Le rôle de l’Oxygénation Extracorporelle par Membrane (ECMO) dans la réanimation cardio-pulmonaire

Rapport de stage présenté à la Faculté de médecine en vue de l'obtention du grade de Maître ès sciences appliquées (M.Sc.A.) en génie biomédical, option génie clinique.

Os primeiros contornos do Novo Mundo: os relatos sobre a França Antártica e sobre a Flórida Francesa

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Enjeux éthiques en radiologie diagnostique : comment la bioéthique peut-elle contribuer à une meilleure radioprotection du patient?

Bien que les technologies d’imagerie soient un acquis réel de la médecine moderne, leur introduction ne semble pas avoir été précédée d’une démarche réflexive suffisante qui aurait permis d’anticiper les multiples enjeux que rencontre la pratique radiologique actuelle. En effet, à force de se focaliser sur les acquis techniques et scientifiques, le cadre de radioprotection en place semble ne pas avoir suffisamment considéré l’apport essentiel que représente la connaissance des aspects sociaux, éthiques et humains que peuvent amener des domaines comme la bioéthique. Cette insuffisance fait en sorte que l’on se retrouve aujourd’hui face à des enjeux importants relatifs à la radioprotection du patient comme la surutilisation des examens radiologiques ou encore le manque d’information des acteurs du milieu face aux risques des rayonnements. Après un état des lieux des enjeux éthiques en radiologie diagnostique ayant un impact sur la radioprotection médicale des patients, un enjeu majeur de la pratique actuelle, qui est la justification inadéquate des prescriptions d’examens radiologiques, sera analysé selon une approche par principes. De cet exercice, visant à démontrer comment l’éthique peut concrètement contribuer à la radioprotection, découle l’impératif d’une vision nouvelle et globale permettant de proposer des pistes de solution aux controverses liées à l’utilisation actuelle de l’imagerie. Dans une perspective de santé des populations, il est important de contribuer à la diminution de la banalisation du recours au rayonnement ionisant dans la pratique médicale diagnostique en alliant bioéthique et radioprotection. Ce projet de recherche se veut être une étape limitée, mais nécessaire dans l’établissement de ce dialogue interdisciplinaire.

Émergence et développement de l’oncologie au Québec : collaboration, compétition et défis organisationnels, 1900-2005

Objectifs : le principal objectif de notre projet doctoral consiste à mettre en relief les transformations qui ont marqué le développement de l’oncologie et de la lutte contre le cancer au Québec au 20e siècle. Pour ce faire, nous nous sommes penchées sur trois niveaux d’analyse : 1) le niveau micro aborde l’organisation des services médicaux au sein d’une organisation hospitalière, soit l’Hôtel-Dieu de Québec. 2) Le niveau méso analyse une lutte professionnelle, soit la lutte entre les hématologues et les oncologues médicaux pour la reconnaissance de l’oncologie médicale. 3) Le niveau macro s’intéresse à l’organisation de la lutte contre le cancer à travers la province de Québec et aux différents modèles organisationnels créés. Principale hypothèse : l’émergence et la transformation de l’oncologie et de la lutte contre le cancer ont été influencées des rapports de collaboration et de compétition entre les acteurs impliqués en oncologie. En effet, il apparaît que ce champ se trouve en tension entre l’obligation de collaborer pour offrir des services de qualité aux patients et les dynamiques professionnelles et/ou organisationnelles. Cadre théorique : un cadre théorique a été développé pour chacun des niveaux d’analyse. Le niveau micro s’inspire des travaux de Frickel, Abbott et Strauss et s’intéresse plus particulièrement aux négociations entourant l’ordre social au sein d’un hôpital universitaire; le niveau méso emploie les travaux de Bourdieu et Abbott pour analyser la lutte entre deux spécialités médicales pour le contrôle des agents de chimiothérapie; et le niveau macro, de la sociologie des organisations et de la théorie néo-institutionnaliste pour mettre en relief l’émergence et la transformation de la lutte contre le cancer au Québec au 20e siècle. Méthodologie : l’approche de l’étude de cas a été adoptée et chaque niveau d’analyse constitue une étude de cas à part entière. Le corpus de données se compose de données archivistiques recueillies dans 10 centres d’archives canadiens, et de données d’entrevues. Une soixantaine d’entrevues avec des oncologues, des professionnels de la santé, des gestionnaires, des chercheurs et des fonctionnaires ont été réalisées. Conclusion : les différents niveaux d’analyse offrent différentes contributions qui leurs sont propres, mais l’ensemble de la thèse tend à mettre en relief la complexité du changement organisationnel à travers un perpétuel processus de définition et de redéfinition des frontières professionnelles et des organisations en raison du développement des connaissances scientifiques, des technologies, des expertises professionnelles et de l’environnement social, politique et économique.

Ethnographie de Madagascar /

Tome 1, 1e ptie: 404 p., [10] leaves of plates (1 folded); t. 1, 2e ptie: p. 405-711; t. 2: 376 p., 17 leaves of plates; t. 3, texte: 633 p.; t. 3, planches: 16 leaves of plates; t. 4: 540 p.

Enjeux éthiques en radiologie diagnostique : comment la bioéthique peut-elle contribuer à une meilleure radioprotection du patient?

Bien que les technologies d’imagerie soient un acquis réel de la médecine moderne, leur introduction ne semble pas avoir été précédée d’une démarche réflexive suffisante qui aurait permis d’anticiper les multiples enjeux que rencontre la pratique radiologique actuelle. En effet, à force de se focaliser sur les acquis techniques et scientifiques, le cadre de radioprotection en place semble ne pas avoir suffisamment considéré l’apport essentiel que représente la connaissance des aspects sociaux, éthiques et humains que peuvent amener des domaines comme la bioéthique. Cette insuffisance fait en sorte que l’on se retrouve aujourd’hui face à des enjeux importants relatifs à la radioprotection du patient comme la surutilisation des examens radiologiques ou encore le manque d’information des acteurs du milieu face aux risques des rayonnements. Après un état des lieux des enjeux éthiques en radiologie diagnostique ayant un impact sur la radioprotection médicale des patients, un enjeu majeur de la pratique actuelle, qui est la justification inadéquate des prescriptions d’examens radiologiques, sera analysé selon une approche par principes. De cet exercice, visant à démontrer comment l’éthique peut concrètement contribuer à la radioprotection, découle l’impératif d’une vision nouvelle et globale permettant de proposer des pistes de solution aux controverses liées à l’utilisation actuelle de l’imagerie. Dans une perspective de santé des populations, il est important de contribuer à la diminution de la banalisation du recours au rayonnement ionisant dans la pratique médicale diagnostique en alliant bioéthique et radioprotection. Ce projet de recherche se veut être une étape limitée, mais nécessaire dans l’établissement de ce dialogue interdisciplinaire.

Émergence et développement de l’oncologie au Québec : collaboration, compétition et défis organisationnels, 1900-2005

Objectifs : le principal objectif de notre projet doctoral consiste à mettre en relief les transformations qui ont marqué le développement de l’oncologie et de la lutte contre le cancer au Québec au 20e siècle. Pour ce faire, nous nous sommes penchées sur trois niveaux d’analyse : 1) le niveau micro aborde l’organisation des services médicaux au sein d’une organisation hospitalière, soit l’Hôtel-Dieu de Québec. 2) Le niveau méso analyse une lutte professionnelle, soit la lutte entre les hématologues et les oncologues médicaux pour la reconnaissance de l’oncologie médicale. 3) Le niveau macro s’intéresse à l’organisation de la lutte contre le cancer à travers la province de Québec et aux différents modèles organisationnels créés. Principale hypothèse : l’émergence et la transformation de l’oncologie et de la lutte contre le cancer ont été influencées des rapports de collaboration et de compétition entre les acteurs impliqués en oncologie. En effet, il apparaît que ce champ se trouve en tension entre l’obligation de collaborer pour offrir des services de qualité aux patients et les dynamiques professionnelles et/ou organisationnelles. Cadre théorique : un cadre théorique a été développé pour chacun des niveaux d’analyse. Le niveau micro s’inspire des travaux de Frickel, Abbott et Strauss et s’intéresse plus particulièrement aux négociations entourant l’ordre social au sein d’un hôpital universitaire; le niveau méso emploie les travaux de Bourdieu et Abbott pour analyser la lutte entre deux spécialités médicales pour le contrôle des agents de chimiothérapie; et le niveau macro, de la sociologie des organisations et de la théorie néo-institutionnaliste pour mettre en relief l’émergence et la transformation de la lutte contre le cancer au Québec au 20e siècle. Méthodologie : l’approche de l’étude de cas a été adoptée et chaque niveau d’analyse constitue une étude de cas à part entière. Le corpus de données se compose de données archivistiques recueillies dans 10 centres d’archives canadiens, et de données d’entrevues. Une soixantaine d’entrevues avec des oncologues, des professionnels de la santé, des gestionnaires, des chercheurs et des fonctionnaires ont été réalisées. Conclusion : les différents niveaux d’analyse offrent différentes contributions qui leurs sont propres, mais l’ensemble de la thèse tend à mettre en relief la complexité du changement organisationnel à travers un perpétuel processus de définition et de redéfinition des frontières professionnelles et des organisations en raison du développement des connaissances scientifiques, des technologies, des expertises professionnelles et de l’environnement social, politique et économique.

La fonction musculaire du plancher pelvien chez les femmes continentes et atteintes d'incontinence urinaire à l'effort

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La protection de la vie privée au temps de la biosécurité

Cette thèse s’intéresse à la protection de la vie privée informationnelle dans le contexte de la biosécurité. La biosécurité se définit comme le processus qui vise à prendre en charge, dans une optique de sécurité nationale, les menaces et dangers que représentent les épidémies de maladies infectieuses pour la santé des populations humaines et la sécurité de l’État. Notre projet remet en question l’idée selon laquelle la conduite des activités de surveillance de la santé publique implique nécessairement une diminution de la protection offerte aux renseignements personnels sur la santé. Nos recherches tendent à démontrer que la conciliation de la surveillance de la santé et la protection de la vie privée est non seulement possible, mais qu’elle est surtout nécessaire. Nous portons plus précisément notre attention sur le cas de la collecte et de l’utilisation de renseignements dépersonnalisés sur la santé par les systèmes de surveillance syndromique. Bien calibrée et soigneusement réglementée, cette forme novatrice et particulière de surveillance offrirait le double avantage de réduire les risques d’atteintes à la vie privée des individus et d’augmenter de manière considérable l’efficacité des capacités étatiques en matière de détection des épidémies.

La fonction musculaire du plancher pelvien chez les femmes continentes et atteintes d'incontinence urinaire à l'effort

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Modelling and estimating models of physician labour supply and productivity

Ma thèse s’intéresse aux politiques de santé conçues pour encourager l’offre de services de santé. L’accessibilité aux services de santé est un problème majeur qui mine le système de santé de la plupart des pays industrialisés. Au Québec, le temps médian d’attente entre une recommandation du médecin généraliste et un rendez-vous avec un médecin spécialiste était de 7,3 semaines en 2012, contre 2,9 semaines en 1993, et ceci malgré l’augmentation du nombre de médecins sur cette même période. Pour les décideurs politiques observant l’augmentation du temps d’attente pour des soins de santé, il est important de comprendre la structure de l’offre de travail des médecins et comment celle-ci affecte l’offre des services de santé. Dans ce contexte, je considère deux principales politiques. En premier lieu, j’estime comment les médecins réagissent aux incitatifs monétaires et j’utilise les paramètres estimés pour examiner comment les politiques de compensation peuvent être utilisées pour déterminer l’offre de services de santé de court terme. En second lieu, j’examine comment la productivité des médecins est affectée par leur expérience, à travers le mécanisme du "learning-by-doing", et j’utilise les paramètres estimés pour trouver le nombre de médecins inexpérimentés que l’on doit recruter pour remplacer un médecin expérimenté qui va à la retraite afin de garder l’offre des services de santé constant. Ma thèse développe et applique des méthodes économique et statistique afin de mesurer la réaction des médecins face aux incitatifs monétaires et estimer leur profil de productivité (en mesurant la variation de la productivité des médecins tout le long de leur carrière) en utilisant à la fois des données de panel sur les médecins québécois, provenant d’enquêtes et de l’administration. Les données contiennent des informations sur l’offre de travail de chaque médecin, les différents types de services offerts ainsi que leurs prix. Ces données couvrent une période pendant laquelle le gouvernement du Québec a changé les prix relatifs des services de santé. J’ai utilisé une approche basée sur la modélisation pour développer et estimer un modèle structurel d’offre de travail en permettant au médecin d’être multitâche. Dans mon modèle les médecins choisissent le nombre d’heures travaillées ainsi que l’allocation de ces heures à travers les différents services offerts, de plus les prix des services leurs sont imposés par le gouvernement. Le modèle génère une équation de revenu qui dépend des heures travaillées et d’un indice de prix représentant le rendement marginal des heures travaillées lorsque celles-ci sont allouées de façon optimale à travers les différents services. L’indice de prix dépend des prix des services offerts et des paramètres de la technologie de production des services qui déterminent comment les médecins réagissent aux changements des prix relatifs. J’ai appliqué le modèle aux données de panel sur la rémunération des médecins au Québec fusionnées à celles sur l’utilisation du temps de ces mêmes médecins. J’utilise le modèle pour examiner deux dimensions de l’offre des services de santé. En premierlieu, j’analyse l’utilisation des incitatifs monétaires pour amener les médecins à modifier leur production des différents services. Bien que les études antérieures ont souvent cherché à comparer le comportement des médecins à travers les différents systèmes de compensation,il y a relativement peu d’informations sur comment les médecins réagissent aux changementsdes prix des services de santé. Des débats actuels dans les milieux de politiques de santé au Canada se sont intéressés à l’importance des effets de revenu dans la détermination de la réponse des médecins face à l’augmentation des prix des services de santé. Mon travail contribue à alimenter ce débat en identifiant et en estimant les effets de substitution et de revenu résultant des changements des prix relatifs des services de santé. En second lieu, j’analyse comment l’expérience affecte la productivité des médecins. Cela a une importante implication sur le recrutement des médecins afin de satisfaire la demande croissante due à une population vieillissante, en particulier lorsque les médecins les plus expérimentés (les plus productifs) vont à la retraite. Dans le premier essai, j’ai estimé la fonction de revenu conditionnellement aux heures travaillées, en utilisant la méthode des variables instrumentales afin de contrôler pour une éventuelle endogeneité des heures travaillées. Comme instruments j’ai utilisé les variables indicatrices des âges des médecins, le taux marginal de taxation, le rendement sur le marché boursier, le carré et le cube de ce rendement. Je montre que cela donne la borne inférieure de l’élasticité-prix direct, permettant ainsi de tester si les médecins réagissent aux incitatifs monétaires. Les résultats montrent que les bornes inférieures des élasticités-prix de l’offre de services sont significativement positives, suggérant que les médecins répondent aux incitatifs. Un changement des prix relatifs conduit les médecins à allouer plus d’heures de travail au service dont le prix a augmenté. Dans le deuxième essai, j’estime le modèle en entier, de façon inconditionnelle aux heures travaillées, en analysant les variations des heures travaillées par les médecins, le volume des services offerts et le revenu des médecins. Pour ce faire, j’ai utilisé l’estimateur de la méthode des moments simulés. Les résultats montrent que les élasticités-prix direct de substitution sont élevées et significativement positives, représentant une tendance des médecins à accroitre le volume du service dont le prix a connu la plus forte augmentation. Les élasticitésprix croisées de substitution sont également élevées mais négatives. Par ailleurs, il existe un effet de revenu associé à l’augmentation des tarifs. J’ai utilisé les paramètres estimés du modèle structurel pour simuler une hausse générale de prix des services de 32%. Les résultats montrent que les médecins devraient réduire le nombre total d’heures travaillées (élasticité moyenne de -0,02) ainsi que les heures cliniques travaillées (élasticité moyenne de -0.07). Ils devraient aussi réduire le volume de services offerts (élasticité moyenne de -0.05). Troisièmement, j’ai exploité le lien naturel existant entre le revenu d’un médecin payé à l’acte et sa productivité afin d’établir le profil de productivité des médecins. Pour ce faire, j’ai modifié la spécification du modèle pour prendre en compte la relation entre la productivité d’un médecin et son expérience. J’estime l’équation de revenu en utilisant des données de panel asymétrique et en corrigeant le caractère non-aléatoire des observations manquantes à l’aide d’un modèle de sélection. Les résultats suggèrent que le profil de productivité est une fonction croissante et concave de l’expérience. Par ailleurs, ce profil est robuste à l’utilisation de l’expérience effective (la quantité de service produit) comme variable de contrôle et aussi à la suppression d’hypothèse paramétrique. De plus, si l’expérience du médecin augmente d’une année, il augmente la production de services de 1003 dollar CAN. J’ai utilisé les paramètres estimés du modèle pour calculer le ratio de remplacement : le nombre de médecins inexpérimentés qu’il faut pour remplacer un médecin expérimenté. Ce ratio de remplacement est de 1,2.

Les bandes riveraines au Québec : obstacles à leur végétalisation et démarche à entreprendre

Les bandes riveraines des cours d’eau sont essentielles au maintien d’un équilibre écosystémique entre l’environnement terrestre et hydrique. Elles sont souvent définies comme une bande de terre végétalisée qui borde les cours d’eau. Celles-ci procurent des avantages environnementaux, paysagers et économiques importants aux communautés qui en bénéficient. Au Québec, plusieurs lois et règlements gouvernementaux ont un impact sur les bandes riveraines. La gestion de la compétence et l’application règlementaire sont déléguées aux municipalités, toutefois ce ne sont pas toutes les municipalités qui appliquent leur règlementation et cela a un impact négatif sur la santé des bandes riveraines dont on constate la dégradation sur les berges de nombreux cours d’eau. L’objectif de cet essai vise à présenter un portrait de la situation des bandes riveraines au Québec et de leur état, ainsi que d’identifier les différents obstacles à leur végétalisation. Ces derniers se divisent en trois groupes soit l’insuffisance de volonté politique de la part des élus municipaux afin de faire appliquer la règlementation en vigueur, le manque de ressources financières et humaines dans la fonction publique municipale et l’utilisation du territoire par les propriétaires riveraines. Ces différents freins favorisent la dégradation des berges des rivières du Québec. Cet essai a également comme objectif de présenter les actions effectuées par les communautés locales afin d’améliorer la situation. Depuis plusieurs années, certaines municipalités ont décidé de végétaliser leurs berges et de conscientiser leurs citoyens aux bienfaits des bandes riveraines et à leur préservation. Diverses organisations se sont aussi données comme mandat d’agir dans leur localité. C’est le cas des organismes de bassin versant et des associations de riverains qui organisent des actions de distribution et de plantations d’arbres, ainsi que de sensibilisation. Pour encourager l’ensemble des municipalités du Québec à agir et les aider dans la mise en œuvre d’actions, une démarche est détaillée dans le présent essai misant, entre autres, sur la sensibilisation des riverains, l’aménagement de bandes riveraines publiques et un plan de communication. Des recommandations destinées au gouvernement et aux instances municipales sont également formulées afin de modifier les mécanismes entourant la gestion règlementaire des bandes riveraines et pour les végétaliser adéquatement afin qu’elles puissent fournir des services écosystémiques nécessaires au maintien d’un équilibre entre les milieux aquatiques et terrestres. Enfin, les municipalités gagneraient à faire appliquer leur règlementation si elles veulent améliorer leur environnement et la qualité de l’eau sur leur territoire.

L’adéquation de la prescription d’antidépresseurs chez les personnes âgées qui consultent dans les services de médecine générale

Le traitement de la dépression repose principalement sur la prescription d’antidépresseurs chez les personnes âgées. Au Canada, l’adéquation de la prescription d’antidépresseurs dans la population des personnes âgées est peu étudiée. En médecine générale, près de la moitié des personnes âgées ayant une dépression ne reçoivent pas une prescription appropriée d’antidépresseurs. Le but de ce mémoire était (1) : déterminer la proportion des personnes âgées qui reçoivent une prescription d’antidépresseurs selon les recommandations cliniques canadiennes et (2) identifier les facteurs liés au patient et à l’organisation des services susceptibles d’influencer la prescription adéquate d’antidépresseurs chez les personnes âgées qui consultent dans les services de médecine générale. Pour répondre à cet objectif, une étude a été réalisée à partir des données de l'enquête transversale (ESA- services) sur la santé des aînés et l'utilisation des services de santé menée auprès de 1811 personnes âgées de 65 ans et plus qui consultaient dans les services de médecine générale au Québec entre 2011-2013. Près de 20 % de ces personnes, couvertes par le régime public d’assurance médicaments de la Régie d’assurance maladie du Québec avaient une prescription d’antidépresseurs. L’échantillon de cette étude incluait des personnes ayant reçu une prescription d’antidépresseurs pendant au moins 90 jours. En fonction des recommandations cliniques canadiennes, l’adéquation de la prescription d’antidépresseurs a été mesurée à l’aide de 3 critères : la dose adéquate, la durée adéquate et le suivi médical adéquat dans la phase aigüe du traitement. Nos résultats indiquent que 44 % des personnes ont reçu une prescription adéquate d’antidépresseurs selon les 3 critères. En utilisant les régressions multivariées pour examiner les facteurs pouvant expliquer la probabilité de recevoir une prescription adéquate d’antidépresseurs en contrôlant pour l’âge, le sexe, l'état matrimonial, le revenu, la scolarité, aucune de ces variables n'était associée à la probabilité de recevoir une prescription adéquate d’antidépresseurs. Toutefois, lorsque l’on examine l’adéquation de la prescription d’antidépresseurs au niveau de chacun des critères, les résultats de notre étude ont montré que les hommes et les personnes qui vivent en milieu urbain et métropolitain sont moins susceptibles de recevoir une dose adéquate d’antidépresseurs et que la détresse psychologique modérée à sévère était associée à la probabilité d’avoir un suivi adéquat. Aucun des facteurs organisationnels n’était associé à la prescription adéquate d’antidépresseurs.

La protection de la vie privée au temps de la biosécurité

Cette thèse s’intéresse à la protection de la vie privée informationnelle dans le contexte de la biosécurité. La biosécurité se définit comme le processus qui vise à prendre en charge, dans une optique de sécurité nationale, les menaces et dangers que représentent les épidémies de maladies infectieuses pour la santé des populations humaines et la sécurité de l’État. Notre projet remet en question l’idée selon laquelle la conduite des activités de surveillance de la santé publique implique nécessairement une diminution de la protection offerte aux renseignements personnels sur la santé. Nos recherches tendent à démontrer que la conciliation de la surveillance de la santé et la protection de la vie privée est non seulement possible, mais qu’elle est surtout nécessaire. Nous portons plus précisément notre attention sur le cas de la collecte et de l’utilisation de renseignements dépersonnalisés sur la santé par les systèmes de surveillance syndromique. Bien calibrée et soigneusement réglementée, cette forme novatrice et particulière de surveillance offrirait le double avantage de réduire les risques d’atteintes à la vie privée des individus et d’augmenter de manière considérable l’efficacité des capacités étatiques en matière de détection des épidémies.

Facteurs de risque pour les maladies diarrhéiques chez les enfants à Dakar : une analyse multi-niveaux avec variables latentes

Au Sénégal, les maladies diarrhéiques constituent un fardeau important, qui pèse encore lourdement sur la santé des enfants. Ces maladies sont influencées par un large éventail de facteurs, appartenant à différents niveaux et sphères d'analyse. Cet article analyse ces facteurs de risque et leur rôle relatif dans les maladies diarrhéiques de l'enfant à Dakar. Ce faisant, elle illustre une nouvelle approche pour synthétiser le réseau de ces déterminants. Une analyse en classes latentes (LCA) est d’abord menée, puis les variables latentes ainsi construites sont utilisées comme variables explicatives dans une régression logistique sur trois niveaux. Les résultats confirment que les déterminants des diarrhées chez l'enfant appartiennent aux trois niveaux d'analyse et que les facteurs comportementaux et l'assainissement du quartier jouent un rôle prépondérant. Les résultats illustrent aussi l'utilité des LCA pour synthétiser plusieurs indicateurs, afin de créer une image causale intégrée, tout en utilisant des modèles statistiques parcimonieux.