Utilizando as abordagens quantitativa e qualitativa na produção do conhecimento

O debate sobre as diferenças entre os métodos quantitativo e qualitativo é freqüente, havendo posições favoráveis e contrárias acerca da sua integração. Delinear uma pesquisa que contemple as duas abordagens gera dúvidas e inquietações sobre como utilizá-las sem ferir o rigor dos métodos, a especificidade, a sofisticação metodológica e reflexiva de cada uma delas. O objetivo é relatar e discutir a utilização da abordagem quantitativa (ensaio clínico controlado randomizado) e qualitativa para avaliar e compreender a inserção do acompanhante de escolha da mulher durante o trabalho de parto/parto, desempenhando o papel de provedor de apoio. A utilização das duas abordagens possibilitou aproximar as múltiplas facetas envolvidas nessa prática e avaliá-la tanto na dimensão explicativa quanto na compreensiva, uma vez que pôde ser realizada com olhares complementares.

Perfil das mães de neonatos com controle glicêmico nas primeiras horas de vida

Alguns fatores maternos associados ao quadro de hipoglicemia neonatal indicam a monitoração dos níveis glicêmicos nas primeiras 24 horas de vida. O estudo objetivou descrever as características sócio-demográficas e obstétricas de mães de neonatos com controle de glicemia capilar nas primeiras 24 horas de vida, internadas em Alojamento Conjunto de um Hospital Amigo da Criança. Estudo descritivo-exploratório que analisou dados de 380 prontuários médicos de mães internadas entre julho e dezembro de 2006, na unidade de Alojamento Conjunto do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Diabetes gestacional foi verificado em 18 (5,6%) mães; nenhuma tratou com hipoglicemiante oral; 53 (16,2%) tiveram hipertensão arterial na gestação, e 17 (32,1%) fizeram uso de anti-hipertensivo; 215 (56,6%) receberam soro glicosado, 5% no trabalho de parto e parto. Estudos correlacionais analisando variáveis maternas e ocorrência de hipoglicemia neonatal devem ser realizados, objetivando identificar os fatores preditores desta morbidade neonatal.

Ultra-sonografia tridimensional do colo uterino na gestação: perspectivas

A medida do comprimento cervical por ultra-sonografia transvaginal é útil no rastreamento do parto prematuro, sendo o encurtamento do colo fator preditor do trabalho de parto pré-termo. Os métodos tradicionais para avaliar a cérvice na gestação são limitados e insatisfatórios. O exame de toque digital, considerado método padrão, demonstra variação entre diferentes examinadores, entretanto, a ultra-sonografia transvaginal é exame eficiente durante a gravidez. Recentemente, o exame ultra-sonográfico tridimensional tem sido utilizado na prática clínica, incluindo o estudo do colo. Grande volume de informações pode ser obtido e armazenado utilizando-se a tecnologia tridimensional. A informação armazenada permite ser manipulada e analisada por número infinito de planos. O exame ultra-sonográfico transvaginal tridimensional é o único capaz de obter o plano coronal pela visualização da imagem em organização multiplanar. Este método aparenta oferecer potencial diagnóstico no aumento da acurácia da ultra-sonografia cervical.

Avaliação do comprimento do colo uterino em gestantes normais entre 20 e 34 semanas de gestação por meio da ultrassonografia endovaginal

OBJETIVO: Avaliar o comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal em uma população de gestantes normais e construir uma curva de normalidade no período de 20 a 34 semanas de gestação. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo de corte transversal, incluindo 145 gestantes normais, com feto único, vivo, sem enfermidades, entre 20 e 34 semanas de gravidez, examinadas nos serviços de ultrassonografia do Hospital Universitário Júlio Müller e de uma clínica privada. As gestantes foram submetidas a ultrassonografia endovaginal, com registro do comprimento cervical. Critérios de exclusão foram: parto prematuro, rotura prematura pré-termo das membranas, placenta prévia, uso de fármacos tocolíticos e/ou progesterona, cerclagem ou qualquer intervenção cirúrgica prévia no colo. A associação entre o comprimento do colo uterino e a idade gestacional foi examinada por regressão linear. RESULTADOS: O comprimento cervical diminuiu progressivamente em 0,8 mm a cada semana, à medida que a idade gestacional progrediu (r = -0,351; p < 0,001). As mulheres que tiveram afunilamento cervical apresentaram colo mais curto que as demais (p = 0,001). A interpolação dos percentis 5, 50 e 95 provê gráfico passível de ser utilizado como referência. CONCLUSÃO: O comprimento médio cervical em gestantes normais diminui 0,8 mm por semana, entre a 20ª e a 34ª semanas de gestação.

Repercussões da cicatriz uterina resultante de cesariana prévia na dopplervelocimetria das artérias uterinas entre 26 e 32 semanas

OBJETIVO: Avaliar as repercussões da cicatriz uterina na dopplervelocimetria das artérias uterinas, entre 26 e 32 semanas, em gestantes primíparas com uma cesariana prévia, considerando quando esta foi realizada fora (cesárea eletiva) ou durante o trabalho de parto. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo transversal em 45 gestantes, divididas em três grupos: 17 gestantes com cicatriz prévia resultante de cesariana eletiva (grupo A); 14 gestantes com uma cicatriz prévia oriunda de cesariana executada em trabalho de parto (grupo B); 14 gestantes cujo único parto anterior foi realizado por via vaginal (grupo C). A dopplervelocimetria das artérias uterinas foi realizada pela via abdominal. Foram calculados as médias, medianas e desvios-padrão (DP) para cada grupo em estudo. Em relação ao índice de pulsatilidade, a comparação dos grupos foi conduzida pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: Os valores médios do índice de pulsatilidade no grupo A variaram de 0,60 a 1,60 (média: 0,90; DP: 0,29), no grupo B, de 0,53 a 1,43 (média: 0,87; DP: 0,24), e no grupo C, de 0,65 a 1,65 (média: 1,01; DP: 0,37); p = 0,6329. CONCLUSÃO: Não houve repercussões da cicatriz de cesariana prévia na dopplervelocimetria das artérias uterinas avaliadas de 26 a 32 semanas de gestação.

Repercussão da monitorização fetal intraparto sobre os índices de operação cesariana

A monitorização fetal eletrônica (MFE) tem sido o método mais amplamente utilizado para a vigilância fetal direta, especialmente durante o trabalho de parto. Na tentativa de elucidar o efeito da MFE sobre os índices de cesárea (IC), um estudo retrospectivo foi realizado no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Estudamos dois grupos de pacientes perfazendo um total de 2.114 gestantes: um grupo (n=517) com MFE e outro (n=1.597) com ausculta intermitente (AI). No grupo MFE observamos um IC de 38,0%, contra 27,2% do grupo AI. Para todas as pacientes, o IC foi de 29,9%. O sofrimento fetal agudo foi a indicação mais comum de cesárea no grupo MFE (40,6%), ao passo que a cesárea prévia foi a terceira causa (10,1%). No grupo AI, o sofrimento fetal foi a terceira causa de cesárea (14,3%), ao passo que a cesárea prévia foi a indicação mais comum (32,4%). Baseados no presente estudo, acreditamos que a MFE não tem efeito, por si só, sobre as taxas de cesárea, se considerados todos os nascimentos no HUSM. Com uma educação adequada dos obstetras e uma correta interpretação dos traçados, a MFE não aumenta os índices de cesárea, ao contrário permite mais acuracidade na descrição das condições fetais intraparto.

Comparação entre conduta ativa com ocitocina e conduta expectante na rotura prematura de membranas em gestações a termo

Objetivos: comparar, em uma população de gestantes brasileiras com rotura prematura de membranas a termo (RPM-T), as condutas expectante ou ativa com ocitocina. Métodos: ensaio clínico prospectivo, randomizado e multicêntrico, avaliando as variáveis relativas ao tempo para o início do trabalho de parto e parto e tempo de internação hospitalar materna e neonatal. Foram selecionadas 200 gestantes com RPM-T, atendidas em quatro instituições públicas do estado de São Paulo de novembro de 1995 a fevereiro de 1997. As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos de conduta: ativa, com indução do trabalho de parto com ocitocina iniciando até 6 h de RPM, e expectante, aguardando-se o início espontâneo do trabalho de parto por um período máximo de 24 h. Os dados foram analisados com o auxílio dos programas Epi-Info e SPSS-PC+, utilizando-se os testes estatísticos do chi², t de Student e Log-rank. Resultados: indicam que as diferenças entre a utilização da conduta ativa com ocitocina e a conduta expectante dizem respeito ao maior tempo necessário no grupo de conduta expectante para o início do trabalho de parto e parto, além da maior proporção de mulheres e recém-nascidos com internação superior a três dias. Conclusões: o tempo entre a admissão e o parto, o período de latência e o tempo entre a rotura das membranas e o parto foram maiores quando se adotou conduta expectante.

Efeito do estímulo mamário sobre o índice de Bishop em gestações a termo

Objetivo: avaliar se o estímulo mamário realizado por primigestas, a partir de 40 semanas de idade gestacional, modifica o índice de Bishop. Método: foram estudadas 64 primigestas, sem intercorrências clínicas e/ou obstétricas, divididas em dois grupos. Um deles, chamado de grupo do estímulo mamário (E.M.), era composto por 29 gestantes e o outro, chamado de grupo controle (G.C.), por 35 gestantes. O E.M. foi orientado a realizar a estimulação do mamilo bilateralmente, em "corda de relógio", com duração de dois minutos de estímulo e cinco de repouso, durante 30 minutos. O estímulo foi realizado três vezes ao dia até completarem-se as 41 semanas de idade gestacional ou a gestante entrar em trabalho de parto. Para análise estatística das diferenças encontradas, utilizou-se o teste t de Student, com nível de significância de 5%. Resultados: uma vez realizado o estímulo mamário no grupo experimental, comparações foram realizadas com o grupo controle, levando-se em conta a época do parto. Os resultados mostraram não haver diferença significativa entre os grupos, no que concerne ao amadurecimento do colo de acordo com o índice de Bishop. Conclusões: não houve diferença no índice de Bishop em primigestas, com 40 semanas de idade gestacional, submetidas ao estímulo mamário, quando comparadas ao grupo controle.

Prevenção do Nascimento Prematuro: Importância da Monitorização das Contrações Uterinas

Objetivo: avaliar a relação entre alterações das contrações uterinas e parto prematuro. Metodologia: entre fevereiro de 1996 e junho de 1998, 73 gestantes com risco para o parto prematuro foram submetidas à monitorização externa das contrações uterinas, da 24ª à 34ª semana de gestação, duas vezes por semana, durante 60 minutos. O teste foi considerado positivo quando as contrações uterinas apresentavam freqüência maior ou igual a 4 contrações/hora antes da 30ª semana e a 6 contrações/hora após esta data. Resultado: foram excluídas da análise 17 pacientes (23,28%) por apresentarem patologias obstétricas ou evolução desfavorável para os resultados finais. Das 56 gestantes restantes, a incidência de partos prematuros espontâneos foi de 23,21% (13/56). A freqüência média das contrações uterinas foi significativamente maior no grupo que evoluiu para o parto prematuro. O método revelou uma sensibilidade de 69,23%, uma especificidade de 86,04% e valores preditivos positivo e negativo de 60% e 90,24%, respectivamente. Conclusão: o teste negativo está associado a baixo risco de nascimento prematuro. Contudo, diante do teste positivo, torna-se necessária a associação com outros marcadores do parto prematuro para melhor identificar pacientes com risco elevado.

É seguro não utilizar sulfato de magnésio nas pacientes com pré-eclâmpsia?

Objetivo: determinar a capacidade do sulfato de magnésio na prevenção da eclâmpsia em um grupo de gestantes com pré-eclâmpsia. Métodos: estudo caso-controle em 489 gestantes com o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) internadas no HCPA no período de janeiro de 1990 a janeiro de 1997. Para a aferição dos dados, as gestantes foram divididas em dois grupos: as que fizeram uso de sulfato de magnésio (grupo I) e as que não fizeram uso do sulfato de magnésio (grupo II). Todas as pacientes foram manejadas de acordo com o protocolo do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA para tratamento de gestantes com HAS. Foram aferidas as seguintes variáveis: idade materna, raça, número de convulsões, número de convulsões em gestantes com uso de sulfato de magnésio, tempo de uso de sulfato de magnésio antes e após o parto, mortalidade materna; necessidade de internação em UTI, necessidade de ventilação assistida, e tempo de internação após o parto. Os dados foram avaliados por meio do pacote estatístico Epi-Info 6.0 com análise multivariada. A principal medida foi o uso de sulfato de magnésio. Resultados: não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de usuárias ou não de sulfato de magnésio quanto à idade materna, idade gestacional ou raça. As gestantes que receberam MgSO4 apresentaram médias de pressões diastólica e sistólica significativamente maiores. O grupo de usuárias de sulfato de magnésio teve maior tempo de internação hospitalar e mais necessidade de internação em UTI. A necessidade de uso de respirador artificial e o índice de morte materna foram semelhantes nos dois grupos. Vinte e duas pacientes das 353 gestantes apresentaram uma ou mais convulsões antes da internação. Seis gestantes (27,3%) apresentaram um ou dois novos episódios de convulsão e nenhuma paciente apresentou três ou mais convulsões após o uso sulfato de MgSO4. Conclusões: os resultados do estudo sugerem que as convulsões eclâmpticas podem ser evitadas pela utilização profilática rotineira do sulfato de magnésio.Deve ser considerada uma medida arriscada e indefensável, sob o ponto de vista ético, a decisão de não-utilização profilática do sulfato de magnésio em pacientes pré-eclâmpticas que estejam em trabalho de parto, ou que apresentem sinais clínicos de iminência de convulsão.

Fatores Associados à Realização de Cesárea em Primíparas com uma Cesárea Anterior

Objetivo: avaliar a via de parto em um grupo de gestantes primíparas de baixa renda com uma cesárea anterior e os fatores associados à repetição da cesárea no segundo parto. Pacientes e Métodos: realizou-se um estudo caso-controle com 356 gestantes atendidas de janeiro de 1993 a janeiro de 1996 na Maternidade do CAISM/UNICAMP. Constituíram os casos as 153 gestantes que tiveram o segundo parto por cesárea, e os controles, as 203 que tiveram o segundo parto vaginal. Para a análise utilizaram-se médias, desvio padrão, teste t de Student, teste de Mann-Whitney, chi² e "odds ratio" (OR) e IC 95% para cada possível fator associado à realização de cesárea no segundo parto. Resultados: a via do segundo parto foi vaginal em 57% das vezes. Dentre as diversas variáveis estudadas, as que mostraram estar significativamente associadas à realização de cesárea no segundo parto foram: maior idade materna (para mulheres com 35 anos ou mais, OR = 16,4), antecedente de abortamento (OR = 2,09), indução do trabalho de parto (OR = 3,83), rotura prematura de membranas (OR = 2 ,83), a não-realização de analgesia durante o período de dilatação (OR = 5,3), o diagnóstico de algum sinal de vitalidade fetal alterada (OR = 2,7) e a ocorrência do parto à tarde (OR = 1,92). Conclusões: os resultados indicam que os fatores associados à repetição de cesárea em mulheres com uma cicatriz de cesárea nesta população são predominantemente médicos, mas há a possibilidade de se proporem intervenções dirigidas a diminuir o índice de repetição de cesáreas.

Conduta Obstétrica na Apresentação Pélvica

Objetivo: avaliar os resultados da assistência ao parto de gestantes com apresentação pélvica. Pacientes e Métodos: estudo descritivo em que foram analisadas 160 gestantes com feto em apresentação pélvica, com recém-nascidos vivos, divididas em 2 grupos conforme o tipo de parto. Foram estudados dados clínicos referentes ao trabalho de parto, parto e recém-nascido (RN). Para os procedimentos estatísticos comparararam-se os partos vaginais às cesarianas, utilizando cálculo de médias, desvio-padrão, chi² e os testes de Mann-Whitney e t de Student. Resultados: o índice geral de cesárea foi de 81,2%. A idade gestacional e o peso do RN foram significativamente menores no grupo de parto vaginal. A prematuridade e o baixo peso do RN estiveram significativamente associados ao parto vaginal. Somente 14 recém-nascidos tiveram índice de Apgar <7 ao quinto minuto, quase 60% deles no grupo de parto vaginal. Conclusões: esta população teve elevadas taxas de cesárea, com maior morbidade perinatal, prematuridade e baixo peso no grupo com parto vaginal. Tais achados não permitem conclusões acerca da real associação entre apresentação pélvica, via de parto e resultados perinatais, sendo necessário o controle pela idade gestacional e paridade, além de uma decisão aleatória sobre a via de parto.

Ruptura de Vasos Prévios: Relato de Caso

No diagnóstico diferencial das hemorragias do terceiro trimestre da gestação, de causa exclusivamente obstétrica, incluem-se descolamento prematuro da placenta, inserção baixa da placenta (placenta prévia, com seus subtipos), ruptura uterina, ruptura do seio marginal placentário e ruptura de vasos prévios (VP). Os três primeiros diagnósticos são mais freqüentes, têm fatores epidemiológicos conhecidos e, portanto, são de diagnóstico mais fácil. Ocorre que há obstetras com larga experiência prática, assim como ultra-sonografistas especializados em Medicina Fetal, que, apesar de conhecerem o assunto em teoria, nunca se defrontaram na prática obstétrica com os VP e muito menos com sua ruptura. Motivou-nos escrever este artigo o fato de termos assistido e participado, após 32 anos de prática constante e ininterrupta de Obstetrícia, de forma dramática e pela primeira vez, de um caso de ruptura de VP que resultou em óbito fetal, durante o trabalho de parto. Os tratados de Obstetrícia são muito concisos e repetitivos ao tratar do assunto. Porém, ao fazer uma revisão mais acurada sobre o assunto em tela, pudemos constatar que, apesar de tratar-se de eventualidade rara, uma fatalidade, há na literatura atual clara indicação de que é possível o diagnóstico desta entidade mórbida durante a gestação, por meio de tecnologia mais avançada. Feito o diagnóstico, deve o tocólogo interromper a gestação, quando da maturidade fetal, e, deste modo, promover significativa diminuição das altas taxas de mortalidade fetal, que oscilam entre 33 e 100%.

Infecção Assintomática do Líquido Amniótico

Objetivo: determinar a presença de infecção assintomática do líquido amniótico em gestantes, identificar os agentes bacterianos envolvidos na infecção e determinar o perfil de suscetibilidade a antimicrobianos in vitro. Métodos: foram obtidas 81 amostras de líquido amniótico, colhidas por amniocentese, em gestantes sem sinais de trabalho de parto e sem suspeita clínica de infecção, atendidas na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, entre agosto/97 e janeiro/99. Pesquisou-se a presença de bactérias aeróbias, anaeróbias estritas/facultativas e micoplasmas genitais. As bactérias anaeróbias foram identificadas pelo sistema ATBÒ (Bio-Mérieux) e os micoplasmas pelo kit Micoplasmas ISTÒ (Bio-Mérieux). Resultados: entre as amostras obtidas, oito (9,8%) apresentaram culturas positivas, sendo que em duas foram identificadas duas espécies bacterianas. Os patógenos isolados foram: Ureaplasma urealyticum (7 casos, 8,6%), Mycoplasma hominis (1 caso, 1,2%) e Peptostreptococcus sp (2 casos 2,4%). O padrão de resistência aos antimicrobianos caracterizou-se pela maior resistência dos micoplasmas à eritromicina (37,5%) e nenhuma resistência às ciclinas. Conclusões: o percentual de infecções assintomáticas foi muito elevado, havendo necessidade de serem realizadas novas pesquisas para avaliar as conseqüências da infecção subclínica nas grávidas e em seus conceptos, que envolvam métodos que identifiquem micoplasmas genitais, já que foram as bactérias mais freqüentemente isoladas.

Corticosteróide Antenatal: Ciclo Único versus Múltiplo - Comparação de Resultados

Objetivo: avaliar se ciclos múltiplos de corticosteróide antenatal (CEA) são mais efetivos, em relação ao ciclo único, na redução da morbimortalidade de prematuros. Métodos: estudo retrospectivo envolvendo 184 neonatos com idade gestacional inferior a 34 semanas, nascidos em hospital de nível terciário de São Paulo no período de janeiro de 1988 a dezembro de 1998. Os pacientes foram divididos conforme o tratamento em: ciclo único (n=135): se a gestante recebeu um ciclo completo do CEA (2 doses de betametasona ou 4 doses de dexametasona, entre 24 horas e 7 dias do parto) e ciclos múltiplos (n=49): se a gestante foi tratada com dois ou mais ciclos completos. Foram comparados entre os dois grupos do estudo: síndrome do desconforto respiratório (SDR), mortalidade intra-hospitalar e morbidade neonatal combinada (ocorrência de um ou mais: SDR, hemorragia periintraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, sepse ou óbito intra-hospitalar). Os dados maternos e neonatais foram comparados pelo teste t de Student ou Mann-Whitney para as variáveis numéricas e pelo chi² ou exato de Fisher, com cálculo das "odds ratio" e seu intervalo de confiança, para as variáveis categóricas. Resultados: não foi demonstrada diferença significante na evolução dos neonatos do grupo ciclo único em relação ao múltiplo quanto à ocorrência de SDR (ciclo único: 22% e ciclo múltiplo: 18%), mortalidade intra-hospitalar (único 18% e múltiplo 12%) e morbidade neonatal combinada (único 62% e múltiplo 63%). Conclusões: o uso de ciclos múltiplos de CEA não diminuiu a morbimortalidade de prematuros. Esse estudo reforça a recomendação atual da utilização de ciclo único de corticosteróide para a maturação fetal em gestantes em trabalho de parto prematuro.