Aptitude au volant: quelle conduite pour les médecins en 2008? [Fitness to drive: which assessment by doctors in 2008?]

La fréquence et la complexité des problèmes médicaux qui concernent la conduite automobile augmentent progressivement. Dans la plupart des cantons suisses, tout médecin peut être amené à se prononcer sur l'aptitude à conduire en tant que médecin-conseil au sujet d'un de ses patients. Ces dernières années, plusieurs nouvelles recommandations de différentes sociétés médicales ont été publiées en Suisse. Il nous a paru utile de faire une synthèse de ce qui paraît essentiel de savoir avant de rédiger un certificat d'aptitude à la conduite. Medical problems related to car driving are more and more complex and frequent. In the most areas of Switzerland each doctor can be asked to assess the fitness to drive of his patients. Several guidelines from medical societies have been published recently in Switzerland. Therefore it appears to be useful to synthesize the essential knowledge to have before signing fitness-to-drive certificates

Améliorations et optimisation globale de la méthode des analogues pour la prévision statistique des précipitations. Développement d'un outil de prévision et application opérationnelle au bassin du Rhône à l'amont du Léman.

Le bassin du Rhône à l'amont du Léman peut être sujet à de fortes précipitations en mesure de provoquer des crues significatives. L'objectif du projet MINERVE dans lequel s'inscrit le présent travail consiste à fournir des outils pour la prévision et la gestion des crues par des actions préventives sur les aménagements hydroélectriques à accumulation. Pour satisfaire ce dernier, il est nécessaire de prévoir au mieux les cumuls de précipitations pour les jours suivants. Ceci est actuellement effectué par le modèle numérique de prévision de MétéoSuisse ; mais, en raison des grandes incertitudes liées à la quantification des événements extrêmes, il a été décidé qu'une approche parallèle de nature statistique pourrait compléter l'information disponible. Ainsi, nous avons adapté la méthode des analogues, qui est une technique de prévision statistique des précipitations, au contexte alpin du bassin d'étude. Pour ce faire, plusieurs paramétrisations de la méthode ont été documentées et calibrées. Afin de prendre en main la méthode, nous avons effectué de multiples analyses paramétriques sur les variables synoptiques, mais également sur la constitution de groupements pluviométriques. Une partie conséquente de cette étude a été consacrée à la programmation d'un logiciel de prévision automatique par la méthode des analogues, ainsi qu'à un outil de visualisation des résultats sous forme de cartes et graphiques. Ce logiciel, nommé Atmoswing, permet d'implémenter un grand nombre de méthodes différentes de prévision par analogie. L'outil est opérationnel depuis mi-2011 et nous a permis de confirmer l'intérêt de la prévision par analogie. La méthode étant ici appliquée à un nouveau contexte, un grand nombre de variables synoptiques ont été évaluées. Nous avons alors confirmé l'intérêt des deux niveaux d'analogie sur la circulation atmosphérique et sur le flux d'humidité, tout en apportant des améliorations à celles-ci. Il en résulte des paramétrisations présentant des scores de performance supérieurs aux méthodes de référence considérées. Nous avons également évalué d'autres améliorations, comme l'introduction d'une fenêtre temporelle glissante afin de rechercher de meilleures analogies synoptiques à d'autres heures de la journée, ce qui s'est avéré intéressant, tout comme une prévision infrajournalière à pas de temps de 6 h. Finalement, nous avons introduit une technique d'optimisation globale, les algorithmes génétiques, capable de calibrer la méthode des analogues en considérant tous les paramètres des différents niveaux d'analogie de manière conjointe. Avec cette technique, nous pouvons nous approcher objectivement d'une paramétrisation optimale. Le choix des niveaux atmosphériques et des fenêtres temporelles et spatiales étant automatisé, cette technique peut engendrer un gain de temps, même si elle est relativement exigeante en calculs. Nous avons ainsi pu améliorer la méthode des analogues, et y ajouter de nouveaux degrés de liberté, notamment des fenêtres spatiales et des pondérations différenciées selon les niveaux atmosphériques retenus.

Environnements présentant un risque nouveau de contamination des travailleurs par des souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline

L'exposition aux bactéries résistantes aux antibiotiques, en particulier à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM (1)) sur le lieu de travail, a été montrée comme étant un facteur de risque pour la santé des opérateurs, la fréquence des contacts avec cette bactérie augmentant la probabilité d'en devenir porteur. En plus du fait que les SARM augmentent d'un facteur 4 le risque d'infection chez le porteur, le choix du traitement antibiotique en cas d'infection est fortement limité. C'est pourquoi il est important d'identifier les environnements de travail et les conditions qui favorisent la transmission de cette bactérie de l'animal à l'Homme. La résistance à la méthicilline est conférée au S. aureus par un élément génétique mobile, appelé « staphylococcal cassette chromosome » mec (SCCmec), qui contient le gène de résistance à la méthicilline, mecA. SCCmec a cinq formes (I, II, III, IV and V) qui ont été acquises et intégrées dans le génome de S. aureus lors d'événements indépendants de transfert horizontal. Certaines de ces lignées spécifiquement associées au bétail traité aux antibiotiques (tel que le complexe clonal 398, CC398 (2)), peuvent également coloniser le nez humain. Ainsi, la colonisation nasale ou contamination a été constatée chez 23 à 86 % des agriculteurs et vétérinaires ayant un contact direct avec des porcs, ainsi que chez un à cinq pour cent des personnes ayant une exposition indirecte (par exemple les membres de la famille d'agriculteurs, les visiteurs de la ferme). La pathogénicité du SARM CC398 pour l'Homme a été documentée dans une série de rapports décrivant des cas d'endocardite, d'otomastoïdite et de pneumonie. En outre, le SARM CC398 a été introduit dans des structures de santé (hôpitaux, cliniques, etc.) situées principalement dans les zones d'élevage à forte densité. Si les porcs sont des vecteurs bien connus de transmission de CC398 à l'Homme, d'autres animaux peuvent l'être également, tels que les dindes en Allemagne, comme illustré par le premier article cité dans cette note. Par ailleurs, la propagation de ces souches résistantes aux antibiotiques est inquiétante. Le deuxième article de cette note révèle l'apparition de souches de CC398 dans le lait de vache au Royaume-Uni pays où, jusqu'alors, la surveillance n'en avait pas détecté.

Le traitement des fractures du fémur de l'enfant par enclouage centromédullaire élastique stable (E.C.M.E.S.)

RÉSUMÉ La prise en charge des fractures de l'enfant a beaucoup évolué au cours des quinze dernières années. Les spécificités pédiatriques des mécanismes de réparation osseuse rendaient nécessaires des modalités de traitement se différenciant de l'ostéosynthèse adulte classique qui suivait les principes de réduction anatomique et de stabilité. Chez l'enfant le traitement conservateur des fractures reste le moyen le plus fréquemment employé. Cependant, ce traitement s'avérait imparfait dans le cas de la fracture fémorale car il impliquait une hospitalisation prolongée. Ceci a mené à réaliser des ostéosynthèses classiques et trop invasives chez des patients pédiatriques, entraînant des hyperallongements parfois importants. C'est ainsi que de nouvelles techniques adaptées à l'enfant sont apparues, tels que l'enclouage centro-médullaire élastique stable (ECMES) et le fixateur externe dynamisable (FED). Nous rapportons ici l'expérience du Service de Chirurgie Pédiatrique du CHUV à Lausanne. Entre 1988 et 1996, nous avons recensé 265 cas de fractures fémorales chez des enfants âgés entre 0 et 15 ans : 227 sont diaphysaires, 23 épiphysaires, 8 cervicales, 7 per- ou sous-trochantériennes. Parmi celles-ci, 94 fractures diaphysaires, 11 épiphysaires, 4 trochantériennes et toutes les cervicales ont bénéficié d'un traitement chirurgical. Nous avons étudié rétrospectivement 96 fractures traitées par ECMES, ce qui représente le traitement chirurgical standard de la fracture diaphysaire fémorale dans notre service. La majorité de ces fractures est liée aux accidents de la route (41%) ou au ski (27%). Le collectif comprend 7 enfants polytraumatisés, 3 fractures du membre inférieur controlatéral, 1 fracture du tibia homolatéral et une fracture instable du bassin. Après ECMES, la mobilisation débute généralement entre le troisième et le douzième jour postopératoire selon l'âge de l'enfant, le type de fracture et surtout les lésions associées. La durée moyenne d'hospitalisation est de 12 jours. Le suivi moyen est de 16 à 21 mois selon la catégorie d'âge, le type de fracture et la compliance du patient et des parents. Dans les suites, nous avons pu observer que l'hyperallongement du membre concerné affecte plus souvent les patients les plus jeunes (3-5 ans) tandis que les raccourcissements du membre fracturé concernent les enfants plus âgés (12-15 ans). La complication la plus fréquemment rencontrée est la migration des broches dont la fréquence varie entre 8% et 25% selon l'âge. Un total de 11% tout âge confondu nécessite un traitement ou une reprise. Chez les enfants de moins de 8 ans, avec migration de broches, la moitié des cas nécessite d'une reprise, tandis que le montage est repris dans tous les cas de plus de 8 ans. L'ECMES offre l'avantage d'une technique simple, peu invasive, peu coûteuse, qui utilise les capacités de guérison spécifique de l'enfant. Il permet des séjours hospitaliers courts et favorise une bonne consolidation respectant la biologie de guérison et autorisant une reprise précoce de l'activité physique. Les complications sont peu nombreuses et les résultats orthopédiques, comparables à ceux du traitement conservateur.

Cumulative risk factors for adolescent alcohol misuse and its perceived consequences among 16 to 20 year old adolescents in Switzerland

Rapport de synthèse : OBJECTIF: évaluer l'impact cumulatif des facteurs individuels et environnementaux associés au mésusage d'alcool chez les adolescents et leurs corrélations avec ses conséquences perçues. METHODE : enquête scolaire transversale d'un échantillon représentatif de la population nationale, incluant 7548 apprentis et élèves ayant terminé l'école obligatoire âgés de 16 à 20 ans, en Suisse, en 2002. Le mésusage de l'alcool est fondé sur les réponses aux questions portant sur la fréquence 1) de sa consommation, 2) des épisodes d'ivresse et 3) de la conduite d'un véhicule sous son emprise. RÉSULTATS : quinze facteurs de risque significatifs ont été identifiés pour les adolescents des deux sexes. Un score individuel de facteurs de risques cumulés a été calculé en les additionnant. L'association entre ce score et la probabilité d'être engagé dans le mésusage d'alcool s'est révélée hautement significative et dose dépendante (p<0.001). Une proportion importante des adolescents rapporte des conséquences subjectives néfastes liées à leur consommation d'alcool. Il existe une corrélation linéaire (p<0.001) entre le score de facteurs de risque et la proportion d'adolescents rapportant des problèmes liés à la consommation d'alcool tels que mauvaises performances scolaires, comportements à risque, problèmes relationnels et comportements sexuels à risques. CONCLUSION : les facteurs de risque du mésusage d'alcool chez les adolescents sont cumulatifs et peuvent être synthétisés par un score individuel corrélé à la tendance à ce mésusage. La relation linéaire de ce score avec des problèmes subjectifs consécutifs à ce mésusage est un indicateur supplémentaire de sa validité.

Prévalence de la prise en charge ostéopathique chez les nourrissons de1,3et6mois

Objectif : l'objectif de cette étude est de déterminer le nombre d'enfant de 0 à 6 mois de la population vaudoise ayant eu recours à l'ostéopathie, de caractériser les motivations des parents à consulter un ostéopathe pour leur enfant, d'évaluer le niveau de satisfaction d'une telle prise en charge et d'établir un profil de parents type s'il en existe un. Méthode : La méthodologie utilisée dans cette recherche prospective s'est faite au moyen d'un questionnaire accessible aux parents des sujets d'étude en format papier ou en format numérique disponible en ligne sur internet. La distribution des questionnaires s'est faite par l'intermédiaire de pédiatres installés, de sages-femmes à domicile, de mamans de jour et s'est déroulée sur une période de 3 mois à la fin de l'année 2011. Résultats : 73.3% des sujets sondés disent avoir consulté au moins une fois un ostéopathe pour leur enfant. Dans une grande majorité des cas les causes du recours à l'ostéopathie sont, d'un point de vue strictement médical, des événements fréquents et relativement banaux dans les premiers mois de vie des enfants. Beaucoup de parents consultent un ostéopathe pour effectuer un contrôle « général » de leur enfant, souvent avant même le premier rendez-vous chez leur pédiatre. Ils sont en majorité satisfaits de la manipulation et envisagent de se rendre à nouveau chez ce praticien en cas de besoin ou pour un simple contrôle du développement de leur enfant. Il ressort de cette analyse trois profils de parents : les parents n'ayant pas recours à l'ostéopathe pour leur enfant, les parents ayant recours à cette thérapie occasionnellement et les parents y ayant recours fréquemment. Ces trois profils de parents se définissent uniquement sur l'usage ou non de l'ostéopathie pour l'enfant et de sa fréquence mais ils ne sont pas influencés par les ressources financières des parents et leur propre recours à l'ostéopathie. Conclusion : Cette étude a permis de constater que le nombre de parents ayant recours à l'ostéopathie pour leur nouveau-né est important, en effet 73,3% des sujets ont été manipulé par un ostéopathe au cours de leurs six premiers mois de vie. Le contrôle précoce du nourrisson chez un ostéopathe semble rassurer les parents sur la santé de leur enfant. L'ostéopathe s'impose ainsi comme un référent supplémentaire aux soins du nourrisson, au même titre que le pédiatre.

L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) au cabinet médical est-il une réalité et y a-t-il nécessité de s'équiper d'un défribillateur semi-automatique (DSA)?

Introduction: Cette étude a pour but de déterminer la fréquence de survenue de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR) au cabinet médical qui constitue un élément de décision quant à la justification de la présence d'un défibrillateur semi-automatique (DSA) au cabinet médical. Matériel et Méthode: Analyse rétrospective des fiches d'intervention pré-hospitalière des ambulances et des SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) du canton de Vaud (650'000 habitants) entre 2003 et 2006 qui relataient un ACR. Les variables suivantes ont été analysées: chronologie de l'intervention, mesures de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) appliquées, diagnostic présumé, suivi à 48 heures. Résultats: 17 ACR (9 _, 8 _) ont eu lieu dans les 1655 cabinets médicaux du canton de Vaud en 4 ans sur un total de 1753 ACR extrahospitaliers, soit 1% de ces derniers. Tous ont motivés une intervention simultanée d'une ambulance et d'un SMUR. L'âge moyen était de 70 ans. Le délai entre l'ACR et l'arrivée sur site d'un DSA était en moyenne de plus de 10 minutes (min-max: 4-25 minutes). Dans 13 cas évaluables, une RCP était en cours à l'arrivée des renforts, mais seulement 7 étaient qualifiées d'efficaces. Le rythme initial était une fibrillation ventriculaire (FV) dans 8 cas et ont tous reçu un choc électrique externe (CEE), dont 1 avant l'arrivée des secours administré dans un cabinet équipé d'un DSA. Le diagnostic était disponible pour 9 cas: 6 cardiopathies, 1 embolie pulmonaire massive, 1 choc anaphylactique et 1 tentamen médicamenteux. Le devenir de ces patients a été marqué par 6 décès sur site, 4 décès à l'admission à l'hôpital et 7 vivants à 48 heures. Les données ne permettent pas d'avoir un suivi ni à la sortie de l'hôpital ni ultérieurement. Conclusions: Bien que la survenue d'un ACR soit très rare au cabinet médical, il mérite une anticipation particulière de la part du médecin. En effet, le délai d'arrivée des services d'urgences nécessite la mise en oeuvre immédiate de mesures par le médecin. En outre, comme professionnel de la santé, il se doit d'intégrer la chaîne de survie en procédant à une alarme précoce du 144 et initier des gestes de premier secours («Basic Life Support»). La présence d'un DSA pourrait être envisagée en fonction notamment de l'éloignement de secours professionnels équipés d'un DSA.

La bérylliose chronique, une pathologie sous-diagnostiquée: état des lieux en Suisse

Introduction.- La bérylliose chronique est une granulomatose pulmonaire pour laquelle le diagnostic est rarement posé en raison d'une méconnaissance du risque d'exposition professionnelle au béryllium.En outre, le tableau clinique, les signes radiologiques et les symptômes ressemblent a` une sarcoïdose. Ainsi, la fréquence de la maladie est probablement sous-estimée malgré l'utilisation de béryllium dans la fabrication de nombreux produits industriels et techniques en Suisse, tels que ressorts, prothèses dentaires, micro-électronique... Comme aide au diagnostic, un test de prolifération lymphocytaire au béryllium (BeLPT) a été développé pour évaluer la réponse immunocellulaire spécifique au béryllium. Mais celui-ci présente des inconvénients : utilisation de produits radioactifs, variabilité interlaboratoire importante, valeur prédictive contesteé. L'utilisation de l'Elispot, évaluant également la réponse lymphocytaire pourrait être une alternative au BeLPT. Objectifs.- Les objectifs de l'étude sont, d'une part, de déceler parmi les cas de sarcoïdose du registre SIOLD (Swiss Group for Interstitial and Orphan Lung Diseases) des cas de bérylliose sous-diagnostiqués et, d'autre part, d'améliorer les tests de de´pistage (questionnaire et test immunologique) de sensibilisation et de diagnostic. Méthode.- Cent soixante autoquestionnaires évaluant l'exposition professionnelle au béryllium ont été adressés à des patients référencés dans le registre SIOLD, souffrant de sarcoïdose. Les patients relatant dans l'autoquestionnaire un contact professionnel avec le béryllium ont bénéficié d'une visite médicale à l'Institut universitaire romand de santé au travail (IST) comportant une anamnèse professionnelle, un questionnaire spécifique à l'exposition au béryllium (questionnaire de Cherry) et une prise de sang. Par la suite, le sang a été analysé par Elispot pour évaluer la possibilité d'une sensibilisation au béryllium. En parallèle, des patients déjà diagnostiqués pour une bérylliose par un BeLPT ont servi de cas contrôle positifs pour la mise en place du test. Résultats.- Cinquante pour cents des autoquestionnaires adressés aux patients du registre SIOLD ont été renvoyés. Parmi ceux-ci, 33 %(26 personnes) rapportaient une exposition professionnelle possible au béryllium et ont été reçus a` l'IST pour compléter l'anamnèse professionnelle et répondre au questionnaire adapté de Cherry. Il ressort de ce questionnaire que 3 personnes ont effectivement travaillé avec du béryllium au cours de leur carrière professionnelle et que 4 ont potentiellement été exposées dans le contexte de leur environnement professionnel. Tous les patients ont été testés par Elispot, mais aucun n'a montré de prolifération évoquant une sensibilisation au béryllium. Des résultats supplémentaires devraient être disponibles dès février. Conclusion.- Au vu de ces résultats où seules 7 personnes sur les 80 ayant répondu au questionnaire (8 %) sont suspectées d'avoir été exposées directement ou indirectement au béryllium au cours de leur activité professionnelle, il est possible que le risque d'exposition au béryllium soit anecdotique, malgré une utilisation importante de ce métal dans certaines régions de Suisse. Une hypothèse envisageable est que la population de l'étude ne soit pas représentative de la population exposée. En outre, le fait que les tests lymphocytaires effectués sur les 7 personnes ayant rapporté une exposition au béryllium soient revenus négatifs peut être expliqué de 2 manières : soit que chez ces personnes, la maladie pulmonaire n'est pas due au béryllium, même si l'anamnèse professionnelle est positive et qu'il s'agit bien d'une sarcoïdose, soit que la prise de corticoïdes modifie la réponse immunitaire, soit que le test n'est pas suffisamment sensible.

Epileptogenic zone, electrode location and clinical outcome in hippocampal electrical stimulation for mesial temporal lobe epilepsy : a correlation study

Objectif : Etudier les résultats cliniques du traitement de patients atteints pai- une épilepsie mésiale du lobe temporal (MTLE) réfractaire, par stimulation cérébrale profonde (DBS) de l'hippocampe, en fonction de l'emplacement de l'électrode. Méthodes : Huit patients atteints de MTLE implantés dans l'hippocampe et stimulés par DBS à haute fréquence ont été inclus dans cette étude. Cinq ont subi des enregistrements invasifs avec des électrodes profondes dans le but d'estimer la localisation du foyer ictal avant de procéder à une DBS chronique. La position des contacts actifs de l'électrode a été mesurée en utilisant une imagerie post-opératoire. Les distances par rapport au foyer ictal ont été calculées, et les structures hippocampiques influencées par la stimulation ont été identifiées au moyen d'un atlas neuro-anatomique. Ces deux paramètres ont été corrélés avec la réduction de la fréquence d'apparition des crises. Résultats : Les distances entre la localisation estimée des contacts actifs de l'électrode et le foyer ictal étaient respectivement 11.0 +/- 4.3 ou 9.1 +/- 2.3 mm pour les patients présentant une réduction de > 50% ou < 50% de la fréquence des crises. Chez les patients (N = 6) montrant une réduction de > 50% de la fréquence des crises, 100% avaient des contacts actifs situés à < 3 mm du subiculum (p < 0,05). Les 2 patients ne répondant pas au traitement étaient stimulés par des contacts situés à > 3mm du subiculum. Conclusion : La diminution de l'activité épileptogène induite par DBS sur l'hippocampe dans les cas de MTLE réfractaires : 1) ne semble pas directement liée à la proximité des contacts actifs de l'électrode au foyer ictal déterminé par les enregistrements invasifs ; 2) pourrait être obtenue par une neuro-modulation du subiculum.

Consommation d'alcool des hommes de 19 ans : résultat d'une enquête auprès de 1004 hommes des trois régions linguistiques de Suisse

Résumé de l'étude La consommation d'alcool chez les adolescents et les jeunes adultes est une préoccupation de santé publique majeure dans de nombreux pays. En Suisse, comme ailleurs, la consommation à risque épisodique ou binge drinking (BD) est associée dans cette tranche d'âge à une morbidité et une mortalité élevées. Il a été clairement démontré que le BD pouvait entraîner des conséquences néfastes sur la santé mais aussi des répercussions sur la vie familiale, sociale et professionnelle. Le but de cette étude menée durant l'été 2002 a été de mesurer les habitudes de consommation d'alcool, en particulier la prévalence et les conséquences du BD, dans une population particulièrement à risque, à savoir les hommes de 19 ans. En élargissant notre échantillon à toute la Suisse, nous avons également cherché à savoir s'il existe des différences notables dans le mode de consommation dans sept différentes régions des trois zones linguistiques principales du pays (Suisse romande, alémanique et italienne). Résultats : 1'004 hommes âgés de 19 ans des trois régions linguistiques principales de Suisse ont accepté de remplir un questionnaire de santé pendant leur journée de recrutement de l'Armée entre mai et août 2002. Considérant les 881 questionnaires analysables, plus des trois quarts (78.3%) rapportent au moins un épisode de BD au cours des 12 derniers mois dont 269 sujets (30.5%) au plus 1x/mois et 421 sujets (47.8%) au moins 2x/mois. De plus, 379 sujets (40.0%) ont expérimenté au moins 3 problèmes liés à leur consommation d'alcool au cours des 12 derniers mois, et le nombre de ces problèmes semble augmenter graduellement avec la fréquence du BD. Parmi les 687 sujets consommateurs d'alcool modérés (<14 boissons/semaine), 252 (36.7%) rapportent un épisode de BD au plus 1 x/mois, parmi lesquels 82 (32.5%) ont expérimenté au moins 3 problèmes liés à la consommation d'alcool au cours des 12 derniers mois; alors que 246 sujets (35.8%) ont une consommation de type BD au moins 2x/mois parmi lesquels 128 sujets (52%) ont expérimenté au moins 3 problèmes. Parmi les sept centres visités, les régions de Martigny, Brigue et Lausanne présentaient des taux particulièrement élevés de BD et de buveurs excessifs par rapport aux autres centres évalués. Conclusions : La consommation d'alcool de type BD est fréquente dans cet échantillon d'hommes de 19 ans et elle est associée à de nombreux problèmes, même chez les sujets ayant un volume global de consommation considéré comme modéré.

New insights into dendritic cell biology and histiocytosis through a transgenic tumor model

SUMMARY The effective development of an immune response depends on the careful interplay and the regulation between innate and adaptive immunity. As the dendritic cells (DCs) are equipped with many receptors, such as Toll-like receptors, which can detect the presence of infection by recognizing different component of bacteria, fungi and even viruses, they are the among the first cells to respond to the infection. Upon pathogen challenge, the DCs interpret the innate system activation as a maturation signal, resulting in the migration of the DCS to a draining lymph node site. There, activated DCs present efficiently antigens to naïve T cells, which are in turn activated and initiate adaptive immunity. Therefore, DCs are the main connectors between innate and adaptive immune systems. In addition to be the most efficient antigen- presenting cells, DCs play a central role in the regulation of immune responses and immune tolerance. Despite extensive research, many aspects related to DC biology are still unsolved and/or controversial. The low frequency of DCs in vivo often hamper study of DC biology and in vitro-derived DCs are not suited to address certain questions, such as the development of DC. We sought of transforming in vivo the DCs through the specific expression of an oncogene, in order to obtain unlimited numbers of these cells. To achieve this goal, transgenic mouse lines expressing the SV40 Large T oncogene under the control of the CD1 1 c promoter were generated. These transgenic mice are healthy until the age of three to four months without alterations in the DC biology. Thereafter transgenic mice develop a fatal disease that shows features of a human pathology, named histiocytosis, involving DCs. We demonstrate that the disease development in the transgenic mice correlates with a massive accumulation of transformed DCs in the affected organs. Importantly, transformed DCs are immature and fully conserve their capacity to mature in antigen presenting cells. We observe hyperproliferation of transformed DCs only in the sick transgenic mice. Surprisingly, transformed DCs do not proliferate in vitro, but transfer of the transformed DCs into immunodeficient or tolerant host leads to tumor formation. Altoghether, the transgenic mouse lines we have generated represent a valuable tumor model for human histiocytosis, and provide excellent tools to study DC biology. RESUME Le développement d'une réponse immunitaire efficace dépend d'une minutieuse interaction et régulation entre l'immunité innée et adaptative. Comme les cellules dendritiques (DCs) sont équipées de nombreux récepteurs, tels que les récepteurs Toll-like, qui peuvent détecter la présence d'une infection en reconnaissant différents composants bactériens, issus de champignons ou même viraux, elles sont parmi les premières cellules à répondre à l'infection. Suite à la stimulation induite par le pathogène, les DCs interprètent l'activation du système immunitaire inné comme un signal de maturation, résultant dans la migration des DCs vers le ganglion drainant le site d'infection. Là, les DCs actives présentent efficacement des antigènes aux cellules T, qui sont à leur tour activées et initient les systèmes d'immunité adaptative. Ainsi, les DCs forment le lien principal entre les réponses immunitaires innées et adaptatives. En plus d'être les cellules présentatrices d'antigènes les plus efficaces, les DCs jouent un rôle central dans la régulation du système immunitaire et dans le phénomène de tolérance. Malgré des recherches intensives, de nombreux aspects liés à la biologie des DCs sont encore irrésolus et/ou controversés. La faible fréquence des DCs in vivo gêne souvent l'étude de la biologie de ces cellules et les DCs dérivées in vitro ne sont pas adéquates pour adresser certaines questions, telles que le développement des DCs. Afin d'obtenir des quantités illimitées de DCs, nous avons songé à transformer in vivo les DC grâce à l'expression spécifique d'un oncogène. Afin d'atteindre ce but, nous avons généré des lignées de souris transgéniques qui expriment l'oncogène SV40 Large T sous le contrôle du promoter CD1 le. Ces souris transgéniques sont saines jusqu'à l'âge de trois à quatre mois et ne présentent pas d'altération dans la biologie des DCs. Ensuite, les souris transgéniques développent une maladie présentant les traits caractéristiques d'une pathologie humaine nommée histiocytose, qui implique les DCs. Nous montrons que le développement de cette maladie corrèle avec une accumulation massive des DCs transformées dans les organes touchés. De plus, les DCs transformées sont immatures et conservent leur capacité à différencier en cellules présentatrices d'antigène. Nous observons une hyper-prolifération des DCs transformées seulement dans les souris transgéniques malades. Etonnament, les DC transformées ne prolifèrent pas in vitro, par contre, le transfert des DCs transformées dans des hôtes immuno-déficients ou tolérant conduit à la formation de tumeurs. Globalement, les lignées de souris transgéniques que nous avons générées représentent un modèle valide pour l'histiocytose humaine, et de plus, offrent d'excellents outils pour étudier la biologie des DCs.

Pamidronate intraveineux dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique : effets de différentes modalités d'administration sur le remodelage et la densité osseuse : une étude pilote

Résumé : Introduction : l'ostéoporose est une maladie caractérisée par une masse osseuse diminuée et une structure osseuse appauvrie amenant à une fragilité osseuse augmentée et par conséquent à une augmentation du risque fracturaire. Elle est associée à une morbidité et mortalité importantes. Il existe de nombreuses substances à disposition pour son traitement. La modalité d'administration est très variable selon la substance prescrite. Les bisphosphonates, puissants antirésorbeurs osseux, sont la classe médicamenteuse de référence. Malheureusement, prescrits per os, iIs ont fréquemment des effets secondaires digestifs limitant leur usage et sont donc mieux tolérés en iv. C'est le pamidronate qui a été le premier prescrit et reste le plus utilisé. Méthode : le meilleur régime d'administration du pamidronate n'étant pas connu, nous avons testé son effet à différentes doses sur les marqueurs du remodelage osseux et la densitométrie osseuse. Trois modalités d'administration pour une dose annuelle constante (30 mg tous les 3 mois, 40 mg tous les 4 mois et 60 mg tous les 6 mois) ont été comparées chez des femmes postménopausées avec une ostéoporose. 39 patientes ont été recrutées sur 2 ans et réparties en 2 groupes appelés EFAP 1 et 2 pour Evaluation de la Fréquence d'Administration du Pamidronate selon la fréquence des contrôles de sang. Résultats : au cours des 6 premiers mois de traitement, on observe une chute rapide des télopeptides sanguins dès le premier mois qui suit l'injection de 30, 40 ou 60 mg de pamidronate avec toutefois, une inhibition de la résorption osseuse plus efficace à long terme pour les traitements fractionnés (30 et 40 mg). Des résultats similaires sont obtenus pour l'ostéocalcine. Il n'existe en revanche pas de modifications significatives des autres paramètres (calcémie, PTH, vitamine D et phosphatase alcaline) dans les 3 groupes. Ces résultats se confirment après 24 mois de traitement avec une efficacité plus marquée pour les traitements 30 et 40 mg. Sur le plan des valeurs de densitométrie osseuse, après 2 ans de traitement, les valeurs sont augmentées de façon significative sur la colonne lombaire avec les trais dosages, de façon non significatives sur le col fémoral et de façon significative pour le trochanter avec le dosage de 40 mg seulement. Conclusions : bien que cette étude démontre des gains de densité osseuse quasi identiques entre les 3 modes d'administration pour une dose annuelle cumulée de 120 mg, l'inhibition du remodelage osseux est beaucoup plus importante avec les doses de 30 ou 40 mg tous les 3 ou 4 mois qu'avec 60 mg tous les 6 mois. Ces deux modes d'administration permettent de mieux expliquer le lien entre l'effet sur les marqueurs et sur la densitométrie osseuse.

Analysis of Centrosome duplication in "Caenorhabditis elegans" : the role of "sas" genes

Abstract: The centrosome is the major microtubule organizing center (MTOC) of most animal cells. As such, it is essential for a number of processes, including polarized secretion or bipolar spindle assembly. Hence, centrosome number needs to be controlled precisely in coordination with DNA replication. Cells early in the cell cycle contain one centrosome that duplicates during S-phase to give rise to two centrosomes that organize a bipolar spindle during mitosis. A failure in this process is likely to engage the spindle assembly checkpoint and threaten genome stability. Despite its importance for normal and uncontrolled proliferation the mechanisms underlying centrosome duplication are still unclear. The Caenorhabditis elegans embryo is well suited to study the mechanisms of centrosome duplication. It allows for the analysis of cellular processes with high temporal and spatial resolution. Gene identification and inactivation techniques are very powerful and a wide set of mutant and transgenic strains facilitates analysis. My thesis project consisted of characterizing three sas-genes: sas-4, sas-5 and sas-¬6. Embryos lacking these genes fail to form a bipolar spindle, hence their name (spindle assembly). I established that sas-4(RNAi) and sas-6(RNAi) embryos do not form daughter centrioles and thus do not duplicate their centrosomes. Furthermore, I showed that both proteins localize to the cytoplasm and are strikingly enriched at centrioles throughout the cell cycle. By performing fluorescent recovery after photobleaching (FRAP) experiments and differentially labeling centrioles, I established that both proteins are recruited to centrioles once per cell cycle when daughter centrioles form. In contrast, SAS-5, PLK-1 and SPD-2 shuttle permanently between the cytoplasm and centrioles. By showing that SAS-5 and SAS-6 interact in vivo, I established a functional relationship between the proteins. Testing the putative human homologue of SAS-6 (HsSAS-6) and a distant relative of SAS-4 (CPAP), I was able to show that these proteins are required for centrosome duplication in human cells. In addition I found that overexpression of GFP¬HsSAS-6 leads to formation of extra centrosomes. In conclusion, we identified and gained important insights into proteins required for centrosome duplication in C. elegans and in human cells. Thus, our work contributes to further elucidate an important step of cell division in normal and malignant tissues. Eventually, this may allow for the development of novel diagnostic or therapeutic reagents to treat cancer patients. Résumé: Le centrosome est le principal centre organisateur des microtubules dans les cellules animales. De ce fait, il est essentiel pour un certain nombre de processus, comme l'adressage polarisé ou la mise en place d'un fuseau bipolaire. Le nombre de centrosome doit être contrôlé de façon précise et en coordination avec la réplication de l'ADN. Au début du cycle cellulaire, les cellules n'ont qu'un seul centrosome qui se duplique au cours de la phase S pour donner naissance à deux centrosomes qui forment le fuseau bipolaire pendant la mitose. Des défauts dans ce processus déclencheront probablement le "checkpoint" d'assemblage du fuseau et menaceront la stabilité du génome. Malgré leurs importances pour la prolifération normale ou incontrôlée des cellules, les mécanismes gouvernant la duplication des centrosomes restent obscures. L'embryon de Caenorhabditis elegans est bien adapté pour étudier les mécanismes de duplication des centrosomes. Il permet l'analyse des processus cellulaires avec une haute résolution spatiale et temporelle. L'identification des gènes et les techniques d'inactivation sont très puissantes et de larges collections de mutants et de lignées transgéniques facilitent les analyses. Mon projet de thèse a consisté à caractérisé trois gènes: sas-4, sas-5 et sas-6. Les embryons ne possédant pas ces gènes ne forment pas de fuseaux bipolaires, d'où leur nom (spindle assembly). J'ai établi que les embryons sas-4(RNAi) et sas-6(RNAi) ne forment pas de centrioles fils, et donc ne dupliquent pas leur centrosome. De plus, j'ai montré que les deux protéines sont localisées dans le cytoplasme et sont étonnamment enrichies aux centrioles tout le long du cycle cellulaire. En réalisant des expériences de FRAP (fluorscence recovery after photobleaching) et en marquant différentiellement les centrioles, j'ai établi que ces deux protéines sont recrutées une fois par cycle cellulaire aux centrioles, au moment de la duplication. Au contraire, SAS-5, PLK-1 et SPD-2 oscillent en permanence entre le cytoplasme et les centrioles. En montrant que SAS-5 et SAS-6 interagissent in vivo, j'ai établi une relation fonctionnelle entre les deux protéines. En testant les homologues humains putatifs de SAS-6 (HsSAS-6) et de SAS-4 (CPAP), j'ai été capable de montrer que ces protéines étaient aussi requises pour la duplication des centrosomes dans les cellules humaines. De plus, j'ai montré que la surexpression de GFP-HsSAS-6 entrainait la formation de centrosomes surnuméraires. En conclusion, nous avons identifié et progressé dans la compréhension de protéines requises pour la duplication des centrosomes chez C. elegans et dans les cellules humaines. Ainsi, notre travail contribue à mieux élucider une étape importante du la division cellulaire dans les cellules normales et malignes. A terme, ceci devrait aider au développement de nouveaux diagnostics ou de traitements thérapeuthiques pour soigner les malades du cancer.

The processing limits the presentation of the melanoma-associated antigen Melan-A in vitro and in vivo

SUMMARY Both proteasomes and additional proteases play an essential role in the generation of most antigenic peptides presented by MHC class I molecules. Therefore, it is of major importance to characterize the mechanisms leading to the production of correct antigenic peptides to improve the design of vaccines. As a model determinant we used the melanoma-associated protein Melan-A, which contains the immunodominant CTL-epitope Melan-A26/27-35/HLA-A*0201 and against which a high frequency of T lymphocytes has been detected in many melanoma patients. In a first part, we have studied the effects of antigen processing on the induction of a specific T cell response in vivo. Our results have shown that the immunoproteasome, expressed in most cells after exposure to Interferon-γ (IFN-γ) and constitutively in some specialized cells such as dendritic cells, does not efficiently process the HLA¬A2-restricted peptide Melan-A26-35. We have produced recombinant lentiviral vectors (rec. 1v) and vaccinia virus (rec. vv) encoding either preprocessed Melan-A26-35(A27L) peptide or full-length Melan-A(A27L). The immunization of HLA-A2/Kb mice with thoses viruses indicates that immunoproteasomes negatively affect the induction of anti-Melan-A T cell responses in animals immunized with vectors coding for the full- length protein. This negative effect was abrogated in HLA-A2/Kb LMP2-/- mice, lacking the immunoproteasomes. Therefore, we can conclude that the expression of immunoproteasomes limits the induction of the anti-Melan-A T cell response. In a second part, we show that the in vitro degradation of a Melan-A26/27-35 precursor by the proteasomes produces both the final antigenic peptide and N-terminally extended intermediates. When human melanoma cells expressing the corresponding fragments were exposed to specific CTL, those expressing the minimal antigenic sequence were recognized more efficiently than those expressing the N-terminally extended intermediates. We demonstrated that the N-terminally extended intermediates were inefficiently trimmed by cytosolic proteases. These results imply that both proteasomes and post-proteasomal peptidases influence the availability of antigenic peptides and that the efficiency of presentation may be affected by conditions that alter the ratio between fully and partially processed proteasomal products. RESUME Le protéasome ainsi que d'autres protéases jouent un rôle essentiel dans l'apprêtement de la plupart des peptides antigéniques présentés par les molécules de MHC classe I. Il est donc particulièrement important de connaître les mécanismes menant à la production du peptide antigénique correct afin de pouvoir mieux définir de futurs vaccins. Nous avons utilisé la protéine associée au mélanome, Melan-A, contenant un épitope immunodominant Melan-A26/27-35/HLA-A*0201 contre lequel une fréquence élevée de lymphocytes T a été detectée dans plusieurs patients atteints de mélanome. Dans une première partie, nous avons étudié les effets de l'apprêtement du peptide antigéniques Melan-A26-35 sur l'induction de cellules T spécifiques dans la souris. Nos résultats ont démontré que l'immunoprotéasome, exprimé dans la plupart des cellules après exposition à de l'IFN-γ et exprimé constitutivement dans certaines cellules spécialisées, telles les cellules dendritiques, n'apprête pas efficacement le peptide antigénique Melan-A26-35 restreint par HLA-A2 in vitro. Nous avons produit des vecteurs lentiviraux recombinants ainsi que des virus vaccinia codant pour le peptide antigénique Melan-A26-35(A27L) et pour la protéine entière Melan-A(A27L). L'immunisation de souris HLA-A2/Kb avec ces virus démontre que l'immunoprotéasome affecte négativement l'induction d'une réponse T contre Melan¬-A dans les souris immunisées avec des virus contenant la séquence de la protéine entière. Cet effet négatif est complètement aboli dans les souris HLA-A2/Kb LMP2-/- qui n'expriment pas l'immunoprotéasome. Deuxièmement, nous avons demontré que la dégradation d'un peptide précurseur contenant Melan-A26/27-35 par le protéasome produit à la fois le peptide antigénique ainsi que des peptides rallongés à leurs extrémités N-terminales. Lorsque ces fragments sont exprimés dans des cellules humaines et exposés à des cellules T cytotoxiques (CTL), celles qui expriment le peptide antigénique final sont reconnus plus efficacement que celles exprimant les peptides rallongés en N-terminus. Nous avons démontré que les peptides rallongés en N-terminus ne sont pas apprêtés efficacement par les peptidases du cytosol. L'inefficacité de l'apprêtement des peptides rallongés dans le cytosol offre un certain avantage pour les peptides directement produits par le protéasome. Ces résultats impliquent donc que le protéasome ainsi que les peptidases post-proteasomales influencent l'accessibilité des peptides antigéniques.

Politiques littéraires du voyage : les Boulevards des Maréchaux de Tillinac et de Rolin (Paris)

(English version below) Deux expériences littéraires, quasiment simultanées, ont été menées sur "les Maréchaux", les boulevards extérieurs parisiens, autour de l'an 2000. Cette coïncidence temporelle et spatiale est précieuse : elle permet de mesurer les écueils et les apports liés à une faculté de "voir la ville", aujourd'hui largement partagée, mais dont les écrivains sont les détenteurs historiques. En interrogeant la dimension sociale de ces voyages de proximité, c'est-à-dire la relation d'altérité que cette pratique institue avec les hommes qui sont dans la ville, une politique peut être mise au jour, et la précarité d'un horizon commun. Two almost simultaneous literary experiments were conducted around the year 2000 on the exterior Parisian boulevards, known as "les Maréchaux" ("the Marshals"). This temporal and spatial coincidence is especially valuable in that it serves to assess the pitfalls and the contributions relating to an ability to "see the city" that is now widely experienced, but of which writers are the historical custodians. Examining the social dimension of these "propinquitous travels" (journeys to nearby destinations), meaning the distancing that this practice institutes with the people inside the city, serves to reveal a policy and the precarious nature of a shared horizon.