Hidropisia fetal: análise de 80 casos

OBJETIVO: descrever a etiologia, evolução e prevalência de hidropisia fetal em coorte de gestantes em 10 anos de acompanhamento (1992 a 2002), em uma maternidade terciária. MÉTODOS: estudo retrospectivo foi realizado em pacientes referidas para a maternidade do Instituto Fernandes Figueira com o diagnóstico de hidropisia fetal, detectado pelo exame de ultra-sonografia, durante o período compreendido entre 1992 e 2002. Os casos foram selecionados quanto à etiologia (imune ou não-imune), sendo comparados quanto à evolução, procedimentos invasivos realizados e sobrevivência. A análise das variáveis foi realizada por meio do programa Epi-Info 6.0, sendo considerado valor de significância estatística um valor de p<0,05. RESULTADOS: durante o período de estudo, 80 gestantes foram atendidas com diagnóstico inicial de hidropisia fetal. A freqüência de hidropisia nesta população foi de 1 para 157 nascidos vivos. Isoimunização Rh (grupo imune - GI) foi diagnosticada em 13 casos (16,2%), restando portanto 67 casos (83,8%) considerados como devidos a causas não imunes (grupo não imune - GNI). As causas mais comuns de hidropisia fetal não imune são: idiopáticas (40,2%), genéticas (20,8%), infecciosas (20,7%) e cardiopatia fetal (7,4%). Foi encontrada diferença em relação à idade materna do grupo imune (média = 32,8 anos) quando comparada com o grupo não imune (média=28,7) (p=0,03), porém a idade gestacional ao nascimento foi similar em ambos os grupo, (média de 33,6 semanas no grupo imune e de 33,1 semanas no grupo não imune (p=0,66). Amniocentese e transfusão sanguínea in utero foram realizadas com maior freqüência no grupo imune (p<0,001) e a letalidade perinatal encontrada foi de 53,8% no grupo imune e 68,6% no grupo não imune (p=0,47). A pesquisa complementar de anticorpos IgG anti-parvovírus B19 foi realizada em 41 dos 67 casos de hidropisia fetal não imune e somente 16 apresentaram resultado positivo. CONCLUSÃO: a etiologia não imune foi a forma mais comum de apresentação de hidropisia fetal em nossa casuística. A letalidade perinatal desta entidade continua elevada e uma proporção significativa de casos não teve causa identificada. A utilização da análise do cariótipo fetal e do diagnóstico específico para parvovírus B19 pode aumentar a identificação causal de hidropisia fetal não imune classificada como idiopática.

Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss

OBJETIVOS: aplicar um escore de gravidade em casuística de morbidade materna grave (MMG) e comparar os critérios para classificação. MÉTODOS: estudo caso-controle como análise secundária de casuística de MMG de maternidade terciária em período de 12 meses. Nos casos identificados de MMG, aplicou-se escore específico para graduação da gravidade. Vinte casos de morbidade materna near miss (maior gravidade) foram comparados com 104 controles (menor gravidade) de outras morbidades, quanto a fatores de risco, determinantes primários e demanda assistencial. A análise incluiu o cálculo de médias e proporções, utilizando os testes estatísticos t de Student, Wilcoxon, chi2 e estimativas de OR e IC 95%. RESULTADOS: a maior gravidade (near miss) foi identificada em 16,1% da casuística e o antecedente de aborto foi o único fator significativamente a ela associado (OR=3,41; IC 95%=1,08-10,79). Os indicadores de complexidade de assistência foram de fato mais freqüentes no grupo de near miss, que também apresentou número menor de casos com hipertensão (30% contra 62,5%) e maior com hemorragia (35,5% contra 10,6%) como fatores determinantes primários de morbidade grave. CONCLUSÕES: a maior gravidade da morbidade materna associou-se ao antecedente de aborto e à hemorragia como causa. O escore aplicado conseguiu identificar um subgrupo de maior gravidade (near miss) e que demanda atendimento profissional e institucional mais complexo para evitar a ocorrência do óbito.

Intervenções benéficas durante o parto para a prevenção da mortalidade materna

O caráter multifatorial das complicações e da mortalidade materna torna difícil e demorada a tarefa de seu controle a longo prazo. A atenção profissional à mulher gestante e/ou parturiente representa seguramente elemento chave para a obtenção de bons resultados, tanto maternos quanto perinatais. Partindo-se do pressuposto de que atenção médica profissional ao parto de maneira adequada tem a capacidade de diminuir a ocorrência de complicações associadas à morbidade e mortalidade materna, são apresentadas resumidamente as evidências sobre algumas intervenções incluídas nesta atenção. São enfocadas as evidências derivadas de estudos realizados com extremo rigor metodológico e científico, os ensaios controlados randomizados, sobre intervenções capazes de reduzir as complicações e a mortalidade materna. Estas principais intervenções referem-se basicamente a: atenção institucional ao parto, atendimento profissional capacitado, utilização de parteiras tradicionais em determinados contextos, uso de tecnologias apropriadas incluindo o partograma, local do parto, posição para o parto, uso de episiotomia, tipo de parto, uso de ocitócicos na fase ativa do parto, realização de esforços de puxo no período expulsivo, manejo da dequitação e profilaxia da hemorragia puerperal. Ainda que o efeito de prevenir mortes seja difícil de ser avaliado pela baixa freqüência, sua utilização de forma racional e padronizada, por meio de manuais e normatizações de condutas de serviços, tem um efeito positivo sobre a qualidade da atenção ao nascimento. Isso faz parte do contexto técnico e humano do direito que toda mulher tem ao melhor atendimento possível nesse momento tão especial de sua vida.

Efeitos do consumo de bebida alcoólica sobre o feto

OBJETIVO: verificar o consumo de bebida alcoólica durante a gravidez e avaliar os efeitos teratógenos do álcool no feto. MÉTODO: no período de abril a novembro de 2004, foram entrevistadas por meio do questionário T-ACE, 150 puérperas de uma maternidade de Ribeirão Preto/SP e dividas em consumidoras e não-consumidoras de álcool durante a gestação. Os recém-nascidos (RNs) destas mulheres foram avaliados em relação a peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascimento. Estes parâmetros antropométricos foram comparados com o consumo de bebida alcoólica pelas mulheres. A análise dos dados foi realizada usando os testes t de Student, teste de Mann-Whitney U e teste do chi2, sendo adotado nível de significância de 5%. RESULTADOS: das puérperas entrevistadas, 79,3% (119) não foram identificadas como consumidoras de álcool pelo questionário T-ACE, ao passo que 20,7% (31) foram consideradas consumidoras pelo mesmo instrumento. A média de comprimento dos RNs cujas mães não consumiram álcool foi de 48,2 cm, ao passo que naqueles cujas mães ingeriram bebida alcoólica foi de 46,7 cm e esta diferença foi significante. Também se observou redução média de 109 g no peso e de 0,42 cm no perímetro cefálico nos filhos de mães consumidoras de álcool, sendo que nos fetos do sexo feminino a redução de peso foi mais acentuada (186 g). CONCLUSÃO: o questionário T-ACE mostrou-se instrumento sensível para rastreamento do consumo alcoólico durante a gravidez. O uso de álcool na gravidez esteve associado à restrição do crescimento fetal, sendo os fetos do sexo feminino aparentemente mais suscetíveis aos efeitos do álcool.

A condição periodontal materna e o nascimento de prematuro de baixo peso: estudo caso-controle

OBJETIVOS: verificar as condições periodontais e necessidade de tratamento fornecidas pelo Registro Periodontal Simplificado (PSR) em puérperas, com o intuito de contribuir ao esclarecimento da relação entre doença periodontal e nascimento de recém-nascidos prematuros de baixo peso. MÉTODOS: foi empregado o PSR em amostra de 40 puérperas, divididas em: grupo 1 (teste), composto pelas mães de recém-nascidos prematuros com peso inferior a 2.500 g (n=20), e grupo 2 (controle), formado por mães de recém-nascidos a termo com peso igual ou superior a 2.500 g (n=20). Os dados coletados foram analisados por meio de estatística descritiva, sendo os resultados do PSR submetidos ao tratamento estatístico para verificar se existem diferenças na condição periodontal e necessidade de tratamento entre as puérperas, sendo empregado o teste de Kolmogorov-Smirnov, em nível de significância de 5%. RESULTADOS: a presença de bolsa periodontal de 3,5 a 5,5 mm foi o achado mais comum entre as puérperas de recém-nascidos de baixo peso (39,17% dos sextantes), ao passo que a presença de sangramento à sondagem e ausência de bolsa periodontal foram os achados mais freqüentes entre as puérperas de recém-nascidos com peso normal (37,50% dos sextantes), havendo diferença significativa na condição periodontal das puérperas (p=0,0494). Quanto à necessidade de tratamento, não houve diferença significativa entre os grupos estudados (p>0,05). CONCLUSÕES: as puérperas de recém-nascidos prematuros com baixo peso apresentaram piores condições periodontais, sugerindo que a infecção periodontal pode estar relacionada ao nascimento de recém-nascidos prematuros de baixo peso.

Mortalidade materna por hipertensão: índice e análise de suas características em uma maternidade-escola

OBJETIVO: estudar a mortalidade materna por hipertensão na gestação, estimando a razão de mortalidade e o perfil das pacientes que foram a óbito por esta causa. MÉTODOS: estudo retrospectivo dos óbitos maternos devidos à hipertensão ocorridos na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará - MEAC/UFC, no período de 1981 a 2003. Foram avaliadas as razões de mortalidade materna geral (RMM) e específica para hipertensão e, nesta população de hipertensas, os dados epidemiológicos e clínicos. RESULTADOS: registraram-se 296 casos de óbitos maternos e 184.672 nascidos vivos (NV), resultando em RMM de 160,28/100.000 NV. A causa de óbito mais freqüente foi hipertensão (41,2%), com 122 casos e média anual de 5,3 óbitos e RMM para hipertensão de 60,10/100.000 NV. Analisando-se o grupo de mortes por hipertensão verificou-se que a idade materna variou de 13 a 42 anos, com média de 26 anos. A maioria das pacientes originou-se do interior do estado. As mortes aconteceram principalmente nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar (50,9%). Houve predomínio de mortes em primigestas (40,3%) e na faixa entre 31 e 38 semanas (48,2%). A eclâmpsia ocorreu em 73 pacientes (64,1%), sendo mais prevalente durante a gestação (53,4%). Aconteceram 101 óbitos no período puerperal. Houve predomínio de cesárea (62,3%) e de anestesia geral (45,1%). A assistência pré-natal não foi realizada em 61,4% das pacientes. CONCLUSÕES: as razões de mortalidade materna geral e por hipertensão foram elevadas, sendo a hipertensão a principal causa de óbito materno em nossa maternidade.

Fatores que influenciam a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

Um dos mais expressivos avanços visando controlar a dispersão da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) ocorreu no contexto da transmissão vertical (TV), reduzindo-a de cifras que chegavam a 40% para menos de 3%. O progresso tecnológico, aliado ao melhor conhecimento fisiopatológico dessa infecção, permitiu elencar as situações e os fatores que elevam as taxas de transmissão perinatal desse vírus, indicando quais as intervenções mais adequadas para o seu controle. Estas situações de maior risco para a TV do HIV-1 podem ser agrupadas em fatores maternos, anexiais, obstétricos, fetais, virais e pós-natais. Dos fatores maternos destaca-se a carga viral, o principal indicador do risco desta forma de transmissão. No entanto, a despeito da relevância da carga viral, ela não é a única variável desta equação, devendo ser lembrado o uso de drogas ilícitas, parceria sexual múltipla com sexo desprotegido, desnutrição, tabagismo, doença materna avançada e falta de adesão ou de acesso aos anti-retrovirais. Dos fatores anexiais apontam-se a corioamniorrexe prolongada, a perda da integridade placentária e a expressão dos receptores secundários no tecido placentário. Entre os fatores obstétricos deve ser lembrado que intervenções invasivas sobre o feto ou câmara amniótica, cardiotocografia interna, tipo de parto e contato do feto/recém-nascido com sangue materno também são importantes elementos a serem controlados. Dos fatores fetais são citados a expressão de receptores secundários para o HIV-1, a suscetibilidade genética, a função reduzida dos linfócitos T-citotóxicos e a prematuridade. Sobre os fatores virais aventa-se que a presença de mutações e cepas indutoras de sincício sejam fatores de risco para a TV. Finalmente, há os fatores pós-natais, representados pela carga viral elevada no leite, baixa concentração de anticorpos neste fluído, mastite clínica e lesões mamilares, que podem ser resumidos no contexto da amamentação natural.

Reprodução assistida como causa de morbidade materna e perinatal

OBJETVOS: realizar revisão bibliográfica do impacto das técnicas de fertilização assistida e reprodução assistida (RA) na morbidade materna e perinatal. MÉTODOS: foram pesquisadas fontes bibliográficas pelo SCI e MEDLINE, com o intuito de identificar o maior número de estudos relacionados com os termos: fertilização in vitro, reprodução assistida, técnicas reprodutivas, combinadas com morbidade e com mortalidade materna, perinatal e neonatal. RESULTADOS: a literatura permite concluir que o maior problema de morbidade materna relaciona-se à ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas, destacando-se em alguns estudos a maior freqüência de hipertensão induzida pela gravidez e diabetes gestacional. A ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas aumenta consideravelmente as complicações maternas, fetais e dos recém-nascidos. Recomenda-se um pré-natal diferenciado, de enfoque multidisciplinar para otimizar resultados. Há evidências de maior número de malformações congênitas. Discutem-se as características especiais deste grupo de mulheres e das diferentes técnicas de RA, particularmente a ICSI, na etiologia dos defeitos congênitos, embora não existam diferenças claras entre os procedimentos. Algumas meta-análises recentes mostraram que o número de malformações congênitas em crianças nascidas por ICSI é maior do que entre as nascidas espontaneamente, mas não mais freqüentes que as nascidas por outras técnicas de RA. Não existe consenso se este fato é decorrente do procedimento per se, da manipulação dos gametas, da indução da ovulação ou do fato de que estes casais são inférteis e do tempo que levam para engravidar. Existem poucos estudos que avaliaram de modo consistente, sistemático e prolongado a evolução perinatal de crianças nascidas mediante a utilização de embriões congelados. CONCLUSÕES: em relação às malformações fetais há, definitivamente, maior número entre as originadas de RA, que entre as crianças concebidas naturalmente, com RR de 1,4 a 2,0 (IC 95%: 1,3-2,7). Não há tempo e registro suficientes para analisar os resultados originados de gravidezes com embriões congelados. Não é claro se os achados devem-se às características dos casais que se submetem a estes procedimentos, ou às peculiariedades de cada método. Muitos dos problemas relacionados à morbidade materna e perinatal devem-se ao significativo número de gravidezes múltiplas originadas de RA.

Fatores maternos e perinatais relacionados à macrossomia fetal

OBJETIVO: identificar fatores maternos e perinatais relacionados a fetos com peso igual ou maior do que 4.000 g no nascimento. MÉTODOS: estudo de corte transversal, de 411 casos consecutivos de macrossomia fetal, ocorridos no período de março de 1998 a março de 2005. Compararam-se os dados obtidos aos de 7.349 casos de fetos com peso entre 2.500 e 3.999 g ao nascimento, ocorridos no mesmo período. Foram analisadas variáveis maternas (idade, paridade, diabete melito, ocorrência de parto cesáreo, mecônio, desproporção feto-pélvica, principais indicações das cesáreas) e perinatais (ocorrência de tocotraumatismo, índice de Apgar inferior a sete no 1º e 5º minuto, natimortalidade, neomortalidade precoce, necessidade de internação na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal). As avaliações estatísticas foram realizadas com o teste não paramétrico do chi2 com a correção de Yates e com o teste t de Student. Adotou-se o nível de significância de p<0,05. RESULTADOS: as diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significantes ao se analisarem a idade materna (p<0,05), paridade (p<0,05) e índice de Apgar menor que 7 no 1º minuto (p<0,05; OR=1,8; IC 95%: 1,4-2,5) e 5º minuto (p<0,05; OR=2,3; IC 95%: 1,3-4,1), diabete melito materno (p<0,05; OR=4,2; IC 95%: 2,7-6,4), ocorrência de mecônio (p<0,05; OR=1,3; IC 95%: 1,0-1,7), necessidade de cuidados intensivos neonatais (p<0,05; OR=2,0; IC 95%: 1,5-2,7), neomortalidade precoce (p<0,05; OR=2,7; IC 95%: 1,0-6,7), parto cesáreo (p<0,05; OR=2,03; IC 95%: 1,6-2,5) e desproporção fetopélvica (p<0,05; OR=2,8; IC 95%: 1,6-4,8), mas não quanto ao tocotraumatismo e à natimortalidade. No grupo de fetos macrossômicos, as principais indicações de operação cesariana foram a iteratividade (11,9%) e a desproporção fetopélvica (8,6%). No grupo controle as principais indicações foram a iteratividade (8,3%) e o sofrimento fetal agudo (3,9%). CONCLUSÃO: a despeito das limitações características de uma avaliação retrospectiva, o estudo demonstra quais complicações tendem a se associar ao excessivo tamanho fetal, podendo ser de utilidade no manejo obstétrico de pacientes com suspeita de crescimento fetal excessivo. A macrossomia fetal permanece sendo problema obstétrico de difícil solução, associado a importantes conseqüências maternas e perinatais, haja vista as significantes taxas de morbiletalidade observadas em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Intervenções benéficas no pré-natal para prevenção da mortalidade materna

A razão de mortalidade materna (MM) é indicador da qualidade de saúde, influenciada diretamente pelo grau de desenvolvimento econômico-cultural-tecnológico de um país. Os dados oficiais de MM no Brasil, ainda que subestimados, sinalizam a falta de qualidade dos serviços de assistência à gestação, parto e puerpério. Esta característica é comum entre os países em desenvolvimento, onde estão as gestantes mais necessitadas e com maior dificuldade de acesso a assistência de qualidade. A assistência pré-natal não pode prevenir as principais complicações do parto, causas importantes de MM, mas algumas intervenções no pré-natal poderão favorecer o prognóstico materno e prevenir a MM. Neste contexto, o artigo faz uma atualização, embasada em evidências científicas, sobre intervenções efetivas no pré-natal para prevenção da mortalidade materna. As estratégias mais importantes constituem um tripé, com intervenções específicas relacionadas a promoção da saúde materna, prevenção dos riscos e garantia de suporte nutricional durante a gestação, além de critérios para investigação do risco gestacional e inclusão da gestante no componente básico do modelo de assistência pré-natal. Finaliza com a definição de prioridades na prevenção de MM relacionada à eclâmpsia/pré-eclâmpsia e reforça a importância da normatização dos sistemas de referência para os casos de emergência obstétrica.

Mortalidade materna: 75 anos de observações em uma Maternidade Escola

OBJETIVO: avaliar as causas de todas as mortes maternas ocorridas no período de 1927 a 2001 entre 164.161 pacientes, internadas no Serviço de Obstetrícia da Universidade Federal de Juiz de Fora. MG. MÉTODOS: estudo retrospectivo das 144 mortes maternas que ocorreram na maternidade em 75 anos, com um total de 131.048 nascidos vivos, utilizando todos os prontuários de pacientes, avaliados pela história clínica e dados da certidão de óbito (não foram realizadas necropsias). Foram registrados a idade, paridade, tempo de gestação, complicações, momento e causas de morte, estabelecendo-se o índice de mortalidade materna (IMM) hospitalar por cem mil nascidos vivos. Análise estatística pelo teste do chi2 e pela técnica de amortecimento exponencial (alfa =0,05). RESULTADOS: de 1927 a 1941 o IMM foi de 1544, entre 1942 e 1956 houve redução para 314 (p<0,001) e de 1957 a 1971 decresceu para 76,4 por cem mil nascidos vivos (p<0,001). No entanto, desde 1972 tem se mantido estável (IMM=46 nos últimos 15 anos, p=0,139). As mortes maternas mais freqüentes ocorreram entre 15 e 39 anos, em nulíparas com gestação a termo, e no puerpério imediato (53%). Causas obstétricas diretas foram responsáveis por 79,3% dos casos e indiretas em 20,7%. Analisando as causas de mortes, verificou-se que no primeiro período as causas obstétricas diretas mais freqüentes em ordem decrescente, foram a infecção puerperal, eclampsia e ruptura uterina intraparto; no segundo período, foram a hemorragia pré-parto e eclampsia, e entre 1977 e 2001, as hemorragias, abortos e pré-eclampsia. A análise dos últimos 15 anos mostrou que não houve morte por pré-eclampsia/eclampsia nem infecção puerperal e as principais causas foram hemorragia periparto, aborto e obstétricas indiretas. Relacionando a mortalidade materna por tipo de parto pelo risco relativo associado à cesárea e/ou parto vaginal, verificou-se que, quando a cesárea é indicação inevitável, o risco a ela associado é menor (risco relativo = 0,6) que o de parto por via vaginal. CONCLUSÕES: apesar da redução ao longo dos 75 anos, a mortalidade materna, de 46 por 100 mil nascidos vivos, ainda é muito elevada, não havendo decréscimo significativo desde 1972, e muitas mortes são evitáveis. Hemorragias são atualmente as causas mais freqüentes de morte materna. A mortalidade materna por aborto tem aumentado de maneira alarmante e o planejamento familiar efetivo é indispensável.

Avaliação crítica dos efeitos adversos do tratamento anti-retroviral no feto, recém-nascido e lactente

A introdução da profilaxia da transmissão vertical do HIV com o uso de drogas anti-retrovirais aliadas a outras medidas resultou na redução de crianças infectadas pelo HIV em nosso meio. Esses medicamentos são de uso recente e não há dados conclusivos para definir a sua segurança durante a gravidez. Esse artigo analisa, através de revisão bibliográfica, os possíveis efeitos dessas drogas sobre o feto, o recém-nascido e durante a infância, incluindo o potencial de teratogenicidade, carcinogênese e sua toxicidade. As descrições incluem a identificação de risco aumentado na criança para toxicidade mitocondrial, alterações neurológicas, hematológicas, hepáticas em crianças expostas ao HIV. Baseados nos conhecimentos atuais, considera-se que o benefício na acentuada redução da transmissão vertical do HIV com o uso de drogas anti-retrovirais ultrapassa os riscos eventuais dos efeitos adversos. Entretanto, até que experiência de longo prazo se acumule, é necessário acompanhamento clínico especializado das crianças expostas. Nessa revisão sugere-se uma rotina de acompanhamento clínico-laboratorial ao longo do primeiro ano de vida e depois anualmente até o final da adolescência.