Fatores associados à inadequação do uso da assistência pré-natal

OBJETIVO: Identificar fatores associados à inadequação do uso da assistência pré-natal em comunidade urbana. MÉTODOS: Foi realizado estudo transversal em amostra sistemática, estratificada por maternidades, de todos os nascimentos hospitalares do município de São Luís, MA, no período de março de 1997 a fevereiro de 1998. Foram avaliados indicadores socioeconômicos e demográficos, de saúde reprodutiva, morbidade na gravidez e utilização de serviços pré-natais. Utilizou-se questionário padronizado respondido pelas puérperas antes da alta hospitalar. A adequação do uso da assistência pré-natal foi analisada pelo índice "Adequacy of Prenatal Care Utilization" (APNCU) e por um novo índice proposto, baseado nas recomendações do Ministério da Saúde, Brasil. RESULTADOS: Foram entrevistadas 2.831 puérperas, atendidas em dez unidades de saúde pública e privada. A inadequação do uso da assistência pré-natal foi de 49,2% pelo índice APNCU, e de 24,5% pelo novo índice proposto. Mulheres atendidas em serviços públicos de saúde, de baixa escolaridade e baixa renda familiar, sem companheiro ou com doença durante a gravidez, tiveram maiores percentuais de inadequação do uso do atendimento pré-natal, pelos dois índices analisados. Pelo novo índice proposto, maiores percentuais de inadequação foram associados à alta paridade e idade materna, enquanto baixa idade materna (<20 anos), ocorrência de doença durante a gravidez e primiparidade sugerem proteção contra a inadequação. CONCLUSÕES: O atendimento pré-natal em São Luís do Maranhão apresentou baixa cobertura. A inadequação do uso da assistência esteve associada a vários fatores indicativos da persistência de desigualdade social.

Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites

OBJETIVO: Analisar o perfil clínico-epidemiológico dos casos de meningite internados em hospital público e os fatores associados à evolução hospitalar. MÉTODOS: Foram analisados 694 casos confirmados, notificados e investigados pelo serviço de epidemiologia de um hospital público de 1986 a 2002. Os dados foram coletados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), como parte da rotina local de vigilância epidemiológica. Foi realizada análise multivariada por regressão logística. RESULTADOS: Etiologias mais freqüentes: criptocócica (12,3%; letalidade =37,7%); meningocócica (8,7%; letalidade =13,3%); pneumocócica (7,2%; letalidade =46%); tuberculosa (6,1%; letalidade =40,5%); estafilocócica (5,2%; letalidade =38,9%), viral (5,5%; letalidade =7,9%); hemófilo (2,9%; letalidade =20%). 38,8% dos casos apresentavam etiologia não especificada (letalidade =36%) e 17,3% estavam associados à infecção pelo HIV. Observou-se meningite hospitalar em 27,1% e seqüelas em 9,2% dos casos com alta hospitalar. Variáveis associadas a uma maior chance de óbito: etiologia (referência viral) - tuberculose, criptococo, estafilococo, meningococo, não especificada, outros gram negativos, cândida e pneumococo; infecção pelo HIV; coma. A tríade febre, vômitos e rigidez de nuca associou-se a uma menor chance de óbito. CONCLUSÕES: A elevada proporção de etiologia não especificada e letalidade alta podem refletir problemas de processo de assistência e/ou seleção dos casos relacionada ao perfil do hospital. A vigilância epidemiológica operante no nível hospitalar foi capaz de retro-alimentar os serviços com indicadores da assistência, sendo pertinente o uso do Sinan neste nível.

Avaliação dos recursos hospitalares para assistência perinatal em Belo Horizonte, Minas Gerais

OBJETIVO: Verificar a adequação de recursos hospitalares no atendimento às gestantes/neonatos, no ano de 1996. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal abrangendo 28 hospitais-maternidade em funcionamento no município de Belo Horizonte, MG. Utilizou-se um modelo de avaliação denominado "níveis de complexidade e segurança em potencial de unidades perinatais de hospitais-maternidade", elaborado a partir da avaliação de três grandes áreas hospitalares: infra-estrutura geral, infra-estrutura clínica-perinatal e recursos das unidades perinatais. Foram desenvolvidos dois escores de pontos envolvendo essas áreas hospitalares, totalizando 1.000 pontos quando considerada a assistência perinatal de risco habitual e 2.000 pontos para assistência perinatal de médio/alto risco. A partir de 500 pontos, os hospitais foram classificados em dois níveis: I-A e I-B (para risco habitual) e seis níveis de I-A a III-B (para médio/alto risco). RESULTADOS: Na avaliação com o escore proposto para risco habitual, cinco hospitais foram considerados inadequados para realizarem atendimento a qualquer tipo de parto, classificados como nível zero; esse número aumentou para sete, quando se utilizou o escore para parto de médio/alto risco. CONCLUSÃO: O modelo de avaliação utilizado mostrou-se adequado para classificar os hospitais de acordo com a infra-estrutura disponível para assistência perinatal.

Desigualdades raciais, sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001

OBJETIVO: Analisar as desigualdades sociais e no acesso e utilização dos serviços de saúde em relação à cor da pele em amostra representativa de puérperas que demandaram atenção hospitalar ao parto. MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal, realizado no Município do Rio de Janeiro, no qual foram amostradas 9.633 puérperas, sendo 5.002 brancas (51,9%), 2.796 pardas (29,0%) e 1.835 negras (19,0%), oriundas de maternidades públicas, conveniadas com o Sistema Único de Saúde e particulares no período de 1999 a 2001. Os dados foram coletados de prontuários médicos e por entrevistas com as mães no pós-parto imediato, aplicando questionários padronizados. Foram utilizados os testes de chi² para analisar a homogeneidade das proporções e t de Student para comparação de médias. A análise foi estratificada segundo o grau de instrução materna. RESULTADOS: Observou-se persistente situação desfavorável das mulheres de pele preta e parda em relação às brancas. Nas mulheres pretas e pardas são maiores as proporções de puérperas adolescentes, com baixa escolaridade, sem trabalho remunerado e vivendo sem companheiro. Sofrer agressão física, fumar, tentar interromper a gravidez e peregrinar em busca de atenção médica foram mais freqüentes nas negras seguidas das pardas e das brancas com baixa escolaridade. O grupo de elevado nível de escolaridade tem melhores indicadores, mas repete o mesmo padrão. Esse gradiente se mantém, em sentido inverso, quanto à satisfação com a assistência prestada no pré-natal e no parto. Constata-se a existência de duas formas de discriminação, por nível educacional e cor da pele. CONCLUSÕES: Verificaram-se dois níveis de discriminação, a educacional e a racial, que perpassam a esfera da atenção oferecida pelos serviços de saúde à população de puérperas do Município do Rio de Janeiro.

Concordância de observações sobre a capacidade funcional de idosos em assistência domiciliar

OBJETIVO: Verificar o grau de concordância entre as medidas obtidas a partir da percepção do cuidador e a observação direta do profissional da área da saúde quanto ao desempenho das atividades de vida diária de idosos em programa de assistência domiciliária. MÉTODOS: Foram feitas observações do desempenho em 40 idosos e entrevistas com seus respectivos cuidadores. Durante a visita domiciliar, os dados quanto à percepção do cuidador foram coletados por meio do instrumento Medida de Independência Funcional (MIF), respondido a um observador independente. O idoso foi observado pelo profissional da saúde quanto à sua capacidade funcional com observação direta da MIF, em relação às seis dimensões que esse instrumento contempla: autocuidados, controle de esfíncteres, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. RESULTADOS: O coeficiente de correlação intraclasse mostrou concordância excelente para todas as dimensões, sendo que a MIF total obteve o escore mais alto (0,95). Somente as dimensões "autocuidados" e "transferências" apresentaram viés entre as medidas (teste do sinal: p<0,001). Para as dimensões em que o teste do sinal verificou vieses, estes não apareceram quando aplicado o gráfico de Bland-Altman. CONCLUSÕES: A obtenção de concordância entre as medidas do profissional e cuidador mostra boa interação entre a equipe do programa e os cuidadores, o que é muito importante na avaliação e tratamento do idoso. Os resultados também sugerem que, quando utilizado um instrumento de validade e confiabilidade como a MIF, a reprodutibilidade das medidas encontradas é grande, mesmo para diferentes formas de observação.

Competência profissional e assistência em anticoncepção

OBJETIVO: Avaliar a competência técnica de profissionais que atuam no cuidado em anticoncepção. MÉTODOS: Realizou-se pesquisa do tipo avaliativa, na área da saúde, em oito municípios do Estado do Ceará, de julho a setembro de 2003. Os dados foram coletados mediante entrevistas com 29 enfermeiros e 50 usuários do Programa Saúde da Família e observações feitas nas unidades de saúde. RESULTADOS: A maioria dos enfermeiros havia participado de alguma capacitação sobre anticoncepção e normas técnicas. No entanto, foi relatada a existência de barreiras profissionais pelos enfermeiros e outras foram identificadas pelos usuários, os quais mostraram a necessidade de melhor capacitação dos profissionais que atuam nessa área. Os enfermeiros reconheceram dificuldades, tanto na comunicação e informação quanto técnicas, no manejo dos anticoncepcionais. CONCLUSÕES: Há lacunas na competência profissional em anticoncepção que associadas a falta de sistematização do trabalho em equipe, geram distorções na qualidade da atenção. O trabalho em equipe foi caracterizado pela indefinição de atribuições e tarefas dos seus membros.

Situação da rêde pública de assistência médico-sanitária na área metropolitana da Grande São Paulo

A situação da rêde pública de Assistência Médico-Sanitária é analisada para a área metropolitana da Grande São Paulo, constituída por 37 municípios, com uma população de 8 milhões de habitantes. Existe para a área uma unidade sanitária do tipo Centro ou Sub-Centro de Saúde para cada 101.025 habitantes. Não há uma proporção homogênea entre o tamanho da população e o número de unidades sanitárias, pois existem sub-regiões que apresentam desde 22.000 até 136.142 habitantes por Pôsto de Saúde. O número de postos de assistência materno-infantil é de 232, havendo uma unidade para cada 34.400 habitantes, variando esta proporção por sub-região desde 2.444 até 73.500 habitantes por Pôsto. Há um dispensário de tuberculose para cada 380.048 habitantes. A sub-região Norte, com 67.000 habitantes, não conta com nenhum dispensário de tuberculose. Quanto ao Dispensário de Dermatologia Sanitária a proporção de habitantes por unidade é de 570.071. As sub-regiões Norte e Sudoeste, com 155.000 habitantes, não possuem nenhum dispensário de dermatologia sanitária. Observa-se a inexistência de critérios locacionais para as Unidades Sanitárias, a par do déficit quantitativo e qualitativo do atendimento. Foram apontados, entre os principais objetivos da reforma administrativa da Secretaria de Saúde do Estado, descongestionamento da cúpula, centralização normativa, descentralização executiva e integração em nível local das unidades sanitárias. Observou-se que se encontram integrados, física e funcionalmente, somente 25,6% dos Centros de Saúde, 40% dos Sub-Centros, 42,8% dos Dispensários de Tuberculose e 42,8% dos Dispensários de Dermatologia Sanitária. De acôrdo com estudo realizado pela Secretaria da Saúde, em 1970, somente 4,7% dos atendimentos foi considerado ótimo; 62,7% das unidade sanitárias não possuíam material suficiente e 52,3% não contavam com recursos humanos de acôrdo com a lotação prevista de pessoal. A par dêste quadro carencial, observou-se falta de coordenação entre os podêres públicos responsáveis pelas unidades sanitárias, levando a supercobertura de algumas áreas e o total abandono de outras.

Assistência aos pacientes com HIV/Aids no Brasil

O trabalho teve por objetivo avaliar a assistência à população com Aids no Brasil e a capacidade do Sistema Único de Saúde (SUS) de prover intervenções para enfrentamento da epidemia e discutir a sustentabilidade da iniciativa brasileira de distribuição universal e gratuita dos anti-retrovirais. O trabalho considerou dados originais de uma pesquisa sobre a capacidade potencial de distribuição de uma futura vacina anti-HIV no Brasil, envolvendo 119 entrevistados. Nas abordagens da assistência hospitalar e da assistência farmacêutica foram utilizados dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos do Programa Nacional de DST/Aids. Os resultados mostraram bom desempenho da política de distribuição de anti-retrovirais. Entretanto, o acesso ao tratamento de doenças oportunistas foi deficitário. Os valores pagos pelo Sistema Único de Saúde pelas internações por Aids mantiveram-se muito baixos, com valor médio em torno de R$700,00, em 2004. A assistência a pacientes com HIV/Aids no Brasil tem sido tratada como um direito do cidadão, com o respaldo de uma articulação efetiva entre as esferas de governo e a sociedade civil. Os desafios que se colocam atualmente dizem respeito ao monitoramento mais fino dos processos e resultados obtidos e à sustentabilidade da distribuição universal e gratuita de anti-retrovirais.

Garantia do direito social à assistência farmacêutica no Estado de São Paulo

OBJETIVO: Analisar como o Poder Judiciário vem garantindo o direito social à assistência farmacêutica e qual a relação do sistema jurídico e político na garantia a esse direito. MÉTODOS: Foram analisados os processos judiciais de fornecimento de medicamentos pelo Estado de São Paulo, de 1997 a 2004. Utilizou-se o Discurso do Sujeito Coletivo para identificar os discursos dos atores que compõem os processos judiciais. RESULTADOS: Os discursos dos juízes subsidiaram a condenação do Estado em 96,4% dos casos analisados. O Estado foi condenado a fornecer o medicamento nos exatos moldes do pedido do autor, inclusive quando o medicamento não possuía registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (9,6% dos casos analisados). Observou-se que 100% dos processos estudados foram propostos por autores individuais; em 77,4% o autor requer o fornecimento de medicamento específico de determinado laboratório farmacêutico e; em 93,5% dos casos, o medicamentos são concedidos judicialmente ao autor em caráter de urgência, por meio de medida liminar. CONCLUSÕES: O Poder Judiciário, ao proferir suas decisões, não toma conhecimento dos elementos constantes na política pública de medicamentos, editada conforme o direito para dar concretude ao direito social à assistência farmacêutica. E assim, vem prejudicando a tomada de decisões coletivas pelo sistema político nesse âmbito, sobrepondo as necessidades individuais dos autores dos processos às necessidades coletivas.

Assistência à saúde e mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso

OBJETIVO: Analisar a mortalidade intra-hospitalar dos recém-nascidos de muito baixo peso, considerando a evolução clínica e os fatores associados à mortalidade. MÉTODOS: Estudo longitudinal que incluiu 360 recém-nascidos com peso entre 500 e 1.500g, em Londrina, Paraná, de 1/1/2002 a 30/6/2004. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com as mães, análise dos prontuários e acompanhamento dos recém-nascidos. Para determinação de associação entre as variáveis utilizou-se o teste do qui-quadrado e análise de regressão logística com modelo hierarquizado, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 32,5%. Na análise bivariada, as variáveis associadas ao óbito oram: não uso de corticosteróide antenatal, ausência de hipertensão arterial/pré-eclampsia, presença de trabalho de parto, parto normal, apresentação não cefálica, Apgar < 3 no primeiro e quinto minutos, Clinical Risk Index for Babies > 5, reanimação na sala de parto, sexo masculino, idade gestacional < 28 semanas, peso < 750g, síndrome do desconforto respiratório, pneumotórax, hemorragia intracraniana e ventilação mecânica. Após regressão logística, permaneceram como fatores de risco: baixa renda per capita, não uso de corticosteróide antenatal e não uso de pressão positiva contínua de vias aéreas. CONCLUSÕES: Mesmo com o uso de tecnologias, a mortalidade observada nos recém-nascidos de muito baixo peso foi alta quando comparada com os países desenvolvidos. A maior utilização do corticosteróide antenatal poderá diminuir a morbidade e mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso.

Invisibilidade do uso de drogas e a assistência de profissionais dos serviços de Aids

OBJETIVO: Descrever a influência das concepções dos profissionais de saúde sobre o cuidado prestado a pacientes usuários de drogas vivendo com HIV/Aids. MÉTODOS: Estudo qualitativo baseado em entrevistas semi-estruturadas com 22 profissionais de diferentes categorias, pertencentes a dois serviços especializados em DST/Aids da rede municipal de São Paulo, em 2002. As entrevistas foram gravadas e submetidas à análise temática. RESULTADOS: Os profissionais relataram dificuldades em identificar usuários de drogas entre seus pacientes, indicando a invisibilidade da questão. Acham os usuários de drogas pacientes mais difíceis de tratar, por tumultuarem o serviço e/ou não aderirem ao tratamento. Embora reconheçam necessidades especiais dos pacientes usuários e que lidar com o uso de drogas seja importante, os profissionais de saúde acreditam que essas questões fogem de suas atribuições. Os profissionais mostraram limites pessoais e técnicos para o manejo desses casos, indicando sua falta de capacitação específica como importante. Assim, recomendam a criação de serviços especializados para esse atendimento, reconhecendo os serviços em que atuam como inadequados e, embora conhecessem o projeto de redução de danos, pouco participavam dele. CONCLUSÕES: Elementos técnicos, ideológicos e pessoais, tais como crenças, valores e dimensões afetivo-emocionais, mostraram-se relevantes para ampliar ou recusar vínculos mais específicos com o paciente usuário de drogas. As concepções sobre o uso de drogas podem interferir no desenvolvimento de uma assistência melhor e da eqüidade no cuidado em saúde.

Universidade como coping para lidar com o trabalho na assistência do mestrando enfermeiro

OBJETIVO: Analisar a relação entre os principais indícios de estresse, coping e estressores em mestrandos enfermeiros e o processo de elaboração da dissertação com sua inserção profissional. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Pesquisa exploratória qualitativa de análise temática utilizando entrevistas individuais. A amostra de conveniência consistiu de 18 mestrandos e seis orientadores de uma universidade do Estado de São Paulo, em 2004. ANÁLISE DOS RESULTADOS: Apesar de o curso apresentar momentos estressantes, os mestrandos consideravam o estudo como oportunidade de abandonar a assistência para vir a lecionar. O aspecto mais prazeroso da pós-graduação foi dispor de um ambiente de reflexão das questões profissionais, reforçando a visão do mestrado como fuga e busca de suporte. O mestrado era visto pelo enfermeiro como fórum de legitimação do saber para conquistar o reconhecimento profissional não encontrado na assistência, onde se sentia desprestigiado, emergindo possivelmente deste contexto sua necessidade de "fugir" do hospital. CONCLUSÕES: Para os mestrandos de enfermagem o mestrado era menos estressante que suas atividades profissionais, consistindo em coping de fuga e busca de suporte para lidar com a prática assistencial.

Qualidade da assistência ao trabalho de parto pelo Sistema Único de Saúde, Rio de Janeiro (RJ), 1999-2001

OBJETIVO: A qualidade da assistência ao trabalho de parto tem sido reconhecida na prevenção de complicações obstétricas que podem levar à morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal. O objetivo do estudo foi analisar a qualidade da assistência ao trabalho de parto segundo o risco gestacional e tipo de prestador. MÉTODOS: Estudo transversal de observação da assistência ao trabalho de parto de 574 mulheres, selecionadas por amostra estratificada em 20 maternidades do Sistema Único de Saúde do Rio de Janeiro (RJ), entre 1999 e 2001. A qualidade da assistência foi analisada segundo o risco gestacional e o tipo de prestador. Utilizaram-se procedimentos estatísticos de análise de variância e de diferença de proporções. RESULTADOS: Do total da amostra, 29,6% das gestantes foram classificadas como de risco. Apesar da hipertensão ser a causa mais importante de morte materna no Brasil, a pressão arterial não foi aferida em 71,6% das gestantes durante a observação no pré-parto. Em média foram feitas cinco aferições por parturiente, sendo o menor número nos hospitais conveniados privados (média de 2,9). Quanto à humanização da assistência, observou-se que apenas 21,4% das parturientes tiveram a presença de acompanhante no pré-parto, 75,7% foram submetidas à hidratação venosa e 24,3% à amniotomia. O único tipo de cuidado que variou segundo o risco obstétrico foi a freqüência da aferição da pressão arterial, em que as gestantes de risco foram monitoradas o dobro de vezes em relação às demais (média de 0,36 x 0,18 aferições/h respectivamente, p=0,006). CONCLUSÕES: De modo geral, as gestantes de baixo risco são submetidas a intervenções desnecessárias e as de alto risco não recebem cuidado adequado. Como conseqüência, os resultados perinatais são desfavoráveis e as taxas de cesariana e de mortalidade materna são incompatíveis com os investimentos e a tecnologia disponível.

Critérios de admissão e continuidade de cuidados em centros de atenção psicossocial, Rio de Janeiro, RJ

OBJETIVO: Analisar os critérios de admissão, encaminhamento e continuidade de cuidado a pacientes utilizados pelas equipes dos centros de atenção psicossocial. MÉTODOS: Pesquisa qualitativa com avaliação participativa realizada em três centros de atenção psicossocial do município do Rio de Janeiro (RJ) em 2006. Foram sorteados 15 casos admitidos e 15 casos encaminhados dentre os pacientes admitidos para tratamento nos seis meses anteriores ao início da pesquisa. Os critérios apontados pela equipe para a admissão do paciente para tratamento ou encaminhamento foram analisados a partir de um roteiro estruturado. A análise da continuidade de cuidados baseou-se em pesquisa em prontuário, informações da equipe e dos próprios pacientes e/ou familiares seis meses após a absorção ou encaminhamento do paciente. RESULTADOS: Os pacientes admitidos apresentavam diagnóstico de psicose (esquizofrenia), história de internações prévias, funcionamento social pobre e rede de apoio pequena e os pacientes encaminhados apresentavam transtornos ansiosos e depressivos, boa adesão a tratamento ambulatorial, bom funcionamento social e presença de rede social. Quanto à continuidade de cuidados, oito pacientes em 27 tiveram destino desconhecido. Quanto aos encaminhamentos, dos 13 pacientes encaminhados a ambulatórios da rede, sete permaneceram em tratamento, dois retornaram aos CAPS e quatro tiveram destino desconhecido. CONCLUSÕES: Os centros admitem pacientes que se encaixam na definição de um transtorno mental severo e persistente. A continuidade de cuidado foi apontada como problema, provavelmente devido à dificuldade de acompanhar os pacientes na comunidade.