La vie dans l'oeuvre? Le biographique et l'hagiographique dans les récits sur la vie et l'oeuvre de la poétesse indienne Mirabai

Le but de cet article est de montrer à l'aide d'un exemple concret comment les catégories « biographie » et « hagiographie » posent problème dans la discipline d'histoire comparée des religions. Il ne s'agit pas de traiter de la biographie ou de l'hagiographie en tant que genres littéraires, mais bien de voir comment se différencient, dans plusieurs types de récits sur la vie et l'oeuvre, les éléments hagiographiques et les éléments biographiques. Pour ce faire, je me concentrerai sur un personnage : la poétesse mystique Mīrābāī, qui a vécu au XVIe siècle de notre ère en Inde du Nord. Ce cas me paraît être intéressant puisque nous n'avons aucun matériel qui permette de rendre des conclusions définitives sur la vie de ce personnage qu'on postule comme historique. Mīrābāī n'a pas laissé de journal intime, de chroniques, ni d'autobiographie. Elle était une femme dévouée au dieu Krishna, une poétesse visant à vivre pleinement sa relation à une entité supra- humaine postulée culturellement, le dieu masculin, Krishna. Ce type de dévotion amoureuse, impliquant une relation d'amour total et d'abandon pour une divinité de prédilection, est appelé bhakti.

Ancrage/institutionnalisation des actions de l'OFSP visant à la réduction des problèmes liés à la toxicomanie : l'appréciation des responsables des programmes

[Table des matières] 1. Introduction. 2. Concepts et modèles d'ancrage. 3. Méthode. 4. Analyse de l'ancrage des programmes. 4.1 Programme Prévention des dépendances dans les communes (RADIX). 4.2 Programme Voilà. 4.3 Programme Fil rouge. 4.4 Programme Funtasy Projects. 4.5 Programme-cadre Ecoles et santé / REES-CH. 4.6 La "Formation des médiateurs scolaires de Suisse romande et du Tessin" et le Projet "Médication" (Ecoles et santé). 4.7 Programme "Drogue ou Sport?", Service "Drogues et sport", Programme "Sport et drogues" / LaOla. 4.8 Les projets soutenus par le Bureau suisse pour la réduction des risques liés aux drogues (OSEO). 4.9 Matériel de prévention de la toxicomanie produit par l'ISPA. 5. Conclusions : Les éléments transversaux d'ancrage des programmes. 6. Annexes.

Shorter time to diagnosis and improved stage at presentation in Swiss patients with retinoblastoma treated from 1963 to 2004

Rapport de synthèse : Le rétinoblastome est la tumeur de l'oeil la plus fréquente chez l'enfant. Un diagnostic précoce est important pour sauver le globe oculaire et la survie du patient. Le but de notre étude est de déterminer l'évolution de l'intervalle diagnostique, c'est-à-dire le délai entre les premiers symptômes et la date du diagnostic officiel du rétinoblastome, sur une période de 40 ans en Suisse. Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective faite sur 139 patients suisses traités pour rétinoblastome durant trois différentes périodes : (1) 1963-1983 ; (2) 1984-1993 ; et (3) 1994-2004. On compare certaines caractéristiques : le sexe du patient, la latéralité de la maladie, les premiers symptômes, leurs observateurs, l'intervalle diagnostique, l'âge au diagnostic, le stade de la maladie, l'histoire familiale. Résultats : 37 patients (26.6%) ont été traités dans la première période ; 44 (31.7%) dans la période 2 et 58 (41.7%) dans la période 3. L'intervalle diagnostique diminue de façon significative de 6.97 mois dans la période 1 à 3.58 dans la période 2 à 2.25 dans la période 3 pour le total des malades. Ceci reste significatif pour les rétinoblastomes unilatéraux. De plus, dans ce même groupe, on observe une diminution significative des stades avancés de la maladie, groupe E selon Murphree (61.5% dans la période 1 ; 46.7% dans la période 2 et 22.2 % dans la période 3). Lorsque la maladie est bilatérale, les mêmes observations se font de façon un peu moins marquée. Il n'y a aucun patient diagnostiqué au stade E de la maladie en présence d'une anamnèse familiale positive. Leucocorie (48.2%) et strabisme (20.1 %) sont les symptômes les plus fréquents durant les 3 périodes. Les seuls facteurs qui influencent significativement le risque d'avoir un stade E de la maladie sont la durée de l'intervalle diagnostic et la période de diagnostic. Conclusion : On constate un progrès dans le diagnostic du rétinoblastome en Suisse, surtout lors de maladie unilatérale. De même, des améliorations sont notées dans la maladie bilatérale mais de façon non significative. Il est donc important de mieux enseigner aux médecins à reconnaître les symptômes oculaires de la maladie et à référer les patients plus tôt aux spécialistes. Abstract : OBECTIVES : Retinoblastoma is the most frequent intraocular malignancy in children. Early diagnosis is essential for globe salvage and patient survival. The aim of our study was to determine how time to diagnosis of retinoblastoma has evolved over a 40-year period in Switzerland. METHOD AND PATIENTS : A retrospective study of 139 Swiss patients with retinoblastoma was performed comparing 3 periods: (1) 1963-1983; (2) 1984-1993; and (3) 1994-2004. Factors taken into account were gender, laterality of retínoblastoma, age at first symptoms, type and first observer of symptoms, time to diagnosis, age at diagnosis, disease stage, and family history. RESULTS : Thirty-seven patients (26.6%) were treated in period 1, 44 (31.7%) in period 2, and S8 (41.7%) in period 3.Overall, the diagnostic interval decreased in a significant way from 6.97 months in period 1 to 3.58 in period 2 and to 2.25 in period 3. When looking separately at unilateral and bilateral disease, the decrease oí the diagnostic interval remained statistically significant in unilateral retinoblastoma; there was also a significant reduction in the number of patients with advanced group E disease (Murphree classification) (61.5% in period 1, 46.7% in period 2, 22.2% in period 3). In bilateral disease, the same observations were made to a lesser extent. However, there were no cases with group E disease in 10 patients with positive family history. Leukornria (48.2%) and strabismus (20.1 %) were the 2 most frequent symptoms throughout the 3 periods. The only factors that statistically influenced the chances of having a diagnosis of group E disease were the diagnostic interval and period of diagnosis. Conclusion : Progress has been made in the diagnosis of retinoblastoma in Switzerland, notably in unilateral disease. Improvement to a lesser extent has also been observed in bilateral cases but without statistical significance. Greater effort is needed to teach physians-in-training to recognize the importance of ocular symptoms and refer patients earlier.

Partial melting of basic dykes in the contact aureoles of two shallow-level, gabbro-pyroxenite intrusions, Fuerteventura

THESIS ABSTRACT Low-pressure anatexis of basic dykes gave rise to unusual, zebra-like migmatites, in the contact metamorphic aureoles of two layered gabbro-pyroxenite intrusions, PXl and PX2, in the root zone of an ocean island, Fuerteventura Basal Complex (Canary Islands). This thesis focuses on the understanding of processes attributing to the partial melting and formation of these migmatites, characterised by a dense network of closely spaced, millimetre-wide leucocratic segregations with perfectly preserved igneous textures. The presence of fluids are required to decrease the solidus of basic igneous lithologies, to allow partial melting in such aloes-pressure (1-2 kb) environment. An oxygen isotope study was thus carried out on dykes inside and beyond the PX2 aureole, in order to decipher the nature and origin of such fluids. Low or negative δ18O values were obtained for whole rocks and mineral-separates, decreasing towards the contact, with the intrusion itself retaining fairly high values. This trend has been attributed to the advection of meteoric water during magma emplacement, with increasing fluid/rock ratios (higher dyke intensities towards the intrusion acting as fluid-pathways) and higher temperatures promoting increasing exchange during recrystallisation. A comparison of whole rock and mineral major- and trace- element data allowed the redistribution of elements .between different mineral phases and generations, during contact metamorphism and partial melting to be assessed. Certain trace-elements, e.g. Zr, Hf, Y, and REEs, were internally redistributed during contact metamorphic recrystallisation, causing- the enrichment of neocrystallised diopsides compared to relict phenocrysts. This has been assigned to the liberation of trace elements on the breakdown of primary minerals, kaersutite and sphene, on entering the thermal aureole. Major and trace element compositions of minerals in migmatite melanosomes and leucosomes are almost identical, pointing to a syn- or post- solidus reequilibration on cooling of the migmatite terrain. The mineralogical, textural and geochemical evolution of dykes in a contact metamorphic aureole, is recorded around an apophysis of the PX1 intrusion, where there is evidence of incipient partial melting. Hydrothermal mineral pseudomorphs in the outer parts of the aureole are progressively replaced by dry mineral assemblages, with increasingly recrystallised diopside and evidence of partial melting -the extent of which varies from one lithology to another. The appearance of more mafic lithologies towards the intrusion, with lower whole rock SiO2 and mobile element abundances, e.g. Rb, Cs, K, has been explained by the migration and accumulation of feldspathic material into leucosomes outside the samples. A micro-structural study of leucosomes and leucocratic pods, with the aid of high-resolution X-ray computed micro-tomography (HRXµCT), allowing the visualization and quantification of shapes and orientations, was carried out in order to better understand the processes of melt segregation in the PX1 aureole. Leucocratic pods, representing former amygdales, are considered as natural strain ellipsoids. Their short axes are oriented perpendicular to leucosome planes, which sub-parallel the intrusive contact. Leucosomes thus effectively represent foliation planes. This implies that the direction of maximum shortening, during migmatisation, was perpendicular to the orientation of leucosomes, contradicting earlier models that suggest leucosomes represent tension veins. RESUME DE LA THESE Un phénomène rare de fusion partielle de filons basiques à basse pression a été étudié dans les auréoles de contact de deux intrusions litées de gabbro-pyroxénite, PX1 et PX2, localisées dans le soubassement de l'île volcanique de Fuerteventura aux Canaries. Cette anatexie a engendré des migmatites finement zébrées d'aspect très inhabituel, dont les processus de formation ont été étudiés dans le présent travail. Ces roches sont caractérisées par un réseau dense de veinules leucocrates d'épaisseur millimétrique, dont les textures ignées sont parfaitement préservées. La fusion partielle de roches basiques à basse pression (1-2 kbar) requiert la présence d'eau afin d'abaisser le solidus du système à des températures géologiquement réalistes. Une étude comparative des isotopes de l'oxygène a ainsi été menée sur des filons respectivement affectés et non affectés par le métamorphisme de contact, afin de confirmer la présence de ces fluides, de déterminer l'importance de leur interaction avec les roches et leur origine. Des valeurs de δ180 basses ou négatives ont été mesurées sur roche totale et minéraux séparés, décroissantes en direction du contact, alors que l'intrusion elle-même a conservé des valeurs élevées. Ce gradient a été attribué à l'advection d'eau météorique durant la mise en place du magma, les températures les plus élevées favorisant d'autant plus la circulation des fluides et les échanges isotopiques durant la recristallisation des roches. Cette recristallisation engendré une redistribution chimique complète des éléments entre les différentes générations de minéraux résultant du métamorphisme de contact et de l'anatexie, mise en évidence par microanalyse. Certains éléments traces comme Zr, Hf, Y et les REE ont été concentrés dans le diopside néoformé consécutivement à la déstabilisation de minéraux primaires riches en ces éléments comme la kaersutite ou le sphène. Les compositions en éléments majeurs et traces des minéraux des mélanosomes et leucosomes des migmatites sont pratiquement identiques, indiquant une rééquilibration syn- à postsolidus lors du refroidissement de l'auréole de contact. La transformation progressive des filons basiques au niveau de leur minéralogie, textures et composition chimique a pu être observée en détail à l'approche du contact d'une apophyse de l'intrusion PX1. La paragenèse magmatique initiale n'est jamais préservée, les faciès les plus distants du contact étant constitués d'un assemblage pseudomorphique hydrothermal. Ce dernier est progressivement remplacé par des assemblages anhydres incluant du diopside néoformé, puis apparaissent les premiers signes de fusion partielle, dont l'importance varie fortement d'une lithologie à l'autre. L'apparition de faciès plus basiques en direction du contact, avec des teneurs réduites en SiO2 et en éléments incompatibles tels Rb, Cs, K, a été attribuée à l'échappement de leucosomes feldspathiques hors du système. Une étude microstructurale de la distribution spatiale du matériel leucocrate au sein des migmatites par microtomographie X de haute résolution (HRXµCT) a été menée pour mieux comprendre les processus de ségrégation des liquides dans l'auréole de PX1. De petites entités ovoïdes, représentant d'anciennes structures amygdalaires au sein des filons, ont été considérées comme des ellipsoïdes marqueurs de la déformation finie. Leur petit axe est orienté perpendiculairement aux plans définis par les leucosomes, eux-mêmes subparallèles au contact intrusif. Les leucosomes matérialisent donc des plans de clivage. Ainsi, la direction de raccourcissement maximum durant la fusion partielle était perpendiculaire à l'orientation des leucosomes, contrairement à ce qui a été dit dans de précédentes publications, qui suggéraient que les leucosomes représentaient des veines de tension. RESUME DE LA THESE (POUR LE GRAND PUBLIC) L'observation directe du soubassement d'une île volcanique est une occasion rare, accessible dans le «complexe de base » de l'île canarienne de Fuerteventura. Ce dernier a enregistré divers phénomènes magmatiques, métamorphiques et de fusion partielle induits par l'intrusion répétée de magmas alimentant des appareils volcaniques sus jacents, sous forme de petits plutons, essaims de filons et complexes annulaires de gabbros alcalins, pyroxénites, syénites et carbonatites. Dans ce contexte de flux de chaleur élevé, des filons basiques ont subi une fusion partielle au contact de deux intrusions de gabbro-pyroxénite, un phénomène extrêmement rare à une profondeur aussi réduite, estimée à quelque 3-6 km. Les produits de cette fusion partielle sont des liquides très riches en feldspath, concentrés en un réseau dense de veinules blanches (leucosomes) au sein du matériau résiduel sombre non fondu (mélanosome) pour former ce qu'on appelle des migmatites. Outre les aspects pétrologiques liés à la formation de ces migmatites, l'intérêt majeur du phénomène réside dans le fait qu'il puisse représenter la source des magmas évolués parfois observés sur les îles océaniques. A des pressions aussi faibles que dans le soubassement de Fuerteventura (1-2 Kbar), la présence de fluides abondants est nécessaire pour abaisser la température de début de fusion des roches (solidus) à des valeurs géologiquement réalistes. Des expériences ont montré que même en présence de plusieurs %-poids d'eau, une température de 1000°C était encore nécessaire pour obtenir une proportion de liquide équivalente à celle observée sur le terrain, soit 25%. Or les magmas alcalins des îles océaniques, bien qu'hydratés, n'en contiennent de loin pas autant, ce qui implique une source d'eau externe. Une étude isotopique de l'oxygène a été entreprise afin de tester cette hypothèse. Les valeurs obtenues en 5180 sont basses ou négatives et indiquent l'influence d'eau d'origine météorique. Cette eau de pluie se serait infiltrée le long des filons depuis la surface du volcan et les aurait complètement hydrothermalisés en profondeur (situation encore visible à l'extérieur de l'auréole de contact), leur permettant ainsi de stocker l'eau nécessaire à leur fusion partielle ultérieure. L'interaction entre eau de pluie et filons a été d'autant plus importante que ces derniers étaient proches du contact avec l'intrusion, ce qui suggère que la circulation de ces eaux et leur interaction avec les roches a été favorisée par la chaleur fournie par l'intrusion elle-même. Un autre aspect de ce travail s'est focalisé sur la redistribution des éléments traces au sein des minéraux des filons basiques durant le métamorphisme de contact et la fusion partielle. Ainsi, le pyroxène de seconde génération est-il sensiblement enrichi en traces telles Zr, Hf, Y et les terres rares, par rapport au pyroxène magmatique originel, en relation avec la déstabilisation de minéraux primaires riches en ces éléments tels le sphène et la kaersutite. Cependant, les compositions en éléments majeurs et traces des minéraux recristallisés des migmatites sont pratiquement les mêmes dans les leucosomes et les mélanosomes, suggérant une rééquilibration chimique complète durant le refroidissement de ces lithologies. Si certaines migmatites se sont comportées en système chimiquement fermé (hormis l'eau météorique), d'autres filons ont manifestement perdu une partie de leurs leucosomes, ainsi qu'en témoigne leur composition progressivement appauvrie en silice et autres éléments incompatibles mobiles, tels K et Rb à l'approche du contact de l'intrusion. Parallèlement à cette évolution chimique, les paragenèses hydrothermales distantes du contact sont progressivement remplacées par des paragenèses anhydres, puis par l'apparition des premiers leucosomes, tandis que les textures magmatiques initiales sont complètement effacées au profit d'une combinaison de textures magmatique dans les leucosomes et en mosaïque dans les mélanosomes. Enfin, la distribution spatiale des liquides de fusion partielle a été étudiée par microtomographie X de haute résolution, dans des filons contenant des entités ovoïdes leucocrates, sans doute d'anciennes amygdales à zéolites. Ces dernières ont été considérées comme des ellipsoïdes de la déformation finie. L'orientation de leur petit axe, perpendiculaire au plan défini par les veinules de leucosomes, indique que ces derniers représentent des plans de clivage perpendiculaires à la direction de raccourcissement maximum. Ainsi, la ségrégation des liquides de fusion partielle se serait faite dans les plans de compression et non dans des plans de dilatation, contrairement à ce que laisserait penser le sens commun.

Analyse pharmacoéconomique et pharmacothérapeutique de l'efficacité des cercles de qualité médecins-pharmaciens pour la prescription médicamenteuse entre 1999 et 2009

IntroductionUn cercle de qualité médecins-pharmaciens (CQ) pour la prescription médicamenteuse repose sur une démarche systémique coordonnée par des pharmaciens d'officine visant l'amélioration continue de la sécurité et de l'efficience des prescriptions de médecins de premier recours. Les trois éléments clés de ce concept collaboratif sont 1) le travail en réseau au niveau local ; 2) les données de prescription médicale et le retour d'informations (feedback) décrivant de manière comparative les coûts, le choix et la fréquence des médicaments prescrits ; 3) le matériel standardisé de formation continue interdisciplinaire.L'objectif de la présente étude est d'évaluer sur une période de onze ans (1999-2009) l'impact pharmacoéconomique et pharmacothérapeutique de six CQs pionniers (24 médecins et 6 pharmaciens), localisés dans le canton de Fribourg.Méthode: L'étude mesure notamment l'impact sur les coûts globaux de prescription des médecins des CQs en comparaison avec un groupe contrôle de médecins omnipraticiens travaillant hors CQ entre 1999-2009. La maîtrise des coûts engendrée est détaillée pour cinq index thérapeutiques de la classe des médicaments cardiovasculaires, y compris le pourcentage des génériques et celui des emballages de sartans dans la classe dite des antihypertenseurs. Les données sont issues des données de facturation fournies par la Coopérative professionnelle pour les pharmaciens suisses (OFAC).Résultats: Concernant la maîtrise des coûts annuels des médicaments par patient, la différence cumulée entre les CQs et le groupe contrôle est en 2009 de 43% en faveur des cercles (cf. Fig. 1). Ceci représente pour 2009 uniquement une économie de 245'000 CHF par médecin. Ces résultats s'expliquent par un profil de prescription médicale plus efficient, une meilleure pénétration des génériques (cf. Fig. 2), une attitude plus pondérée vis-à-vis des stratégies marketing, une formation continue interdisciplinaire spécialisée à propos de l'usage rationnel des médicaments, une meilleure application des recommandations nationales ou internationales.Conclusion: Cette évaluation a confirmé l'intérêt des CQs comme réseau local de collaboration en médecine de premier recours. Les médecins travaillant avec les pharmaciens modifient leurs prescriptions de manière claire et durable. Ce projet interdisciplinaire de qualité des soins montre que la maîtrise des coûts médicamenteux est obtenue sans concession à la qualité des traitements.

Retinal degeneration progression changes lentiviral vector cell targeting in the retina

Ce travail de thèse a été réalisé au sein de l'Unité de Thérapie Génique et Biologie des Cellules Souches de l'Hôpital Jules- Gonin dans le Service d'Ophtalmologie de l'Université de Lausanne. Ce laboratoire recherche des solutions thérapeutiques pour des maladies dégénératives et incurables de la rétine comme les rétinites pigmentaires (RP). Ayant déjà montré certains résultats dans le domaine, la thérapie génique a été notre outil pour ce travail. Cette méthode se base sur le principe de remplacer un gène déficient par sa copie normale, en transportant celle-ci au coeur même du noyau par un vecteur. Il existe à l'heure actuelle différents vecteurs. Un des plus efficaces est un vecteur viral non-réplicatif : le lentivirus, dérivé de HIV-1. Celui-ci a la capacité d'intégrer le génome de la cellule cible, lui conférant ainsi un nouveau matériel génétique. Notre but a été d'établir le tropisme du lentivirus dans une rétine en dégénérescence. Ce lentivirus est connu pour transduire efficacement les cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien dans l'oeil adulte sain, ainsi que celles de la neurorétine, mais ce, uniquement durant le développement. On sait aussi que le vecteur lentiviral présente un tropisme différent selon les enveloppes dont il est muni ; par exemple, le lentivirus avec une enveloppe Mokola est connu pour transduire les cellules gliales du système nerveux central. La rétine qui dégénère montre quant à elle des changements de sa structure qui pourraient influencer la diffusion du vecteur et/ou son tropisme. Le postulat de base a été le suivant : chez l'adulte, la transduction des neurones de la rétine via le lentivirus pourrait être facilitée par l'altération de la membrane limitante externe induite par la dégénérescence (meilleure pénétrance du virus). D'un point de vue technique, nous avons utilisé deux types distincts de modèles murins de dégénérescence rétinienne : des souris Balb/C soumises à une dose toxique de lumière et les souris Rhodopsin knockout, animaux génétiquement modifiés. Comme vecteur viral, nous avons employé deux différents pseudotypes de lentivirus (caractérisés par les enveloppes virales) avec différents promoteurs (séquence d'ADN qui initie la transduction et confère la spécificité d'expression d'un gène). En changeant l'enveloppe et le promoteur, nous avons essayé de trouver la meilleure combinaison pour augmenter l'affinité du vecteur vis-à-vis des photorécepteurs d'abord, puis vis-à-vis d'autres cellules de la rétine. Nos résultats ont montré que la membrane limitante externe est effectivement altérée chez les deux modèles de dégénérescence, mais que cette modification ne favorise pas la transduction des photorécepteurs lorsqu'on utilise un vecteur lentiviral contenant une enveloppe VSVG et un promoteur photorécepteur-spécifique ou ubiquitaire. En effet, une forte réaction gliale a été observée. Par contre, en utilisant le lentivirus avec une enveloppe Mokola et un promoteur ubiquitaire, nous avons constaté une très bonne transduction au niveau des cellules de Millier dans la rétine en dégénérescence, phénomène non observé chez les souris sauvages. Ce travail a donc permis de trouver un vecteur viral efficace pour atteindre et transduire les cellules de Miiller, ceci seulement pendant la dégénérescence de la rétine. Ces cellules, une fois transduites, pourraient être utilisées pour sécréter dans la rétine des agents thérapeutiques tels que des facteurs neurotrophiques pour soutenir la survie des photorécepteurs ou des facteurs anti-angiogéniques pour prévenir la néo-vascularisation lors de diabète ou de dégénérescence maculaire liée à l'âge. - In normal mice, the lentiviral vector (LV) is very efficient to target the RPE cells, but transduces retinal neurons well only during development. In the present study, the tropism of LV has been investigated in the degenerating retina of mice, knowing that the retina structure changes during degeneration. We postulated that the viral transduction would be increased by the alteration of the iuter limiting membrane (OLM). Two different LV pseudotypes were tested using the VSVG arid the Mokola envelopes, as well as two animal models of retinal degeneration: light-damaged Balb-C and Rhodopsin knockout (Rho-/-) mice. After light damage, the OLM is altered and no significant increase of the number of transduced photoreceptors can be obtained with a LV-VSVG-Rhop-GFP vector. In the Rho-/- mice, an altération of the OLM was also observed, but the possibility of transducing photoreceptors was decreased, probably by ongoing gliosis. The use of a ubiquitous promoter allows better photoreceptor transduction, suggesting that photoreceptór-specific promoter activity change during late stages of photoreceptor degeneration. However, the number of targeted photoreceptors remains low. In contrast, LV pseudotyped with the tfokola envelope allows a wide dispersion of the ctor into the retina (corresponding to the injection bleb) with preferential targeting of Muller cells, a situation Mc\ does ot occur in the wild- type retina. Mokola-pseudotyped lentiviral vectors may serve to engineer these glial cells to deliver secreted therapeutic factors to a diseased area of the retina.

Twenty-eight days and long term survival after severe sepsis and septic shock in adults

Résumé : Nous avons effectué une étude de cohorte examinant la survie de tous les patients qui ont présenté une sepsis sévère ou un choc septique aux soins intensifs de médecine et de chirurgie du CIIUV durant une période de 3 ans. Introduction: La sepsis sévère et le choc septique constituent la deuxième cause de mortalité dans les unités de soins intensifs non coronaires. La survie à long terme est mal connue. Nous avons comparé la survie à 28 jours de notre collectif avec les données de la littérature, examiné la survie à long terme des patients ayant survécus plus de 28 jours et identifié des paramètres prédictifs de la survie. Matériel et méthode : Nous avons classifié les patients ayant présenté un épisode septique rétrospectivement en sepsis sévère ou choc septique selon les critères de Bone (1). Les données cliniques et paracliniques ont été relevées au moment de l'épisode. Des courbes de survie uni- et multivariées ont été établies à 28 jours et à long terme chez ceux qui ont survécus plus de 28 jours, d'après les données de questionnaires envoyés aux médecins traitants. Résultats : Durant Ìa période de l'étude, 339 patients ont présenté un choc septique (169) ou une sepsis sévère (170). La mortalité à 28 jours a été de 33% (choc septique: 55%, sepsis sévère: 11.2%, p<10"5). Les données significativement associées à la mortalité à 28 jours dans l'analyse de régression multivariée selon Cox ont été le type d'épisode septique (choc septique vs. sepsis sévère, p=0.001), le «Acute Physiology Score» du score APACHE II (p=0.02) et le nombre de dysfonctions d'organes (plus de trois dysfunctions, p=0.04). 227 patients ont survécu plus de 28 jours et des données de suivi ont été obtenues chez 225. Le suivi moyen après 28 jours a été de 25.1 mois (5700 mois-patients). La mortalité globale de ces patients, extrapolée des courbes de Kaplan-Meyer, a été de l'ordre de 7% à 1 an et de 15% à 2 ans. Les données significativement associées à leur survie à long terme ont été les "chronic health points" du score APACHE II (p=0.02), l'âge (p=0.05) et le fait d'avoir subi une opération chirurgicale avant l'épisode septique (p=0.02). Conclusion : La mortalité à 28 jours de notre cohorte de patients s'est révélée comparable aux chiffres publiés. La survie à long terme des patients ayant survécu plus de 28 jours a été satisfaisante. Elle s'est révélée indépendante de la sévérité de l'épisode septique, mais dépendait plutôt des conditions de santé sous-jacentes.

Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor and melphalan for non-resectable soft tissue sarcomas : long-term results on efficacy and limb salvage in a selected group of patients

Rapport de synthèse : Introduction : La perfusion isolée de membre (isolated limb perfusion, ou ILP) par TNF-alpha et melphalan, utilisés en association, est une stratégie de prise en charge chirurgicale des sarcomes non opérables des extrémités. Elle a été en partie développée au CHUV dans les années 1990, sous l'impulsion du Professeur F. Lejeune, ancien Chef du Service d'oncologie médicale (CePO). Les résultats des 31 premiers patients ont été publiés en 2000 dans l'European Journal of Surgical Oncology. Les données dans la littérature manquant sur les résultats à long terme, nous avons revu tous les patients traités au CHUV depuis 1992 pour tenter des de déterminer ces résultats à long terme, en se focalisant sur l'efficacité du traitement, symbolisée par le taux de sauvetage de membres, autrement condamnés à l'amputation ou à une chirurgie mutilante. Matériel et méthode : Etude rétrospective. De 1992 à mars 2006, 51 patients ont été traités par ILP dans notre institution, certains à deux reprises (58 ILP au total). Quatre-vingt-huit pour cent présentaient un sarcome de haut grade de malignité, et 84% une tumeur localement avancée (T2b NO Mo ou plus). Résultats : Le follow-up moyen est de 38.9 mois (4-159, médiane 22 mois), on note 21 % de complications immédiates et 23% de complications tardives ou chroniques. Une réponse complète (nécrose totale ou disparition de la tumeur) a été observée dans 25% des cas, une réponse partielle (>50% de nécrose ou de diminution de taille tumorale) dans 42%, une stabilité de la maladie dans 14% et une progression tumorale dans 14%. Un traitement adjuvant a été entrepris dans 31 % des cas, une résection des résidus tumoraux a pu être effectuée chez 65% des patients. On note un taux de récidive locale de 35% (après 20,3 mois en moyenne) et un taux de récidive à distance de 45% (après 13,4 mois en moyenne). Le disease-free survival est de 14,9 mois et la survie à 5 ans de 43,5%. Le taux d'amputation s'élève à 24%. Conclusion : La perfusion isolée de membre est un traitement grevé d'un taux élevé de complications, mais il peut étre entrepris dans les sarcomes les plus sévères avec un succès significatif. Ainsi, dans notre série, une chirurgie mutilante (en général l'amputation) a pu être épargnée à 76% des patients.

Patients avec syndrome de Brugada et défibrillateur implanté : suivi clinique

Introduction :¦Le syndrome de Brugada (SB) se définit par une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales droites (V1-V3) associée à une incidence élevée de mort subite par arythmies chez des patients sans cardiopathie structurelle. La prévention de la mort subite repose sur la pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI).¦Matériel et méthode :¦Cette étude est une analyse rétrospective de tous les patients avec SB implantés d'un DAI au CHUV entre 1998 et 2010. Le profil des patients, les complications, ainsi que les thérapies appropriées et inappropriées délivrées par le défibrillateur ont été évaluées. Une thérapie appropriée est définie par l'action appropriée du DAI (choc ou stimulation anti-tachycardie = ATP) en réponse à une TV ou une FV correctement détectée. La thérapie inappropriée est définie comme une thérapie délivrée par l'appareil en l'absence d'une arythmie ventriculaire.¦Résultats :¦Durant la période étudiée (01.01.1998 - 31.12.2010) nous avons collecté au total 23 patients soit 19 hommes (83%) et 4 femmes (17%) âgés de 12 à 60 ans (41 13 ans). Le rapport hommes/femmes est de 4.75. Le suivi quant à lui porte sur 21 patients: un patient, après échec de primo-implantation au CHUV, a été implanté d'un défibrillateur dans un autre canton et un second patient a été perdu de vue entre l'implantation et le premier contrôle prévu. Le suivi moyen des 21 patients restants est de 8432 mois (37-149 mois, médiane : 78 mois). Il y a eu au total 45 thérapies délivrées : 12 appropriées (8 chocs; 4 ATP) et 33 inappropriées. 18% des patients ont eu ≥ 1 thérapie appropriée alors que 43% ont eu ≥ 1 choc inapproprié. 14 des 23 patients (61%) ont eu ≥ 1 complication (9 avec chocs inappropriés, 7 avec complications opératoires après primo-implantations ou ré-interventions, 6 avec dysfonction de sonde ventriculaire et 1 avec explantation).¦Conclusion :¦Le profil de ce petit collectif de patients avec SB implantés d'un DAI au CHUV est comparable à celui décrit dans la littérature. Durant un suivi moyen de 7 ans après la primo-implantation, l'incidence d'arythmies ventriculaires malignes est faible, avec un taux annuel de 2.6%. Le taux de complication est quant à lui élevé (8.7%/an). Près des trois-quarts des thérapies délivrées par le DAI sont inappropriées et les patients avec thérapies inappropriées sont 2.4x plus fréquents que les patients avec thérapies appropriées.

Immunohistochemical expression of endothelial markers CD31, CD34, von Willebrand Factor and Fli-1 in normal human tissues

Résumé du travail de thèse Introduction : Les différentes cellules endothéliales du lit vasculaire ont de nombreuses similitudes fonctionnelles et morphologiques. Cependant, elles présentent également une importante hétérogénéité structurelle et fonctionnelle qui peut avoir des implications notamment dans l'angiogenèse et le développement des maladies cardio-vasculaires. Peu d'études ont été publiées au sujet de l'expression et de la distribution des marqueurs endothéliaux dans les tissus humain normaux. Objectif : Nous avons étudié l'expression immunohistochimique des marqueurs endothéliaux CD31, CD34, vWF et Fli-1 dans les vaisseaux périphériques du rein, du poumon, de la rate, du foie, du cour et des gros vaisseaux ; incluant l'aorte, la veine cave inférieure, l'artère rénale ainsi que les artères et veines pulmonaires et fémorales. Matériel et méthodes : Les échantillons tissulaires ont été obtenus à partir de matériel d'autopsie et de biopsies. Le matériel a été fixé en formaline et inclus en paraffine. Les coupes de paraffine ont été colorées immunohistochimiquement avec CD31, CD34 et vWF. Les biopsies ont également été colorées immunohistochimiquement avec Fli-1, D2-40 et Lyve-1. Résultats : L'expression immunohistochimique de ces marqueurs est hétérogène dans les différents organes étudiés. Dans le rein, l'endothélium fenêtré des glomérules exprime fortement CD31 et CD34. Par contre, il n'exprime pas ou alors de manière faible et focale vWF. Dans le poumon, les capillaires alvéolaires expriment fortement CD31 et CD34 mais sont habituellement négatifs pour le vWF. L'expression de vWF augmente graduellement avec le calibre vasculaire dans le poumon. Les sinusoïdes de la rate expriment CD31 de manière diffuse mais ils n'expriment pas CD34. Les sinusoïdes du foie expriment CD31 de part et d'autre des lobules. Par contre, CD34 est exprimé seulement dans la région périportale. L'expression de Fli-1 dans les cellules endothéliales est ubiquitaire et ne varie pas suivant le type de vaisseau ou d'organe. Fli-1 est également exprimé dans d'autres types de cellules, essentiellement des lymphocytes. D2-40 est exprimé seulement dans l'endothélium des vaisseaux lymphatiques. L'expression de Lyve-1 dans ce matériel de routine était inconstante et non reproductible. Conclusion : Ces résultats indiquent que l'expression des marqueurs endothéliaux CD31, CD34 et vWF est hétérogène dans le lit vasculaire et qu'elle varie entre différents vaisseaux et différents compartiments anatomiques du même organe. D2-40 ne marque que les cellules endothéliales lymphatiques.

L'enseignant de yoga européen entre adhikāra et pédagogie : une analyse de la qualification socio-religieuse des enseignants dans la rencontre entre l' Union européenne de yoga et le lignage de T. Krishnamacharya

Résumé: Ce travail porte sur la formation des enseignants de yoga européens dans la deuxième partie du 20ème s. Il analyse la construction de leur qualification et de leur éligibilité par rapport aux modalités indiennes de la transmission. Pour ce faire, il étudie l'émergence de l'enseignant de yoga européen au sein de l'Union européenne de yoga (fondée en 1972), une institution promouvant un yoga holiste qui n'a pas encore fait l'objet d'une étude de cas. Le devenir européen des modalités de transmission est étudié à travers la rencontre de l'Union européenne de yoga avec son partenaire indien privilégié, le lignage de l'ācārya T. Krishnamacharya et en particulier avec le fils de ce dernier, T.K.V. Desikachar. Privilégiant l'analyse du matériel constitué par les revues de yoga, ce travail démontre comment la qualification de l'enseignant de yoga européen se construit dans les années 1960- 1990 dans l'interaction que les formateurs européens entretiennent avec le partenaire indien de la rencontre (chap. 2 et 3). L'Union, qui réunit plusieurs fédérations nationales de yoga et plusieurs traditions de yoga, est l'une des premières institutions à mettre en place, en 1976, un diplôme à l'intention des enseignants de yoga. Les caractéristiques de cette formation sont identifiées à travers l'analyse des curriculums mis en place par les formateurs de l'Union (chap. 4). Les acteurs prennent soin de motiver les spécificités de leur enseignement - celles qu'ils revendiquent et celles dont leurs adversaires les accusent - par des notions empruntées aux textes indiens du yoga et par la construction d'une « scène autorisante », le Congrès annuel de yoga de Zinal (chap. 5). Ce travail étudie la mise en place, par l'Union, d'un discours de la « pédagogie européenne du yoga » et d'une logique d'alliance entre certains lignages européens de yoga et celui de T. Krishnamacharya pour revendiquer des innovations dans la transmission du yoga en Europe : par exemple, la promotion des Yoga-Sūtra, le respect des différences individuelles chez l'élève, l'autorité féminine sur le yoga et la réhabilitation d'un christianisme alternatif. Ce travail démontre aussi que, dans le contexte contemporain, le yoga est un lieu de débats entre une conception traditionnelle et initiatique de la transmission et une conception pédagogique imprégnée de valeurs égalitaires et libertaires. Le travail identifie les points d'achoppement de cette rencontre autour des notions de la transmission indienne telle qu'adhikāra (l'éligibilité différenciée) ou sraddhā (la confiance dans le maître) en concluant par une analyse de la négociation de l'autorité spirituelle entre T.K.V. Desikachar et ses élèves (chap. 6).

Lateral condyle fracture of the humerus in children treated with bioabsorbable materials

Les fractures du condyle externe de l'enfant sont un traumatisme relativement fréquent qui survient le plus souvent chez l'enfant entre 5 et 15 ans. Elles sont classées en 3 grades : le grade 1 sans déplacement qui peuvent être traitées conservativement et les grades 2 (déplacées) et 3 (disloquées) qui nécessitent une prise en charge chirurgicale par réduction ouverte et embrochage. Le traitement traditionnel de ces fractures consistent en la mise en place de broches/vis métalliques qui doivent être retirées quelques semaines plus tard lors d'une seconde intervention. Depuis les années 90, des matériaux bio-résorbables à base d'acide polyglycoliques sont apparus en chirurgie orthopédique et traumatologique. En raison de la survenue de complications telles que réactions inflammatoires, formation de séromes ou ostéolyse, l'utilisation du matériel conventionnel a été préférée. Cependant, depuis quelques années, de nouveaux matériaux en acide polylactique sont apparus sur le marché. La période de résorption étant beaucoup plus lente, ces matériaux induisent des réactions beaucoup plus faibles, sans conséquences cliniques relevées jusqu'à présent. Chez l'adulte, de récentes études ont prouvés l'efficacité et l'absence d'effets secondaires liés à ces matériaux. Par contre, chez l'enfant, peu d'études à moyen terme ont été réalisées et l'impact sur l'os en croissance est peu connu, même si pour l'heure aucune conséquence clinique n'a été relevée. Dans le cadre de notre étude, nous avons comparé 2 groupes d'enfants traités pour des fractures du condyle externe du coude. Le premier groupe traité par du matériel conventionnel et le second par matériel résorbable. Les enfants ont tous étés suivis de manière très étroite durant la première année et la récupération clinique est similaire pour les 2 groupes. A 4 ans du traumatisme, les résultats fonctionnels sont identiques pour les 2 groupes et aucune complication liée au matériel résorbable n'a été mise en évidence. Par ailleurs, à 1 et 4 ans, les clichés radiologiques montrent l'absence de lésions liées au matériel résorbable. En conclusion, dans le cadre de notre travail nous avons pu montrer l'efficacité des matériaux résorbables dans la prise en charge des fractures du condyle externe du coude chez l'enfant. Ces matériaux permettent d'optimiser la prise en charge de ce type de fracture en prévenant un risque opératoire et anesthésique liés à une seconde intervention nécessaire au retrait du matériel d'ostéosynthèse conventionnel. Par ailleurs le coût lié à la prise en charge globale de ce type de fracture est moindre lors de l'utilisation de matériel résorbable.

Impact de l'organisation institutionnelle sur le déficit protéino-énergétique des patients dialysés hospitalisés

Introduction et but de l'étude. - Le Nutrition Day 2010 réalisédans le service de dialyse aiguë de notre CHU a montré un taux dedénutrition de 64 % chez le patient dialysé hospitalisé avec un déficitnutritionnel moyen le jour de dialyse de 1 000 kcal et 45 g deprotéines. Les horaires de repas dans l'unité d'hospitalisation et dedialyse au centre de dialyse se chevauchent. Le but de cette étude estd'évaluer l'impact de l'organisation institutionnelle sur l'apportprotéino-énergétique du patient hémodialysé hospitalisé.Matériel et Méthodes. - Étude exploratoire et transversale. Laconsommation alimentaire et les obstacles potentiels à l'alimentationd'origine logistique ont été relevés durant deux jours consécutifs,un jour de dialyse (JD) et un jour sans dialyse (JSD). Les motifsde non consommation ou de consommation partielle des repas etcollations ont été relevés auprès des patients immédiatement aprèsles repas principaux, au moyen d'entretiens semi-dirigés. Lesingesta ont été comparés aux besoins protéino-énergétiques pour lespatients hémodialysés (ESPEN, 2006). Une évaluation nutritionnellea été réalisée chez tous les patients.Résultats. - Vingt-six patients (85 % d'hommes) ont été inclus,âgés de 65,7 ± 10,6 ans (moy ± ET). Le BMI moyen est de 24,9± 5,9 kg/m2, le score de Charlson de 7,2 ± 2,7 et 54 % ont un NRS-2002 ≥ 3. Plus de deux tiers des patients (68 %) ont perdu du poidset 64 % sont dénutris. Au total, 147 repas et 56 collations ont été étudiés,dont 74 repas et 32 collations pour le JD. Le JD, 56 % des collationsne sont pas consommées contre 21 % le JSD. La couverturemoyenne des besoins énergétiques et protéiques le JD est respectivementde 48 % et 57 %, sans différence avec le JSD. Les motifs denon consommation les plus fréquemment cités sont, par ordredécroissant : satiété précoce, inappétence, dégoût des mets proposés,peurs et représentations alimentaires et mises à jeun pour procéduresmédicales. Ils sont identiques les JD et les JSD. Lesobstacles à l'alimentation inhérents au patient sont 2,6 fois plus fréquentsque ceux liés à l'organisation hospitalière. Une douleur(légère à modérée), une dyspnée et une xérostomie affectent respectivement100 %, 54 % et 48 % des patients, qui ne considèrent pasces symptômes comme une cause de non consommation alimentaire.Conclusion. - Les apports protéino-énergétiques sont insuffisantset près de deux tiers des sujets sont dénutris. L'organisationhospitalière n'est pas identifiée par les patients comme un obstacleexpliquant le déficit énergétique et protéique quotidien. Les obstaclesà l'alimentation orale sont principalement inhérents à l'état desanté des patients. L'instauration d'une alimentation spécifique auxpatients dialysés hospitalisés (« humide », fractionnée, enrichie enprotéines et en énergie) de même que la prescription plus systématiqued'un support nutritionnel devraient contribuer à la couverturede leurs besoins nutritionnels.

L'interdiction de discrimination en raison de la nationalité au sens de l'Accord sur la libre circulation des personnes

Introduction : 6 décembre 1992: le peuple suisse rejette l'Accord sur l'Espace économique européen (EEE). Le Conseil fédéral décide alors de privilégier la voie bilatérale pour réglementer ses relations avec l'Union européenne (UE). Près de sept ans plus tard, le 21 juin 1999, un premier paquet de sept accords bilatéraux sont signés à Luxembourg. L'Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP ou Accord) en constitue certainement « la partie la plus importante ». L'ALCP a pour objectif de garantir la libre circulation des travailleurs salariés, des travailleurs indépendants ainsi que de certaines catégories de non-actifs, et de faciliter la prestation de services sur le territoire des parties contractantes. Or la réalisation de ces objectifs dépend directement de la mise en oeuvre de l'interdiction de discrimination en raison de la nationalité. Au coeur même du principe de libre circulation, l'interdiction de discrimination en raison de la nationalité constitue, sans aucun doute, la clé de voûte de l'Accords. Partant de ce constat, il conviendra d'étudier dans un premier temps le principe de libre circulation (Partie I), puis de nous pencher dans un second temps sur l'interdiction de discrimination en raison de la nationalité (Partie II). La première partie de notre étude (consacrée à la libre circulation des personnes en vertu de l'ALCP) débutera par un survol des dispositions essentielles à l'appréhension d'un droit fondamental à la libre circulation, ainsi que par une présentation succincte du régime communautaire de libre circulation. Après avoir rappelé les étapes du cheminement ayant conduit à l'adoption de l'ALCP, et après avoir défini les différentes sources régissant la libre circulation entre la Suisse et les Etats membres de l'UE, nous analyserons ensuite l'ALCP lui-même, en procédant à la détermination de son champ d'application ainsi qu'à l'examen des principes généraux qui le régissent. Cet examen nous amènera alors à déterminer le rôle que devrait jouer la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) dans le cadre de l'Accord. Fort de cette analyse, nous conclurons cette première partie par une présentation du régime de libre circulation tel qu'institué par l'ALCP, sans oublier bien sûr d'évoquer, finalement, la portée du concept d'entrave et de la notion de citoyenneté européenne dans le cadre de ce régime. La seconde partie de notre étude (consacrée à l'interdiction de discrimination en raison de la nationalité selon l'ALCP) identifiera, à titre liminaire, les différentes dispositions de l'Accord visant à prohiber les discriminations en raison de la nationalité. Ces dispositions mises en lumière, nous détaillerons alors les étapes de l'examen permettant de relever la présence d'une discrimination en raison de la nationalité, en nous appuyant sur la jurisprudence de la Cour de justice et celle du Tribunal fédéral d'une part, et sur la doctrine développée en matière d'interdiction de discrimination d'autre part. Dans la foulée, nous pourrons ainsi présenter les différentes formes que peut revêtir une discrimination. Nous examinerons, en particulier, le régime prévu par la jurisprudence de la Cour de justice et celle du Tribunal fédéral en matière de discriminations à rebours présentant un élément transfrontalier. Suite de quoi nous serons en mesure - après examen des jurisprudences allemande et autrichienne relatives aux situations internes de discriminations à rebours - de procéder à une appréciation critique de la solution adoptée par le Tribunal fédéral en pareilles situations. A la suite de ces deux chapitres portant sur la notion et sur les formes de discriminations, il y aura lieu de définir le champ d'application matériel et personnel des différentes dispositions de l'Accord visant à interdire les discriminations en raison de la nationalité. Lors de la définition du champ d'application personnel en particulier, il conviendra, en premier lieu, d'identifier les personnes susceptibles d'invoquer ces différentes dispositions (les bénéficiaires). Cet examen débutera par l'identification des conditions générales communes à l'ensemble des dispositions étudiées. Il se poursuivra par l'analyse des conditions spécifiques de chaque norme, et se terminera par une présentation du régime particulier réservé aux membres de la famille et aux travailleurs détachés. En second lieu, il s'agira de déterminer les sujets de droit à l'encontre desquels ces dispositions sont opposables (les destinataires). Plus précisément, il s'agira d'examiner dans quelle mesure les particuliers, en sus des Etats, peuvent être destinataires des différentes obligations de l'ALCP en matière de libre circulation et d'interdiction de discrimination. Les champs d'application ayant été définis, il nous restera alors à examiner les différentes dispositions de l'Accord susceptibles de limiter la portée du principe de non-discrimination. Pour ce faire, nous analyserons en détail l'article 5 Annexe I-ALCP qui permet de limiter les droits consacrés par l'Accord pour des raisons d'ordre public, de sécurité publique ou de santé publique. Nous nous pencherons aussi sur les limitations liées à l'exercice de la puissance publique, consacrées par les articles 10, 16 et 22 al. 1 Annexe I-ALCP. Après un passage en revue des dernières dispositions de l'Accord prévoyant des limitations, nous examinerons ensuite dans quelle mesure certains principes non expressément prévus par l'Accord sont également susceptibles de justifier une différence de traitement en raison de la nationalité. Nous conclurons cette étude en analysant les implications juridiques d'une violation de l'interdiction de discrimination, ceci non seulement dans les relations liant l'Etat à un particulier, mais aussi dans celles liant deux particuliers entre eux. Dans le premier cas de figure nous verrons qu'il y a lieu de différencier l'analyse en fonction du type d'acte en question - les implications d'une violation n'étant pas les mêmes selon que l'on se trouve en présence d'une norme, d'une décision ou d'un contrat (de droit administratif ou de droit privé) présentant un caractère discriminatoire. Dans le second cas de figure, il s'agira cette fois-ci de distinguer les implications des conditions discriminatoires en fonction des différentes phases d'une relation contractuelle - aux stades de la conclusion d'un contrat, de son exécution et de sa résiliation.