Verrugas Anogenitais na Criança. Um Desafio Diagnóstico

As verrugas anogenitais são tumores epiteliais benignos da pele e mucosas resultantes da infeção pelo papiloma vírus humano. Observa-se uma prevalência crescente na população pediátrica, na qual ocorrem por transmissão vertical, auto ou hetero-inoculação. O diagnóstico é clínico e a biopsia reserva-se para casos duvidosos. Na maioria há uma regressão espontânea mas a taxa de recidiva é elevada, mesmo sob terapêutica, pelo que a vigilância clínica é uma opção válida. A possível associação entre verrugas anogenitais e abuso sexual na criança constitui um desafio na prática clínica. A maioria dos autores considera que o diagnóstico de abuso depende fundamentalmente da qualidade da anamnese, da experiência dos profissionais envolvidos na avaliação e do exame objetivo da criança. É consensual que a probabilidade de abuso aumenta com a idade da criança, principalmente após os 5 anos. Abaixo dos dois anos a transmissão não sexual do papiloma vírus humano deve ser fortemente considerada na ausência de sinais traumáticos, de outra doença sexualmente transmissível ou de história consistente de abuso. Contudo, em nenhuma idade a hipótese de abuso sexual poderá ser excluída, requerendo um seguimento clínico com ponderação de todos os fatores mencionados.

Esquistossomose pulmonar. I. Forma crônica extensa sem hipertensão pulmonar e na ausência de hipertensão portal

Com o objetivo de demonstrar algumas modalidades distintas do comprometimento pulmonar na esquistossomose mansoni, ressaltando sempre a diversidade dé interação dos múltiplos fatores envolvidos, os Autores iniciam a publicação de uma seqüência de casos ilustrativos, embora considerados pouco comuns na clínica diária. No caso ora descrito, ao lado de sintomatologia definida dominantemente por surtos paroxísticos de asma, o estudo radiológico seriado, durante sete anos, revelou imagem pieuro-parenquimatosa caracterizada por irregularidades de radiopacidade com traves fibróticas extensas, notadamente à direita e desvio acentuado do mediastino para este lado; a área cardíaca encontrava-se aparentemente normal. À microtoracotomia, observou-se lesão pleural dominante com enclausuramento do LSD e condensação extensa subpleural do LSD, afetando amplamente o parênquima. Procedeu-se àdetorticação do LM e LID e reexpansão parcial de seus parénquimas, bem como à biopsia pulmonar. Apesar de o estudo histopatológico haver revelado uma arterite pulmonar grave, não foram registrados sinais e sintomas de cor pulmonale. Este comprometimento pulmonar verificou-se, entretanto, isoladamente de uma forma hepato-esplênica e, conseqüentemente, na ausência de síndrome de hipertensão portai a determinar a rota oreferencial de migração de ovos e, eventualmente, de vermes aos pulmões.

Contribuição para o estudo de infecção por Treponema pallidum subespécie pallidum: resposta serológica, diagnóstico molecular e genotipagem

A sífilis é uma doença sexualmente transmitida, reconhecida como tal desde o século XVI, cujo agente etiológico é Treponema pallidum subespécie pallidum, para o qual não existe meio de cultura artificial. Sendo uma infecção com inúmeras manifestações clínicas, incluindo a fase de latência e não havendo uma técnica que possa ser um verdadeiro teste padrão, o seu diagnóstico clínico e laboratorial afigura-se muitas vezes difícil. Nesta tese foram avaliados vários testes Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), Rapid Plasma Reagin Test (RPR), Treponema pallidum Hemaglutination Antibody (TPHA), Fluorescent Treponemal Antibody Absortion (FTA-Abs), Passive Particle Agglutination Test (TP.PA), teste imunoenzimática (SYPHILIS-EIA) e Western-blot para a pesquisa de anticorpos anti-Treponema pallidum e técnicas de biologia molecular reacção em cadeia da polimerase (PCR) para o diagnóstico da sífilis nos seus diferentes estádios, incluindo neurossífilis. Experimentaram-se várias sequências iniciadoras (47-F/47-R, polA-F/polA-R-(PE), KO3A/KO4 e polA-F/polA-R) para amplificação de fragmentos dos genes da lipoproteína de 47kDa e do ADN polimerase I, e diferentes tipos de amostras: exsudado de úlceras genitais e de lesões cutâneas de secundarismo, exsudado de biopsias do lóbulo da orelha, sangue total, plasma, soro e liquor. Foram também optimizadas técnicas de PCR para a genotipagem de Treponema pallidum (amplificação de um fragmento do gene tpr e do gene arp) as quais foram aplicadas em algumas amostras incluídas neste estudo. Com a técnica de RPR obtiveram-se resultados idênticos ao VDRL no sangue e no liquor, pelo que parece que ambas as técnicas podem ser indiscriminadamente utilizadas nos dois tipos de produtos. Com os testes treponémicos obtiveram-se também, resultados semelhantes no liquor e no sangue. No entanto, as diferenças encontradas indicam que: a) o FTA-Abs, o Western-blot e o TP.PA devem ser os testes a utilizar nas fases precoces da infecção; b) o teste EIA parece indicado no caso de um grande número de amostras; c) o TP.PA e o TPHA podem ser utilizados na rotina laboratorial e, o primeiro eventualmente, também, na monitorização da terapêutica; d) o FTA-Abs e o Western-blot são os testes treponémicos que, de preferência devem ser utilizados no diagnóstico de neurossífilis embora os resultados do TP.PA se comparem aos do TPHA, no caso da infecção do sistema nervoso central por Treponema pallidum. A co-infecção com o VIH parece, ter efeito apenas, na reactividade dos testes não treponémicos, ocasionando falsa reactividade, independentemente da existência simultânea de toxicodependência. Em relação à técnica de PCR para o diagnóstico de sífilis, e para as várias sequências iniciadoras experimentadas os melhores resultados obtiveram-se com o par KO3A/KO4. A sensibilidade da técnica de PCR e de genotipagem nas amostras das úlceras genitais e das lesões cutâneas de sífilis secundária foi de 100%, o mesmo não acontecendo quando as técnicas se aplicaram à identificação de Treponema pallidum no sangue e no liquor, pelo que a técnica de PCR aplicada a este tipo de amostras necessita de ser aperfeiçoada. No entanto o exsudado de biopsia do lóbulo da orelha, seguida do plasma são os produtos, em que mais vezes, se identificou ADN de Treponema pallidum. O genótipo de Treponema pallidum subespécie pallidum mais frequentemente encontrado foi o 14c, sendo que o genótipo 10a foi pela primeira vez identificado no presente estudo.

Leishmaniose visceral fatal associada à síndrome de imunodeficiência adquirida: relato de caso com achados necroscópicos e estudo imuno-histoquímico

Um caso de leishmaniose visceral em associação com a síndrome da imunodeficiência adquirida em paciente do sexo masculino, com 32 anos de idade é relatado, tendo a protozoonose sido responsável pelo óbito do paciente. À necropsia, a leishmaniose visceral manifestou-se de uma forma atípica, com intenso parasitismo visceral, comprometendo órgãos não comumente atingidos pela doença, tais como adrenais, rins, pulmão e cérebro. Os órgãos do sistema fagocítico mononuclear foram intensamente afetados e macrófagos parasitados foram observados na luz de pequenos vasos em vários tecidos. Foi realizado estudo imuno- histoquímico de amostras tissulares de baço, linfonodo e cérebro, comprovando-se a presença de material antigênico relacionado com a leishmânia.

Estudo de crianças com síndrome do desconforto respiratório agudo: correlação anatomoclínica radiológica

Estudo retrospectivo com revisão dos casos clínicos de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, realizado no período de out/88 a dez/90 na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira. Os autores estudaram as características clínicas, radiológicas e histopatológicas de acordo com o estágio evolutivo da doença. Dentre 459 casos estudados, foram selecionados 49 (11%). Onze casos tiveram exame anatomopatologico [biopsia (4), necropsia (8)] e foram classificados de acordo com o estágio evolutivo em: fase exsudativa inicial, fase proliferativa celular e fase proliferativa fibrótica. Houve correlação clínica radiológica e anatomopatológica nos casos confirmados com exame histológico. Os autores consideram importante estudos futuros em que a interação entre a pesquisa clínica e experimental permita o melhor conhecimento desta Síndrome na população pediátrica.

Vigilância da peste no Estado do Ceará: 1990-1999

As atividades de vigilância sorológica da peste nos focos do Estado do Ceará detectaram elevação do número de animais indicadores/sentinela com anticorpos antipestosos a partir de 1995, com pico em 1997 evidenciando aumento da circulação do bacilo pestoso em todos os focos investigados. De um total de 110.725 amostras de soro obtidas de roedores (7.873) e carnívoros domésticos (102.852) analisadas pela técnica de hemaglutinação (HA) para detecção de anticorpos contra o antígeno F1 da Yersinia pestis, 905 revelaram-se positivas, sendo 15 de roedores (4 Rattus rattus e 11 Galea spp), 720 de cães e 170 de gatos. Dos 652 casos humanos suspeitos e contatos investigados apenas dois foram positivos pela HA e um terceiro paciente foi positivo por hemocultura. A cepa isolada revelou-se altamente patogênica para animais de laboratório e mostrou sensibilidade aos antimicrobianos usados no tratamento dos doentes.

Dengue endêmico: o desafio das estratégias de vigilância

A interação entre infecção clínica, vetor e imunidade sorotípica da população define o risco de epidemia por dengue. A situação epidemiológica endêmico-esporádica seria meta aceitável de controle em regiões metropolitanas ante deficiências de urbanização, saneamento, acesso às residências por agentes sanitários, baixo poder residual de inseticidas biológicos e mobilização social. A Vigilância, então, requererá continuidade das ações públicas e da sociedade em geral, estimuladas na medida inversa da redução de casos, e propostas adequadas. Visando constituir sistema de Vigilância sensível e específico, sobretudo em períodos endêmicos, propõe-se que o componente clínico sentinela deve integrar tanto a assistência emergencial aberta preconizada, detectando casos graves - ponta do iceberg, como serviços de referência para doenças febris agudas, definindo diferentes formas clínicas e propiciando confirmação diagnóstica. Em regiões estratégicas, paralelamente, inquéritos sorotipicos amostrais, embora complexos, devem ser buscados, avaliando imunidade e suscetibilidade de grupos etários aos sorotipos circulantes, estimativa de casos subclínicos e alcance do Sistema de Vigilância e Controle.

Actinomicose pulmonar com envolvimento da parede torácica

A Actinomicose é uma infecção rara, crônica, supurativa e granulomatosa que pode envolver diversos órgãos. A infecção pulmonar geralmente está relacionada à imunodepressão e à saúde bucal precária. O envolvimento torácico é incomum (10 - 20%), a parede torácica é acometida em apenas 12% destes casos. No presente trabalho, é descrito o caso de um paciente de 26 anos, não HIV e sem co-morbidades, assintomático respiratório, com massa infra-escapular, de crescimento progressivo, muito dolorosa, com sinais locais flogísticos, sem trauma local, apresentando febre persistente, com três meses de evolução. O diagnóstico inicial foi de neoplasia de partes moles de parede torácica. À biopsia incisional da referida massa, houve saída de secreção gelatinosa vinhosa com grânulos amarelados, sugestivos de actinomicose, sendo confirmado por exame anatomopatológico. Empiricamente foi instituída ciprofloxacina devido alergia à cefalosporina. Houve excelente resposta clínica à drenagem externa e à medicação prescrita. Não houve recaída da doença em 18 meses de seguimento.

Leishmania (Leishmania) infantum chagasi em canídeos silvestres mantidos em cativeiro, no Estado de Mato Grosso

INTRODUÇÃO: Leishmaniose visceral é uma zoonose que acomete diversos mamíferos tendo os canídeos domésticos como principais reservatórios em ambiente urbano. A presente nota descreve a infecção de canídeos silvestres por Leishmania (Leishmania) infantum chagasi mantidos em cativeiro no Estado de Mato Grosso, Brasil. MÉTODOS: De seis raposas (Cerdocyon thous) e um cachorro vinagre (Spheotos venaticus), foram coletadas amostras de pele, medula óssea e linfonodo para detecção e caracterização de Leishmania sp pela técnica de PCR-RFLP. RESULTADOS: Todos as animais pesquisados apresentaram-se positivos para Leishmania (L.) infantum chagasi. CONCLUSÕES: Destaca-se a importância de monitoramento adequado dos mesmos, além do maior controle desta enfermidade já que estes animais estão em ambientes de recreação pública.

Amiloidose e insuficiência renal crônica terminal associada à hanseníase

O envolvimento renal na hanseníase é diverso, incluindo glomerulonefrites, amiloidose e nefrite túbulo-intersticial. Um homem de 58 anos foi admitido com edema de membros inferiores e dispnéia. Na admissão, havia retenção de escórias nitrogenadas, anemia, hipercalemia e acidose metabólica, com necessidade de hemodiálise. Referia história de hanseníase virchoviana. Foi realizada biopsia renal, compatível com amiloidose. O paciente evoluiu estável, sem recuperação da função renal, permanecendo em tratamento hemodialítico. A hanseníase deve ser investigada em todo paciente com perda de função renal, sobretudo naqueles que apresentam lesões cutâneas ou outras manifestações sugestivas de hanseníase.

Actinomicose pulmonar simulando tumor de Tobias-Pancoast

A actinomicose é uma infecção rara que pode envolver diversos órgãos. O envolvimento torácico é incomum (10-20%). No presente trabalho, é descrito o caso de um paciente de 33 anos, HIV negativo, com dor torácica posterior à esquerda em queimação com irradiação para membro superior esquerdo e diminuição da força com parestesias. A tomografia computadorizada evidenciou uma massa em contato com a parede torácica. Após realização de toracotomia foi visualizada lesão pulmonar sólida vascularizada aderida no lobo superior esquerdo, infiltrando a parede torácica posterior e ápice da cavidade. A biopsia incisional da lesão e o estudo microbiológico evidenciaram actinomicose.

Avaliação da monitorização diária da proteína C-Reativa no doente crítico

RESUMO: O objectivo desta Tese de Doutoramento foi estudar o valor da Proteína CReactiva(PCR) como marcador de infecção e sepsis. Por definição, um marcador da infecção não está presente se o doente não está infectado, deve aparecer concomitantemente ou idealmente preceder a instalação da infecção, deve desaparecer com a instituição de terapêutica antimicrobiana adequada e permanecer elevado se a infecção for refractária ao tratamento. Do ponto de vista biológico, a PCR é o protótipo das proteínas de fase aguda, com uma marcada elevação da sua concentração sérica em resposta a diversos estímulos inflamatórios em particular infecções bacterianas. A sua concentração sérica depende apenas da intensidade do estímulo e da velocidade de síntese hepática, não sendo influenciada por nenhum factor ou tratamento a não ser que este tenha influência directa sobre o estímulo desencadeante, o que a torna um marcador de infecção com grande potencial. Nesta Tese comparou-se a PCR com marcadores clássicos de infecção, temperatura e contagem leucocitária, em diversas situações clínicas analisando doentes com infecções documentadas e doentes controlos, sem infecção. Globalmente os resultados dos trabalhos desta Tese mostram que a PCR é um bom marcador de infecção de acordo com a definição previamente apresentada. Em conjunto com a restante avaliação clínica e laboratorial, a monitorização diária da PCR nos doentes sem infecção mostrou ser útil como sentinela da infecção, isto é, apresenta valores baixos nos doentes sem infecção e sobe precocemente nos doentes que desenvolvem uma infecção. Nos doentes com infecção documentada revelou um ser bom marcador de resposta à terapêutica e evolução clínica, diminuindo naqueles que melhoravam e persistindo elevada nos que tinham mau prognóstico, bem assim como identificar diferentes perfis evolutivos. Em suma, a monitorização diária da PCR mostrou utilidade ao longo de todo o internamento na Unidade de Cuidados Intensivos, quer na presença quer na ausência de infecção. Deste todo, a monitorização diária da PCR pode a possibilitar uma utilização mais racional e judiciosa da terapêutica antimicrobiana, contribuindo dessa forma para uma diminuição da toxicidade e da pressão antibiótica, menor risco de emergência de resistências e finalmente diminuição dos custos. Uma vez que, os doentes internados nas Unidades de Cuidados Intensivos apresentam as mesmas doenças que os restantes doentes admitidos no hospital apenas se distinguindo pela sua maior gravidade, poder-se-á extrapolar que a PCR também é potencialmente um bom marcador de infecção nestes doentes. ----------------ABSTRACT: The aim of this PhD Thesis was to assess the value of C-Reactive Protein (CRP) as a marker of infection and sepsis. A marker of infection should be absent in a non-infected patient, should increase alongside or ideally precede the development of an infection, and finally should assess the therapeutic response, that is to say decrease or even disappear with adequate antimicrobial therapy or on the opposite remain elevated if the infection is refractory to the prescribed treatment. The biology of CRP makes it the prototype of acute phase proteins, with marked and sharp elevations of its serum concentration in response to several inflammatory stimulus in particular bacterial infections. Besides, CRP level depends only of the intensity of the stimulus and the rate of hepatic synthesis. Its concentration is not modified by any therapy or intervention. Only those interventions affecting the inflammatory process responsible for the acute phase reaction can change the CRP level. These properties make CRP a potentially good marker of infection. In this Thesis the value of CRP was studied in comparison to traditional markers of infection, like temperature and white cell count, in different clinical situations analysing patients with documented infections and a control group without infection. The aggregated results of the analysis presented in this Thesis illustrate that CRP could be used as a marker of infection. In conjunction with other clinical and laboratory manifestations of sepsis, daily CRP measurement in patients without infection was useful in prediction of infection as its concentration remains low in patients without infection whereas if an infection appears its levels raise markedly. In addition, in patients with documented infections CRP was useful as a marker of therapeutic response and follow-up, with marked decreases in patients with good outcome and remaining elevated in those with poor prognosis, as well as the recognition of different patterns of evolution. In summary, daily CRP measurement was helpful in critical ill patients along the entire Intensive Care Unit stay, both in the presence and in the absence of infection. As a result, daily CRP measurement can assure a better and more rational use of antibiotics and consequently contribute to a decrease in the antibiotic toxicity and demand, reducing the risks of emergence of resistant strains aas well as costs. Provided that patients admitted to an Intensive Care Unit presented the same clinical diagnosis as those admitted to the wards but with higher severity, one can speculate that CRP is also a potentially good marker of infection in these of patients.

Hepatitis C (HCV) crónica en Córdoba: impacto de la coinfección HIV / HCV, predicción del grado de fibrosis/cirrosis por un método no invasivo

Hasta el momento no existen datos epidemiológico – moleculares publicados acerca de la coinfección HCV/HIV y su impacto en la región central de Argentina. Este proyecto tiene como objetivos estudiar la prevalencia de infección activa y la distribución de genotipos de HCV en individuos infectados con HIV y evaluar su impacto en la terapia antiretroviral (HAART). Y por otra parte, implementar un método no invasivo, simple y de mayor adhesión, basado en análisis bioquímicos, para predecir grados de fibrosis y cirrosis en individuos infectados con HCV. Dicho método podrá ser transferido a otros laboratorios públicos y privados en un futuro cercano. Se estudiarán (bajo consentimiento informado) muestras de suero de individuos coinfectados HIV/HCV y monoinfectados con HCV. Se realizará el screening de anticuerpos contra HCV (anti-HCV), la confirmación de la infección (RNA HCV) y el diagnóstico suplementario (genotipificación, carga viral y biopsia). Además, se realizarán análisis bioquímicos y se completarán fichas clínico-epidemiológicos. Este proyecto intenta aportar información de la situación de HCV a los programas sanitarios para reforzar el sistema de vigilancia, mejorar el diagnóstico clínico e impulsar a programas de control, prevención y tratamiento para atenuar la diseminación de HCV en nuestro medio.

Evaluación de STAT3, COX-2 Y P53 y su papel en la progresión de la inflamación crónica del epitelio bucal.

Durante el proceso oncogénico se desencadenan un sinfín de alteraciones moleculares producto de las características genéticas interindividuales y la exposición a carcinógenos ambientales. Aquellas células “transformadas” son capaces de establecer nuevos vínculos con el entorno, desarrollarse e invadir nuevos tejidos. El proceso inflamatorio es un factor indiscutible en el desarrollo y la progresión tumoral. En un ambiente de inflamación crónica, el daño tisular permanente y la liberación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno generan daños en el material genético y en enzimas de reparación, como ocurre con p53. Además, recientemente se pudo observar que NFkB induce la expresión de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNFa), chemoquinas (IL-8), moléculas de adhesión (MMP), COX2 (ciclooxigenasa-2) e iNOS (Óxido Nítrico Sintasa), generándose un mecanismo de retroalimentación positiva. De estas moléculas, la expresión de COX-2 podría ser una de las promotoras del desarrollo tumoral. STAT3 pertenece a una familia de factores de transcripción latente en el citoplasma y sería indispensable para la activación de numerosas proteínas oncogénicas y en el control de la respuesta del sistema inmune. Más aún, al regular negativamente a p53 sería la responsable de desencadenar el desarrollo tumoral en ausencia de mutaciones de p53. Se realizará un estudio de casos y controles, con un análisis interino a los 6 meses, con el objetivo de conocer qué ocurre con la expresión de COX-2 y STAT3 y evaluar la presencia de las mutaciones de p53 como moléculas clave en el inicio de la transformación tumoral. La población en estudio estará comprendida por tres grupos: pacientes con procesos inflamatorios persistentes en lesiones potencialmente malignas (casos de estudio); pacientes con procesos inflamatorios persistentes en lesiones no potencialmente malignas (control 1) y pacientes con diagnóstico de cáncer bucal (control 2). Se purificarán los ácidos nucleicos de las muestras de biopsia bucal obtenidas de manera rutinaria para confirmar el diagnóstico estomatológico y se analizarán mutaciones de p53 mediante PCR y niveles de expresión de COX2 y STAT3 por PCR semicuantitativa.

Evaluación de STAT3, COX-2 Y P53 y su papel en la progresión de la inflamación crónica del epitelio bucal.

Durante el proceso oncogénico se desencadenan un sinfín de alteraciones moleculares producto de las características genéticas interindividuales y la exposición a carcinógenos ambientales. Aquellas células “transformadas” son capaces de establecer nuevos vínculos con el entorno, desarrollarse e invadir nuevos tejidos. El proceso inflamatorio es un factor indiscutible en el desarrollo y la progresión tumoral. En un ambiente de inflamación crónica, el daño tisular permanente y la liberación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno generan daños en el material genético y en enzimas de reparación, como ocurre con p53. Además, recientemente se pudo observar que NFkB induce la expresión de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNFa), chemoquinas (IL-8), moléculas de adhesión (MMP), COX2 (ciclooxigenasa-2) e iNOS (Óxido Nítrico Sintasa), generándose un mecanismo de retroalimentación positiva. De estas moléculas, la expresión de COX-2 podría ser una de las promotoras del desarrollo tumoral. STAT3 pertenece a una familia de factores de transcripción latente en el citoplasma y sería indispensable para la activación de numerosas proteínas oncogénicas y en el control de la respuesta del sistema inmune. Más aún, al regular negativamente a p53 sería la responsable de desencadenar el desarrollo tumoral en ausencia de mutaciones de p53. Se realizará un estudio de casos y controles, con el objetivo de conocer qué ocurre con la expresión de COX-2 y STAT3 y evaluar la presencia de las mutaciones de p53 como moléculas clave en el inicio de la transformación tumoral. La población en estudio estará comprendida por tres grupos: pacientes con procesos inflamatorios persistentes en lesiones potencialmente malignas (casos de estudio); pacientes con procesos inflamatorios persistentes en lesiones no potencialmente malignas (control 1) y pacientes con diagnóstico de cáncer bucal (control 2). Se purificarán los ácidos nucleicos de las muestras de biopsia bucal obtenidas de manera rutinaria para confirmar el diagnóstico estomatológico y se analizarán mutaciones de p53 mediante PCR y niveles de expresión de COX2 y STAT3 por PCR semicuantitativa.