Comparative analysis of the frequency and the severity of diagnosed lesions between pedestrians struck by motor vehicles and other blunt trauma mechanisms victims

ABSTRACTObjective:to compare the frequency and the severity of diagnosed injuries between pedestrians struck by motor vehicles and victims of other blunt trauma mechanisms.Methods:retrospective analysis of data from the Trauma Registry, including adult blunt trauma patients admitted from 2008 to 2010. We reviewed the mechanism of trauma, vital signs on admission and the injuries identified. Severity stratification was carried using RTS, AIS-90, ISS e TRISS. Patients were assigned into group A (pedestrians struck by motor vehicle) or B (victims of other mechanisms of blunt trauma). Variables were compared between groups. We considered p<0.05 as significant.Results:a total of 5785 cases were included, and 1217 (21,0%) of which were in group A. Pedestrians struck by vehicles presented (p<0.05) higher mean age, mean heart rate upon admission, mean ISS and mean AIS in head, thorax, abdomen and extremities, as well as lower mean Glasgow coma scale, arterial blood pressure upon admission, RTS and TRISS. They also had a higher frequency of epidural hematomas, subdural hematomas, subarachnoid hemorrhage, brain swelling, cerebral contusions, costal fractures, pneumothorax, flail chest, pulmonary contusions, as well as pelvic, superior limbs and inferior limbs fractures.Conclusion:pedestrian struck by vehicles sustained intracranial, thoracic, abdominal and extremity injuries more frequently than victims of other blunt trauma mechanism as a group. They also presented worse physiologic and anatomic severity of the trauma.

Implementation of the trauma registry as a tool for quality improvement in trauma care in a brazilian hospital: the first 12 months

ABSTRACTObjective:to analyze the implementation of a trauma registry in a university teaching hospital delivering care under the unified health system (SUS), and its ability to identify points for improvement in the quality of care provided.Methods:the data collection group comprised students from medicine and nursing courses who were holders of FAPESP scholarships (technical training 1) or otherwise, overseen by the coordinators of the project. The itreg (ECO Sistemas-RJ/SBAIT) software was used as the database tool. Several quality "filters" were proposed to select those cases for review in the quality control process.Results:data for 1344 trauma patients were input to the itreg database between March and November 2014. Around 87.0% of cases were blunt trauma patients, 59.6% had RTS>7.0 and 67% ISS<9. Full records were available for 292 cases, which were selected for review in the quality program. The auditing filters most frequently registered were laparotomy four hours after admission and drainage of acute subdural hematomas four hours after admission. Several points for improvement were flagged, such as control of overtriage of patients, the need to reduce the number of negative imaging exams, the development of protocols for achieving central venous access, and management of major TBI.Conclusion: the trauma registry provides a clear picture of the points to be improved in trauma patient care, however, there are specific peculiarities for implementing this tool in the Brazilian milieu.

Effect of Carapa guianensis Aublet (Andiroba) and Orbignya phalerata (Babassu) in colonic healing in rats

Objective: to evaluate the healing effect of the babassu aqueous extract and andiroba oil on open wounds in the cecum of rats. Methods: fifty-four Wistar rats were divided into three groups of 18: 1) babassu group with application of aqueous extract of babassu; 2) andiroba group with application of the oil; and 3) control group, with application of saline solution. All procedures were done by gavage. Each group was divided into three subgroups of six animals according to the observation period of 7, 14 or 21 days. From each animal was removed caecum fragment of 1.5cm² diameter. The areas of the lesions were analyzed macroscopically and resected specimens by light microscopy using hematoxylin-eosin and Masson's trichrome. Results: abscess and infection were observed in two aroeira group animals, and in one only hematoma. In relationship to adhesions degree, babassu group had higher incidence of grade II while in the control and aroeira groups predominated adhesions grade I. On microscopic examination on day 7 fibroblast proliferation was greater in aroeira and lower in babassu group (p=0.028). On the 14th day polymorphonuclear were less pronounced in babassu (p=0.007). As for the resistance test of air insufflation, it was observed that in all andiroba group in all tested days showed be higher. As for collagen, on the 7th day it was present in 100% of animals of aroeira group. On the 14th day was more pronounced in the control group and at day 21 similar results were found in the control and aroeira groups. Conclusion: animals in babassu and andiroba groups showed better cecum healing compared to the control group.

Pneumoperitônio pós-cesárea: relato de caso

A associação de pneumoperitônio, dor abdominal e íleo paralítico no período pós-operatório relaciona-se, na maioria dos casos, à perfuração de vísceras ocas. Os autores apresentam um caso de pós-operatório de cesariana por DPPNI em que a paciente evoluiu com importante distensão e dor abdominal. Realizada radiografia de tórax e abdome evidenciou-se importante dilatação das alças de intestino grosso e delgado e pneumoperitônio, foi submetida a laparotomia exploradora com a hipótese diagnóstica de perfuração intestinal. Na cirurgia, no entanto, não foi encontrada lesão gastrintestinal; foi confirmado o diagnóstico de pneumoperitônio, identificando-se hemoperitônio e hematoma subaponeurótico infectados (E. coli). A evolução pós-operatória foi satisfatória, mantendo-se antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol) por 4 dias. A paciente teve alta no 7º dia pós-laparotomia. Depois de revisão da literatura pertinente, os autores concluem que o presente caso de pneumoperitônio relacionou-se possivelmente à infecção por bactéria produtora de gás em paciente com quadro clínico de íleo paralítico.

Descolamento Crônico da Placenta: Relato de Caso

O descolamento crônico da placenta é um evento raro cujo diagnóstico pode ser feito precocemente utilizando-se a ultra-sonografia. Sangramento vaginal e hipertonia uterina são sinais clínicos encontrados de forma infreqüente. A fisiopatologia do descolamento crônico é pouco conhecida e a importância dos fatores de risco na sua gênese é controversa. O resultado perinatal é insatisfatório, com alta incidência de prematuridade e mortalidade fetal e neonatal. A conduta obstétrica baseia-se na idade gestacional, condições do feto e evolução do hematoma. Nós apresentamos o caso de uma gestação, complicada por descolamento crônico da placenta identificado na 14ª semana de gestação, que evoluiu com crescimento intra-uterino restrito, oligoidrâmnio e óbito neonatal.

Fatores de risco para infecções de sítio cirúrgico em pacientes operadas por câncer de mama

OBJETIVO: identificar os fatores de risco associados à ocorrência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) em cirurgias para tratamento do câncer de mama. MÉTODOS: foram incluídas 140 pacientes submetidas à cirurgia para tratamento do câncer invasor de mama, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002. A infecção do sítio cirúrgico foi definida como aquela que ocorreu em até 30 dias após a cirurgia e esteve relacionada à mesma, segundo critérios-padrão adotados pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention - USA). As ISC foram consideradas superficiais quando envolviam somente pele e tecido subcutâneo, e profundas quando envolviam tecidos profundos da incisão, como fáscias e musculatura. Foram estudados fatores de risco associados às pacientes (idade, status hormonal, estadiamento, índice de massa corporal (IMC) e hemoglobina). Os fatores relacionados à cirurgia foram: tipo, tempo de internação, duração e formação de seroma e hematoma. A análise estatística foi feita com o teste de Mann-Whitney (variáveis numéricas não paramétricas) e teste exato de Fisher para variáveis quantitativas. RESULTADOS: do total de 140 pacientes incluídas, 29 (20,7%) apresentaram ISC, sendo 19 (13,6%) superficiais e 10 (7,1%) profundas; 111 pacientes não apresentaram ISC, sendo consideradas como grupo controle. Os fatores de risco associados à paciente e à doença foram o estádio localmente avançado (odds ratio = 2,7; IC 95%: 1,1-6,5) e a obesidade representada pelo IMC médio de 32,2 kg/m² nas pacientes com ISC e 27,2 kg/m² no grupo controle (p<0,0001). Os fatores ligados ao tratamento da doença foram o uso de quimioterapia neoadjuvante com odds ratio de 2,7 (IC 95%: 1,1-6,5), a duração da cirurgia, que apresentou mediana de 165 minutos nas pacientes que desenvolveram a infecção e de 137 minutos no grupo controle (p=0,02), e o número de dias de utilização de dreno no pós-operatório, que teve mediana de 6 entre as pacientes com ISC e 5 no grupo controle (p=0,048). CONCLUSÃO: a partir da identificação de fatores de risco como o estádio avançado, a realização de quimioterapia neoadjuvante e a obesidade, pode-se reforçar a necessidade de cuidados pré-operatórios com estas pacientes. A utilização de técnica cirúrgica acurada pode reduzir o impacto dos outros fatores, ou seja, o tempo cirúrgico e o tempo de dreno.

Complicações materno-fetais da biópsia de vilo corial: experiência de um centro especializado do Nordeste do Brasil

OBJETIVO: avaliar complicações maternas e fetais após realização de biópsia de vilo corial (BVC) para diagnóstico pré-natal de alterações genéticas, na cidade de Salvador (BA). MÉTODOS: série de 958 gestantes de risco para cromossomopatias, submetidas à BVC realizada entre a nona e a 24ª semanas de gestação, por via transabdominal, utilizando agulha espinhal 18G 3½, guiada por ultra-sonografia, entre 1990 e 2006. As variáveis para a análise de complicações imediatas foram cólicas uterinas, hematoma subcoriônico, punção acidental da cavidade amniótica, dor no local da punção, amniorrexe, desconforto abdominal, bradicardia fetal e sangramento vaginal, e para complicações tardias, dor abdominal, sangramento vaginal, amniorrexe, infecção e abortamento espontâneo. Complicações obstétricas e fetais (parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia e malformações anatômicas fetais) foram também estudadas. Para análise estatística, utilizaram-se o chi² e o teste t de Student ou Mann-Whitney; o nível de significância foi 5%. RESULTADOS: a média de idade das gestantes foi 36,3±4,9 anos. Complicações imediatas foram encontradas em 182 (19%) casos (cólica uterina em 14%, hematoma subcoriônico em 1,8% e punção amniótica acidental em 1,3%) e tardias em 32 (3,3%) casos (sangramento vaginal em 1,6%, dor abdominal em 1,4%, amniorrexe em 0,3% e aborto espontâneo em 1,6%). Não foi observado descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou malformação fetal. CONCLUSÕES: a BVC revelou-se procedimento simples e seguro. A BVC pode ser utilizada em gestantes que necessitam de diagnóstico pré-natal devido ao risco de anomalias genéticas.

Análise comparativa da técnica da incisão em duplo círculo com as técnicas com incisão periareolar e transareolomamilar de correção cirúrgica da ginecomastia

OBJETIVO: comparar a técnica da incisão em duplo círculo (DC) com as técnicas de incisão periareolar (PA) e transareolomamilar (TAM), na correção da ginecomastia. MÉTODOS: foram revisados os prontuários de 34 pacientes com ginecomastia submetidos à correção cirúrgica no Hospital das Clínicas de Goiânia de 1999 a 2004. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com a técnica cirúrgica utilizada. Comparamos as variáveis numéricas paramétricas usando o teste de Tukey. Para as variáveis nominais, foi utilizado o teste do chi2, ou o teste exato de Fisher, quando necessário. Considerou-se significante o p<0,05. RESULTADOS: a média de idade dos pacientes foi de 27,9 (+12,5) anos. Foram operadas 43 mamas: 34 unilaterais (79,1%) e nove (20,9%) bilaterais; 19 (44,2%) pelo DC; 14 (32,6%) com incisão PA; 10 (23,3%) com incisão TAM. A média do tempo de utilização de dreno foi de cinco dias para o DC e um dia para as demais (p<0,01). Foram utilizados drenos de sucção 19 vezes (100%) para o DC e duas vezes (22%) na transareolomamilar. Nas outras, utilizaram-se drenos de Penrose (p<0,01). O tempo cirúrgico foi significativamente maior para o DC (73 minutos) que para a PA (45 minutos) e a TAM (48 minutos). O DC foi utilizado principalmente em ginecomastias mais volumosas (p=0,04). Quanto às complicações foram observados: três casos de hematomas com a TAM (33,3%) e um hematoma (5,3%) com o DC (p<0,01); houve um caso de infecção com a TAM (11,1%); duas necroses parciais do mamilo com a DC (10,5%); quatro (21,1%) cicatrizes alargadas e três (15,8%) cicatrizes hipertróficas com o DC (p=0,04); uma inversão do mamilo com o TAM (2,4%). CONCLUSÕES: a técnica do DC é uma boa opção para correção de ginecomastias volumosas, embora exija maior tempo cirúrgico e apresente mais cicatrizes alargadas.

Intoxicação em suínos pela ingestão de sementes de Aeschynomene indica (Leg.Papilionoideae)

Relata-se um surto espontâneo de intoxicação em suínos pela ingestão de sementes de Aeschynomene indica e a reprodução da doença nessa espécie animal. O surto espontâneo ocorreu numa propriedade de criação de suínos localizada na região central do Rio Grande do Sul. Nessa propriedade havia 100 suínos (20 matrizes e 80 suínos jovens de várias categorias). Os suínos eram alimentados com uma ração feita na propriedade pela mistura de 50% farelo de milho, 25% de farelo de soja, 5% de um suplemento vitamínico-mineral de origem comercial e 20% quirera de arroz contaminada por 40% de sementes de A. indica. Embora aparentemente todos os suínos tenham recebido a mesma ração, apenas os suínos de 45 dias de idade foram afetados; as taxas de morbidade, mortalidade e letalidade foram respectivamente 25%-40%, 8,5%-20% e 25%-66%. Os sinais clínicos apareceram cerca de 24 horas após o início da administração da ração contendo sementes de A. indica e incluíam vários graus de incoordenação no andar, quedas, decúbito esternal com membros pélvicos posicionados afastados entre si, decúbito lateral e morte. Não foi possível determinar quantos suínos se recuperaram e quanto tempo levou a recuperação. Um suíno foi submetido à eutanásia e necropsiado na propriedade. A doença foi reproduzida em 5 suínos jovens (A-E) alimentados com uma ração contendo 10% (Suíno A), 15% (Suíno B) e 20% (Suínos C-E) de sementes de A. indica e em um suíno mais velho (Suíno F) que recebeu uma ração com 16,5% de sementes de A. indica. Os sinais clínicos foram semelhantes aos observados nos suínos do surto espontâneo. Os Suínos A, B e F foram submetidos à eutanásia e os Suínos C-E morreram de uma doença aguda respectivamente 16, 21 e 24 horas após o início do experimento. Os achados de necropsia incluíam acentuada hiperemia das leptomeninges em todos os suínos, grandes quantidades de sementes de A. indica no estômago e avermelhamento transmural da parede do intestino e conteúdo intestinal sanguinolento nos Suínos C-E. Um hematoma foi observado no pulmão do Suíno C. Os achados histopatológicos no encéfalo dos suínos alimentados com as maiores concentrações (20%) de sementes de A. indica (C-E) consistiram em áreas focais e simétricas de congestão, edema, hemorragia e tumefação do endotélio vascular em diversos núcleos e no córtex telencefálico. Nos Suínos A e B, que receberam menores concentrações das sementes de A. indica, e no Suíno F, caso espontâneo da doença, as alterações histológicas no encéfalo consistiam de áreas bem definidas de malacia focal simétrica; nessas áreas a neurópila normal era obliterada por numerosos macrófagos espumosos dispostos em estreita aposição, astrocitose e capilares com endotélios tumefeitos. Os focos de malacia focal simétrica em suínos intoxicados com sementes de A. indica afetavam os núcleos cerebelares e vestibulares, a substância negra, o putâmen e os núcleos mesencefálicos, oculomotor e núcleo vermelho. Esses dados indicam que a ingestão de sementes de A. indica é responsável por essa condição neurológica, que a doença pode ser fatal e que parece afetar igualmente suínos jovens e adultos. O desenlace clínico e as alterações patológicas são dependentes da dose e as lesões encefálicas progridem de danos vasculares a edema vasogênico, hemorragia e malacia.

Intoxicação por Solanum fastigiatum (Solanaceae) em bovinos: epidemiologia, sinais clínicos e morfometria das lesões cerebelares

Dezenove casos de intoxicação por Solanum fastigiatum são descritos em bovinos de três municípios do Rio Grande do Sul no período de 2003-2005. Os coeficientes de morbidade e mortalidade foram respectivamente de 6,7% e 3,4%. Os bovinos afetados tinham idade média de 5 anos (2-8 anos) e a evolução clínica variou de 3-18 meses. Os sinais clínicos observados em todos os bovinos foram de disfunções cerebelares caracterizadas por hipermetria, incoordenação, quedas, tremores musculares, convulsões esporádicas e permanência em estação com os membros em base ampla. Em um bovino foi observada hemorragia traumática subdural no encéfalo e em outro, atrofia macroscópica do cerebelo. As lesões histológicas eram confinadas ao cerebelo e consistiram de vacuolização parcial ou total do pericário dos neurônios de Purkinje com ocasionais esferóides axonais na camada de células granulares e na substância branca cerebelar. Nos casos avançados, havia acentuada perda dos neurônios de Pukinje e proliferação dos astrócitos de Bergmann. O estudo morfométrico do número de neurônios de Purkinje e da espessura da camada molecular revelou um decréscimo no número de células de Purkinje que se correlacionou com conseqüente diminuição da espessura da camada molecular.

Aspectos clínico-patológicos e laboratoriais do envenenamento experimental por Bothrops alternatus em bovinos

Esse estudo teve como objetivo determinar as alterações clínico-patológicas e os achados laboratoriais em bovinos inoculados com a peçonha de Bothrops alternatus, no intuito de fornecer subsídios para o estabelecimento do diagnóstico e do diagnóstico diferencial, bem como esclarecer pontos obscuros da literatura pertinente. O veneno liofilizado foi diluído em 1 ml de solução fisiológica e administrado a cinco bovinos, por via subcutânea, nas doses de 0,0625, 0,125 e 0,25 mg/kg e a dois outros, por via intramuscular, nas doses de 0,25 e 0,45 mg/kg. Seis bovinos foram a óbito e um que recebeu a dose de 0,0625mg/kg, por via subcutânea, recuperou-se. Os sinais clínicos tiveram início entre 25 minutos a 5 horas 30 minutos após a inoculação. O período de evolução variou de 7 horas 18 minutos a 66 horas 12 minutos. Um animal recuperou-se após 92 horas. O quadro clínico, independentemente das doses, caracterizou-se por aumento de volume (hemorragia/hematoma) no local da inoculação, tempo de sangramento aumentado, mucosas hipocoradas e apatia. O exame laboratorial revelou progressiva anemia normocítica normocrômica, trombocitopenia, redução de fibrinogênio e proteínas plasmáticas totais, hematócrito e hemoglobina diminuídos, além de leve aumento dos níveis de creatinaquinase e desidrogenase lática. Á necropsia, havia, a partir do local da inoculação, extensos hematomas e áreas de hemorragia no tecido celular subcutâneo dos animais que receberam o veneno por via subcutânea; nos animais inoculados por via intramuscular, adicionalmente, havia hemorragia intramuscular. O endocárdio esquerdo apresentava extensas hemorragias e verificaram-se petéquias na serosa do rúmen e do omaso e na mucosa do abomaso e da vesícula biliar. Em cinco animais, o cólon, reto e região perirrenal estavam envoltos por coágulos de sangue. Ao exame histológico observou-se, além do quadro hemorragíparo, necrose muscular coagulativa, acompanhada de hemorragia, no entorno do local da inoculação nos animais que receberam o veneno por via intramuscular; essa lesão era discreta nos músculos próximos ao local de inoculação subcutânea. Nos bovinos deste estudo, o aumento de volume observado no local de inoculação e adjacências era constituído por sangue e não edema. Não foram observadas mioglobinúria, nem lesões macro ou microscópicas significativas nos rins. Este estudo indica que exemplares de B. alternatus, caso inoculem todo seu veneno, poderiam levar bovinos adultos à morte. Por outro lado, pelo fato de ofídios serem capazes de regular a quantidade de veneno inoculada e, possivelmente, não considerarem bovinos como presa potencial, é provável que o número de acidentes nessa espécie seja pequeno, o que está de acordo com o observado na maioria dos centros diagnóstico anátomo-patológico no país.

Nem tudo que parece ser, é lesão: aspectos anatômicos, não lesões, artefatos, lesões sem significado clínico e alterações post mortem encontrados na necropsia de suínos domésticos e selvagens (Sus scrofa)

A interpretação das alterações encontradas na necropsia é uma etapa importante para o sucesso do diagnóstico final. Este trabalho tem como objetivo descrever e ilustrar os aspectos anatômicos, não lesões, artefatos, lesões sem significado clínico e alterações post mortem encontradas em suínos domésticos e selvagens. Além disso, também se recomenda técnicas de colheita de tecidos para o diagnóstico de doenças que acometem essa espécie. Os principais aspectos anatômicos e não lesões descritos são fímbrias linguais, quadrilátero esofágico, toro pilórico e demarcação do padrão lobular do fígado (sistema gastrintestinal); tonsilas do palato mole, tecido linfoide associado ao estômago, placas de Peyer do intestino delgado e dobras da margem do baço (sistema hematopoiético); mediastino proeminente do testículo e aréolas da placenta (sistema reprodutor); atelectasia pulmonar e apêndice decidual (feto); e glândulas carpais (sistema tegumentar). Os artefatos de eutanásia abordados são petéquias na superfície do pulmão e rim, falsa anemia por sangria, hemorragia subdural por concussão cerebral, pseudo-infartos do baço e aspecto cerebriforme do intestino delgado. As lesões de pouco significado clínico descritas são cistos renais, linfonodos com pigmento de ferro, papilomas e hemangiomas no escroto, ossos no mesentério e hiperemia da mucosa gástrica. As alterações post mortem comumente encontradas são livor mortis, músculos pálidos, pseudomelanose e líquido serosanguinolento nas cavidades torácica e abdominal em fetos.

Experiência inicial com a técnica de Buttonhole em um centro de hemodiálise Brasileiro

INTRODUÇÃO: A técnica de punção de fístulas arteriovenosas para hemodiálise mais comumente utilizada é a de alternância de sítios de punção. Uma técnica opcional (buttonhole) vem-se popularizando, pois os sítios de punção são constantes, oferecendo vantagens para pacientes com características especiais. OBJETIVO: Avaliar experiência inicial do serviço com a técnica de buttonhole e determinar sua utilidade. PACIENTES E MÉTODOS: 21 pacientes com fístulas curtas, tortuosas, de difícil punção ou dolorosas foram puncionados pela primeira vez utilizando-se agulhas apropriadas para a técnica buttonhole. RESULTADOS: Não foram observados sangramentos intra- ou pós-hemodiálise, assim como não houve hematomas. Observou-se dor de intensidade leve e mesmo ausência de dor em alguns pacientes (15%). Houve perda de duas fístulas arteriovenosas (9,5%) e 47,6% dos pacientes apresentaram coágulos em algum momento, situações essas relacionadas com a troca de puncionador. Um paciente apresentou abscesso paravertebral, admitindo-se a disseminação via fístula arteriovenosa. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: As vantagens de menor dor, menor erro de punção e hematoma são contrabalançadas por aumento do risco de infecção e perda do acesso quando ocorre quebra da técnica ou mais de um puncionador está envolvido. É técnica útil para pacientes selecionados.

Enfoque del paciente con sospecha de neuroinfección en urgencias

Las infecciones del sistema nervioso son importantes fuentes de morbilidad y mortalidad en el mundo, debido a diferentes factores como son el amplio uso de antibióticos que aunque contribuyen con éxito al manejo de infecciones, pero el mal uso por automedicación o tratamientos incompletos favorecen la emergencia de organismos resistentes y la existencia de “mimos infecciosos” que incluyen el síndrome de reconstitución inflamatoria (IRIS). Adicionalmente el crecimiento de las poblaciones inmunocomprometidas por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y por tratamientos agresivos para trasplante sólido o hematopoyético han mejorado la sobrevida de diferentes tipos de malignidades y alteraciones reumatológicas pero son poblaciones que tienen más susceptibilidad a contraer infecciones y encefalitis mediadas inmunológicamente, como son la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) o la encefalitis contra el receptor de N-metil-D aspartato (NMDA).

Evento cerebrovascular y acidosis metabólica

En este artículo se presenta para discusión el caso de una paciente de 59 años con pérdida súbita de conciencia. La tomografía axial computa- rizada reveló una hemorragia intraparenquimatosa; en el postoperatorio de la cirugía de drenajedel hematoma presentó marcada acidemia metabólica sin causa aparente.