi coletada no início do procedimento endoscópico, através de catater introduzido na via biliar. O exame de microscopia direta com coloração de Gram e as culturas da bile foram negativas nos 10 pacientes que não apresentaram coledocolitíase durante a CPER. Dos 23 pacientes com cálculos na via biliar principal, 19 (83%) apresentaram culturas positivas. Desses 19 pacientes com culturas de bile positivas, 18 (94,7%) apresentaram microorganismos detectáveis à microscopia direta com coloração de Gram. Apenas um paciente apresentou crescimento de germe anaeróbio (Bacteroides fragilis). O cultivo de 28 bactérias teve predominância de microorganismos Gram negativos (18 bactérias- 64,3%). Os germes isolados foram E. coli (9, 32,1%), Klebsiella pneumoniae (5, 17,9%), Enterococcus faecalis (5, 17,9%), Streptococcus alfa-haemoliticus (3, 10,7%), Streptococcus viridans (2, 7,1%), Enterobacter cloacae (2, 7,1%), Panteona aglomerans (1, 3,6%) e Pseudomonas aeruginosa (1, 3,6%). Todos os pacientes com microorganismos detectados pela microscopia direta com coloração de Gram tiveram crescimento bacteriano em suas culturas, por outro lado nenhum paciente com cultura negativa apresentou microoorganismos à microsopia direta ( p= 0,0005). Nesses casos, a microsopia direta apresentou uma especificidade de 100% e sensibilidade de 80%. A análise quantitativa das culturas da bile mostrou que das 19 culturas positivas, 12 (63,2%) tiveram pelo menos um germe com contagem superior a 105 ufc/ml. Todas as bactérias Gram positivas isoladas foram sensíveis à ampicilina, da mesma forma que todas as Gram negativas foram sensíveis aos aminoglicosídeos. Os achados deste estudo demonstram uma boa correlação entre a microscopia direta da bile com coloração de Gram e os achados bacteriológicos das culturas da bile coletada por colangiografia endoscópica retrógrada. O esquema terapêutico antimicrobiano tradicionalmente empregado em nosso hospital, que inclui a combinação de ampicilina e gentamicina, parece ser adequado, pois apresenta eficácia terapêutica contra os principais microorganismos responsáveis pela infecção das vias biliares.

Dose única versus dose fracionada diária de Gentamicina em infecções da via biliar : importância do pico de concentração

Os aminoglicosídeos permanecem sendo um dos principais antibióticos no tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas, apesar do surgimento de novos antibióticos. Na Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre os aminoglicosídeos, combinados com antibióticos ß-lactâmicos, têm sido utilizados no tratamento de infecções das vias biliares e como antibiótico profilático em procedimento como a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. O objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia terapêutica da dose única total diária com dose fracionada diária de gentamicina no tratamento da infecção das vias biliares, baseando-se na concentração biliar de gentamicina obtida nesses dois regimes terapêuticos e sua relação com a concentração inibitória mínima das principais bactérias isoladas na bile de pacientes com infecção do trato biliar. Os pacientes selecionados foram randomizados para tratamento com gentamicina na dose de 4mg/kg de peso por meio intravenoso sendo divididos em 2 grupos: grupo 1 recebeu dose única diária dividida em 3 horários (8 / 8 horas) e o grupo 2 recebeu o fármaco como dose única total diária. Os resultados do estudo evidenciaram que os níveis biliares de gentamicina nos pacientes tratados com dose única diária de gentamicina (grupo 2) ultrapassaram de 3 a 6 vezes as concentrações inibitórias mínimas das bactérias gram-negativas isoladas, enquanto que os níveis de gentamicina à nível biliar nos pacientes tratados com dose fracionada de gentamicina (grupo 1) conseguiram igualar ou ultrapassar no máximo e 3 vezes, dependendo da bactéria gram-negativa testada, as concentrações inibitórias. Além disto, os níveis biliares de gentamicina dos pacientes tratados com dose única diária permaneceram por intervalo superior a 14 horas acima das concentrações inibitórias mínimas destas bactérias, reforçando ainda mais o efeito pós-antibiótico obtido no intervalo de tempo onde não são detectados mais níveis de gentamicina na bile. Baseado nos efeitos bactericida dependente da concentração e efeito pós-antibiótico dos aminoglicosídeos,os resultados deste estudo sugerem que a dosagem única diária de gentamicina apresenta maior eficácia terapêutica que a dosagem fracionada diária no tratamento da infecção das vias biliares.

Epidemiologia das infecções por Candida spp. na corrente sanguínea : coorte retrospectiva em hospital terciário brasileiro

Objetivos: definir os dados demográficos, as doenças de base e os fatores de risco associados aos episódios de candidemia ocorridos na Santa Casa Complexo Hospitalar entre 17/02/1995 e 31/12/2003; identificar as espécies envolvidas nestes episódios de candidemia e determinar a mortalidade global entre estes pacientes. Métodos: estudo de coorte retrospectivo não-controlado com inclusão de todos os casos consecutivos de candidemia diagnosticados na instituição entre 17/02/1995 e 31/12/2003. Como critério de inclusão no estudo, foi exigida a presença de sinais ou sintomas temporalmente relacionados ao isolamento de Candida em hemocultivo coletado de veia periférica. Resultados: 210 pacientes com candidemia foram incluídos (infecção nosocomial em 91,0%). O sexo feminino foi mais prevalente (51,4%) e a idade mediana foi de 41,0 anos. A doença de base mais prevalente foi câncer (neoplasias sólidas 30,5% e hematológicas 9,0%). Candida albicans foi a espécie mais freqüente (38,1%), seguida de Candida parapsilosis (27,6%) e Candida tropicalis (15,7%); candidemia por Candida glabrata ocorreu em 3,8%, e por Candida krusei, em 2,4%. Procedimentos cirúrgicos foram realizados em 43,8%, cateter venoso central estava presente em 74,8%, cateter urinário em 57,1%, ventilação mecânica em 48,6% e nutrição parenteral em 33,8%; o número mediano de antimicrobianos foi 4,0 por paciente (glicopeptídeos 54,3%, carbapenêmicos 25,7%). A maioria dos pacientes com candidemia comunitária (52,6%) havia sido hospitalizada nos 60 dias anteriores à candidemia; em 21,1%, Candida foi isolada de cateter; insuficiência renal crônica (p<0,001) e hemodiálise (p=0,027) foram mais freqüentes no grupo de candidemia comunitária do que no nosocomial; a distribuição das espécies de Candida foi semelhante entre os grupos. Comparadas aos adultos, as crianças com candidemia nosocomial foram mais expostas a antimicrobianos de amplo espectro (p<0,001), ventilação mecânica invasiva (p=0,002) e nutrição parenteral (p<0,001). Candidemia nosocomial por Candida parapsilosis foi mais freqüente em crianças (p=0,002), bem como o isolamento de Candida de cateteres (p=0,019); crianças foram mais freqüentemente tratadas com anfotericina B do que adultos (p<0,001), os quais receberam mais fluconazol (p=0,013). Entre os pacientes com câncer e candidemia nosocomial, tratamento prévio com corticosteróides (p=0,004), quimioterapia (p<0,001) e cefepima (p=0,004) foram mais comuns naqueles com malignidades hematológicas; cirurgias foram mais comuns em pacientes com tumores sólidos (p<0,001), principalmente do trato gastrointestinal (p=0,016); a distribuição das espécies de Candida foi semelhante entre os grupos. Candidemia breakthrough (“de escape”) ocorreu em 10,5% dos pacientes com candidemia nosocomial; a maioria destes vinha em uso de anfotericina B em doses terapêuticas, por período mediano de 6,5 dias; o isolamento de Candida de sítios outros que o sangue foi mais freqüente nestes pacientes (p=0,028). A mortalidade dos pacientes com candidemia foi 50,5%, sem diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com candidemia comunitária ou nosocomial, com câncer ou outros diagnósticos e com infecção breakthrough ou não-breakthrough; a mortalidade foi maior em adultos do que em crianças (p=0,005). Conclusões: espécies não-Candida albicans foram os principais agentes de candidemia; assim como em outros estudos brasileiros, a prevalência de espécies como Candida glabrata e Candida krusei foi baixa. Fatores de risco já descritos na literatura foram freqüentemente encontrados, e a distribuição dos mesmos variou de acordo com as diferentes características dos pacientes estudados. A mortalidade em pacientes com candidemia foi semelhante \à descrita na literatura.

Influência da seleção do grupo controle na análise de fatores de risco para infecções hospitalares por Klebsiella pneumoniae produtora de B-lactamase de espectro estendido

Resumo não disponível.

Prevalência de anticorpos contra sarampo, caxumba e rubéola antes e após vacinação de escolares com três diferentes vacinas triplices virais

Objetivo: Avaliar a soroprevalência para sarampo, caxumba e rubéola em escolares antes e após a administração de três diferentes vacinas tríplices virais. Método: Para o presente estudo foram coletadas 692 amostras de sangue antes da vacinação e 636 amostras 21 a 30 dias após, nas quais foi realizada a pesquisa de anticorpos IgG pelas técnicas de enzimaimunoensaio (ELISA), com utilização dos kits comerciais Enzygnost® Behring, Marburg/Germany, para sarampo e caxumba, e Rubenostika® Organon Teknica, Holland, para rubéola. As amostras com resultados negativos e limítrofes para sarampo e caxumba foram posteriormente tituladas pelo teste de neutralização em placa e, as para a rubéola, pela técnica de inibição da hemaglutinação. As vacinas utilizadas foram: vacina A - E-Zagreb, L-Zagreb e Wistar RA 27/3 (Tresivac); vacina B - Moraten, J-Lynn e Wistar RA 27/3 (MMR II); e vacina C - Schwarz, Urabe AM-9 e Wistar RA 27/3 (Trimovax). Resultados: Quanto à prevalência de anticorpos IgG antes da vacinação, 79,2% (IC95%: 76,0 - 82,2) das amostras foram positivas para o sarampo. Para a caxumba e rubéola, os resultados positivos obtidos foram 69,4% (IC95%: 65,8 - 72,8) e 55,4% (IC95%: 51,6 - 59,2), respectivamente. Vinte e um a trinta dias após a administração das vacinas A, B e C, os resultados de soropositividade foram de 100,0%, 99,5% e 100,0%, respectivamente, para sarampo, 99,5%, 94,5% e 92,5% para a caxumba e 92,6%, 91,3% e 88,2% para a rubéola. Conclusões: Os resultados de soroprevalência antes da administração das vacinas permitem considerar que: (a) na amostra de escolares vacinados para o sarampo, uma proporção de 20,8% dos sujeitos apresentaram níveis de anticorpos insuficientes (13,0% negativos e 7,8% limítrofes) para proteção de doença clínica, e (b) na amostra de escolares sem vacinação prévia para caxumba e rubéola, encontrou-se proporções de 30,7% e 44,6% de sujeitos suscetíveis, respectivamente. As três vacinas tríplices virais mostraram ser imunogênicas para sarampo, caxumba e rubéola, com níveis ótimos de soroconversão, tendo a vacina A (Tresivac - SII) evidenciado taxa de 99,5% de soroconversão para o componente da caxumba, com diferença estatisticamente significativa em relação às outras duas (P<0,01).

O exercício físico aeróbico agudo (natação) estimula a funcionalidade imunológica e inflamatória de monócitos circulantes em ratos

A atividade física moderada regular apresenta uma série de efeitos benéficos para a fisiologia do organismo, particularmente no tocante à atividade do sistema imunológico. O exercício físico promove aumento da resistência a infecções por agentes virais e bacterianos, reduz a incidência de certos tipos de câncer, reduz enormemente os riscos de doenças cardiovasculares agudas e crônicas e melhora a qualidade de vida de uma maneira geral. Contudo, os mecanismos pelos quais o exercício físico regular melhora a performance do sistema imunológico não estão completamente elucidados. Particularmente em relação às alterações imunológicas observadas em sessões agudas de exercício moderado, pouco se sabe. Neste trabalho foi estudado o efeito de sessões agudas de exercício de natação em ratos (1 h, em água aquecida a 30ºC, com sobrepeso de 5% ligado à cauda) sobre a funcionalidade imunológica e inflamatória de macrófagos obtidos a partir de monócitos circulantes destes animais. Os resultados mostraram que o exercício induz uma intensa ativação na capacidade fagocitária (2,4 vezes maior que nos controles P = 0,0041), na produção basal de NO avaliada pelo acúmulo de NO3-, NO2- e NOx- total em macrófagos incubados por 1 h (até 95,5% de aumento P = 0,0220) e na produção de H2O2 estimulada pelo éster de forbol PMA (9,6 vezes maior que nos controles, P = 0,0022). O aumento na capacidade basal de produção parece estar associado à expressão da isoforma induzível da NO sintase (iNOS = NOS-2), já que o exercício provocou uma expressiva indução na expressão da enzima (P = 0,0319). Embora a indução da expressão da iNOS esteja relacionada à ativação da via do fator nuclear κB (NF-κB) o que, por sua vez, está normalmente associado ao estresse oxidativo, vários parâmetros sugerem que a ativação dos monócitos/macrófagos deva ter ocorrido localmente a despeito de qualquer alteração redox sistêmica, já que o exercício não levou a qualquer alteração na quantidade de espécies reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS) plasmáticas ou no índice de estado redox eritrocitário, avaliado pela relação entre as concentrações intracelulares de dissulfeto de glutationa e glutationa. Também não houve alteração na expressão das proteínas de choque térmico da família das HSP70, o que sugere que o exercício não tenha provocado nenhuma sorte de estresse pronunciado sobre os macrófagos. Somados, os dados sugerem que o exercício agudo moderado possa desempenhar importante papel na ativação de certos mecanismos imunológicos e inflamatórios em monócitos/macrófagos e que algum fator neural ou humoral, que não o estresse oxidativo, possa mediar esta resposta.

Prevalência de vírus respiratório em pacientes atendidos por asma aguda na sala de emergência

Introdução: As infecções virais do trato respiratório (IVTR) têm sido freqüentemente identificadas em associação com asma aguda (AA) em crianças, porém poucos estudos têm mostrado resultados similares em adultos com asma. Objetivos: Avaliar a prevalência de infecção viral na asma aguda em pacientes atendidos no setor de adultos do departamento de emergência (DE), comparando as características entre os grupos com amostras positivas e negativas para os vírus respiratórios. Material e Métodos: Conduzimos um estudo transversal de pacientes que se apresentaram com AA no setor de adultos do DE (idade igual ou maior que 12 anos) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Um aspirado nasofaríngeo foi obtido para detecção de antígeno com a técnica de coloração de imunofluorescência indireta (vírus sincicial respiratório, adenovírus, influenza e parainfluenza tipo 1, 2, 3 e 4). Foram coletados dados referentes a características demográficas, medicações regulares, história médica pregressa, crise que levou à atual visita ao DE e desfechos da crise. Resultados: No período de março de 2004 a novembro de 2005, 111 pacientes foram examinados para IVTR. Foram identificados vírus respiratórios em 15 pacientes (8 com Adenovírus, 1 com RSV, 2 com Influenza A, e 4 com Parainfluenza tipo 1). Utilizando a análise de regressão logística, as variáveis com (p < 0,10), índice de massa corporal (IMC) e febre no domicilio, foram significativamente associados à identificação de vírus respiratório. Sessenta e seis por cento dos pacientes com IVTR apresentaram febre no domicílio, enquanto que somente 27% dos pacientes sem infecção viral apresentaram febre a domicílio, (p = 0,006). Não houve outra diferença significativa nas características clínicas, tempo de permanência e desfechos. Conclusão: Este estudo mostra uma prevalência de 13,5% de IVTR na AA em pacientes com idade igual ou maior que 12 anos atendidos na sala de emergência, confirmando a infecção viral como importante desencadeante nesta faixa etária. Dentre as características clínicas estudadas, febre no domicílio e IMC elevado, apresentam maior chance de identificação viral positiva.

Estudo de resistência da bactéria Escherichia Coli a antibióticos em infecções urinárias na população da Região Autónoma da Madeira

As infecções do tracto urinário (ITU) são doenças infecciosas comuns e distinguem-se em dois grandes grupos: o das infecções do tracto urinário superior e o das infecções do tracto urinário inferior. O principal agente etiológico envolvido nas ITU é a bactéria Escherichia coli (E. coli), representando 80-95% dos invasores do tracto urinário na população em geral. É mais comum entre os adultos do sexo feminino, principalmente com actividade sexual, embora as crianças, mulheres grávidas e idosos também apresentam grande susceptibilidade. Paralelamente, a problemática da resistência aos antimicrobianos é um tema actual e muito debatido internacionalmente. Como tal, o presente estudo teve como principal objectivo contribuir para a identificação fiável da bactéria E. coli em infecções urinárias bem como a determinação do seu perfil de resistência a antibióticos. Os dados apresentados referem-se a um estudo efectuado entre Outubro de 2008 e Junho de 2009 no Laboratório de Análises Clínicas Castro Fernandes – MMC. Foram analisadas 6522 amostras de urina, das quais 390 corresponderam a uroculturas positivas. Verificou-se que o sexo feminino tem uma maior propensão para infecções urinárias, havendo uma tendência para o aumento das ITU com a idade. Na interpretação da cultura revelou-se importante a informação dada pelo exame cultural acerca do número de leucócitos. Concluiu-se que nas uroculturas cujo número de colónias foi superior a 105 com menos de três espécies de colónias diferentes na cultura, o número de leucócitos foi superior a 30 milhares de células por μL, o que sugere a existência de infecção urinária. No estudo do perfil de sensibilidade da bactéria E. coli isolada, para a família dos betalactâmicos (Ampicilina (AMP), Amoxicilina/Ácido Clavulânico (AMC), Piperacilina/Tazobactam (PIP/TZP)), família das cefalosporinas (Cefalotina (KF), Cefuroxima (CXM), Cefuroxima Acetil (CA), Cefotaxima (CTX), Ceftazidima (CAZ), Cefepima (FEP)), família dos aminoglicosídeos (Amicacina (AM), Gentamicina (GM), Tobramicina (TOB)) e para as nitrofurantoínas (F), verificou-se uma grande sensibilidade e pouca resistência em termos quantitativos, mas para a família das quinolonas (Ciprofloxacina (CIP), Levofloxacina (LEV), Norfloxacina (NOR)) e para os Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) verificou-se resistências quantitativamente superiores aos das famílias anteriormente referidas, sugerindo valores convergentes aos da tendência europeia. Foram identificados famílias de fenótipos tais como: os beta-lactâmicos, os aminoglicosídeos, quinolonas, tetraciclinas, furanos e trimetoprim/sulfamidas.E. coli é um microganismo cujo fenótipo selvagem não tem resistências intrínsecas. Todas as resistências são adquiridas. Actualmente, a realização dos antibiogramas para E. coli tornou-se fundamental tendo em vista os factores ecológicos, genéticos, ambientais e pelo facto de que mais isolados são resistentes à maioria dos antibióticos. Como conclusão, este estudo permitirá alertar para um problema sério que é uma grande ameaça à Saúde Pública.

Síndrome de Cogan: achados oculares em um caso da forma atípica

A síndrome de Cogan é entidade multissistêmica rara caracterizada por ceratite intersticial associada à disfunção áudio-vestibular e possível surdez irreversível classificada em duas formas clínicas: típica e atípica. Há discordância na literatura quanto à presença de acometimento corneano na forma atípica. Uma paciente de 32 anos queixando-se de hiperemia e dor ocular, fotofobia e baixa da acuidade visual no olho direito, associada à perda súbita de audição à esquerda, vômitos, diarréia, oligúria, dor na orofaringe e febre. História prévia de semelhante acometimento do olho esquerdo e audição direita. Havia intensa hiperemia conjuntival, esclerite nodular, episclerite e infiltrados circulares no estroma corneano. A paciente recebeu pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida. Evoluiu com grande melhora ocular, porém com resposta auditiva pobre. O caso reportado pode constituir forma típica da síndrome de Cogan (de acordo com autores que defendem o nãoacometimento corneano na forma atípica) com alguns achados característicos da forma atípica ou um caso da forma atípica da síndrome de Cogan (para aqueles que defendem o acometimento corneano na forma atípica). O diagnóstico diferencial também é discutido