La ventilation non invasive dans l'insuffisance respiratoire aiguë : de la broncho-pneumonie chronique obstructive au syndrome de détresse respiratoire aiguë

RESUME : L'application d'une ventilation non-invasive (VNI) à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), reste controversée malgré les résultats encourageants apparus dans de récentes études. Ce travail de thèse est composé d'une introduction qui comprend un historique de la VNI et une revue de ces applications principales dans l'insuffisance respiratoire aiguë avec, en particulier, une analyse des études cliniques principales concernant son utilisation dans l'exacerbation de la BPCO, dans l'asthme aigu sévère, dans les syndromes restrictifs et dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. La première partie aborde également les aspects pratiques de l'utilisation de la VNI, avec une description de l'équipement et des techniques utilisées. Ce travail de thèse a ensuite pour but d'analyser dans une étude personnelle l'application d'une VNI à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une BPCO. Il s'agit d'une étude prospective et observationnelle, dans laquelle nous avons voulu analyser l'efficacité de la VNI chez un groupe de patients sélectionnés et coopérants, stables du point de vue hémodynamique, présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) primaire (atteinte pulmonaire directe). Les échanges gazeux, le taux d'intubation, la mortalité et la durée de séjour dans l'unité de soins intensifs ont été enregistrés. Dans notre travail, la VNI a été appliquée de manière prospective à 12 patients, stables du point de vue hémodynamique, présentant les critères diagnostiques pour un SDRA primaire (SDRAP) et une indication pour une ventilation mécanique classique. Leur évolution a été comparée avec celle d'un groupe contrôle de 12 patients avec SDRAP. et précédemment traités dans la même unité de soins intensifs, ayant des caractéristiques similaires à l'admission : âge, score SAPS II, rapport Pa02/Fi02 et valeurs de pH . Un échec de la VNI fut observé chez 4 patients (33%), tous bactériémiques et nécessitant une intubation endotrachéale. Un facteur prédictif négatif. Les patients traités avec succès ont présenté un temps cumulatif de ventilation (p=0.001) et une durée de séjour aux soins intensifs (p=0.004) inférieure à ceux du groupe contrôle. Pendant la première période d'observation de la ventilation, l'oxygénation après 60 minutes s'est améliorée de manière plus importante dans le groupe VNI par rapport au groupe contrôle (PaO2/FiO2 : 146 +/- 52 mmHg vs. 109 +/- 34 mmHg ; p=0.05). Le taux de mortalité globale aux soins intensifs ne fut pas différent entre le groupe VNI et le groupe de patients intubés. Le taux de complications graves fut plus élevé chez les patients du groupe contrôle. Nos résultats suggèrent que chez des patients stables et coopérants, avec une pneumonie étendue, sans bactériémie à l'admission et remplissant les critères diagnostiques d'un SDRAp, la VNI représente une alternative valable à l'intubation endotrachéale.

La psychologie d'Aristote chez Freud : essai de psychologie comparée

VEsquisse (1895) ainsi que le chapitre VII de L'interprétation du rêve (1900) de Freud offrent un modèle psychologique - sous-jacent à toute la psychanalyse élaborée par la suite - qui présente des analogies frap¬pantes avec les conceptions aristotéliciennes sur la psyché, principalement développées dans le De l'âme et les Petits traités d'histoire naturelle. Ceci peut se comprendre entre autres par le fait que les seuls cours uni¬versitaires de psychologie et de philosophie que Freud fréquenta, parallèlement à ses études de médecine, furent ceux du théologien, psychologue et philosophe Franz Brentano, grand spécialiste d'Aristote, dont l'impact de l'enseignement sur le jeune Freud est aujourd'hui mieux connu grâce à son échange épistolaire, au début de ses études, avec son ancien ami de gymnase Eduard Silberstein. En effet, plus d'un élément du paradigme psychologique aristotélicien, qui chez cet auteur s'ancre dans la biologie, semblent trouver écho chez Freud : ainsi, la génération de diverses sortes de représentation au sein de l'appareil psychique par l'investissement des traces mnésiques, chez Freud, fait penser à la production ât phantâsmata dans l'âme, par le travail de la phantasîa sur les mouvements résiduels de la perception sensorielle, chez Aristote. De là, ce sont autant le fonctionnement mnésique, que l'explication des phénomènes du rêve et de l'hallucination, que la compréhension du désir dans sa capacité de mettre en mouvement le vivant animé (c'est-à-dire un être doté d'une âme) qui vont représenter les points d'articulation de cette comparaison. -- The Project for a Scientific Psychology (1895) as well as Chapter VII of Freud's Interpretation of Dreams (1900) offer a psychological model - underlying the entire psychoanalysis developed hereafter - which is strikingly similar to Aristotelian conceptions of the psyche in On the Soul and Little Physical Treatises. One explanation may be that the only lectures in psychology and philosophy that Freud attended at university, alongside lectures in medicine, were given by the theologist, psychologist, and philosopher Franz Brentano, who had a deep knowledge of Aristotle. Because of young Freud's correspondence with his high school friend Eduard Silberstein at the beginning of his studies, the influence of Brentano's teachings on Freud is now better known. Indeed, much of the Aristotelian psychological paradigm - rooted in biology - seems to echo in Freud's writings. Thus, the production of various sorts of representations within the psychic apparatus by means of the investment in memory traces in Freud's model evokes the phantâsmata generated in the soul by the action of phantasîa on the residual movements of the sensory perception in Aristotle's psychology. From there, this comparison will hinge as much on the operation of memory as on the explanation of the phenomena of dreams and hallucinations, as on the understanding of desire in its ability to set the animated living being (i.e. a being with a soul) in motion.

La responsabilité des autorités de surveillance bancaire en Europe : étude comparée du droit suisse et des droits allemand, anglais et français dans le contexte de l'Union européenne

I. Introduction : A. Données du problème : En ce début de XXIe siècle, le nombre d'actions en justice visant à engager la responsabilité des autorités de surveillance des banques, à la suite de faillites bancaires, n'a cessé de croître. Ce contentieux s'inscrit dans une tendance générale de recherche des responsabilités des acteurs chargés du contrôle des entités économiques privées. Les autorités de surveillance bancaire ont-elles l'obligation de répondre, devant la justice, du dommage éventuellement causé dans l'exercice de leur mission et d'en assumer les conséquences financières? C'est ce que tentent d'établir les demandeurs, le plus souvent des déposants lésés, qui, malgré l'existence de mécanismes de garantie des dépôts, n'ont pu recouvrer l'intégralité des sommes déposées auprès de banques défaillantes. Les demandeurs agissent fréquemment en dernier ressort contre l'autorité de surveillance bancaire. Les carences alléguées des autorités de surveillance bancaire constituent les fondements de leurs actions en justice. Plusieurs facteurs peuvent expliquer l'augmentation de ce contentieux : ? La croissance des avoirs financiers. Au sein d'un paysage financier européen caractérisé par l'intégration et l'interdépendance de plus en plus poussées des économies nationales, volume et concentration des avoirs financiers n'ont cessé de croître. ? La formalisation des réglementations prudentielles. La surveillance des banques repose désormais sur un corps de règles détaillé et précis, au niveau national, européen et international. ? Les défaillances bancaires. De telles défaillances ont touché de nombreux Etats ces dernières années: la Bank of Credit and Commerce international (BCCI) dont la faillite a eu des répercussions internationales en 1991, l'établissement Barings au Royaume-Uni en 1995, le Crédit Lyonnais en France en 1992 ou la Spar- und Leihkasse Thun en Suisse en 1991. Cette tendance est cependant paradoxale puisque dans de nombreux Etats européens, comme au Royaume-Uni ou en Allemagne, les autorités de surveillance jouissent d'une protection juridique conférée par la loi, les préservant, théoriquement, de poursuites judiciaires intempestives. Dans d'autres pays, comme en France et en Suisse, c'est le droit général de la responsabilité de l'Etat qui est appliqué de manière restrictive par les juridictions compétentes. Les actions judiciaires devant les juges nationaux comportent également des aspects de droit européen. En effet, depuis 1993 un marché bancaire unique existe en Europe et les demandeurs ont fréquemment invoqué le droit matériel de l'Union européenne à l'appui de leurs prétentions. L'affaire BCCI illustre le type de contentieux auquel doivent faire face le Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) allemand, la Financial Services Authority (FSA) britannique, la Commission fédérale des banques (CFB) suisse ou la Commission bancaire (CB) française. L'accroissement de ce contentieux prouve que le risque d'engagement de la responsabilité des autorités de surveillance bancaire n'est pas purement théorique.

In vivo study comparing an X-shaped polymethylmethacrylate and a cylindrical collagen implant for deep sclerectomy

Il s'agit de comparer in vivo la sécurité et l'efficacité d'un implant en polyméthylméthacrylate (PMMA) avec un implant standard en collagène dans la sclérectomie profonde (SP) sur une durée de six mois. La population étudiée comprend vingt lapins, chaque lapin étant randomisé pour une SP avec implant en PMMA dans un oeil et implant de collagène dans l'autre oeil. Plusieurs éléments ont été pris en compte dans la comparaison : - la mesure de la pression intraoculaire - l'évolution de l'espace de drainage intrascléral et de la bulle de filtration sous-conjonctivale, suivie par ultrasonographic biomicroscopique (UBM) - la croissance de nouveaux vaisseaux de drainage sous-conjonctivaux, croissance quantifiée par angiographie du segment antérieur à la fluorescéine combinée au vert d'indocyanine - la facilité à l'écoulement de l'humeur aqueuse (C), mesurée à six mois par cannulation-perfusion de la chambre antérieur - la sclère au site de SP, histologiquement comparée à la sclère native opposée à 180°, également à six mois La pression intraoculaire moyenne préopératoire à une, quatre, douze et 24 semaines postopératoires est comparable dans les deux groupes (P>0.1). L'UBM montre une régression légèrement plus rapide (statistiquement non significative) de la bulle de filtration sous-conjonctivale et la persistance d'un espace de drainage intrascléral dans le groupe PMMA (P>0.05). De nouveaux vaisseaux de drainage sont observés à un mois de la chirurgie ; à six mois, ces vaisseaux sont plus nombreux dans le groupe PMMA, tant sur l'analyse angiographique que sur l'analyse histologique (P>0.05). La facilité moyenne à l'écoulement de l'humeur aqueuse est significativement plus élevées à six mois dans les deux groupes par rapport aux valeurs préopératoires (P>0.05), sans qu'il n'y ait de différence entre les deux implants (0.24 ± 0.06 μΙ/min/mmHg [PMMA] et 0.23 ± 0.07 μΙ/min/mmHg [implant en collagène]) (Ρ = 0.39). Cette étude a pu démontrer que la sclérectomie profonde avec implant en collagène ou en PMMA donne des résultats similaires en terme de diminution de l'IOP et d'augmentation de la facilité à l'écoulement de l'humeur aqueuse, sans différence sur le plan des réactions inflammatoires post-intervention.

De l'importance de l'approfondissement de l'affect en psychothérapie = On the importance of deepening of affect in psychotherapy

Deepening of affect in psychotherapy is a process that allows the patient to access more fully his/her affective experience linked to the problems. This process allows him/her to better understand this experience, aiming at a new understanding of himself/herself, the internal determinants of the problem and his/her reactions to difficult situations. Four clinical models treat this question by proposing different techniques aiming at deepening of affect in session: brief psychodynamic psychotherapy, clinical hypnosis, emotion-focused therapy, clarification-oriented psychotherapy as development of focusing. It appears that, despite diverse theoretical approaches, there exist several parallels throughout these approaches. We will summarize the research results supporting the hypothesis of affect deepening as an efficacious therapeutic process in different forms of exploratory psychotherapy. (C) 2009 Societe francaise de psychologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le droit aux valeurs d'affection : étude sous l'angle de l'article 28 CC

INTRODUCTION : L'affection, et son contraire l'aversion, se manifestent à chaque instant de l'existence. Que ce soit au travers de notre relation avec les membres de notre entourage, les perceptions sonores, visuelles, olfactives qui nous saisissent à tout instant, il est constamment demandé à notre personnalité d'apprécier, de choisir, de rejeter en fonction de nos penchants, sans que ce choix soit nécessairement explicable ou justifiable par des arguments que chacun pourrait comprendre. L'affection, en tant qu'émanation de la personnalité, est-elle juridiquement protégée ? La question semble saugrenue mais il suffit de penser à la protection de la relation avec ses proches que la jurisprudence a bâtie sur la base de l'article 28 CC pour se rendre compte que l'affection est à l'évidence protégée en tant que composante de la personnalité. Mais où s'arrête-t-elle ? S'il est acquis qu'elle protège une relation entre deux êtres, peut-elle porter sur un objet ayant appartenu à un proche, par exemple une montre héritée d'un parent décédé ? Une réaction instinctive nous incite à répondre par l'affirmative; nous entendons cependant démontrer que cette protection trouve aussi des fondements juridiques, et qu'elle a des conséquences légales; ainsi en va-t-il si la montre est endommagée par un tiers : doit-on alors se limiter au remboursement de la valeur vénale, en compensant uniquement le dommage matériel, ou le titulaire du droit à l'affection peut-il réclamer, en sus de la valeur vénale, le dédommagement du tort moral ? Et si la montre est en main d'un tiers, comment aménager le rapport de deux personnes légitimées à invoquer un lien sur un objet, l'une en vertu de son droit de propriété, l'autre en vertu de son sentiment affectif ? La protection ne s'arrête certainement pas aux objets qui rappellent le souvenir d'un être proche. D'autres objets, tels un arbre planté à sa naissance, un objet qui matérialise un événement personnel important, sont aussi susceptibles d'être l'objet d'un lien affectif. Bien qu'ils n'aient pas, en raison de l'absence de lien préalable avec un être physique, de substrat duquel tirer la justification juridique de la protection, nous démontrerons que ce lien affectif est également protégé. Et, enfin, peut-on, à notre époque, parler d'affection sans évoquer les animaux ? Quelles sont les règles applicables au statut de l'animal depuis que le législateur a décidé qu'il n'est plus une chose ? Voilà une troisième catégorie de valeurs d'affection qui nous occupera et dont nous étudierons le régime particulier de protection depuis la récente modification du Code civil suisse. L'étude de la protection des valeurs d'affection a ceci de particulier qu'elle était au début du siècle souvent citée dans le catalogue des droits de la personnalité, notamment lorsque les auteurs commentaient ce nouvel article 28 CC que l'on disait si novateur. Cet ouvrage entend déterminer ce qu'il reste aujourd'hui de cette doctrine si prompte à voir dans l'article 28 CC ce qu'il n'est peut-être plus vraiment actuellement, c'est-à-dire un puissant vecteur du développement des conceptions juridiques et de l'évolution de la protection de la personnalité. L'on entend souvent que la tendance sociale est à l'individualisme, à la précarisation des rapports humains et à l'anonymisation de la société. Le renouveau du débat sur la protection des valeurs d'affection, notamment par la modification législative touchant le statut de l'animal, est la manifestation du besoin social de protéger les liens affectifs portant sur un objet, que ce soit une alliance, un arbre planté à sa naissance, ou un animal de compagnie. Après l'analyse des sources de la protection des valeurs d'affection, nous examinerons quelles peuvent être les conséquences légales de cette protection s'agissant de la réparation du tort moral, et au niveau de la résolution de conflits de droit qui peuvent surgir entre le titulaire du droit à la valeur d'affection et le tiers propriétaire. Il s'agira également de déterminer si la récente modification législative sur le statut de l'animal apporte des solutions nouvelles à ces questions.