Infarto do miocárdio causado por lesão arterial coronariana após trauma torácico fechado

Relatamos o caso de um indivíduo do sexo masculino de 29 anos de idade, vítima de um acidente de carro no qual sofreu trauma torácico fechado, evoluindo com insuficiência cardíaca congestiva. O paciente apresentava boa saúde previamente, sem sintomas de doença cardiovascular. Na avaliação inicial, o eletrocardiograma mostrou ondas Q nas derivações precordiais e o ecocardiograma mostrou disfunção ventricular esquerda importante. A angiografia coronária mostrou uma lesão na artéria coronária descendente anterior esquerda (ADE), com acinesia da parede anterior na ventriculografia com contraste. A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) com Tálio-201 não mostrou viabilidade. O paciente foi mantido em tratamento clínico com boa evolução.

Ecocardiografia transesofágica intraoperatória na cardiomiopatia hipertrófica septal

Relatamos caso de paciente portador de cardiomiopatia hipertrófica septal submetido a correção cirúrgica em que o emprego da ecocardiografia transesofágica intraoperatória proporcionou o planejamento da abordagem cirúrgica e o reconhecimento imediato do resultado operatório.

Evolução pós-operatória de pacientes com refluxo protético valvar

FUNDAMENTO: O refluxo de prótese valvar é uma possível complicação da cirurgia de troca valvar. Embora raro, suas consequências podem ser graves. Há poucos estudos que correlacionam o grau do refluxo de prótese valvar com os eventos clínicos dos pacientes. OBJETIVO: Comparar a evolução pós-operatória de pacientes com refluxo de prótese valvar discreto/moderado (D/M) ou importante (Imp). MÉTODOS: Dentre 1.350 pacientes submetidos a cirurgia valvar entre 1999 e 2001, foram selecionados 185 pacientes com refluxo de prótese valvar. Desses pacientes, foram avaliados retrospectivamente dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos de uma amostra de 58 pacientes (37 homens) com refluxo de prótese valvar no pré e/ou no pós-operatório de troca valvar com dados completos em prontuários, sendo 36 com refluxo D/M versus 22 com refluxo Imp. RESULTADOS: A incidência de reoperação foi de 11,1% no Grupo D/M versus 22,7% no Grupo Imp (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). Endocardite foi a causa de reoperação em 75% dos pacientes do Grupo D/M e em 60% do Grupo Imp. As biopróteses aórticas foram as mais acometidas por refluxo (55,8% no Grupo D/M e 57,7% no Grupo Imp). Evoluíram sem refluxo de prótese valvar no segundo pós-operatório 40% dos pacientes com refluxo prévio D/M versus 21,4% dos pacientes com refluxo de prótese valvar Imp. Não houve diferenças significantes nas variáveis laboratoriais. CONCLUSÕES: (1) Os portadores de refluxo importante têm maior probabilidade de reoperação. (2) Endocardite foi a causa mais frequente de reoperação para qualquer grau de refluxo. (3) O refluxo de prótese valvar importante é de mais difícil resolução completa após tratamento cirúrgico.

Níveis distintos de Hsp72 no miocárdio de ratas em resposta aos exercícios voluntário e forçado

FUNDAMENTO: O exercício físico promove estresse hemodinâmico. OBJETIVO: Testar se programas de treinamento com corridas voluntária e forçada induzem níveis distintos de expressão de Hsp72 no miocárdio de ratas Wistar. MÉTODOS: Ratas Wistar foram alocadas em três grupos (n = 6, cada): treinadas com corrida voluntária (TCV), treinadas com corrida forçada (TCF) e grupo controle (C). Os animais do TCV tiveram livre acesso à roda de corrida voluntária, enquanto os do TCF foram submetidos à corrida forçada em esteira (18 m/min, 0% inclinação, 60 m/min, 5 dias/sem) durante oito semanas. Fragmentos dos ventrículos esquerdo (VE) e direito (VD) foram coletados para análise dos níveis de Hsp72. RESULTADOS: As ratas do grupo TCV correram, em média, 4,87 km, e as do TCF, 4,88 km por semana. Os animais dos grupos TCV e TCF ganharam menos peso (p < 0,05) que os do grupo C (81,67 ± 11,95 g vs 81,17 ± 10,18 g vs 111,50 ± 2,26 g, respectivamente). O peso relativo do coração não foi diferente (p > 0,05) entre os grupos TCV, TCF e C (4,54 ± 0,79 mg/g vs 4,94 ± 0,89 mg/g vs 4,34 ± 0,87 mg/g, respectivamente). Ratas treinadas com corrida forçada apresentaram níveis de Hsp72 maiores (p < 0,05) que as que correram voluntariamente, no VE (287,45 ± 35,86% vs 135,59 ± 5,10%, respectivamente) e no VD (241,31 ± 25,83% vs 137,91 ± 45,20%, respectivamente). CONCLUSÃO: Os programas de treinamento com corrida voluntária e forçada induziram níveis distintos de expressão de Hsp72 no miocárdio de ratas Wistar.

Perfil nutricional e cardiovascular de ratos normotensos e hipertensos sob dieta hiperlipídica

FUNDAMENTO: Embora dietas hiperlipídicas (DH) promovam distúrbios nutricionais e cardíacos, poucos estudos avaliaram sua influência em ratos normotensos Wistar-Kyoto (WKY) e espontaneamente hipertensos (SHR). OBJETIVO: Avaliar e comparar o perfil nutricional e cardiovascular de WKY e SHR tratados com DH. MÉTODOS: 20 WKY e 20 SHR foram distribuídos em quatro grupos: WKY-controle (WKY-C), WKY-DH, SHR-controle (SHR- C) e SHR-DH. Os grupos C e DH receberam, respectivamente, dieta normocalórica e DH durante 20 semanas. Foram avaliados: peso corporal (PC), adiposidade, glicemia, lípides séricos, com dosagens de colesterol total e triacilglicerol, insulina e leptina. O estudo cardiovascular contemplou a pressão arterial sistólica (PAS), avaliação cardiopulmonar anatômica, ecocardiograma e histologia cardíaca. RESULTADOS: Os SHRs apresentaram menor PC, adiposidade, glicose, colesterol, triacilglicerol, leptina e insulina, quando comparados aos WKYs. Nos SHR, a ingestão calórica aumentou com a DH. Já nos WKYs, a DH elevou a eficiência energética, a adiposidade e a leptina e reduziu a glicemia. Na avaliação cardiovascular, os SHR apresentaram maior PAS, umidade pulmonar, hipertrofia e fibrose intersticial miocárdica em relação aos WKYs (p<0,01); mas a função cardíaca foi similar entre as cepas. A DH reduziu o diâmetro sistólico ventricular nos WKY e acentuou a relação E/A mitral, as espessuras diastólicas do septo interventricular e da parede posterior bem como a fibrose intersticial do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: Embora não tenha afetado significativamente o perfil nutricional dos SHRs, o tratamento acentuou a remodelação cardíaca e precipitou o aparecimento de disfunção diastólica ventricular. Nos WKY, a dieta aumentou a adiposidade e a leptinemia, e promoveu modificações cardiovasculares não significantes.

Insuficiência cardíaca refratária em um paciente portador de miocárdio não compactado

A não compactação do miocárdio caracteriza-se por excessiva trabeculação e recessos dos ventrículos (usualmente o ventrículo esquerdo), devido à interrupção do processo de compactação das fibras miocárdicas durante a fase embriogênica. Essa anormalidade cursa frequentemente com insuficiência cardíaca, fenômenos tromboembólicos e arritmias cardíacas, conferindo mau prognóstico. Neste artigo descrevemos um caso de um rapaz de 26 anos com insuficiência cardíaca refratária devido a não compactação isolada do miocárdio ventricular esquerdo, que necessitou de transplante cardíaco.

A importância de um EGC normal em síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST

FUNDAMENTO: O eletrocardiograma (ECG) de admissão tem um grande impacto no diagnóstico e tratamento de síndromes coronarianas agudas (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Avaliar o impacto do ECG de admissão no prognóstico da SCA sem supradesnivelamento de ST. População: estudo prospectivo, contínuo, observacional, de 802 pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de um único centro. MÉTODOS: Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A (n=538) - ECG Anormal e B (n=264) - ECG Normal. ECG Normal era sinônimo de ritmo sinusal sem alterações isquêmicas agudas. Um seguimento clínico de um ano foi realizado tendo como alvo todas as causas de mortalidade e a taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE). RESULTADOS: Os pacientes do Grupo A eram mais velhos (68,7±11,7 vs. 63,4±12,7 anos, p<0,001), apresentavam classes Killip mais altas e pico mais altos de biomarcadores de necrose miocárdica. Além disso, apresentavam menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (52,01±10,55 vs. 55,34± 9,51%, p<0,001), taxa de filtração glomerular, hemoglobina inicial, e níveis de colesterol total. Os pacientes do Grupo B foram mais frequentemente submetidos à estratégias invasivas (63,6 vs. 46,5%, p<0,001) e tratados com aspirina, clopidogrel, beta-bloqueadores e estatinas. Eles também apresentavam mais frequentemente uma anatomia coronária normal (26,2 vs. 18,0%, p=0,45). Foi observada uma tendência à maior mortalidade hospitalar no grupo A (4,6 vs. 1,9%, p=0,054). A análise de Kaplan-Meyer mostrou que a sobrevivência de 1 mês e um ano (95,1 vs. 89.5%, p=0.012) era mais alta no grupo B e o resultado manteve-se significante em um modelo de regressão de Cox (ECG normal HR 0,45 (0,21 - 0,97). Não houve diferenças em relação à taxa de MACE. CONCLUSÃO: Em nossa população de pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST, um ECG normal foi um marcador inicial para um bom prognóstico.

Infusão intravenosa de vasopressina causa efeitos cardiovasculares adversos dose-dependentes em cães anestesiados

FUNDAMENTO: A arginina-vasopressina (AVP) tem sido amplamente utilizada no tratamento do choque vasodilatador. Entretanto, há muitas questões relativas ao seu uso clínico, especialmente em altas doses, pois sua utilização pode estar associada a efeitos cardíacos adversos. OBJETIVO: Investigar os efeitos cardiovasculares da AVP em infusão IV contínua nos parâmetros hemodinâmicos em cães. MÉTODOS: Dezesseis cães saudáveis sem raça definida, anestesiados com pentobarbital, receberam um cateter intravascular e foram aleatoriamente designados para dois grupos: controle (solução salina - placebo; n=8) e AVP (n=8). O grupo do estudo recebeu infusão de AVP por três períodos consecutivos de 10 minutos a doses logaritmicamente progressivas (0,01; 0,1 e 1,0 U/kg/min), a intervalos de 20 minutos. A frequência cardíaca (HR) e as pressões intravasculares foram continuamente registradas. O debito cardíaco foi medido através do método de termodiluição. RESULTADOS: Nenhum efeito hemodinâmico significante foi observado durante a infusão de 0,01 U/kg/min de AVP, mas com as doses mais altas, de 0,1 e 1,0U/kg/min, houve um aumento progressivo na pressão arterial média (PAM) e índice de resistência vascular sistêmica (IRVS), com significante diminuição na frequência cardíaca (FC) e índice cardíaco (IC). Com a dose de 1,0 U/kg/min, também foi observado um aumento significante no índice de resistência vascular pulmonar (IRVP), principalmente devido à diminuição no IC. CONCLUSÃO: A AVP em doses entre 0,1 e 1,0 U/kg/min resultou em significantes aumentos na PAM e no IRVS, com efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos em animais saudáveis. Embora essas doses sejam de 10 a 1.000 vezes maiores do que as rotineiramente utilizadas no tratamento do choque vasodilatador, nossos dados confirmam que a AVP deveria ser usada cuidadosamente e sob rígida monitoração hemodinâmica na prática clínica, especialmente se doses maiores do que 0,01 U/kg/min forem necessárias.

Análise de custo-efetividade dos stents farmacológicos e não farmacológicos na doença coronariana

FUNDAMENTO: Na literatura nacional há escassez de análises de custo-efetividade, comparando stents farmacológicos (SF) versus não farmacológicos (SNF), no seguimento tardio. OBJETIVO: Estimar a Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial. MÉTODOS: 217 pacientes (130 SF e 87 SNF), com 48 meses de seguimento (média=26). Desfecho primário: custo por re-estenose evitada, sendo efetividade definida como redução de eventos maiores. O modelo analítico de decisão foi baseado no estudo de Polanczyk et al. Os custos diretos foram aqueles utilizados diretamente nas intervenções. RESULTADOS: A amostra foi homogênea para idade e sexo. O SF foi mais utilizado em diabéticos: 59 (45,4%) vs 16 (18,4%)(p<0,0001) e com história de DAC: 53 (40,7%) vs 13 (14,9%)(p<0,0001). O SNF foi utilizado em lesões mais simples, porém com pior função ventricular. Os SF foram implantados preferencialmente nas lesões proximais: (p=0,0428) e os SNF no 1/3 médio (p=0,0001). Sobrevida livre de eventos: SF=118 (90,8%) vs SNF=74 (85,0%) (p=0,19); Angina: SF=9 (6,9%) vs SNF=9 (10,3%) (NS): Reestenose clínica: SF=3 (2,3%) vs SNF=10 (10,3%) (p=0,0253). Óbitos cardíacos: 2 (1,5%) no SF e 3 (3,5%) no SNF (NS). Custos: a árvore de decisão foi modelada na reestenose. O benefício líquido para SF necessitou de incremento de R$7.238,16. A RCEI foi R$131.647,84 por reestenose evitada (acima do limiar da OMS). CONCLUSÕES: O SF abordou lesões mais complexas. Os resultados clínicos foram similares. A reestenose foi maior no SNF. O SF foi uma estratégia não custo-efetiva.

Disfunção renal e anemia em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida versus normal

FUNDAMENTO: A presença de anemia e de disfunção renal confere mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção reduzida (ICFER). O impacto em pacientes com IC e fração de ejeção normal (ICFEN) é pouco estudado. OBJETIVOS: Estudar a prevalência e o prognóstico da anemia e da disfunção renal (DR) em pacientes com IC de acordo com o tipo de disfunção ventricular. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 209 pacientes com IC crônica estável. Pacientes com fração de ejeção <50 % foram considerados como tendo ICFER. Anemia foi definida pelos critérios da OMS como hemoglobina <13 g/dl em homens e <12 g/dl em mulheres. A função renal foi calculada pela fórmula sMDRD (Simplified Modified Diet Renal Disease). Hospitalizações, visitas a emergências e óbitos por causas cardíacas foram considerados como eventos cardíacos. RESULTADOS: Noventa pacientes tinham ICFER e 119, ICFEN. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi menor no grupo com ICFER (57,6 ± 66,2 versus 94,8 ± 36,6 ml/min/1,73m²; p=0,01). Não houve diferença na prevalência da anemia nos dois grupos (23,3% versus 18,5%; p=0,34). A prevalência da DR moderada a grave foi maior no grupo com ICFER (32,2% versus 16,8% p=0,01). A DR foi o único fator associado à anemia e associou-se independentemente com eventos cardíacos (HR 2,52; IC 95% = 1,27 - 5,2; p=0,01). CONCLUSÃO: DR foi menos prevalente na ICFEN, enquanto a prevalência de anemia não diferiu entre os dois grupos. A DR foi preditora de eventos cardíacos, independentemente da fração de ejeção.

Dosagem única de troponina cardíaca T prediz risco adverso na insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: O aumento discreto de troponina cardíaca no sangue de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sugere que miofibrilas são degradadas no miocárdio e liberadas na circulação, refletindo um processo contínuo e progressivo de lesão do aparato contrátil. OBJETIVO: Correlacionar o nível sérico da troponina cardíaca-T (TnTc) à admissão hospitalar de pacientes com IC descompensada e o prognóstico. MÉTODOS: Foram incluídos 79 pacientes consecutivos, internados por IC descompensada, com FEVE < 45%, acompanhados por 8 meses. Excluiu-se pacientes em uso de inotrópico venoso, com síndrome coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar, creatinina > 2,5 mg%, insuficiência hepática ou doenças neuromusculares. RESULTADOS: Detectou-se TnTc elevada (>0,02 ng/ml) em 37 pacientes (46,84%). A mortalidade global foi de 35,4%. Nos grupos TnTc elevada e TnTc baixa (<0,02 ng/ml) ocorreram, respectivamente, 19 versus 9 óbitos (RR=2.4; 95%CI 1,24-4,63; p=0,011), 5 versus 4 transplantes cardíacos (RR=1,42; 95%CI 0,41-4,89; p=0,73), 11 pacientes versus 7 necessitaram inotrópicos endovenosos (RR=1,78; 95%CI 0,77-4,12; p=0,26), e 14 versus 10 foram reospitalizados (RR=1,85; 95%CI 0,95-3,6; p=0,10). A concentração média da troponina foi significantivamente mais elevada naqueles que morreram (0,071±0,119 vs 0,032±0,046; p=0,004). Na análise multivariada, a persistência da terceira bulha e necessidade de inotrópicos endovenosos emergiram como preditores independentes de morte, entretanto observamos tendência à maior mortalidade para os pacientes com TnTc elevada comparada àqueles com troponina baixa (HR=2,64; 95%CI 0,91-7,63; p=0,07). CONCLUSÃO: A dosagem única de TnTc à admissão hospitalar em pacientes com IC descompensada prediz desfechos adversos e deverá ser considerada na estratificação precoce de morbimortalidade a longo prazo.

Ecocardiografia-doppler e parâmetros hemodinâmicos em cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar

FUNDAMENTO: A predição de dados de hemodinâmica pulmonar, a partir de avaliação não invasiva, poderia isentar alguns portadores de defeitos septais cardíacos congênitos da avaliação invasiva pré-operatória (cateterismo). OBJETIVO: Verificar, em avaliação simultânea, se dados obtidos pela ecocardiografia-Doppler poderiam predizer aspectos da condição hemodinâmica pulmonar em tais pacientes. MÉTODOS: Parâmetros ecocardiográficos relacionados ao fluxo sistólico pulmonar e sistêmico e ao fluxo em veia pulmonar foram relacionados a dados hemodinâmicos em 30 pacientes consecutivos com defeitos septais cardíacos (idade entre 4 meses e 58 anos, mediana 2,2 anos; pressão arterial pulmonar média entre 16 e 93 mmHg). RESULTADOS: As variáveis integral velocidade-tempo do fluxo sistólico em via de saída de ventrículo direito (VTI VSVD > 22 cm) e do fluxo em veia pulmonar (VTI VP > 20 cm) foram preditivos de níveis RVP/RVS <; 0,1 (relação entre resistências vasculares pulmonar e sistêmica), com especificidade de 0,81 e razão de chances acima de 1,0. Para valores VTI VSVD > 27 cm e VTI VP > 24 cm, a especificidade foi superior a 0,90 e a razão de chances 2,29 e 4,47 respectivamente. A razão entre os fluxos pulmonar e sistêmico (Qp/Qs > 2,89 e > 4,0, estimativas ecocardiográficas) foi útil na predição de valores Qp/Qs > 3,0 pelo cateterismo (especificidade de 0,78 e 0,91, razão de chances 1,14 e 2,97, respectivamente). CONCLUSÃO: Em portadores de defeitos septais cardíacos, a ecocardiografia-Doppler é capaz de identificar aqueles em situação de aumento de fluxo e baixos níveis de resistência vascular pulmonar.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN) é uma síndrome complexa que vem sendo largamente estudada, desde a última década. É causada por disfunção ventricular diastólica evidenciada por métodos complementares, como estudo hemodinâmico ou ecocardiograma, na presença de fração de ejeção preservada. Acomete preferencialmente indivíduos mais idosos e com comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana e obesidade. Os mecanismos fisiopatológicos são complexos e multifatoriais, envolvendo a rigidez passiva do miocárdio, a geometria ventricular, a força de contenção do pericárdio e a interação entre os ventrículos. Os objetivos principais do tratamento são reduzir a congestão venosa pulmonar, a frequência cardíaca e controlar as comorbidades. Ainda não há evidências fortes de que o uso de medicações específicas, como inibidores de enzima de conversão ou betabloqueadores, interfiram na mortalidade. Os fatores de pior prognóstico incluem a idade avançada, presença de disfunção renal, diabete, classe funcional III e IV (NYHA) e estágio avançado de disfunção diastólica, com padrão restritivo ao enchimento ventricular. Outro aspecto que vem ganhando espaço na literatura é o questionamento do papel da disfunção sistólica nos quadros de ICFEN. Todos esses aspectos são abordados detalhadamente na presente revisão.

O transplante cardíaco biatrial deve ainda ser realizado? Metanálise

As técnicas de transplante cardíaco bicaval e total apresentam melhores resultados que a biatrial, porém esta ainda é considerada o padrão-ouro. O objetivo é determinar se as técnicas de transplante cardíaco bicaval e total são, de fato, melhores que a técnica biatrial. Realizou-se a revisão sistemática com metanálise. Os estudos foram provenientes das bases de dados da Pubmed®, Lilacs®, Web of Science®, Scirus®, Scopus®, Google Acadêmico® e Scielo®, identificados por estratégia sensível. Elegeram-se, para a inclusão, estudos aleatórios e estudos prospectivos e retrospectivos controlados. Parâmetros intra e pós-operatórios foram avaliados. Foram identificados 11.602 estudos, e 36 foram incluídos na revisão. O número de arritmias atriais, insuficiência valvar tricúspide, mortalidade, eventos embólicos, volume de sangramento, necessidade de marcapasso temporário e permanente e o tempo de estada em unidade de terapia intensiva são significativamente menores nas técnicas bicaval e total do que na biatrial. Além disso, variáveis hemodinâmicas como a pressão capilar pulmonar, pressão média de artéria pulmonar e pressão de átrio direito são menores nos transplantes bicaval e total. Os transplantes cardíacos ortotópicos bicaval e total são melhores, em termos de prognóstico, que o biatrial. Portanto, a indicação da técnica biatrial para transplante deve ser a exceção e não a regra.

Dissecção robótica da artéria torácica interna direita por esternotomia mediana

A utilização de sistemas robóticos em cirurgia cardíaca visa à diminuição do trauma operatório. A revascularização do miocárdio totalmente endoscópica, assistida por robô DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) é factível e seu aprendizado deve ser realizado em etapas. O primeiro passo é o preparo da artéria torácica interna esquerda, já por via totalmente endoscópica. O caso apresentado propõe a dissecção da artéria torácica interna direita por esternotomia completa. Propõe um novo passo rumo ao procedimento completamente endoscópico, visando à diminuição de lesões decorrentes da curva de aprendizado.The use of robotic systems in cardiac surgeries aims at decreasing the surgical trauma.