A importância da anuscopia de alta resolução para o diagnóstico do papilomavírus humano anorretal na forma subclínica, das lesões anais intraepiteliais e do carcinoma "in situ"anal

OBJETIVO: A doença causada pelo Papilomavírus Humano (HPV) tem alta incidência na população e é considerada pré-neoplásica. O objetivo deste trabalho é estudar um método que detecte o HPV anorretal na sua forma subclínica e suas alterações neoplásicas, a incidência em pessoas com até três parceiros sexuais por ano e o resultado do tratamento com o uso de podofilina, ácido tricloroacético, eletrocauterização e ressecção local. MÉTODO: Vinte e dois pacientes foram submetidos ao exame de anuscopia de alta resolução. Os pacientes foram divididos em três grupos: o primeiro, formado por dez pacientes com prurido anal persistente mesmo após eliminadas causas como diabetes, doenças orificiais, outras doenças sexualmente transmissíveis, verminoses e submetidos a cuidados locais e dietéticos; o segundo e o terceiro, formados por seis pacientes com condiloma anal e seis pacientes com HPV genital respectivamente, ambos com alta do tratamento há mais de seis meses. Nenhum deles apresentava manifestação clínica da doença no momento do exame. Os casos com resultado positivo foram tratados com podofilina 25% e ácido tricloroacético, e os com carcinoma "in situ" com ressecção local e eletrocauterização da lesão. RESULTADOS: O exame de anuscopia de alta resolução proporcionou a colheita dirigida do material nas áreas positivas, cujo resultado anátomo-patológico foi positivo para HPV em 100% dos pacientes, sendo dois deles com carcinoma "in situ" e oito com lesões intraepiteliais concomitantes. Apenas 9% dos pacientes, tinham mais de três parceiros sexuais por ano. Todos os pacientes tratados com podofilina e ácido tricloroacético mantiveram as atipias coilocitóticas no controle após seis meses do início do tratamento. A ressecção local e eletrocauterização nos pacientes com carcinoma "in situ" possibilitou o desaparecimento da neoplasia em todos, mas manteve as atipias coilocitóticas. CONCLUSÕES: O exame de anuscopia de alta resolução possibilitou o diagnóstico de HPV anorretal na forma subclínica e suas alterações neoplásicas em 100% dos pacientes. O uso de podofilina e ácido tricloroacético não foi eficiente na erradicação das alterações anátomo-patológicas decorrentes do HPV subclínico anal, no controle após seis meses do início do tratamento. A ressecção local e eletrocauterização dos casos de carcinoma "in situ" foi efetiva para erradicar a neoplasia , no entanto, com manutenção das atipias coilocitóticas.

Reconstrução tridimensional da face nos tumores avançados com invasão da fossa craniana anterior

OBJETIVO: Analisar as indicações cirúrgicas e o seguimento pós operatório, ressaltando as complicações e efetividade da abordagem multidisciplinar, para os tumores avançados da base do crânio. MÉTODO: Análise retrospectiva de 46 prontuários de pacientes submetidos à ressecção de tumores invadindo a fossa craniana anterior e reconstruídos com retalhos microcirúrgicos, operados entre março de 1990 e julho de 2002. Todos os pacientes foram operados pelo núcleo de cirurgia de base do crânio do INCA. RESULTADOS: As estruturas mais envolvidas na ressecção foram por ordem: a órbita (76,5%), seio maxilar (76,5%), seio esfenoidal (63,8%), paredes da cavidade nasal (59,5%) e palato (42,5%). A dura-máter estava acometida em 32,6% dos casos. A reconstrução microcirúrgica utilizando os retalhos do músculo reto abdominal foi empregada em 93,5 % dos casos. A taxa de sucesso dos transplantes livres foi de 97,8%. As complicações ocorreram em 58,6% dos pacientes e as mais freqüentes foram: infecções locais (21,7%), fístulas liquóricas (15,2%), meningite (6,5%) e hematoma (6,5%). CONCLUSÕES: A reconstrução com técnica microcirúrgica permite que se realizem ressecções alargadas destes tumores com limites seguros e índices de complicações aceitáveis, permitindo a estes pacientes uma melhoria da qualidade de vida e da sobrevida, com baixo índice de recidiva.

Coledocoduodenostomia laparoscópica

OBJETIVO: Estudar, a curto e médio prazos, o resultado e complicações da coledocoduodenostomia (CDD) realizada por via laparoscópica. MÉTODO: Estudo prospectivo de 20 pacientes com indicação de coledocoduodenostomia vídeo-laparoscópica operados na DIGEST no período de 1991 a 2003. RESULTADOS: Dos 20 pacientes com indicação para CDD laparoscópica, quatro tinham coledocolitíase associada à litíase vesicular, oito litíase residual de colédoco, dois estenose benigna e seis tumor periampolar. Houve duas conversões para ressecção de colédoco. Dentre as 18 CDD, todos tinham via biliar acima de 1,5 cm de diâmetro. Foi observado vazamento biliar pelo dreno cavitário em quatro casos (duração máxima de quatro dias) resolvidos espontaneamente, uma infecção de ferida e uma morte súbita no 2º. dia de pós-operatório. Os seis portadores de tumor periampolar tiveram sobrevida média de 7,2 meses evoluindo sem prurido ou icterícia até o óbito. CONCLUSÕES: Além da demonstração da viabilidade do método laparoscópico na realização da CDD, evidenciou-se que o posicionamento de trocarte adicional facilita a confecção da anastomose. Acredita-se que, a ocorrência de vazamento da anastomose possa diminuir com a experiência e que a CDD seja alternativa interessante na paliação dos tumores periampolares.

Gastrectomia em pacientes idosos: análise dos fatores relacionados a complicações e mortalidade

OBJETIVO: Verificar as variáveis que influenciam os resultados pós-operatórios no tratamento do adenocarcinoma gástrico em pacientes idosos. MÉTODO: Foi realizada uma coorte histórica onde as principais variáveis em estudo foram: idade, localização do tumor, estadiamento, doenças associadas, complicações do procedimento cirúrgico e mortalidade operatória. Os pacientes foram separados em dois grupos em relação à idade [Grupo I (< 65 anos) e Grupo II ( 65 anos)], de maneira que os fatores associados com maior mortalidade fossem analisados de forma independente. RESULTADOS: Foram avaliados 160 pacientes submetidos à ressecção gástrica. A média de idade foi 60,7 anos. Presença de doenças associadas, classificação ASA III ou IV e mortalidade operatória foram associados com indivíduos mais velhos. Não houve diferença entre os grupos em relação à localização do tumor no estômago, ressecção empregada, estágio dos tumores e complicações pós-operatórias. A mortalidade operatória foi 6,1% no Grupo I e 12,9% no Grupo II. O principal fator de risco para o óbito na análise univariada foi a presença de doenças associadas (p<0,03). Na análise multivariada, o único fator de risco significativo para maior mortalidade foi classificação ASA mais avançada. CONCLUSÃO: Os idosos operados por adenocarcinoma gástrico apresentam fator de risco mais acentuado de morte pós-operatória. Contudo, a idade cronológica não pode ser definida como um fator determinante, e sim circunstâncias de doenças associadas e condições fisiológicas que os acompanham nessa faixa etária.

Recidivas locais após tratamento cirúrgico do carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço em estágio avançado

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento de resgate das recidivas locais nos pacientes com carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODO: Foram revisados os prontuários de 943 pacientes submetidos à ressecção do tumor primário e esvaziamento cervical entre 1977 e 1996, e selecionados 107 pacientes com recidiva no sítio primário. Foram avaliados os resultados do tratamento de resgate, bem como os motivos para a não realização do mesmo. RESULTADOS: A principal queixa no diagnóstico da recidiva foi dor. O tratamento de resgate foi realizado em 45% dos pacientes e o principal motivo para a não realização do mesmo foi a extensão da recidiva. Foram resgatados 54% dos pacientes com recidiva no estádio rT1T2 em comparação com 31% dos pacientes rT3T4 (p = 0,04). Apenas quatro (8%) dos pacientes resgatados estavam assintomáticos por período superior a 12 meses após o re-tratamento, todos resgatados com cirurgia. O intervalo de tempo entre o tratamento inicial e a recidiva apresentou mediana de oito meses e as novas recidivas ocorreram na mediana de cinco meses. CONCLUSÃO: As recidivas locais após tratamento cirúrgico extenso apresentam prognóstico reservado.

Estudo da morbimortalidade cirúrgica, da sobrevida e dos fatores prognósticos dos pacientes portadores de sarcomas primários do retroperitônio

OBJETIVO: Avaliar a morbimortalidade, sobrevida e os fatores prognósticos dos sarcomas primários do retroperitônio. MÉTODO: Análise retrospectiva de 59 pacientes com sarcoma de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer no período de junho de 1992 a julho de 2003. RESULTADOS: As queixas mais comuns foram dor abdominal e massa abdominal. A taxa de ressecabilidade foi de 74,57% e a de radicalidade entre os ressecados de 48,88%. Houve dois óbitos pós-operatórios (3,38%) e 12 complicações pós-operatórias (20,33%). Os leiomiossarcomas e os lipossarcomas foram os mais incidentes. O grau de diferenciação tumoral mais freqüente foi o G3 (38,98%) e o diâmetro tumoral médio, de 20,4 cm. A sobrevida global foi de 49% em dois anos e 20% em cinco anos, e a mediana de sobrevida livre de doença foi de 23 meses. À análise univariada, o diâmetro do tumor (> ou < = 12 cm), o grau de diferenciação tumoral ([G1 + G2] X [G3 + G4]), a ressecção radical (R0) ou paliativa (R1 + R2), a hemotranfusão no ato operatório e a re-ressecção, mesmo que paliativa, nos casos de recidiva ou persistência de doença (n = 52), foram significativos para sobrevida (p = 0,0267, 0,048, 0,0001, 0,022 e 0,0003, respectivamente). CONCLUSÃO: No momento, somente o diagnóstico precoce, a cirurgia radical R0, a ausência de hemotransfusão intra-operatória e a re-ressecção nos casos de recidiva ou persistência de doença possibilitarão a sobrevida a longo prazo.

Sarcoma sinovial de extremidades com doença localizada ao diagnóstico: tratamento e padrões de recidiva em 57 casos

OBJETIVOS: Os sarcomas sinoviais são tumores raros e agressivos que acometem adultos jovens, com sobrevida doençaespecífica em cinco anos de 57 a 63%. O presente estudo analisa a experiência institucional com este tumor, dando ênfase à associação entre variáveis clínicas, padrões de recorrência e sobrevida. MÉTODO: Entre 1970 e 2001 foram identificados 57 pacientes com sarcomas sinoviais. Fatores demográficos, clínicos e anatomopatológicos foram pesquisados. Associações entre variáveis clínicas e a sobrevida livre de recidiva local, livre de metástases e doença-específica em cinco anos foram calculadas. RESULTADOS: A idade mediana dos pacientes foi 26 anos, 56% eram masculinos, 79% eram brancos. Localizavam-se em membro inferior em 74%, proximalmente em 53%. O sintoma mais comum foi a presença de tumor em 42%. Na admissão 18% eram intactos, 42% manipulados e 40% recidivados. A maioria era maior que 5 cm., e três pacientes apresentavam metástase linfonodal. A cirurgia mais freqüente foi ressecção ampla, 30% necessitou amputação. Margens amplas foram obtidas em 65%, 51% eram tumores bifásicos. Neoadjuvância foi utilizada em 46% e adjuvância em 58% dos casos. As sobrevidas livre de recidiva local , metástases e doença específica em cinco anos foram 60±8%, 47±7% e 58±7%. A localização proximal do tumor associou-se com preservação de membro (p=-0,001), margens inadequadas (p=0,006) e subtipo bifásico (p=0,047). CONCLUSÕES: Os dados confirmam a hipótese de tratar-se de tumor agressivo, com altos índices de recidiva local e à distância. Os resultados do tratamento são comparáveis a outros centros especializados. Tratamento fora destes centros deve ser desencorajado.

O papel da cirurgia torácica vídeo-assistida - CTVA - no tratamento da pneumonite necrosante na criança

OBJETIVO: Avaliar o papel da cirurgia torácica vídeo-assistida (CTVA) no tratamento das complicações pleurais da pneumonite necrosante (PN) na criança, em sua fase aguda. MÉTODO: Avaliação prospectiva de sete pacientes com idades entre quatro e sete anos, portadores de empiema pleural com PN, com diagnóstico confirmado por tomografia computadorizada de tórax (TC) e cirurgia. Realizou-se a descorticação pulmonar com esvaziamento do pleuris, desbridamento e ressecção do tecido pulmonar comprometido, e drenagem torácica, através de videotoracoscopia com três portais. Foram avaliados no pós-operatório a curva térmica, o leucograma, o tempo de drenagem torácica e a permanência hospitalar. RESULTADOS: Houve re-expansão pulmonar completa em todos os pacientes tratados pela CTVA, com rápida melhora do estado geral, queda de temperatura e da leucocitose na primeira semana pós-tratamento. O período de drenagem pós-CTVA variou de sete a 17 dias, e a permanência hospitalar póscirúrgica foi menor quando comparada com dados da literatura em que o tratamento utilizado foi a drenagem torácica com antibioticoterapia ou a cirurgia a céu aberto. CONCLUSÕES: A utilização da CTVA como coadjuvante no tratamento da PN acompanhada de complicações pleurais, tem papel importante na aceleração da recuperação clínica do paciente, proporcionando a reexpansão mais rápida do pulmão colapsado, com melhoria das condições respiratórias.

Obstrução gastrointestinal por fitobezoar na cirurgia bariátrica

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar o quadro clínico, a incidência, os fatores predisponentes e a evolução de pacientes com fitobezoar após Gastroplastia Vertical e Y de Roux. MÉTODO: No período de Novembro de 1997 à Janeiro de 2004, foram realizadas 512 operações para o tratamento da Obesidade mórbida, seguindo a técnica proposta por Fobi/Capella (Septação gástrica com reconstituição em Y de Roux Proximal). Em dez pacientes foram identificados fitobezoar. RESULTADOS: A incidência de fitobezoar, causando algum tipo de obstrução gastrointestinal, foi de 1,95% (10/512). Todos os casos de fitobezoar estavam relacionados ao fio de sutura inabsorvível do tipo prolene. Sete pacientes apresentaram quadro semioclusivo e de obstrução intestinal e foram tratados com laparotomia exploradora, ressecção da anastomose enteroenteral e confecção de nova enteroenteroanastomose. Nos três pacientes com bezoar situado na anastomose gastrojejunal, a secção do fio e a retirada do corpo estranho foram realizadas por endoscopia digestiva alta. CONCLUSÕES: A confecção de anastomose intestinal com fio inabsorvível predispõe a formação de bezoar em pós-operatório de gastroplastia.

Fatores prognósticos clínicos e anatomopatológicos dos tumores estromais gastrointestinais (gist) de origem gástrica

OBJETIVO: Identificar os fatores prognósticos clínicos e anatomopatológicos nos portadores de tumor estromal gastrointestinal (GIST) gástrico submetidos à ressecção cirúrgica. MÉTODO: Estudo retrospectivo realizado no Instituto Nacional do Câncer (INCA), incluindo 29 casos de GIST gástrico c-Kit positivo submetidos à ressecção cirúrgica entre 1983 e 2004. Variáveis clínicas e anatomopatológicas foram investigadas quanto ao significado prognóstico, correlacionando-as com sobrevida global e sobrevida livre de doença. RESULTADOS: O acompanhamento mediano foi de 35 meses. A sobrevida global, estimada em cinco anos, foi de 53%. As variáveis tamanho tumoral maior que 13,5 cm e presença de recidiva tiveram implicação prognóstica na sobrevida global conforme análise univariada (p=0,01 e p=0,03, respectivamente). A análise multivariada evidenciou que tamanho tumoral maior que 13,5 cm e presença de recidiva representaram fatores prognósticos independentes relacionados à sobrevida global (p=0,01 e p=0,03, respectivamente). As características tamanho tumoral maior que 13,5 cm e índice mitótico influenciaram significativamente (p=0,04 e p=0,04) a sobrevida livre de doença (análise univariada), porém apenas tamanho tumoral maior que 13,5 cm apresentou-se como fator prognóstico independente (p=0,04) relacionado à sobrevida livre de doença, quando utilizada a análise multivariada. CONCLUSÕES: O tamanho tumoral e a presença de recidiva representaram fatores prognósticos independentes relacionados à sobrevida global. Apenas o tamanho tumoral apresentou impacto adverso independente na sobrevida livre de doença.

Tratamento cirúrgico dos divertículos epifrênicos por videolaparoscopia

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é registrar o tratamento cirúrgico de cinco pacientes operados por meio da videolaparoscopia, comentar a técnica empregada e apresentar os resultados obtidos. MÉTODO: São relatados cinco casos de tratamento cirúrgico videolaparoscópico de pacientes portadores de divertículo epifrênico. Três pacientes, cuja idade variou de 37 a 64 anos, eram do sexo feminino. Todos foram submetidos aos exames de endoscopia e contrastado do esôfago para confirmação do diagnóstico. A manometria foi realizada em três pacientes, que demonstrou alterações motoras inespecíficas. RESULTADOS: Em todos os pacientes, a operação foi realizada por abordagem videolaparoscópica, tendo sido feita a ressecção do divertículo, hiatoplastia e fundoplicatura. A complicação mais importante foi uma fístula na linha de sutura do esôfago após oito dias, apesar de o exame contrastado de controle ter sido normal. O tempo de internação variou de 7 a 21 dias (média de 9,8 dias) e todos tiveram melhora da disfagia no acompanhamento de 2 a 11 anos. CONCLUSÕES: O tratamento cirúrgico do divertículo epifrênico pode ser realizado por videolaparoscopia, Essa via de acesso traz o benefício de um pós-operatório com menor dor, taxa de complicação aceitável e tempo de internação compatível com o porte da cirurgia. Por demonstrar ser segura e eficiente na resolução dos sintomas, hoje a técnica de escolha para o tratamento do divertículo epifrênico, em mãos experientes, pode ser considerada a primeira escolha.

Esofagectomia de resgate após quimiorradioterapia radical exclusiva: resultados do departamento de cirurgia abdôminopélvica do Instituto Nacional de Câncer

OBJETIVO: Relatar a experiência e os resultados da Seção de Cirurgia Abdôminopélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA) com a esofagectomia de resgate em paciente portador de câncer de esôfago recidivado após tratamento quimiorradioterápico exclusivo. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 14 pacientes portadores de câncer de esôfago recidivado e que foram submetidos à esofagectomia de resgate entre março de 1999 e maio de 2006. Todos os pacientes incluídos no estudo receberam tratamento primário quimiorradioterápico radical exclusivo conforme protocolo RTOG 85-01 e apresentaram persistência ou recidiva de doença. RESULTADOS: A idade média foi de 63 anos (39-72 anos). Oito pacientes eram do sexo masculino e seis pacientes do sexo feminino. Nove pacientes apresentavam o tumor localizado no esôfago médio e cinco pacientes apresentavam doença no esôfago distal, sendo carcinoma epidermóide em 12 pacientes e adenocarcinoma em dois pacientes. A mediana do tempo cirúrgico foi de 305 minutos (240-430 minutos). A ressecção completa do tumor (cirurgia R0) foi realizada em 13 pacientes e somente um paciente apresentou doença residual macroscópica em ápice pulmonar. A morbidade total da série foi de 69,2 %. A mortalidade operatória foi zero (todos os pacientes evoluíram para alta hospitalar). CONCLUSÃO: A esofagectomia de resgate demonstrou-se factível tecnicamente porém apresenta elevada morbidade operatória. Esta modalidade cirúrgica corresponde atualmente ao melhor tratamento disponível para se obter cura nos casos de tumor recidivado ou que tenho persistido com doença após quimiorradioterapia radical exclusiva. Todos os outros tipos de tratamento são considerados paliativos e com resultados de sobre-vida desapontadores.

Comportamento biomecânico da pálpebra reconstruída

OBJETIVO: Determinar a contribuição da sutura da borda, tarso e pele na resistência da pálpebra à ruptura pós-reconstrução. MÉTODOS: estudo prospectivo, mascarado em coelhos, que foram submetidos à ressecção de um fragmento de espessura total da pálpebra. Os animais foram distribuidos em cinco grupos: G1 sutura da pálpebra em três planos; G2 sutura palpebral sem inclusão do tarso; G3 sutura palpebral sem inclusão da pele; G4 sutura sem inclusão da borda palpebral; G5 sutura da pálpebra igual ao Grupo 1. Os animais do Grupo1 ao 4 foram sacrificados no 7º.dia e os do Grupo 5 no 2º. dia. Os espécimes palpebrais foram submetidos ao teste de rompimento com tensiômetro. RESULTADOS: Foram avaliadas 89 pálpebras provenientes de 85 animais no estudo biomecânico. O grupo no qual a borda palpebral não foi suturada (Grupo 4), houve diminuição estatisticamente significativa de todos os parâmetros analisados: tensão máxima, alongamento e trabalho, em comparação com os demais grupos. CONCLUSÃO: A supressão da sutura da palpebral influencia negativamente na resistência tênsil da cicatriz. Havendo a reconstrução da borda palpebral a supressão da sutura tarsal não interfere na biomecânica palpebral.

Expressão do p53 no carcinoma epidermóide do lábio

OBJETIVO: Verificar o valor da expressão do p53 no carcinoma epidermóide (CEC) de lábio. MÉTODO: O estudo imunohistoquímico foi feito em material fixo em formol e mantido em bloco de parafina, corado com anticorpos anti-p53, segundo técnica da Streptavidina-Biotina-Peroxidase. Para análise estatística, foi empregado o teste de Fisher para a diferenciação de grupos em relação às variáveis do estudo. RESULTADOS: A expressão do p53 foi positiva em 87,5% do CEC bem diferenciado, 60% no moderadamente diferenciado e 91,67% no pouco diferenciado. Nas margens de ressecção cirúrgica foi negativa em 94,23% e positiva em 5,77%, havendo associação entre o grau de diferenciação e a expressão do p53 (p=0,05). CONCLUSÃO: A expressão do p53 foi positiva na lesão primária e negativa na margem de ressecção cirúrgica, mas não é determinante de mudanças no paradigma cirúrgico.

Fatores preditivos de morbimortalidade no trauma de intestino delgado

OBJETIVO: Os objetivos deste estudo foram avaliar o diagnóstico e o tratamento das lesões de intestino delgado e determinar os fatores que influenciaram a morbimortalidade. MÉTODO: Estudo retrospectivo incluindo 410 pacientes com lesão de intestino delgado operados entre janeiro de 1994 e dezembro de 2004. Os dados coletados incluíram: mecanismo de trauma, métodos diagnósticos, tempo transcorrido até a intervenção cirúrgica, grau das lesões, índices de trauma, conduta cirúrgica (sutura ou ressecção e anastomose), morbidade (especialmente fístula) e mortalidade. A comparação entre os grupos foi feita usando os testes de Fisher e Yates. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 321 pacientes (78,3%) e fechado em 89 (21,7%). Houve mais pacientes tratados cirurgicamente com intervalo maior que 6 horas após o trauma no grupo trauma contuso se comparados com trauma penetrante (p<0,05). Sutura da lesão foi feita em 52,2% dos pacientes e ressecção e anastomose em 46,8%, e ambos procedimentos apresentaram a mesma incidência de fístula (4,7%). A morbidade foi de 35,1%. A incidência de fistula foi maior nos pacientes submetidos à laparotomia com mais de 12 horas após o trauma quando comparados com aqueles operados com menos de 12 horas (8,3% vs. 4,3%; sem diferença estatística), mas isto não foi fator determinante para maior mortalidade. A mortalidade foi de 13,7% e foi relacionada com escores de gravidade mais elevados. CONCLUSÃO: A lesão de intestino delgado é freqüente após o trauma abdominal, sendo mais comum nos traumas penetrantes. O diagnóstico desta lesão após trauma fechado pode ser difícil, com demora para o tratamento cirúrgico. A ocorrência de fistula não esteve relacionada aos seguintes fatores analisados: mecanismo de trauma, tempo transcorrido entre o trauma e a operação, conduta cirúrgica, lesões intra-abdominais associadas ou gravidade das lesões. A mortalidade esteve relacionada com lesões associadas.